Хроничен ендометрит

Продължителното възпаление на вътрешната лигавица на матката, ендометриума, се определя като хроничен ендометрит.

Епидемиология

При напреднало възпаление на шийката на матката (цервицит), хроничният ендометрит се открива чрез ендометриална биопсия при близо 40% от жените; съпътстващ ендометрит може да се появи в 70-90% от докладваните случаи на възпаление на фалопиевите (фалопиевите) тръби.

Според клиничната статистика, хроничен ендометрит се среща при 3-10% от жените, подложени на ендометриална биопсия поради абнормно маточно кървене; пациентки с гонококови или хламидиални инфекции имат хроничен ендометрит в 27-35% от случаите. Проучванията показват, че разпространението на хроничен ендометрит е приблизително 10% до 11%, въз основа на биопсии на пациентки, претърпели хистеректомия поради доброкачествено гинекологично заболяване. [ 1 ], [ 2 ]

Разпространението на хронично възпаление на ендометриума при безплодни жени се оценява на 45%; при жени с обичаен спонтанен аборт - 60%; при жени, които са правили повтарящи се аборти - 68%; и при жени с повтарящ се неуспешен ин витро ( ин витро ) процес - 42%. [ 3 ], [ 4 ]

След цезарово сечение - в сравнение с вагинално раждане - това заболяване се среща 15 пъти по-често.

Причини хроничен ендометрит

Основните причини за повечето възпалителни заболявания на матката, включително остър или хроничен ендометрит, са инфекцията. При хроничен ендометрит, инфекциозните лезии на маточната лигавица могат да бъдат причинени от стрептококи от група А и В, бактерии от рода Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum; протозойна инфекция - флагелирани протозои Trichomonas vaginalis (трихомонади), вътреклетъчни паразити Toxoplasma gondii (токсоплазма) и вирус Herpes simplex.

Гинеколозите свързват тазовите възпалителни заболявания при жените с възходяща инфекция на женския генитален тракт, причинена от разпространението на бактерии - вагинална и ендоцервикална контаминация при полово предавани болести (ППБ), бактериална вагиноза или колпит, както и през ендоцервикалния канал (цервикалния канал), когато той се възпали, така че хроничният ендометрит и цервицитът ( възпаление на шийката на матката ) са етиологично свързани. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

По подобен начин са свързани възпалението на маточните придатъци (салпингоофорит) или хроничният аднексит и ендометрит. В много случаи няма изолиран патоген и инфекцията се счита за полимикробна.

Освен това, акушерски или следродилен ендометрит - хроничен ендометрит след раждане може да възникне при продължително раждане и след цезарово сечение. Хроничният ендометрит след хистероскопия (диагностична или оперативна) може да възникне като инфекциозно усложнение.

Рискови фактори

Хроничният ендометрит може да бъде свързан с редица провокиращи фактори, включително персистиращи инфекции (особено полово предавани болести), чести спрейове, наличие на спирала, многократни аборти и полов акт по време на менструация.

Патогенеза

Здравият ендометриум, който постоянно претърпява промени по време на активната репродуктивна фаза от живота на жената, съдържа редица имунокомпетентни клетки, включително макрофаги, клетки убийци (NK клетки или гранулирани лимфоцити), субпопулации от B-лимфоцити и T-лимфоцити (T-хелперни клетки). По време на цикъла, когато функционалният ендометриален слой се отлепва по време на менструация, съставът и плътността на тези ендометриални защитни клетки се променят периодично. [ 8 ]

При хроничната форма на ендометрит, патогенезата се обяснява с хроничен възпалителен отговор към бактериална колонизация на вътрешната маточна лигавица и нарушаване на нейната цялост - със секреция на провъзпалителни цитокини (включително интерлевкини IL-6 и IL-1β); експресия на хемотактични цитокини и извънклетъчни адхезионни молекули; активиране на макрофаги и приток на неутрофили (полиморфонуклеарни левкоцити, които могат директно да проникнат в тъканите, за да унищожат нахлуващите бактерии); и повишена секреция на имуноглобулини (антитела). [ 9 ], [ 10 ]

Хроничният ендометрит, свързан с тазови инфекциозни и възпалителни заболявания, се счита за плазмоклетъчен ендометрит с натрупване на лимфоцитни плазмоцити, плазмени клетки, които играят важна роля в адаптивния имунен отговор, тъй като са способни да секретират имуноглобулини, в засегнатия ендометриум.

Симптоми хроничен ендометрит

Въпреки че хроничният ендометрит може да причини абнормно маточно кървене и междуменструално кървене, в почти една трета от случаите пациентите нямат симптоми. [ 11 ]

Първите косвени признаци на хроничен ендометрит могат също да отсъстват или да се проявяват чрез общ дискомфорт в таза и влошаване на благосъстоянието, върху които пациентите не се фокусират.

Това заболяване може да причини подуване на корема, диспареуния (болезнени усещания по време на полов акт).

Секрет при хроничен ендометрит под формата на левкорея (бели кръвни секрети), при тежки случаи на гнойно вагинално течение. И болка при хроничен ендометрит с дърпащ или болезнен характер, в долната част на корема или таза.

Ако има обостряне на хроничен ендометрит, симптоматиката става по-изразена: може да има повишаване на температурата под формата на треска, повишена болка и секрет (който може да бъде серозно-гноен).

Интензивността на възпалителния процес може да варира, а степените му (определени чрез ендоскопска диагноза или чрез хистологично изследване на проба от увредена тъкан) се описват, както следва:

• Хроничен неактивен ендометрит;
• Минимален хроничен ендометрит;
• Хроничен ендометрит със слаба активност, муден или хроничен слаб ендометрит;
• Умерено активен хроничен ендометрит;
• Хроничен активен ендометрит или тежък хроничен ендометрит.

Хроничен ендометрит и бременност

Според експерти е проблематично да се роди дете с хроничен ендометрит, тъй като това заболяване води до нежелана бременност. Това се дължи на факта, че способността на имунната система на майчиния организъм да приема зиготата и ембриона е намалена, тъй като при хронично възпаление на ендометриума в неговия лигавичен епител се нарушава балансът на NK-клетките (естествени клетки убийци): на фона на намаляване на CD56-лимфоцитите, произвеждащи имунорегулаторни цитокини, се наблюдава увеличаване на цитотоксичните CD16-лимфоцити. Друг фактор са морфологичните промени в структурата на ендометриума, в резултат на които се нарушават механизмите за въвеждане на оплодената яйцеклетка в него.

Бременността след хроничен ендометрит - тоест след ефективното му лечение - е възможна и ако нормалната репродуктивна функция на ендометриума се възстанови в процеса на прегравидарна подготовка на жените, това води до раждане.

Между другото, хроничният ендометрит трябва да се лекува преди ин витро оплождане: нелекуваното възпалително заболяване на матката намалява вероятността за успех на тази процедура и може да доведе до вътрематочни инфекции на плода и преждевременно раждане. [ 12 ]

Форми

Въпреки че няма единна класификация на това възпалително заболяване на матката, гинеколозите разграничават няколко вида хронично възпаление на ендометриума.

Според степента на засягане на вътрешната лигавица на матката във възпалителния процес се разграничават фокален хроничен ендометрит (ограничен или локализиран) и широко разпространен или хроничен дифузен ендометрит.

Когато причинителят причинява незначително възпаление и повечето пациенти нямат значителни симптоми или имат неспецифични клинични прояви, се дефинира хроничен неспецифичен ендометрит.

Повишеното делене на плазмените клетки с увеличаване на броя им се характеризира с хроничен пролиферативен ендометрит. Но поради възпалителния процес пролиферативният ендометриум при хроничен ендометрит е увреден. Пролиферативен ендометриум се нарича, когато здравата вътрешна лигавица на матката в определен период от менструалния цикъл се подготвя за прикрепването на оплодена яйцеклетка. При ендометрит пролиферативната функция на ендометриума е нарушена, което води до кървене и нарушаване на условията, при които може да настъпи бременност.

Хроничният хиперпластичен ендометрит е съпроводен с хиперплазия на ендометриума в полипозна форма, а хипертрофичният - с свръхрастеж на лигавичния епител на вътрешната маточна лигавица. Хроничното възпаление на ендометриума, причинено от Mycobacterium tuberculosis, се нарича хроничен грануломатозен ендометрит.

Предвид факта, че причината за хроничния ендометрит остава неидентифицирана в почти 15% от случаите, се разпознава и хроничен автоимунен ендометрит, който може да е резултат от трансформация на хроничното възпаление в автоимунно заболяване. Една версия на тази трансформация се основава на факта, че възпалителните реакции, медиирани от Т-лимфоцитите, играят важна роля в развитието на автоимунните заболявания чрез реакциите на Т-хелперните (Th) клетки на адаптивната имунна система, които включват Th1, Th2 и Th17 лимфоцити.

Усложнения и последствия

Хроничният ендометрит и безплодието са сериозен проблем: възпалението води не само до промени в структурата на ендометриума, но и до неговата ендокринна дисфункция, което влияе негативно върху имплантацията на ембриона и може да бъде причина за безплодие или обичайно небременяване. [ 13 ]

Сред усложненията на хроничното възпаление на ендометриума се отбелязват също: нарушения на кръвообращението в маточните съдове и тазовия съдов басейн, менструални нарушения, хронична тазова болка, възпаление на яйчниците и фалопиевите тръби, развитие на лигавична фиброза и образуване на вътрематочни синехии (сраствания).

В тежки случаи, тазов перитонит (генерализирана инфекция на тазовите органи), образуване на маточен или тазов абсцес, сепсис.

Диагностика хроничен ендометрит

Лабораторните изследвания при диагностицирането на хронично възпаление на ендометриума включват кръвни изследвания (общи, за С-реактивен протеин, за антитела), бактериологичен анализ на вагинална натривка и микроскопско изследване на вагинално течение. Въпреки че проверката на възходящите патогени се счита за проблематична поради значителната маса вагинални микроорганизми.

Стандартът за диагностика е ендометриална биопсия: хистологията на биопсичния образец определя дебелината на вътрешната маточна лигавица в определена фаза от яйчниково-менструалния цикъл и разкрива косвени признаци на нейното възпаление под формата на наличието на поне една плазмена клетка (диференциран левкоцитен В-лимфоцит) и повече от пет неутрофила в зрителното поле в повърхностния епител на ендометриума. [ 14 ]

Извършва се и имунохистохимична диагностика на хроничен ендометрит, която в рамките на репродуктивната медицина се определя като имунохистохимично изследване за хроничен ендометрит. Този метод позволява откриването на специфични имунохистохимични маркери на хроничен ендометрит: наличието на плазмени клетки CD 138 и естествени клетки убийци - NK-клетки CD 56 в маточната лигавица. [ 15 ], [ 16 ]

Необходима е инструментална диагностика. Трудно е да се диагностицира хроничен ендометрит чрез ултразвуково изследване на таза и матката, както и чрез трансвагинално ултразвуково изследване, въпреки че експертите отбелязват такива ехо признаци на хроничен ендометрит като: хиперехогенни ендометриални петна, намаляване на дебелината на повърхностния лигавичен епител или асинхронно с фазата на менструалния цикъл удебеляване на ендометриума, синдром на Ашерман - вътрематочни синехии (сраствания), наличие на ексудат и натрупване на кръв в маточната кухина.

В пролиферативната фаза на менструалния цикъл, диагностичната хистероскопия позволява да се открият морфологични признаци на хроничен ендометрит: повърхностни едематозни промени на ендометриума; фокална хиперемия; покрити с ендометриум единични или дифузни васкуларизирани лигавични издатини (които се наричат микрополипи) - с натрупване на възпалителни клетки (лимфоцити, плазматични клетки, еозинофили); повишена стромална плътност с вретеновидни клетки и възпалителна инфилтрация от плазмоцити. [ 17 ], [ 18 ] Дори в сравнение с хистологичната диагноза на хроничен ендометрит, течната хистероскопия показва много висока диагностична точност (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Диференциалната диагноза разграничава:

• Ендометриална хиперплазия и хроничен ендометрит;
• Ендометриален полип и хроничен ендометрит;
• Маточна аденомиоза и хроничен ендометрит;
• Хроничен ендометрит и ендометриоза (ендометриоидно заболяване).

Ендометритът трябва да се диференцира също с миометрит и ендомиометрит (разпространение на възпалението към мускулния слой на маточната стена); ендопараметрит - инфекциозно възпаление, обхващащо околните маточни тъкани; преканцерозен хиперпластичнен полипоз на матката. [ 21 ]

Лечение хроничен ендометрит

Антибиотиците за хроничен ендометрит са основните лекарства за лечение на инфекциозни лезии на маточната лигавица. [ 22 ]

Терапевтичният режим или протокол за лечение на хроничен ендометрит включва сравнително продължителна употреба на различни видове антибактериални лекарства в подходящи дози.

Терапия на първа линия: прием на антибиотик от групата на тетрациклините (Доксициклин - 0,1 g два пъти дневно в продължение на две седмици). [ 23 ]

При терапия от втора линия, чийто курс продължава 14 дни, комбинирайте антибиотик от групата на флуорохинолоните Офлоксацин (два пъти дневно по 0,4 g) и нитроимидазолов антибиотик Метронидазол (перорално по 0,5 g два пъти дневно).

Ако тези лекарства не дадат очаквания резултат, тогава въз основа на бактериологично изследване на проба от ендометриална тъкан с относителна антибиограма се използват:

• При откриване на грам-отрицателни бактерии - флуорохинолонов антибиотик Ципрофлоксацин ( C-flox ) 0,5 g два пъти дневно в продължение на 10 дни; цефалоспоринови антибиотици цефтриаксон (Цефотаксим, Цефаксон, Церуроксим) 0,25 g интрамускулно еднократно + Доксициклин (0,1 g два пъти дневно в продължение на 14 дни);
• За грам-положителни бактерии - Амоксиклав (за 8 дни, 1 g два пъти дневно);
• За микоплазма и уреаплазма - антибиотик от макролидната група Josamicin или Vilprafen (два пъти дневно, 1 g в продължение на 12 дни).

Добър ефект се дава чрез вътрематочни инстилации при хроничен ендометрит - въвеждане на разтвор на ципрофлоксацин в маточната кухина (в концентрация 200 mg/100 ml на всеки 3 дни, 10 процедури) или разтвор на хлорофлоксилин.

В случаи на хроничен грануломатозен ендометрит се провежда противотуберкулозна терапия: Изониазид + Рифампицин + Етамбутол + Пиразинамид.

При наличие на маточни сраствания се препоръчват вагинални супозитории longidase.

Освен това може да се проведе системна ензимна терапия с Вобензим или Флогензим; могат да се предпишат и имуномодулиращи средства като Инфламафертин или Пирогенал.

Синтетичен прогестерон, тоест средство за хормонозаместителна терапия - лекарството Duphaston при хроничен ендометрит може да се използва само в случаи на ендометриална хиперплазия.

По време на ремисия може да се използва физиотерапия за хроничен ендометрит: UHF, електрофореза, диадинамична терапия и магнитотерапия, които подобряват съдовата хемодинамика в тазовия басейн и могат да намалят възпалението. Може да се извърши кавитация на матката при хроничен ендометрит - излагане на нискочестотни ултразвукови вълни в комбинация с лекарствени разтвори.

Хирургичното лечение включва кюретаж (остъргване) на маточната кухина и отстраняване на вътрематочни синехии.

Предотвратяване

За да се предотвратят инфекциозни лезии на маточната лигавица, човек трябва да се предпази от полово предавани болести (ППБ), като използва бариерни контрацептиви; да лекува полово предаваните инфекции възможно най-рано, както и заболявания на органите на женската репродуктивна система.

Прогноза

В повечето случаи (от 60% до 99%), хроничният ендометрит се лекува с антибиотици, но ако възпалението на ендометриума е продължително, възможността за малигнизация не може да се изключи. Цезаровото сечение води до 25-кратно увеличение на смъртността, свързана с ендометрит. [ 24 ]