Ендометрит

Ендометритът е инфекциозно възпаление на ендометриума, което, ако не се диагностицира и лекува правилно, може да причини тежки дългосрочни усложнения при жените. Диагнозата на ендометрита може да бъде трудна и често е недостатъчно диагностицирана поради широкия спектър от потенциални клинични характеристики. Лечението изисква точно и бързо разпознаване на състоянието, подходящи антибиотици и координация между мултидисциплинарни специалисти. [ 1 ]

Ендометритът е възпаление, локализирано в ендометриума, вътрешната лигавица на матката, най-често с инфекциозна етиология. [ 2 ] Инфекция, която се разпространява към фалопиевите тръби, яйчниците или тазовия перитонеум, се нарича тазово-възпалително заболяване (ВЗЗ). [ 3 ] Ендометритът традиционно се разделя на 2 вида: остър и хроничен. Следродилният ендометрит е подтип на остър ендометрит, свързан с бременността. [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Остър ендометрит

Самото определяне на честотата на острия ендометрит е предизвикателство, тъй като той често се среща в условията на PID (зародишно-индуцирано заболяване), чиято честота е приблизително 8% в Съединените щати (САЩ) и 32% в развиващите се страни.[ 6 ] Случаите на PID в САЩ често са свързани с инфекции с Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, като представляват 50% от тези случаи.[ 7 ]

Хроничен ендометрит

Предвид общо взето леката форма на заболяването, истинската разпространеност на хроничния ендометрит е трудна за оценка. Някои проучвания показват, че при хора с повтарящи се спонтанни аборти честотата е близо 30%. Честотата обаче варира дори в рамките на едно и също проучване в зависимост от менструалната фаза, в която е извършена ендометриалната биопсия. [ 8 ], [ 9 ]

Следродилен ендометрит

Следродилният ендометрит е водещата причина за послеродилна треска по време на бременност.[ 10 ] Честотата му варира от 1% до 3% при пациенти без рискови фактори след нормално спонтанно вагинално раждане, като се увеличава до приблизително 5% до 6% при наличие на рискови фактори. [Цезаровото сечение е значителен рисков фактор, свързан с 5- до 20-кратно повишен риск от следродилен ендометрит в сравнение със спонтанното вагинално раждане. Ако цезаровото сечение се извърши след разкъсване на околоплодната мембрана, рискът е още по-висок.[ 11 ],[ 12 ] Подходящата антибиотична профилактика може да намали риска от следродилен ендометрит, като до 20% от пациентите развиват заболяването без антибиотична профилактика.[ 13 ] Ако не се лекува, следродилният ендометрит може да има смъртност до 17%.[ 14 ]

Причини ендометрит

Ендометритът е резултат предимно от навлизането на микроорганизми от долния генитален тракт (т.е. шийката на матката и вагиналния свод) в ендометриалната кухина. Специфичните патогени, които най-често заразяват ендометриума, варират в зависимост от вида на ендометрита и понякога са трудни за идентифициране.

Остър ендометрит

При остър ендометрит, повече от 85% от инфекциозните етиологии се дължат на полово предавани инфекции (ППИ). За разлика от хроничния и следродилния ендометрит, чиято причинно-следствена връзка е свързана с множество микроорганизми, основната микробна етиология на острия ендометрит е Chlamydia trachomatis, следвана от Neisseria gonorrhoeae и бактерии, свързани с бактериален вагиноз.[ 15 ]

Рисковите фактори за остър ендометрит включват възраст <25 години, анамнеза за ППИ, рисково сексуално поведение, като например множество партньори, и претърпели гинекологични процедури, като вътрематочни спирали или ендометриални биопсии. Тези фактори допринасят за повишена предразположеност към състоянието сред някои хора.[ 16 ]

Хроничен ендометрит

Етиологията на хроничния ендометрит често е неизвестна. Някои проучвания показват възможно възпаление на ендометриума, свързано с неинфекциозни етиологии (напр. вътрематочни контрацептиви, ендометриални полипи, субмукозни лейомиоми). Въпреки това, когато причинителят бъде идентифициран, той често е полимикробна инфекция, състояща се от организми, често срещани във вагиналния свод. Освен това, гениталната туберкулоза може да доведе до хроничен грануломатозен ендометрит, който се наблюдава най-често в развиващите се страни.[5] За разлика от острия ендометрит, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae не са най-честите причини.[5] Основните идентифицирани причинители включват:

• Стрептококи
• Ентерококус фекалис
• Е. коли
• Клебсиелна пневмония
• Стафилококи
• Микоплазма
• Уреаплазма
• Гарднерела вагиналис
• Псевдомонас аеругиноза
• Видове Saccharomyces cerevisiae и Candida [ 17 ]

Хроничният ендометрит е свързан с няколко рискови фактора, включително употреба на вътрематочни спирали, анамнеза за многоплодна бременност, предишни аборти и абнормно маточно кървене. Тези фактори са важни съображения за разбиране на потенциалните причини и фактори, допринасящи за хроничен ендометрит.

Следродилен ендометрит

По време на бременност, околоплодният сак предпазва маточната кухина от инфекция, а ендометритът е рядкост. С разширяването на шийката на матката и разкъсването на мембраните, потенциалът за колонизация на маточната кухина от микроорганизми от вагиналния свод се увеличава. Този риск се увеличава допълнително от използването на инструменти и въвеждането на чужди тела в маточната кухина. Бактериите също са по-склонни да колонизират маточна тъкан, която е била девитализирана или по друг начин увредена. [ 18 ] Подобно на интраамниотичните инфекции, следродилната ендометриална инфекция е полимикробна, включваща както аеробни, така и анаеробни бактерии, включително:

• Грам-положителни коки: трептококи от групи А и В, стафилококи, ентерококи.
• Грам-отрицателни пръчици: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Анаеробни микроорганизми: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella и Clostridium.
• Други: Микоплазма, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis е рядка причина за следродилен ендометрит, въпреки че често е свързана с късно начало на заболяването.[ 20 ] Макар и редки, тежките инфекции със Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii или Clostridium perfringens са свързани с повишена заболеваемост и смъртност.[ 21 ]

Следродилният ендометрит е свързан с множество рискови фактори, включително цезарово сечение, интраамниотична инфекция по време на раждането (известна като хориоамнионит), продължително разкъсване на мембраните или продължително раждане, чужди тела в матката (напр. множество прегледи на шийката на матката и инвазивни устройства за наблюдение на плода), ръчно отстраняване на плацентата, оперативно вагинално раждане и някои майчини фактори, като HIV инфекция, захарен диабет и затлъстяване. Разпознаването на тези рискови фактори е от решаващо значение за идентифицирането и лечението на следродилния ендометрит, тъй като те могат да допринесат за развитието на това състояние и да насочат превантивните мерки и стратегиите за лечение.[ 22 ]

Патогенеза

Острият ендометрит е резултат от възходяща инфекция от шийката на матката и вагиналния свод, най-често причинена от Chlamydia trachomatis. Ендоцервикалните инфекции нарушават бариерната функция на ендоцервикалния канал, което позволява на инфекцията да се разпространи възходящо.

За разлика от това, хроничният ендометрит се характеризира с инфекция на ендометриума с микроорганизми, които не са непременно свързани с едновременна колонизация на шийката на матката или влагалището. Микробната инфекция води до имунен отговор и хронично възпаление със значителни инфилтрати на ендометриални стромални плазмени клетки и развитие на микрополипи.[ 23 ] Наблюдава се също така повишаване на интерлевкин-1b и тумор некрозис фактор-алфа, което увеличава синтеза на естроген в ендометриалните жлезисти клетки. Този повишен синтез на естроген може да е свързан с микрополипи, които често се наблюдават при хистероскопско изследване при пациенти, диагностицирани с хроничен ендометрит.

При следродилен ендометрит, разкъсването на мембраните позволява на бактериалната флора от шийката на матката и влагалището да навлезе в ендометриалната лигавица.[4] Тези бактерии е по-вероятно да колонизират маточна тъкан, която е била девитализирана, кървяща или по друг начин увредена (например по време на цезарово сечение). Тези бактерии могат също да нахлуят в миометриума, причинявайки възпаление и инфекция.

Симптоми ендометрит

Клиничната диагноза на остър и следродилен ендометрит се основава на характерни симптоми и резултати от прегледа; хроничният ендометрит често е асимптоматичен и обикновено изисква хистологично потвърждение. Клиничните анамнези и симптомите могат да се припокриват между различните видове ендометрит и диференциални диагнози; някои клинични характеристики обаче са по-свързани с един вид ендометрит, отколкото с други. Следователно, задълбочената анамнеза е от съществено значение за поставянето на точна диагноза. Клиницистите, които снемат анамнеза, трябва също да се опитат да идентифицират общи рискови фактори за PID (напр. множество сексуални партньори, анамнеза за ППИ) и доказателства за диференциална диагноза, основана на задълбочена акушерска и сексуална анамнеза.

Остър ендометрит

Симптомите, характерни за остър ендометрит, включват внезапна поява на тазова болка, диспареуния и вагинално течение, които най-често се срещат при сексуално активни индивиди, въпреки че пациентите могат да бъдат и асимптоматични. В зависимост от тежестта на заболяването, могат да се наблюдават и системни симптоми като треска и неразположение, въпреки че те често липсват при по-леки случаи. Допълнителни симптоми включват абнормно маточно кървене (напр. посткоитално, интерменструално или обилно менструално кървене), диспареуния и дизурия.[ 24 ] При пациенти с PID могат да се появят симптоми, вторични на перихепатит (напр. синдром на Fitz-Hugh-Curtis), тубо-овариален абсцес или салпингит, включително болка в горния десен квадрант и болка в долната част на корема.

Хроничен ендометрит

Пациентките с хроничен ендометрит често имат анамнеза за повтарящи се спонтанни аборти, повтарящи се неуспешни имплантации и безплодие. Хроничният ендометрит често протича безсимптомно. Когато симптомите са налице, те обикновено са неспецифични, като най-честите оплаквания са абнормно маточно кървене, тазов дискомфорт и левкорея.

Следродилен ендометрит

Ключовата клинична характеристика на следродилния ендометрит е треската след скорошно раждане или спонтанен аборт. Ранното начало на заболяването се проявява в рамките на 48 часа след раждането, а късното начало - до 6 седмици след раждането. Симптомите, които подкрепят диагнозата, включват болезненост на матката, значителна болка в долната част на корема, гнойни лохии с неприятна миризма и субинволюция на матката.[22] Могат да се наблюдават и генерализирани симптоми като неразположение, главоболие и втрисане.

Усложнения и последствия

Острият ендометрит, особено свързан с PID, може да доведе до безплодие, хронична тазова болка и извънматочна бременност. Освен това, възходящата инфекция може да се развие в тубо-овариален абсцес.[ 25 ] Усложненията на хроничния ендометрит включват проблеми с фертилитета (напр. повтарящи се спонтанни аборти и повтарящи се неуспехи на имплантацията) и абнормно маточно кървене. Приблизително 1% до 4% от пациентите със следродилен ендометрит могат да имат усложнения като сепсис, абсцеси, хематоми, септичен тазов тромбофлебит и некротизиращ фасциит. Може да се наложи хирургическа намеса, ако инфекцията е довела до събиране на дренираща течност.

Диагностика ендометрит

Проучвания 1, 2, 3, 5 се провеждат при всички пациенти, 4, 6 - ако е технически възможно и ако има съмнение относно диагнозата.

1. Термометрия. При лека форма телесната температура се повишава до 38–38,5 °C, при тежка форма температурата е над 39 °C.
2. Клиничен кръвен тест. При лека форма броят на левкоцитите е 9–12×10 ⁹ /l, определя се леко неутрофилно изместване наляво в левкоцитната картина; СУЕ е 30–55 mm/h. При тежка форма броят на левкоцитите достига 10–30×10 ⁹ /l, установява се неутрофилно изместване наляво, токсична гранулираност на левкоцитите; СУЕ е 55–65 mm/h.
3. Ултразвуково изследване на матката. Извършва се на всички родилки след спонтанно раждане или цезарово сечение на 3-5-ия ден. Увеличават се обемът на матката и нейният предно-заден размер. Определя се плътно фибринозно покритие по стените на матката, наличие на газ в нейната кухина и в областта на лигатурите.
4. Хистероскопия. Има 3 варианта на ендометрит според степента на интоксикация на тялото и локалните прояви:
   • ендометрит (белезникаво покритие по стените на матката поради фибринозно възпаление);
   • ендометрит с некроза на децидуална тъкан (ендометриалните структури са черни, нишковидни, леко изпъкнали над стената на матката);
   • ендометрит със задържане на плацентна тъкан, по-често срещан след раждане (бучкова структура със синкав оттенък рязко очертава и се откроява на фона на стените на матката).

Редица пациенти са диагностицирани с тъканен дефект под формата на ниша или проход - признак за частично разминаване на шевовете на матката.

5. Бактериологично изследване на аспират от маточната кухина с определяне на чувствителност към антибиотици. Преобладават неспорообразуващите анаероби (82,7%) и техните асоциации с аеробни микроорганизми. Анаеробната флора е силно чувствителна към метронидазол, клиндамицин, линкомицин, аеробната флора - към ампицилин, карбеницилин, гентамицин, цефалоспорини.
6. Определяне на киселинно-алкалния баланс на лохиите. Ендометритът се характеризира с pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Промените в тези параметри предшестват клиничните прояви на заболяването.

Скрининг

За да се идентифицират родилки със субинволюция на матката, които са изложени на риск от развитие на следродилен ендометрит, се извършва ултразвуково изследване на 3-тия до 5-ия ден след раждането.

Диференциална диагноза

В допълнение към острия ендометрит, диференциалната диагноза на тазовата болка включва извънматочна бременност, хеморагична или руптурирана киста на яйчника, торзия на яйчника, ендометриоза, тубо-овариален абсцес, остър цистит, бъбречни камъни и стомашно-чревни причини (напр. апендицит, дивертикулит, синдром на раздразнените черва).

Чести симптоми на хроничен ендометрит често са абнормно маточно кървене (AUB) или проблеми с фертилитета. Диференциалната диагноза на нередовното кървене е широка. Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) препоръчва класифициране на абнормното маточно кървене според системата PALM-COEIN, което е акроним, означаващ полипи, аденомиоза, лейомиоми, злокачествени заболявания, коагулопатия, овулаторна дисфункция, ендометриални причини (напр. остър или хроничен ендометрит), ятрогенни (напр. антикоагуланти, хормонални контрацептиви) и все още некласифицирани.[ 26 ] Безплодието също има широк диференциал, който включва маточни фактори, тръбни фактори, овулаторна или хормонална дисфункция, хромозомни проблеми и етиология на мъжкия фактор.[ 27 ]

При пациенти с послеродова треска диференциалната диагноза включва инфекция на оперативното място, инфекция на пикочните пътища, пиелонефрит, мастит, пневмония, сепсис, перитонит и септичен тазов тромбофлебит.

Лечение ендометрит

Целта на лечението на ендометрит е да се премахне патогенът, да се облекчат симптомите на заболяването, да се нормализират лабораторните параметри и функционалните нарушения и да се предотвратят усложненията на заболяването.

Остър ендометрит

CDC препоръчва няколко различни антибиотични режима.[ 28 ],[ 29 ] Следните перорални режими се препоръчват за леки до умерени случаи, които могат да се лекуват амбулаторно.

• Вариант 1:
  • Цефтриаксон 500 mg интрамускулно еднократно.
  • + доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни.
  • + метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни
• Вариант 2:
  • Цефокситин 2 g интрамускулно веднъж с пробенецид 1 g перорално веднъж
  • + доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни.
  • + метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни
• Вариант 3:
  • Други парентерални цефалоспорини от трето поколение (напр. цефтизоксим или цефотаксим)
  • + доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни.
  • + метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни
• Алтернативните схеми на лечение за пациенти с тежка алергия към цефалоспорини включват:
  • Левофлоксацин 500 mg перорално веднъж дневно или моксифлоксацин 400 mg перорално веднъж дневно (за предпочитане при инфекции с M. genitalium) в продължение на 14 дни
  • + метронидазол 500 mg на всеки 8 часа в продължение на 14 дни
  • Азитромицин 500 mg интравенозно веднъж дневно в продължение на 1–2 дози, след това 250 mg перорално дневно + метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 12–14 дни [28]

Показания за стационарна хоспитализация са:

• Тубоовариален абсцес
• Неуспех на амбулаторното лечение или невъзможност за придържане към него или понасяне на амбулаторното лечение
• Тежко заболяване, гадене, повръщане или температура в устата >38,5°C (101°F)
• Необходимостта от хирургическа интервенция (например, апендицит) не може да бъде изключена .

Парентералните антибиотици се прилагат в стационарни условия, докато пациентите покажат признаци на клинично подобрение (напр. понижаване на температурата и коремна болезненост), обикновено в продължение на 24 до 48 часа, след което могат да преминат към перорален режим. Препоръчителните парентерални режими включват:

• Цефокситин 2 g интравенозно на всеки 6 часа или цефотетан 2 g интравенозно на всеки 12 часа.
• + Доксициклин 100 mg перорално или интравенозно на всеки 12 часа

Алтернативни парентерални режими:

• Ампицилин-сулбактам 3 g интравенозно на всеки 6 часа + доксициклин 100 mg перорално или интравенозно на всеки 12 часа
• Клиндамицин 900 mg интравенозно на всеки 8 часа + гентамицин интравенозно или интрамускулно 3-5 mg/kg на всеки 24 часа

Хроничен ендометрит

Хроничният ендометрит обикновено се лекува с доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни. При пациенти, при които терапията с доксициклин не е довела до резултат, може да се използва метронидазол 500 mg перорално дневно в продължение на 14 дни плюс ципрофлоксацин 400 mg перорално дневно в продължение на 14 дни.

При хроничен грануломатозен ендометрит се препоръчва противотуберкулозна терапия, включваща:

• Изониазид 300 мг на ден
• + рифампицин 450–600 mg на ден
• + етамбутол от 800 до 1200 мг на ден
• + пиразинамид 1200-1500 мг на ден

Следродилен ендометрит

На повечето пациенти трябва да се прилагат интравенозни антибиотици, включително тези с умерено до тежко заболяване, съмнение за сепсис или ендометрит след цезарово сечение. Преглед на Cochrane на антибиотичните режими за следродилен ендометрит идентифицира следния режим на клиндамицин и гентамицин като най-ефективен:

• Гентамицин 5 mg/kg IV на всеки 24 часа (за предпочитане) или 1,5 mg/kg IV на всеки 8 часа или + клиндамицин 900 mg IV на всеки 8 часа
• Ако стрептокок от група В е положителен или признаците и симптомите не се подобрят в рамките на 48 часа, добавете някое от следните:
  • Ампицилин 2 g интравенозно на всеки 6 часа или
  • Ампицилин 2 g интравенозно натоварваща доза, след това 1 g на всеки 4–8 часа.
  • Ампицилин-сулбактам 3 g интравенозно на всеки 6 часа

За тези, които не се подобрят в рамките на 72 часа, клиницистите трябва да разширят диференциалната диагноза, за да включат други инфекции като пневмония, пиелонефрит и тазов септичен тромбофлебит. Интравенозните антибиотици трябва да продължат, докато пациентът остане афебрилен поне 24 часа, заедно с облекчаване на болката и разрешаване на левкоцитозата. Няма съществени доказателства, че продължаването на пероралния прием на антибиотици след клинично подобрение значително подобрява резултатите, ориентирани към пациента. [ 30 ] Перорален антибиотичен режим може да се обмисли внимателно при пациенти с леки симптоми, открити след изписване от болницата (напр. късно начало на следродилен ендометрит).

Прогноза

Без лечение, смъртността от следродилен ендометрит е приблизително 17%. Въпреки това, в добре развитите страни прогнозата обикновено е отлична с подходящо лечение. Самият остър ендометрит има отлична прогноза; въпреки това, той често е съпроводен със салпингит, което значително увеличава риска от тубарно безплодие. Данните сочат, че резултатите по отношение на фертилитета могат да се подобрят значително след лечение на хроничен ендометрит. Например, в проучване на цикли на трансфер на пресни ембриони на 3-ти ден, процентът на живородени деца е значително по-висок при лекуваните пациенти в сравнение с нелекуваните пациенти, съответно приблизително 60% до 65% спрямо 6% до 15%. Друго проучване установи, че при пациенти с повтарящ се спонтанен аборт и хроничен ендометрит, процентът на живородени се е увеличил от 7% преди лечението до 56% след лечението.[ 31 ]