Хроничен ендометрит

Продължителното възпаление на вътрешната лигавица на матката, ендометриумът, се определя като хроничен ендометрит.

Епидемиология

При напреднало цервикално възпаление (цервицит) хроничният ендометрит се открива чрез ендометриална биопсия при близо 40% от жените; Съпътстващият ендометрит може да се появи при 70-90% от съобщените случаи на възпаление на фалопиеви (фалопиеви) тръби.

Според клиничната статистика, хроничният ендометрит се среща при 3-10% от жените, които претърпяват биопсия на ендометриума при анормално кървене на матката; Пациентите с гонококови или хламидиални инфекции имат хроничен ендометрит при 2735% от случаите. Студентите показват, че разпространението на хроничен ендометрит е приблизително 10% до 11% въз основа на биопсии на пациенти, претърпели хистеректомия поради доброкачествена гинекологична болест. [1], [2]

Разпространението на хроничното възпаление на ендометриума при безплодни жени се оценява на 45%; При жени с обичайно спонтанен аборт, 60%; При жени, които са имали повтарящи се аборти, 68%; и при жени с повтарящ се IVF (In vitro оплождане ) неуспех, 42%. [3], [4]

След цезарово сечение - в сравнение с вагинално раждане - това заболяване се случва 15 пъти по-често.

Причини на хроничен ендометрит

Основните причини за повечето възпалителни заболявания на матката, включително остър или хроничен ендометрит, са инфекция. При хроничен ендометрит инфекциозните лезии на маточната лигавица могат да бъдат причинени от група А и В стрептококи, бактерии от рода Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mycoplasma genitalium и уреаплазма уреалитик; Протозойна инфекция - Флагел протозоа трихомонас vaginalis (трихомонади), вътреклетъчни паразити Toxoplasma gondii (Toxoplasma) и вирус на херпес симплекс.

Гинеколозите приписват възпалителни заболявания на таза при жените на възходяща инфекция на женския генитален тракт, причинен от разпространението на бактерии-вагинално и ендоцервично замърсяване при ППБ (полово предавани заболявания), бактериална вагиноза или колспит Ендометрит и цервицит (Цервикално възпаление ) са етиологично свързани. [5], [6], [7]

По същия начин, възпаление на придатъците на матката (салпингофорит) или хроничен адексит и ендометритът са свързани. В много случаи няма изолиран патоген и инфекцията се счита за полимикробен.

В допълнение, акушерски или следродилен ендометрит -Хроничен ендометрит след раждане може да се появи при продължителен труд и след цезарово раждане. Хроничният ендометрит след хистероскопия (диагностична или оперативна) може да възникне като инфекциозно усложнение.

Рискови фактори

Хроничният ендометрит може да бъде свързан с редица задействащи фактори, включително персистиращи инфекции (особено ППБ), чести спрейове, наличие на IUD, многократни аборти и сексуален контакт по време на менструация.

Патогенеза

Здравият ендометриум, който непрекъснато претърпява промени по време на активната репродуктивна фаза на живота на жената, съдържа редица имунокомпетентни клетки, включително макрофаги, убийствени клетки (NK клетки или гранулирани лимфоцити), субпопулации на В-лимфоцити и Т-лимфоцити (Т-Халпер). По време на цикъла, когато функционалният ендометриален слой отлепва по време на менструацията, съставът и плътността на тези ендометриални защитни клетки се променят периодично. [8]

При хроничната форма на ендометрит патогенезата се обяснява с хроничен възпалителен отговор на бактериалната колонизация на вътрешната маточна лигавица и нарушаване на неговата цялост-с секреция на провъзпалителни цитокини (включително интерлевкини IL-6 и IL-17); експресия на хемотактични цитокини и извънклетъчни адхезионни молекули; Активиране на макрофаги и приток на неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити, които могат директно да проникнат в тъканите за унищожаване на нахлуващи бактерии); и повишена секреция на имуноглобулини (антитела). [9], [10]

Хроничният ендометрит, свързан с тазовите инфекциозни и възпалителни заболявания, се счита за плазмен клетъчен ендометрит с натрупването на лимфоцитни плазмоцити, плазмени клетки, които играят важна роля в адаптивния имунен отговор, тъй като те са в състояние да секретират имуноглобулини, в засегнатия ендометриум.

Симптоми на хроничен ендометрит

Въпреки че хроничният ендометрит може да причини ненормално кървене на матката и междувестуално кървене, в почти една трета от случаите пациентите нямат симптоми. [11]

Първите индиректни признаци на хроничен ендометрит също могат да отсъстват или проявяват чрез общ дискомфорт в таза и влошаване на благосъстоянието, на което пациентите не се фокусират.

Това заболяване може да причини корем на корема, диспареуния (болезнени усещания по време на сексуален контакт).

Изхвърляне при хроничен ендометрит под формата на левкорея (бели) при тежки случаи на вагинален разряд. И болка при хроничен ендометрит на дърпаща или болна природа, в долната част на корема или таза.

Ако има обостряне на хроничен ендометрит, симптоматиката става по-изразена: може да има повишаване на температурата под формата на треска, повишена болка и изпускане (което може да бъде серозно-непорочно).

Интензивността на възпалителния процес може да варира и нейните степени (определени чрез ендоскопска диагностика или чрез хистологично изследване на проба от увредена тъкан) са описани по следния начин:

• Хроничен неактивен ендометрит;
• Минимален хроничен ендометрит;
• Хроничен ендометрит на слаба активност, муден или хроничен слаб ендометрит;
• Умерено активен хроничен ендометрит;
• Хроничен активен ендометрит или тежък хроничен ендометрит.

Хроничен ендометрит и бременност

Според експерти е проблематично да се носи дете с хроничен ендометрит, тъй като това заболяване води до непредвидена бременност. This is due to the fact that the ability of the immune system of the maternal body to accept the zygote and embryo is reduced, because with chronic inflammation of the endometrium in its mucous epithelium, the balance of NK-cells (natural killer cells) is disturbed: against the background of a decrease in CD56-lymphocytes producing immunoregulatory cytokines, there is an increase in cytotoxic CD16-лимфоцити. Друг фактор са морфологичните промени в структурата на ендометриума, в резултат на което механизмите за въвеждане на оплоденото яйце в него са нарушени.

Бременността след хроничен ендометрит - тоест след ефективното му лечение - е възможна и ако нормалната репродуктивна функция на ендометриума се възстанови в процеса на препавидарна подготовка на жените води до раждане.

Между другото, хроничният ендометрит трябва да се лекува преди IVF: Нелекуваното възпалително заболяване на матката намалява вероятността от успех на тази процедура и може също да доведе до вътрематочни инфекции на плода и преждевременния труд. [12]

Форми

Въпреки че няма единична класификация на това възпалително заболяване на матката, гинеколозите отличават няколко вида хронично възпаление на ендометриума.

Според степента на участие на вътрешната лигавица на матката в възпалителния процес отличават фокалния хроничен ендометрит (ограничен или локализиран) и широко разпространен или хроничен дифузен ендометрит.

Когато причинителният агент причинява незначително възпаление и повечето пациенти нямат значителни симптоми или имат неспецифични клинични прояви, се определя хроничен неспецифичен ендометрит.

Повишеното разделение на плазмените клетки с увеличаване на броя им се характеризира с хроничен пролиферативен ендометрит. Но поради възпалителния процес пролиферативният ендометриум при хроничен ендометрит е повреден. Пролиферативният ендометриум се нарича, когато здравата вътрешна лигавица на матката в определен период на менструалния цикъл се подготвя за прикрепването на оплодено яйце. При ендометрит пролиферативната функция на ендометриума е нарушена, което води до кървене и нарушаване на състоянията, при които може да се появи бременност.

Хроничният хиперпластичен ендометрит е придружен от хиперплазия на ендометриума форма на полипоза и хипертрофичен-свръхрастеж на лигавичния епител на вътрешната маточна облицовка. Хроничното възпаление на ендометриума, причинено от Mycobacterium tuberculosis, се нарича хроничен грануломатозен ендометрит.

Като се има предвид фактът, че причината за хроничния ендометрит остава неидентифицирана в почти 15% от случаите, се признава и хроничен автоимунен ендометрит, което може да е резултат от трансформация на хронично възпаление в автоимунно заболяване. Една версия на тази трансформация се основава на факта, че възпалителните реакции, медиирани от Т-лимфоцити, играят важна роля в развитието на автоимунни заболявания чрез реакциите на Т-хелпер (TH) клетките на адаптивната имунна система, които включват Th1, Th2 и Th17 лимфоцити.

Усложнения и последствия

Хроничният ендометрит и безплодие е сериозен проблем: възпалението води не само до промените в структурата на ендометриума, но и до неговата ендокринна дисфункция, която влияе негативно на имплантацията на ембриона и може да е причина за безплодие или обичайната не-бременност. [13]

Сред усложненията на хроничното възпаление на ендометриума също се отбелязват: кръвообращения в съдовете на матката и съдовата басейна на таза, менструалните разстройства, хроничната тазова болка, възпалението на яйчниците и фалопиевите тръби, развитието на мукозалната фиброза и образуването на вътрешно синехите (адхеси).

В тежки случаи тазовият перитонит (генерализирана инфекция на тазовите органи), образуване на маточен или тазов абсцес, септицемия.

Диагностика на хроничен ендометрит

Лабораторните тестове при диагностицирането на хронично възпаление на ендометриума включват кръвни изследвания (общо, за С-реактивен протеин, за антитела) Бактериологичен анализ на вагинален магьосник и микроскопично изследване на вагиналното изпускане. Въпреки че проверката на възходящите патогени се счита за проблематична поради значителната маса на вагиналните микроорганизми.

The standard of diagnosis is endometrial biopsy: histology of the biopsy specimen determines the thickness of the inner uterine mucosa at a certain phase of the ovarian-menstrual cycle and reveals indirect signs of its inflammation in the form of the presence of at least one plasma cell (differentiated leukocytic B-lymphocyte) and more than five неутрофили в зрителното поле в повърхностния епител на ендометриума. [14]

Извършва се и имунохистохимична диагноза на хроничен ендометрит, което в рамките на репродуктивната медицина се дефинира като IHC изследване за хроничен ендометрит. Този метод дава възможност за откриване на специфични имунохистохимични маркери на хроничен ендометрит: присъствието на плазмени клетки CD 138 и естествени клетки убийци - NK-клетки CD 56 в маточната лигавица. [15], [16]

Необходима е инструментална диагностика. It is difficult to diagnose chronic endometritis on pelvic and uterine ultrasound, as well as with transvaginal ultrasound, although experts note such echo signs of chronic endometritis as: hyperechogenic endometrial spots, a decrease in the thickness of the superficial mucous epithelium or asynchronous with the phase of the menstrual Сгъстяването на цикъла на ендометриума, синдрома на Ашерман - вътрематочни синехии (сраствания), наличието на ексудат и натрупване на кръв в маточната кухина.

В пролиферативната фаза на менструалния цикъл, диагностична хистероскопия, който позволява да се открият морфологични признаци на хроничен ендометрит: повърхностни едематозни промени на ендометриума; фокусна хиперемия; Покрити с ендометриум единични или дифузни съдови издутини лигавици (които се наричат микрополипи) - с натрупване на възпалителни клетки (лимфоцити, плазмени клетки. Еозинофили); Повишена стромална плътност с клетки във формата на вретена и възпалителна инфилтрация от плазмити. [17], [18] Дори в сравнение с хистологичната диагностика на хроничен ендометрит, течната хистероскопия показва много висока диагностична точност (93,4%). [19], [20]

Диференциалната диагноза се различава между:

• Ендометриална хиперплазия и хроничен ендометрит;
• Ендометриален полип и хроничен ендометрит;
• Матката аденомиоза и хроничен ендометрит;
• Хроничен ендометрит и ендометриоза (ендометриоидна болест).

Ендометритът също трябва да бъде диференциран с миометрит и ендомиометрит (разпространение на възпаление на мускулния слой на маточната стена); Ендопараметрит - инфекциозно възпаление, включващо околните маточни тъкани; Предказната хиперпластична полипоза на матката. [21]

Лечение на хроничен ендометрит

Антибиотиците за хроничен ендометрит са основните лекарства за лечение на инфекциозни лезии на маточната лигавица. [22]

Режимът на терапия или протокол за лечение на хроничен ендометрит включва доста дългосрочна употреба на различни видове антибактериални лекарства в подходящи дози.

Терапия от първа линия: Приемане на антибиотик на тетрациклиновата група Доксициклин - 0,1 g два пъти на ден в продължение на две седмици). [23]

При терапията от втора линия, чийто курс продължава 14 дни, комбинира антибиотик на флуорохинолонова група от Локсацин (два пъти на ден за 0,4 g) и нитроимидазолов антибиотичен метронидазол (перорално за 0,5 g два пъти на ден).

Ако тези лекарства не дават очаквания резултат, тогава въз основа на бактериологично изследване на проба от ендометриална тъкан с относителна антибиограма се използват:

• При откриване на грам-отрицателни бактерии-флуорохинолон антибиотичен ципрофлоксацин (C-flox ) 0.5 g два пъти на ден в продължение на 10 дни; Цефалоспоринови антибиотици цефтриаксон (цефотаксим, цефаксон, церуроксим) 0,25 g интрамускулно веднъж + доксициклин (0,1 g два пъти на ден в продължение на 14 дни);
• За грам-положителни бактерии - амоксиклав (за 8 дни, 1 g два пъти на ден);
• За микоплазма и уреаплазма - антибиотик на макролидната група Йосамицин или Вилпрафен (два пъти на ден, 1 g за 12 дни).

Добрият ефект се дава чрез вътрематочни инстилации при хроничен ендометрит-въвеждане на разтвор на ципрофлоксацин в маточната кухина (в концентрация 200 mg/100 ml на всеки 3 дни, 10 процедури) или разтвор хлорофилин.

В случаите на хроничен грануломатозен ендометрит се провежда антитуберкулозна терапия: изониазид + рифампицин + етамбутол + пиразинамид.

Ако присъстват маточни сраствания, вагиналните супозитории се препоръчват longidase.

Освен това може да се извърши системна ензимна терапия с Vobenzyme или Flogenzyme; Имуномодулиращи агенти като инфлуфертин или пирогенален също могат да бъдат предписани.

Синтетичен прогестерон, тоест средство за заместваща терапия с хормони - лекарството Дуфастън при хроничен ендометрит може да се използва само в случаи на ендометриална хиперплазия.

По време на ремисия може да се използва физиотерапия за хроничен ендометрит: UHF, електрофореза, диадинамична терапия и магнитотерапия, които подобряват съдовата хемодинамика в тазовия басейн и могат да намалят възпалението. Може да се извърши кавитация на матката при хроничен ендометрит - излагане на нискочестотни ултразвукови вълни в комбинация с лекарствени разтвори.

Хирургическото лечение включва кюретаж (изстъргване) на маточната кухина и отстраняване на вътрематочните синехии.

Предотвратяване

За да предотврати инфекциозните лезии на маточната лигавица, човек трябва да се предпази от ППБ, като използва бариерни контрацептиви; Лекувайте инфекции, предавани по полов път възможно най-рано, както и заболявания на органите на женската репродуктивна система.

Прогноза

В повечето случаи (60% до 99%), хроничният ендометрит се излекува с антибиотици, но ако ендометриалното възпаление е удължено, възможността за злоупотреба не може да бъде изключена. Цезаровият участък води до 25-кратно увеличение на смъртността, свързана с ендометрит. [24]