Обичаен спонтанен аборт

Спонтанен аборт е спонтанно прекъсване на бременността между зачеването и 37-та седмица, считано от първия ден на последната менструация. Прекратяването на бременността между зачеването и 22-та седмица се нарича спонтанен аборт (спонтанен аборт). Прекратяването на бременността между 28-та и 37-та седмица се нарича преждевременно раждане. Според номенклатурата на СЗО, гестационният период от 22-та до 28-та седмица се счита за много ранно преждевременно раждане и в повечето развити страни перинаталната смъртност се изчислява от този гестационен период. В нашата страна този гестационен период не се счита за преждевременно раждане или перинатална смъртност, но същевременно грижите се полагат в родилен дом, а не в гинекологична болница, и се вземат мерки за грижи за дълбоко недоносено новородено. В случай на смъртта му се извършва патологично изследване и ако детето оцелее 7 дни след раждането, тази смърт се счита за перинатална смъртност.

Спонтанният аборт се счита за един от основните видове акушерска патология. Честотата на спонтанните аборти е от 15 до 20% от всички желани бременности. Смята се, че статистиката не включва голям брой много ранни и субклинични спонтанни аборти.

Според действащото у нас определение, спонтанен аборт е неговото прекъсване от момента на зачеването до 37 пълни седмици (259 дни от последната менструация). Този голям времеви интервал се разделя на периоди на ранни спонтанни аборти (до 12 седмици от бременността), късни спонтанни аборти (от 12 до 22 седмици); период на прекъсване на бременността в периода от 22 до 27 седмици, от 28 седмици - период на преждевременно раждане. Класификацията, приета от СЗО, разграничава спонтанни спонтанни аборти - загуба на бременност преди 22 седмици и преждевременно раждане от 22 до 37 пълни седмици от бременността с тегло на плода 500 g (22-27 седмици - много рано, 28-33 седмици - ранно преждевременно раждане, 34-37 седмици - преждевременно раждане). В нашата страна спонтанното прекъсване на бременността между 22 и 27 седмици не се счита за преждевременно раждане, а новороденото дете не се регистрира в случай на смърт и данните за него не се включват в показателите за перинатална смъртност, ако не е оцеляло 7 дни след раждането. В случай на подобни спонтанни прекъсвания на бременността, акушерските болници предприемат мерки за грижи за изключително недоносеното дете.

Според дефиницията на СЗО, за обичаен спонтанен аборт се счита анамнезата на жената за 3 или повече последователни спонтанни аборта преди 22-та седмица от бременността.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Спонтанната загуба на бременност е изненадващо често срещано явление. Въпреки че приблизително 15% от всички клинично диагностицирани бременности завършват със спонтанен аборт, много повече бременности се провалят, преди да бъдат клинично разпознати. Само 30% от всички зачевания водят до живо раждане.[ 4 ],[ 5 ]

При спорадични спонтанни аборти действието на увреждащите фактори е преходно и не нарушава репродуктивната функция на жената в бъдеще. Например, грешка в процеса на образуване на гамети води до появата на анормална яйцеклетка и/или сперматозоид и в резултат на това до образуването на генетично дефектен нежизнеспособен ембрион, което може да е причина за спонтанен спонтанен аборт. В повечето случаи подобно явление е епизодично и не води до повторни загуби на бременност.

Същевременно, в групата на жените, загубили първата си бременност, има категория пациентки (1–2%), които имат ендогенни фактори, които възпрепятстват нормалното развитие на ембриона/плода, впоследствие водещи до многократни прекъсвания на бременността, т.е. до симптомокомплекса на привичния спонтанен аборт. [ 6 ] Привичният спонтанен аборт представлява от 5 до 20% от спонтанните аборти.

Установено е, че рискът от загуба на бременност след първия спонтанен аборт е 13–17%, което съответства на честотата на спорадичните спонтанни аборти в популацията, докато след 2 предходни спонтанни аборта рискът от загуба на желана бременност се увеличава повече от 2 пъти и е 36–38%.

Според Б. Поланд и др., при жени, страдащи от първичен обичаен спонтанен аборт, вероятността за трети спонтанен аборт е 40–45%.

Като се има предвид нарастващият риск от загуба на желана бременност с увеличаване на броя на спонтанните аборти, повечето специалисти, занимаващи се с проблема със спонтанните аборти, смятат, че 2 последователни спонтанни аборта са достатъчни, за да се класифицира една семейна двойка като имаща обичаен спонтанен аборт, с последващ задължителен преглед и набор от мерки за подготовка за бременност.

Установено е влиянието на възрастта на майката върху риска от ранни спонтанни аборти. Така, във възрастовата група 20–29 години рискът от спонтанен аборт е 10%, докато при 45 и повече години той е 50%. Вероятно възрастта на майката е фактор, допринасящ за увеличаване на честотата на хромозомните аномалии при плода.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини обичаен спонтанен аборт

Много изследователи смятат, че спонтанните аборти през първия триместър са инструмент на естествения подбор, тъй като при изучаване на абортите 60 до 80% от ембрионите се откриват с хромозомни аномалии.

Причините за спорадични спонтанни аборти са изключително разнообразни и не винаги ясно дефинирани. Те включват редица социални фактори: лоши навици, вредни производствени фактори, неуреден семеен живот, тежък физически труд, стресови ситуации и др. Медицински фактори: генетични нарушения на кариотипа на родителите, ембриона, ендокринни нарушения, малформации на матката, инфекциозни заболявания, предишни аборти и др.

Обичайният спонтанен аборт е полиетиологично усложнение на бременността, което се основава на дисфункция на репродуктивната система. Най-честите причини за обичаен спонтанен аборт са ендокринни нарушения на репродуктивната система, латентни форми на надбъбречна дисфункция, увреждане на рецепторния апарат на ендометриума, клинично проявяващо се като непълна лутеална фаза (ILP); хроничен ендометрит с персистиране на опортюнистични микроорганизми и/или вируси; истмико-цервикална недостатъчност, малформации на матката, вътрематочни сраствания, лупусен антикоагулант и други автоимунни заболявания. Хромозомната патология при пациенти с обичаен спонтанен аборт е по-малко значима, отколкото при спорадични аборти, но при жени с обичаен спонтанен аборт структурните аномалии на кариотипа се срещат 10 пъти по-често, отколкото в популацията, и възлизат на 2,4%.

Причините за спорадичния спонтанен аборт и привичния спонтанен аборт може да са идентични, но семейната двойка с привичен спонтанен аборт винаги има по-изразена патология на репродуктивната система, отколкото при спорадичен спонтанен аборт. При лечението на пациенти с привичен спонтанен аборт е необходимо да се изследва състоянието на репродуктивната система на семейната двойка извън бременността.

Прочетете също: Обичайни спонтанни аборти - Причини

Диагностика обичаен спонтанен аборт

Диагностичната оценка трябва да включва майчин и бащин кариотип, оценка на анатомията на матката и оценка за тиреоидна дисфункция, APS и избрани тромбофилии. Някои жени може да се нуждаят от изследване за инсулинова резистентност, яйчников резерв, антитироидни антитела и аномалии на пролактина.

Лечение обичаен спонтанен аборт

Лечение на заплашващ спонтанен аборт при пациенти с обичаен спонтанен аборт (симптоматична терапия)

В ранните етапи на бременността, при дърпане, болки в долната част на корема и кръста, се появяват при жени с обичаен спонтанен аборт, наред с патогенетичната терапия, трябва да се проведе лечение, насочено към нормализиране на тонуса на матката. До 12 седмици от бременността терапията включва:

• полу-легло почивка;
• физически и сексуален мир;
• спазмолитични лекарства:
  • дротаверин хидрохлорид в доза от 40 mg 2-3 пъти дневно интрамускулно или 40 mg 3 пъти дневно перорално;
  • папаверин хидрохлорид в доза 20–40 mg 2 пъти дневно ректално или 40 mg 2–3 пъти дневно перорално;
  • магнезиев препарат - 1 таблетка съдържа магнезиев лактат 500 mg (включително магнезий 48 mg) в комбинация с пиридоксин 125 mg; средната дневна доза е 4 таблетки - по 1 таблетка сутрин и следобед и 2 таблетки вечер. Продължителността на лечението се определя индивидуално в зависимост от симптомите на заплашващ спонтанен аборт.

При частично отлепване на хориона или плацентата (до 20-та гестационна седмица), наред с антиспазмолитичната терапия, се провежда хемостатична терапия с калциеви препарати в доза 1000 mg/ден, натриев етамзилат в доза 250 mg 3 пъти дневно перорално или, при силно кървене, 250 mg 3 пъти дневно интрамускулно.

При обилно кървене, транексамова киселина се прилага интравенозно капково по 5–10 ml/ден в 200 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид с хемостатична цел, след което се преминава към таблетки в доза от 250 mg 3 пъти дневно до спиране на кървенето.

В случай на ретрохориални и ретроплацентални хематоми на етап организация се използва комплексен препарат, съдържащ бромелаин 45 mg, папаин 60 mg, пантеатин 100 mg, химотрипсин 1 mg, трипсин 24 mg, алфа-амилаза 10 mg, липаза 10 mg, аскорбинова киселина + рутозид 50 mg, по 3 таблетки 3 пъти дневно 30 минути преди хранене, курс от 14 дни.

Ако на 16-20 гестационна седмица се появят изразени тонични контракции на матката, ако спазмолитичните лекарства са неефективни, индометацин се прилага ректално или перорално в доза не повече от 200 mg/ден, за курс не повече от 1000 mg: 1-ви ден - 200 mg (50 mg 4 пъти дневно в таблетки или 1 супозитория 2 пъти дневно), 2-3-ти ден 50 mg 3 пъти дневно, 4-6-ти ден 50 mg 2 пъти дневно, 7-8-ми ден - 50 mg през нощта.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Предотвратяване

Жените с анамнеза за 2 или повече спонтанни аборта или преждевременни раждания трябва да бъдат посъветвани да се подложат на преглед преди следващата бременност, за да се установят причините, да се коригират нарушенията и да се предотвратят по-нататъшни усложнения. Методите за превенция зависят от причините, които са в основата на обичайния спонтанен аборт.

Прогноза

Прогнозата ще зависи от основната причина за загуба на бременност и броя на предишните загуби. С идентифициране на причината, коригиране на аномалии извън бременността и наблюдение по време на бременността, раждането на жизнеспособни деца при двойки с обичаен спонтанен аборт достига 95–97%. Пациентите и лекарите могат да бъдат насърчени от общата добра прогноза, тъй като дори след 4 последователни загуби, вероятността пациентката да износи следващата бременност до термина е повече от 60–65%.