Хроничен ендометрит

Продължителното възпаление на вътрешната лигавица на матката, ендометриума, се определя като хроничен ендометрит.

Епидемиология

При напреднало възпаление на шийката на матката (цервицит) хроничният ендометрит се открива чрез ендометриална биопсия при близо 40% от жените; съпътстващ ендометрит може да се появи в 70-90% от докладваните случаи на възпаление на фалопиевите (фалопиевите) тръби.

Според клиничната статистика хроничният ендометрит се среща при 3-10% от жените, подложени на биопсия на ендометриума за необичайно маточно кървене; пациентите с гонококови или хламидиални инфекции имат хроничен ендометрит в 2735% от случаите. Проучванията показват, че разпространението на хроничен ендометрит е приблизително 10% до 11% въз основа на биопсии на пациенти, които са претърпели хистеректомия поради доброкачествено гинекологично заболяване. [1],[2]

Разпространението на хронично възпаление на ендометриума при безплодни жени се оценява на 45%; при жени с обичаен спонтанен аборт - 60%; при жени, които са имали повторни аборти, 68%; и при жени с повтарящ се IVF ( оплождане ин витро ) неуспех, 42%. [3],[4]

След цезарово сечение - в сравнение с вагинално раждане - това заболяване се среща 15 пъти по-често.

Причини на хроничен ендометрит

Основните причини за повечето възпалителни заболявания на матката , включително остър или хроничен ендометрит , са инфекциите. При хроничен ендометрит инфекциозните лезии на маточната лигавица могат да бъдат причинени от стрептококи от група А и В, бактерии от рода Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum; протозойна инфекция - флагелирани протозои Trichomonas vaginalis (трихомонади), вътреклетъчни паразити Toxoplasma gondii (токсоплазма) и Herpes simplex virus.

Гинеколозите приписват тазовите възпалителни заболявания при жените на възходяща инфекция на женските генитални пътища, причинена от разпространение на бактерии - вагинално и ендоцервикално замърсяване при полово предавани болести (полово предавани болести), бактериална вагиноза или колпит и през ендоцервикалния канал (цервикалния канал), когато тя се възпалява, така че хроничният ендометрит и цервицит ( възпаление на шийката на матката ) са етиологично свързани. [5], [6],[7]

По същия начин са свързани възпаление на маточните придатъци (салпингоофорит) или хроничен аднексит и ендометрит. В много случаи няма изолиран патоген и инфекцията се счита за полимикробна.

В допълнение, акушерски или следродилен ендометрит - хроничен ендометрит след раждане може да се появи при продължително раждане и след цезарово сечение. Хроничният ендометрит след хистероскопия (диагностична или оперативна) може да възникне като инфекциозно усложнение.

Рискови фактори

Хроничният ендометрит може да бъде свързан с редица отключващи фактори, включително персистиращи инфекции (особено полово предавани болести), чести спрейове, наличие на спирала, повтарящи се аборти и полов акт по време на менструация.

Патогенеза

Здравият ендометриум, който постоянно претърпява промени по време на активната репродуктивна фаза от живота на жената, съдържа редица имунокомпетентни клетки, включително макрофаги, клетки убийци (NK клетки или гранулирани лимфоцити), субпопулации от В-лимфоцити и Т-лимфоцити (Т -помощни клетки). По време на цикъла, когато функционалният ендометриален слой се отлепва по време на менструация, съставът и плътността на тези защитни клетки на ендометриума се променят периодично.[8]

При хроничната форма на ендометрит патогенезата се обяснява с хроничен възпалителен отговор на бактериална колонизация на вътрешната маточна лигавица и нарушаване на нейната цялост – със секреция на провъзпалителни цитокини (включително интерлевкини IL-6 и IL-1β); експресия на хемотаксични цитокини и извънклетъчни адхезионни молекули; активиране на макрофаги и приток на неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити, които могат директно да проникнат в тъканите, за да унищожат нахлуващите бактерии); и повишена секреция на имуноглобулини (антитела). [9],[10]

Хроничният ендометрит, свързан с тазови инфекциозни и възпалителни заболявания, се счита за плазмен клетъчен ендометрит с натрупване на лимфоцитни плазмоцити, плазмени клетки, които играят важна роля в адаптивния имунен отговор, тъй като те са способни да секретират имуноглобулини, в засегнатия ендометриум.

Симптоми на хроничен ендометрит

Въпреки че хроничният ендометрит може да причини необичайно маточно кървене и междуменструално кървене, в почти една трета от случаите пациентите нямат симптоми.[11]

Първите косвени признаци на хроничен ендометрит също могат да отсъстват или да се проявяват чрез общ дискомфорт в таза и влошаване на благосъстоянието, върху което пациентите не се фокусират.

Това заболяване може да причини подуване на корема, диспареуния (болезнени усещания по време на полов акт).

Секреция при хроничен ендометрит под формата на левкорея (бели), в тежки случаи на вагинално течение гнойно. И болка при хроничен ендометрит с дърпащ или болки в долната част на корема или таза.

Ако има обостряне на хроничния ендометрит, симптоматиката става по-изразена: може да има повишаване на температурата под формата на треска, повишена болка и отделяне (което може да бъде серозно-гнойно).

Интензитетът на възпалителния процес може да варира и неговите степени (определени чрез ендоскопска диагностика или чрез хистологично изследване на проба от увредена тъкан) се описват, както следва:

• хроничен неактивен ендометрит;
• минимален хроничен ендометрит;
• хроничен ендометрит със слаба активност, бавен или хроничен слаб ендометрит;
• умерено активен хроничен ендометрит;
• Хроничен активен ендометрит или тежък хроничен ендометрит.

Хроничен ендометрит и бременност

Според експерти е проблематично да се роди дете с хроничен ендометрит, тъй като това заболяване води до нежелана бременност. Това се дължи на факта, че способността на имунната система на майчиния организъм да приеме зиготата и ембриона е намалена, тъй като при хронично възпаление на ендометриума в мукозния епител балансът на NK-клетките (естествени клетки убийци) е нарушен. нарушено: на фона на намаляване на CD56-лимфоцитите, продуциращи имунорегулаторни цитокини, има увеличение на цитотоксичните CD16-лимфоцити. Друг фактор са морфологичните промени в структурата на ендометриума, в резултат на което се нарушават механизмите на въвеждане на оплодената яйцеклетка в него.

Бременност след хроничен ендометрит - т.е. след ефективното му лечение - е възможна и ако се възстанови нормалната репродуктивна функция на ендометриума в процеса на предгравидарна подготовка на жените, това води до раждане.

Между другото, хроничният ендометрит трябва да се лекува преди IVF: нелекуваното възпалително заболяване на матката намалява вероятността от успех на тази процедура и може също да доведе до вътрематочни инфекции на плода и преждевременно раждане.[12]

Форми

Въпреки че няма единна класификация на това възпалително заболяване на матката, гинеколозите разграничават няколко вида хронично възпаление на ендометриума.

Според степента на засягане на вътрешната лигавица на матката във възпалителния процес се разграничават фокален хроничен ендометрит (ограничен или локализиран) и широко разпространен или хроничен дифузен ендометрит.

Когато причинителят причини леко възпаление и повечето пациенти нямат значими симптоми или имат неспецифични клинични прояви, се определя хроничен неспецифичен ендометрит.

Повишеното делене на плазмените клетки с увеличаване на техния брой се характеризира с хроничен пролиферативен ендометрит. Но поради възпалителния процес пролиферативният ендометриум при хроничен ендометрит е повреден. Пролиферативен ендометриум се нарича, когато здравата вътрешна лигавица на матката в определен период от менструалния цикъл се подготвя за прикрепването на оплодената яйцеклетка. При ендометрита пролиферативната функция на ендометриума е нарушена, което води до кървене и нарушава условията, при които може да настъпи бременност.

Хроничният хиперпластичен ендометрит е придружен от хиперплазия на ендометриума и полипозна форма, а хипертрофичният - свръхрастеж на мукозния епител на вътрешната маточна лигавица. Хроничното възпаление на ендометриума, причинено от Mycobacterium tuberculosis, се нарича хроничен грануломатозен ендометрит.

Предвид факта, че причината за хроничния ендометрит остава неустановена в почти 15% от случаите, се разпознава и хроничен автоимунен ендометрит, който може да е резултат от трансформация на хронично възпаление в автоимунно заболяване. Една версия на тази трансформация се основава на факта, че медиираните от Т-лимфоцити възпалителни реакции играят важна роля в развитието на автоимунни заболявания чрез реакциите на Т-хелперните (Th) клетки на адаптивната имунна система, които включват Th1, Th2 и Th17 лимфоцити.

Усложнения и последствия

Хроничният ендометрит и безплодието са сериозен проблем: възпалението води не само до промени в структурата на ендометриума, но и до неговата ендокринна дисфункция, което се отразява негативно на имплантирането на ембриона и може да бъде причина за безплодие или обичайна липса на бременност .[13]

Сред усложненията на хроничното възпаление на ендометриума също се отбелязват: нарушения на кръвообращението в маточните съдове и съдовия басейн на таза, менструални нарушения, хронична тазова болка, възпаление на яйчниците и фалопиевите тръби, развитие на мукозна фиброза и образуване на вътрематочни синехии (сраствания).

В тежки случаи, тазов перитонит (генерализирана инфекция на тазовите органи), образуване на маточен или тазов абсцес, септицемия .

Диагностика на хроничен ендометрит

Лабораторните изследвания в диагностиката на хронично възпаление на ендометриума включват кръвни изследвания (обща, за С-реактивен протеин, за антитела), бактериологичен анализ на влагалищна цитонамазка и микроскопско изследване на влагалищен секрет. Въпреки че проверката на възходящите патогени се счита за проблематична поради значителната маса вагинални микроорганизми.

Стандартът за диагностика е ендометриална биопсия : хистологията на биопсичния образец определя дебелината на вътрешната маточна лигавица в определена фаза на овариално-менструалния цикъл и разкрива индиректни признаци на нейното възпаление под формата на наличие на поне една плазмена клетка (диференциран левкоцитен В-лимфоцит) и повече от пет неутрофила в зрителното поле в повърхностния епител на ендометриума.[14]

Извършва се и имунохистохимична диагностика на хроничен ендометрит, която в рамките на репродуктивната медицина се определя като ИХХ изследване за хроничен ендометрит. Този метод дава възможност за откриване на специфични имунохистохимични маркери на хроничен ендометрит: наличие на плазмени клетки CD 138 и естествени клетки убийци - NK-клетки CD 56 в лигавицата на матката. [15],[16]

Необходима е инструментална диагностика. Трудно е да се диагностицира хроничен ендометрит при ултразвук на таза и матката , както и с трансвагинален ултразвук, въпреки че експертите отбелязват такива ехо признаци на хроничен ендометрит като: хиперехогенни ендометриални петна, намаляване на дебелината на повърхностния лигавичен епител или асинхронно с фазата на менструалния цикъл, удебеляване на ендометриума, синдром на Asherman - вътрематочни синехии (сраствания), наличие на ексудат и натрупване на кръв в маточната кухина.

В пролиферативната фаза на менструалния цикъл, диагностична хистероскопия , която позволява да се открият морфологични признаци на хроничен ендометрит: повърхностни едематозни промени на ендометриума; фокална хиперемия; покрити с ендометриум единични или дифузни васкуларизирани мукозни издутини (които се наричат ​​микрополипи) - с натрупване на възпалителни клетки (лимфоцити, плазмени клетки, еозинофили); повишена стромална плътност с вретеновидни клетки и възпалителна инфилтрация от плазмоцити. [17], [18]Дори в сравнение с хистологичната диагноза на хроничен ендометрит, течната хистероскопия показа много висока диагностична точност (93,4%). [19],[20]

Диференциалната диагноза разграничава:

• Ендометриална хиперплазия и хроничен ендометрит;
• Ендометриален полип и хроничен ендометрит;
• Аденомиоза на матката и хроничен ендометрит;
• хроничен ендометрит и ендометриоза (ендометриоидно заболяване) .

Ендометритът също трябва да се диференцира с миометрит и ендомиометрит (разпространение на възпалението в мускулния слой на стената на матката); ендопаметрит - инфекциозно възпаление, обхващащо околните маточни тъкани; предракова хиперпластична полипоза на матката.[21]

Лечение на хроничен ендометрит

Антибиотиците за хроничен ендометрит са основните лекарства за лечение на инфекциозни лезии на маточната лигавица.[22]

Терапевтичният режим или протоколът за лечение на хроничен ендометрит включва доста дългосрочна употреба на различни видове антибактериални лекарства в подходящи дози.

Терапия от първа линия: прием на антибиотик от тетрациклиновата група доксициклин - 0,1 g два пъти дневно в продължение на две седмици).[23]

При терапия от втора линия, чийто курс продължава 14 дни, комбинирайте антибиотик от флуорохинолоновата група Ofloxacin (два пъти дневно за 0,4 g) и нитроимидазолов антибиотик Metronidazole (перорално за 0,5 g два пъти дневно).

Ако тези лекарства не дадат очаквания резултат, тогава въз основа на бактериологично изследване на проба от ендометриална тъкан с относителна антибиограма се използват:

• при откриване на грам-отрицателни бактерии - флуорохинолонов антибиотик ципрофлоксацин ( C-flox ) 0,5 g два пъти дневно в продължение на 10 дни; цефалоспоринови антибиотици Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g интрамускулно еднократно + доксициклин (0,1 g два пъти дневно в продължение на 14 дни);
• за грам-положителни бактерии - Amoxiclav (за 8 дни, 1 g два пъти дневно);
• за микоплазма и уреаплазма - антибиотик от макролидната група Josamycin или Vilprafen (два пъти дневно, 1 g за 12 дни).

Добър ефект се дава от вътрематочни инстилации при хроничен ендометрит - въвеждане на разтвор на ципрофлоксацин в маточната кухина (в концентрация 200 mg / 100 ml на всеки 3 дни, 10 процедури) или разтвор на хлорофилин .

При хроничен грануломатозен ендометрит се провежда противотуберкулозна терапия: изониазид + рифампицин + етамбутол + пиразинамид.

При наличие на сраствания на матката се препоръчват вагинални супозитории Longidase .

Допълнително може да се проведе системна ензимна терапия с Vobenzyme или Flogenzyme; могат също да бъдат предписани имуномодулиращи средства като инфламафертин или пирогенал.

Синтетичен прогестерон, т.е. средство за хормонозаместителна терапия - лекарството Duphaston при хроничен ендометрит може да се използва само в случаи на ендометриална хиперплазия.

По време на ремисия може да се използва физиотерапия за хроничен ендометрит: UHF, електрофореза, диадинамична терапия и магнитотерапия, които подобряват съдовата хемодинамика в тазовия басейн и могат да намалят възпалението. Може да се извърши кавитация на матката при хроничен ендометрит - въздействие на нискочестотни ултразвукови вълни в комбинация с лекарствени разтвори.

Хирургичното лечение включва кюретаж (изстъргване) на маточната кухина и отстраняване на вътрематочни синехии.

Предотвратяване

За да се предотвратят инфекциозни лезии на маточната лигавица, трябва да се предпазите от полово предавани болести, като използвате бариерни контрацептиви; лечение на полово предавани инфекции възможно най-рано, както и заболявания на органите на женската репродуктивна система.

Прогноза

В повечето случаи (60% до 99%) хроничният ендометрит се лекува с антибиотици, но ако ендометриалното възпаление е продължително, не може да се изключи възможността за малигнизация. Цезаровото сечение води до 25-кратно увеличение на смъртността, свързана с ендометрит.[24]