Гастроезофагеална рефлуксна болест и бременност

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на моторно-евакуаторната функция на органите на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода, което води до увреждане на дисталния хранопровод с развитие на ерозивно-улцерозни, катарални и/или функционални нарушения.

Епидемиология

Киселините в стомаха, основният симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест, се срещат при приблизително 50% от бременните жени, като според някои проучвания достигат 80%. [ 1 ] Около 25% от бременните жени изпитват киселини ежедневно. [ 2 ] Киселините в стомаха са толкова често срещан проблем за бременните жени, че както самите пациентки, така и много акушер-гинеколози ги смятат за нормална проява на бременност, която не изисква специално внимание.

Приблизително 17% от бременните жени изпитват едновременно киселини и регургитация.[ 3 ] Напоследък се съобщава, че честотата на симптомите на рефлукс през третия триместър е около 25%, като тежестта на киселините непрекъснато се увеличава през цялата бременност.[ 4 ],[ 5 ]

Индексът на телесна маса преди бременност, наддаването на тегло по време на последната бременност, расата не влияят върху честотата на поява и тежестта на симптома. Развитието на киселини в стомаха при първата бременност увеличава риска от повторната им поява при следващите.

Киселините в стомаха често са следствие от обостряне на съществуваща преди това ГЕРБ. Нашият опит показва, че от 55 бременни жени с рефлуксен езофагит, потвърден ендоскопски, само 10 (18,2%) са развили заболяването за първи път в живота си по време на бременност. Друга гледна точка е, че повечето жени започват да се оплакват от киселини в стомаха едва когато това реално влоши качеството им на живот и причини значително безпокойство, т.е. много по-късно, отколкото всъщност се появи.

Причини ГЕРБ при бременност

ГЕРБ по време на бременност вероятно се причинява от намалено налягане в долния езофагеален сфинктер поради повишени нива на естроген и прогестерон при майката по време на бременност. Хормоналните промени по време на бременност могат също да намалят стомашната подвижност, което води до удължено време за изпразване на стомаха и повишен риск от ГЕРБ.

Рискови фактори

Факторите, които предразполагат към патологичен рефлукс, включват възраст, начин на живот, консумация на определени напитки и храни, наднормено тегло, затлъстяване и бременност. [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Появата на ГЕРБ по време на бременност е многофакторна, включваща както хормонални, така и механични фактори. Често е резултат от прогресивно намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер поради постепенно увеличаване на циркулиращите естроген и прогестерон.[ 8 ] Най-ниското налягане в долния езофагеален сфинктер се наблюдава в 36-та гестационна седмица.[ 9 ] Други фактори, които също могат да играят роля при ГЕРБ, включват повишено вътрестомашно налягане поради уголемяване на матката и промени в стомашно-чревната подвижност поради неефективна езофагеална подвижност с удължено време за изпразване.[ 10 ]

Симптоми ГЕРБ при бременност

Симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест по време на бременност са почти същите като тези извън нея. Основният симптом е киселини в стомаха, които обикновено се развиват след хранене, особено след консумация на големи, мазни, пържени и пикантни храни, проявяващи се с усещане за парене в областта на гърдите и/или регургитация. [ 11 ] Някои жени, за да избегнат киселини в стомаха, предпочитат да се хранят веднъж дневно, което може да доведе до значителна загуба на тегло. Киселините в стомаха продължават от няколко минути до часове, повтарят се многократно на ден, като се засилват в хоризонтално положение, при обръщане от едната страна на другата. Някои бременни жени обръщат внимание на факта, че киселините в стомаха притесняват повече от лявата страна. Освен това, навеждането на тялото напред, например за обуване или закопчаване на обувки (симптомът на „връзката“), провокира появата им.

В някои случаи, за да се облекчи киселините в стомаха, които се появяват през нощта по време на сън, пациентът е принуден да стане, да се разходи из стаята за известно време и да пие вода. Някои жени трябва да спят седнали на стол. Усещането за киселини е съпроводено с болезнено чувство на меланхолия и депресивно настроение. На фона на продължителни киселини в стомаха могат да се появят болка зад гръдната кост, одинофагия и оригване с въздух. Често болката се разпространява към задната част на главата, междулопатковото пространство и се усилва по време или веднага след хранене. Понякога пациентите с киселини изпитват повишено слюноотделяне.

По този начин, по време на бременност, първичната диагноза на гастроезофагеалната рефлуксна болест трябва да се основава на клиничните прояви на заболяването, тъй като чувствителността и специфичността на такъв симптом като киселини, който се появява след хранене или когато пациентът лежи по гръб, достига 90%.

Физическият преглед може да разкрие умерена чувствителност при палпация в епигастралната област.

Обострянето на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), рефлуксен езофагит, се наблюдава по-често през втората половина на бременността. През първия триместър киселините и обострянето на ГЕРБ често се провокират от ранна токсикоза - повръщане при бременни жени. Следователно, ако повръщането се появи в края на гестационния период (последните 6-7 седмици), този симптом не трябва да се пренебрегва, тъй като повръщането може да е признак на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата или развиващи се усложнения.

Форми

През 2002 г. на Световния конгрес на гастроентеролозите в Лос Анджелис е приета нова клинична класификация на гастроезофагеалната рефлуксна болест, според която се разграничават следните видове:

• неерозивна (или ендоскопски негативна) форма на заболяването (НЕРБ), т.е. ГЕРБ без признаци на езофагит; това определение се прилага за случаи, при които пациент с прояви на заболяването, предимно киселини, отговарящи на клиничните критерии за гастроезофагеална рефлуксна болест, не е имал увреждане на лигавицата на хранопровода;
• ерозивно-улцеративна (или ендоскопски позитивна) форма на заболяването, включително усложнения под формата на язви и езофагеални стриктури;
• Езофагус на Барет (метаплазия на стратифициран плосък епител в цилиндричен епител в дисталния хранопровод като следствие от гастроезофагеална рефлуксна болест. Изолирането на тази форма на заболяването се дължи на факта, че тази форма на метаплазия се счита за предраково състояние. Към днешна дата в литературата няма описани случаи на заболяването при бременни жени).

Усложнения и последствия

Усложненията на ГЕРБ по време на бременност, включително улцерация, кървене и стриктура на хранопровода, са редки, вероятно защото продължителността на езофагита при бременни жени е сравнително кратка.

Диагностика ГЕРБ при бременност

Диагнозата ГЕРБ по време на бременност се установява въз основа на оплаквания, анамнеза и резултати от инструментално изследване.

Рентгеновото изследване не се използва при бременни жени поради възможното вредно въздействие върху плода; pH-метрия може да се използва, но необходимостта от нейното приложение е под въпрос.

Езофагогастродуоденоскопия

Езофагогастродуоденоскопията (ЕГДС) е метод на избор за диагностициране на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), особено на нейните усложнения. Въпреки че методът е обременяващ за майката, неговата безопасност за плода, високата информативност, възможността за точна диагноза и диференциална диагноза на заболяванията го поставят на 1-во място сред инструменталните методи за диагностициране на патологията на горния храносмилателен тракт при бременни жени. След като започнахме да използваме ендоскопията в спешни ситуации, стигнахме до заключението за необходимостта от използването ѝ и при рутинни прегледи на бременни жени с подходящи показания.

Показания за ЕГДС:

• остро езофагеално-стомашно кървене;
• предполагаемо нараняване или перфорация на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника; предполагаемо наличие на чуждо тяло;
• за потвърждаване или изключване на туморен процес;
• остри пристъпи на коремна болка, персистиращи диспептични оплаквания в комбинация с болка в горната част на корема с отрицателни резултати от ултразвуково изследване на коремните органи;
• предполагаем тежък пептичен езофагит, стриктура на хранопровода;
• при бременни жени с чернодробна цироза, за да се изключи или потвърди наличието на разширени вени на хранопровода.

Планираната фиброендоскопия е противопоказана при бременни жени с деформация на цервикоторакалния отдел на гръбначния стълб, изразена кифоза, сколиоза или лордоза; езофагеална стеноза, чийто размер е по-малък от диаметъра на ендоскопа; ригидност на фаринкса; голяма гуша; прекомерно повръщане при бременни жени; нефропатия, еклампсия или прееклампсия; плацента превия, висока степен на миопия. Истмично-цервикалната недостатъчност в комбинация със заплахата от прекъсване на бременността може да се посочи като относително противопоказание.

Друг безопасен, високоинформативен инструментален метод за диагностициране на ГЕРБ при бременни жени е ултразвукът. Надежден ехографски признак за херния е увеличаване на диаметъра на напречното сечение на храносмилателния тракт на нивото на езофагеалния отвор на диафрагмата с повече от 1,58 +/– 0,18 см, а ултразвукови признаци за гастроезофагеален рефлукс са разширяване на коремната част на хранопровода в рамките на 9 минути от началото на ехоконтрастното изследване и увеличаване на диаметъра на хранопровода с повече от 0,35 +/– 0,06 см.

Лечение ГЕРБ при бременност

Основата на лечението на ГЕРБ (киселини в стомаха) е максималното засилване на защитните фактори срещу рефлукс и отслабването на агресивния киселинно-пептичен фактор, което трябва да започне със спазване на препоръките за промени в начина на живот и диетата. [ 12 ]

Промените в начина на живот (вижте таблицата ) и диетата трябва да се считат за лечение на първа линия по време на бременност, но ако киселините са достатъчно тежки, лечението трябва да започне след консултация с лекар (ниво на препоръка C). [ 13 ], [ 14 ]

Жената трябва да избягва позиции, които насърчават киселини. Ако няма противопоказания, спете с повдигната глава на леглото (тя трябва да е повдигната под ъгъл от 15°, само „високи“ възглавници не са достатъчни). [ 15 ] Изключително нежелателно е да стоите дълго време в наклонено положение, да сте принудени да лежите в леглото с надолу по главата, да изпълнявате гимнастически упражнения, свързани с коремно напрежение, да носите стегнати колани, корсети. [ 16 ] Необходимо е да се избягва запек, ако се развие, тъй като всяко напъване води до повишаване на вътрекоремното налягане, отделяне на киселинно стомашно съдържимо в хранопровода и поява на киселини.

След хранене не трябва да лягате - по-добре е да седнете или дори да стоите прави: това насърчава по-бързото отделяне на храната от стомаха.

Препоръчва се частично хранене (5-7 пъти на ден) на малки порции; жената трябва да избягва преяждане. Препоръчително е в диетата да се включат храни с алкална реакция („хранителни антиациди“): мляко, сметана, заквасена сметана, извара, омлети с протеини на пара, варено месо, риба, птици, масло и растително масло, бял хляб. Зеленчуковите ястия и гарнитури трябва да са варени или пасирани. По-добре е да се пекат ябълки. Не се препоръчва консумацията на мазно пържено месо, птици, риба, пушени храни, люти сосове и подправки, кисели плодови сокове и компоти, зеленчуци, съдържащи едри фибри (бяло зеле, репички, хрян, лук, чесън), гъби, черен хляб, шоколад, газирани и газирани напитки, горещ чай, черно кафе. [ 17 ]

В случай на леко киселини в стомаха, тези мерки може да са напълно достатъчни. В случаи на тежки киселини в стомаха, поява на други симптоми на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), е необходимо да се обсъдят с пациента всички положителни и възможни отрицателни аспекти на лекарствената терапия.

Медикаментозно лечение на ГЕРБ по време на бременност

Предлагат се различни фармакологични интервенции за контрол на симптомите, но потенциалните рискове за пациента, плода и новороденото дете трябва да бъдат обсъдени с пациента. Критичният тератогенен период по време на бременност е от 31-ия ден (при 28-дневен менструален цикъл) до 71-ия ден от последната менструация. Излагането на потенциален тератоген преди този период обикновено води до резултат „всичко или нищо“ (смърт на плода или оцеляване без аномалии); следователно, всички фармакологични средства, които не са абсолютно необходими, трябва да бъдат отложени, докато периодът на потенциална тератогенност не премине. Следователно, избраното лечение за ГЕРБ по време на бременност трябва да минимизира потенциалните рискове. По този начин, възможностите за лечение трябва да следват поетапен подход (препоръка степен C). [ 18 ], [ 19 ] При този подход първата стъпка е промяна в начина на живот. Ако няма отговор или неприятните симптоми продължават, се започва фармакологично лечение, започвайки с антиациди, след това антагонисти на хистамин-2 рецепторите (H2RA) и накрая инхибитори на протонната помпа (ИПП) (таблица). [ 20 ]

Поетапен подход за лечение на ГЕРБ по време на бременност. ГЕРБ = гастроезофагеална рефлуксна болест, H2RA = хистамин-2 рецепторен антагонист, PPI = инхибитор на протонната помпа.

За съжаление, лекарствата, използвани за лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), не са тествани в рандомизирани контролирани проучвания при бременни жени. Повечето препоръки за тяхната употреба се основават на доклади от случаи и кохортни проучвания, проведени от фармацевтични компании, или на препоръки от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA).

Традиционните лечения за ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) включват антиациди, сукралфат, прокинетици, блокери на H2-хистаминовите рецептори и инхибитори на протонната помпа. FDA е разделила всички лекарства, използвани по време на бременност, на пет категории за безопасност: A, силни, C, D и X, въз основа на тяхната системна наличност и абсорбция, както и съобщения за вродени малформации при хора и животни.

Антиациди

Антиацидите са една от най-често предписваните (използвани) групи лекарства за бременни жени, на второ място след железните добавки. Около 30–50% от бременните жени ги приемат за лечение на киселини и други симптоми на рефлукс.

Антиацидите, съдържащи алуминий, калций и магнезий, не са показали тератогенност в проучвания върху животни и се препоръчват като лечение от първа линия за киселини и киселинен рефлукс по време на бременност.[ 21 ] Високите дози и продължителната употреба на магнезиев трисиликат са свързани с нефролитиаза, хипотония и респираторен дистрес при плода и употребата му не се препоръчва по време на бременност. Антиацидите, съдържащи бикарбонат, също не се препоръчват поради риска от метаболитна ацидоза и претоварване с течности при майката и плода. Има и съобщения за случаи на млечно-алкален синдром при бременни жени, приемащи дневни дози по-големи от 1,4 g елементарен калций, получен от калциев карбонат.[ 22 ]

Предпочитаният избор на антиациди за лечение на ГЕРБ по време на бременност са калций-съдържащите антиациди в обичайните терапевтични дози, предвид благоприятния ефект на това лечение за предотвратяване на хипертония и прееклампсия (ниво на препоръка А). [ 23 ]

Систематичен преглед установи, че калциевите добавки са ефективни за предотвратяване на хипертония и прееклампсия. Консенсусът препоръчва употребата на антиациди, съдържащи калций, предвид ограничените им странични ефекти. Прекомерният прием на калциев карбонат обаче може да доведе до млечно-алкален синдром; е малко вероятно антиацидите, съдържащи калциев карбонат, да имат значителен ефект върху новороденото.[ 24 ] Подобно на антиацидите, съдържащи калций, магнезиевият сулфат е довел до 50% намаление на риска от еклампсия и по този начин до намаляване на майчината смъртност в рандомизирано, плацебо-контролирано проучване.[ 25 ]

Употребата на антиациди, съдържащи магнезиев бикарбонат или трисиликат, не се препоръчва по време на бременност (ниво на препоръка C).

Антиацидите, съдържащи бикарбонат, могат да причинят претоварване с течности при плода и майката и метаболитна алкалоза. Високите дози и продължителната употреба на магнезиев трисиликат са свързани с респираторен дистрес на плода, хипотония и нефролитиаза.[ 26 ]

Антиацидните лекарства обикновено се разделят на абсорбиращи се (системни, разтворими) и неабсорбиращи се (несистемни, неразтворими). Абсорбиращите се лекарства включват магнезиев оксид, калциев карбонат, натриев бикарбонат, като последният често се използва в ежедневието за облекчаване на киселини, но не е подходящ за продължителна системна употреба. Първо, въпреки способността на содата за хляб бързо да облекчава киселините, ефектът ѝ е краткосрочен и тъй като при взаимодействие със стомашния сок се образува въглероден диоксид, който има изразен сокообразуващ ефект, нови порции солна киселина се освобождават отново и киселините скоро се възобновяват с нова сила. Второ, съдържащият се в содата натрий, абсорбиран в червата, може да доведе до появата на отоци, което е изключително нежелателно за бременни жени.

Неабсорбиращите се антиациди включват магнезиев карбонат основен, алуминиев фосфат, алуминиев хидроксид. Те са високоефективни и имат малко странични ефекти и могат да се предписват на бременни жени без страх от излагане на майката и плода на специален риск. Проучвания върху животни са доказали липсата на тератогенни ефекти на антиацидите, съдържащи магнезий, алуминий и калций. Днес повечето от тях се считат за безопасни и са приемливи за употреба в средни терапевтични дози от бременни жени. Освен това има наблюдения, показващи, че жените, които са приемали магнезиев оксид, са имали по-рядко усложнения по време на бременност, като нефропатия и еклампсия. Въпреки това е отбелязано, че магнезиевият сулфат може да доведе до забавяне на раждането и слабост на раждането, както и до развитие на конвулсии. Следователно, антиацидите, съдържащи магнезий, трябва да се изключат през последните седмици от бременността.

Говорейки за антиациди, не можем да не споменем популярните лекарства у нас, сред които са основният бисмутов нитрат (Викалин, Ротер, Бисмофалк) и колоиден бисмутов субцитрат (Де-Нол), които имат не само антиациден, но и цитопротективен ефект, и не трябва да се използват по време на бременност поради липса на информация за възможните неблагоприятни ефекти на бисмутовите соли върху плода. Бисмутовите препарати са класифицирани като категория C от FDA.

Лекарства, които имат защитен ефект върху лигавицата

Сукралфат

При пациенти, които имат персистиращи симптоми на ГЕРБ въпреки употребата на антиациди, сукралфат (1 g перорална таблетка 3 пъти дневно) може да бъде следващата фармакологична опция (ниво на препоръка C).[ 27 ]

Сукралфатът се абсорбира бавно, което го прави безопасен за употреба по време на бременност и кърмене. Проучвания върху животни са доказали неговата безопасност от тератогенни ефекти при дози 50 пъти по-високи от използваните при хора, а FDA го е класифицирала като „клас Б“.[ 28 ]

Само едно проспективно проучване е оценило резултатите от това лечение. Повече жени в групата, приемаща сукралфат, са изпитали облекчение на киселини и регургитация в сравнение с групата с промяна в начина на живот (90% срещу 43%, P < 0,05).

Блокери на H2-хистаминовите рецептори

Ако симптомите продължават само с антиациди, H2-блокерите могат да се комбинират с антиациди (ниво на препоръка B). H2-блокерите, прилагани в комбинация с антиациди, трябва да се разглеждат като терапия от трета линия за ГЕРБ по време на бременност.[ 29 ]

Въпреки че H2-блокерите се използват все по-рядко през последните години за лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) в общата популация, те са най-често предписваният клас лекарства, използвани за лечение на киселини при бременни жени, които не са се повлияли от промени в начина на живот и антиациди. И четирите класа лекарства (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) са лекарства за бременност от категория B на FDA.

Циметидин

Използва се в клиничната практика повече от 25 години. През това време е натрупан значителен опит в употребата му при различни групи пациенти, включително бременни жени. В същото време, според класификацията на FDA, лекарството е доста безопасно, тъй като не увеличава риска от вродени малформации. Някои експерти обаче смятат, че не трябва да се предписва на бременни жени, тъй като циметидинът може да доведе до феминизация на новородени от мъжки пол.

Ранитидин

Ефикасността на лекарството при бременни жени е специално проучена. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано, кръстосано проучване [10] сравнява ефикасността на ранитидин, приеман веднъж или два пъти дневно, с плацебо при бременни жени със симптоми на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), при които антиацидно лечение е било неуспешно. Двадесет жени след 20-та седмица от бременността са получавали 150 mg ранитидин два пъти дневно или 150 mg веднъж дневно през нощта, или плацебо. Дозирането два пъти дневно е било ефективно и не са наблюдавани странични ефекти или неблагоприятни последици за бременността. [ 30 ]

Съществуват и определени статистически данни, включително материали, базирани на обобщаване на отделни случаи на употреба на ранитидин в различни етапи от бременността. В същото време не са регистрирани странични ефекти на лекарството.

Експериментални проучвания, проведени върху плъхове и зайци, не показват данни за нарушен фертилитет или фетотоксичност, дори когато ранитидин е прилаган в доза 160 пъти по-висока от препоръчителната за хора.

Няколко проучвания са посветени на безопасността на употребата на ранитидин през първия триместър на бременността. Проспективно кохортно проучване, проведено през 1996 г., което включва 178 жени, приемащи H2-блокери (71% са получили ранитидин, 16% - циметидин, 8% - фамотидин и 5% - низатидин) и 178 жени от контролната група, които не са приемали никакви лекарства (на същата възраст, със сходни показания в анамнезата относно консумация на алкохол и тютюнопушене), доказва безопасността на лекарствата. По този начин, вродени малформации са наблюдавани в 2,1% от случаите при пациенти, приемащи H2-блокери, спрямо 3% в контролната група.

Подобни данни са получени в шведското проучване на регистъра за медицинска сила през 1998 г.: регистрирани са 6 (3,8%) случая на вродени малформации сред 156 новородени, чиито майки са приемали ранитидин по време на бременност. А комбинираните данни за Великобритания и Италия дават ниво на риск от вродени малформации, свързани с приема на лекарството, равно на 1,5.

Липсата на тератогенни или токсични ефекти в експериментални условия и данните, получени в клиниката, показват, че ранитидинът е безопасен по време на бременност, дори през първия триместър, и е единственият H2 блокер с доказана ефикасност при бременни жени.

Фамотидин

Има малко проучвания върху употребата на фамотидин по време на бременност. Експериментални проучвания върху плъхове и зайци не показват фетотоксични или тератогенни ефекти. В цитираното по-рано проучване на Michigan Medicaide, вродени малформации са открити при 2 (6,1%) от 33 новородени, чиито майки са приемали фамотидин през първия триместър на бременността (в сравнение с прогнозирания един случай). Въпреки това, броят на наличните в момента наблюдения е твърде малък, за да се направят окончателни заключения.

Низатидин

Данните за безопасност на низатидин по време на бременност също са ограничени. Експерименталните проучвания не подкрепят наличието на евентуален ембриотоксичен или фетотоксичен ефект, а единственият доклад в литературата се отнася до успешен изход на бременността при жена, която е приемала низатидин от 14-та до 16-та седмица от бременността. Трябва да се отбележи, че макар низатидинът първоначално да е класифициран от FDA като категория C, наскоро той е прекласифициран в категория B.

Прокинетика

Прокинетиците (метоклопрамид, домперидон, цисаприд) осигуряват значително облекчаване на симптомите, сравнимо с употребата на H2-блокери при леки форми на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), но са значително по-малко ефективни при заздравяване на ерозивни и улцерозни лезии на езофагеалната лигавица. Метоклопрамид е класифициран от FDA като категория B, а цисаприд - като категория C. Само метоклопрамид се използва при бременни жени.

Метоклопрамид

Метоклопрамид, като блокер на допаминовите рецептори, повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер и по този начин намалява гастроезофагеалния рефлукс, подобрява кинетиката и по този начин самопочистването на хранопровода, подобрява евакуационната функция на стомаха. При бременни жени основното показание за употребата му е гадене и повръщане по време на бременност. Експериментални проучвания показват безопасността на употребата му по време на бременност при лабораторни животни. При хора не са регистрирани вродени малформации или токсични лезии на новородени, дължащи се на употребата на метоклопрамид. В същото време, проучване на Michigan Medicaide регистрира 10 случая на вродени малформации (8 от които очаквани) (5,2%) при 192 новородени, чиито майки са приемали метоклопрамид през първия триместър. Метоклопрамидът е класифициран от FDA като категория B.

Инхибитори на протонната помпа

Ако H2-блокерите в комбинация с антиациди не успеят да контролират достатъчно тежестта на симптомите, се препоръчва употребата на инхибитори на протонната помпа (ИПП) с добавяне на антиациди като спасителни лекарства за пробив на ГЕРБ (ниво на препоръка C). [ 31 ]

Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективният клас лекарства, използвани за лечение както на ендоскопски негативна, така и на позитивна гастроезофагеална рефлуксна болест. Въпреки че ИПП са по-ефективни от H2-блокерите при лечение на ГЕРБ, те не се използват толкова често при бременни жени. Следователно, данните за безопасност на този клас терапевтични средства по време на бременност са още по-ограничени. Преобладаващото мнение е, че ИПП трябва да се използват по време на бременност само при пациенти с ендоскопски потвърдена тежка или усложнена ГЕРБ, които не се повлияват от H2-блокери.

Наличните лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа (ИПП) включват омепразол, езомепразол, лансопразол, декслансопразол, рабепразол и пантопразол. От гледна точка на безопасността, FDA класифицира омепразола като лекарство от клас C поради потенциална фетална токсичност (въз основа на проучвания върху животни), докато други ИПП са класифицирани като клас B.[ 32 ]

Омепразол

Омепразол е класифициран от FDA в лекарствена категория C, тъй като при хора причинява дозозависима ембрионална/фетална смърт при плъхове и зайци без тератогенни ефекти.

От друга страна, в литературата има информация за безопасността на омепразол.

Съществуват и няколко проспективни проучвания, потвърждаващи безопасността на инхибиторите на протонната помпа (ИПП) и по-специално на омепразол при бременни жени.

И обобщеният световен опит позволи на компанията AstraZeneca да разреши употребата на оригиналното лекарство омепразол (Losec MAPS) по време на бременност, като в инструкциите за медицинската му употреба се посочва, че „резултатите от проучванията показват липса на странични ефекти на омепразол върху здравето на бременните жени, върху плода или новороденото. Losek MAPS може да се използва по време на бременност“.

Ланзопразол

Експериментални проучвания, проведени върху бременни плъхове и зайци, показват, че лансопразол в дози съответно 40 и 16 пъти по-високи от препоръчителните за хора, няма отрицателен ефект върху фертилитета и не е фетотоксичен.

Данните за безопасността на клиничната употреба на лекарството при жени по време на гестационния период са ограничени. Най-безопасното решение на проблема е да се избягва употребата на лекарството по време на бременност, особено през първия триместър, но ако има нужда от терапия с ланзопразол или такава терапия е проведена в ранните етапи на бременността, рискът за плода изглежда много малък.

Рабепразол, пантопразол, езомепразол

Според информацията, предоставена от производителите, експериментални данни, получени върху плъхове и зайци, показват безопасността на употребата на тези лекарства по време на бременност. В литературата обаче няма информация за употребата на тези лекарства при хора, така че е по-добре да се избягва употребата на рабепразол, пантопразол и езомепразол при лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) при бременни жени.

Употребата на рабепразол по време на бременност не е проучвана при хора; въпреки това, въз основа на данни за рабепразол при животни и данни за други инхибитори на протонната помпа при хора, се очаква рабепразол да бъде безопасен за употреба по време на бременност.[ 33 ]

Превенция на аспирационния синдром по време на раждане

Бременните жени са изложени на висок риск от стомашна аспирация по време на раждане, особено ако раждането се извършва под анестезия. Синдромът на Менделсон или синдромът на киселинна аспирация е най-честата причина за акушерска заболеваемост и смъртност от анестезия. Ето защо превенцията на това усложнение е толкова важна по време на раждане. Обобщавайки данните, получени от различни изследователи, можем да заключим, че от гледна точка на безопасността за детето, най-оправданият метод за предотвратяване на синдрома на киселинна аспирация по време на раждане или хирургично разрешаване е прилагането на блокери на H2-хистаминовите рецептори, по-специално ранитидин. Цял набор от проучвания, доказващи този факт, показват, че при предписване на лекарството на родилки не е регистриран отрицателен ефект върху честотата и силата на контракциите, сърдечната честота на плода или оценката по скалата Apgar. Освен това не е наблюдаван отрицателен ефект върху киселинността на стомашния сок при новородени в рамките на 24 часа след раждането. За предотвратяване на синдрома на киселинна аспирация по време на раждане или цезарово сечение е приемливо и предписването на инхибитори на протонната помпа (ИПП), както се вижда от заключенията, направени от експерти на FDA.

Заключение

Като се вземе предвид цялата информация, представена в тази глава, може да се предложи следният алгоритъм за лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) при бременни жени. В леки случаи, диетичното предписание и спазването на препоръките за начин на живот може да са достатъчни.

При липса на ефект, лекарствената терапия трябва да започне с прилагането на антиациди (1 терапевтична доза 3 пъти дневно 1 час след хранене и 4-ти път през нощта) или сукралфат (1 g 3 пъти дневно).

Ако този терапевтичен подход е неефективен, след обстойно обсъждане на проблема с пациента, включително профила на безопасност на препоръчаните лекарства, могат да бъдат предписани блокери на H2-хистаминовите рецептори (веднъж дневно вечер, след вечеря). Според повечето изследователи ранитидин в доза от 150 mg/дневно (веднъж вечер, след хранене) е безопасен.

ИПП са резервни лекарства за лечение на тежки и усложнени случаи на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) след предварителна ЕГДС. Очевидно е, че трябва да се даде предимство на оригиналния омепразол, който има най-добър профил на безопасност от всички ИПП. Естествено, за предпочитане е да не се предписват антисекреторни лекарства през първия триместър на бременността.

Хирургично лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) не се извършва по време на бременност.

Лечение на ГЕРБ по време на кърмене

Въпреки че основните симптоми на ГЕРБ обикновено отшумяват скоро след раждането, някои жени продължават да изпитват симптоми на рефлукс, особено киселини, в следродилния период и се нуждаят от медикаментозна терапия.

Установено е, че повечето системни лекарства, използвани за лечение на ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест), се отделят в майчиното мляко и могат да повлияят неблагоприятно върху развитието на детето. Безопасността на употребата на лекарства по време на кърмене, както и при бременни жени, се основава на експериментални данни и литература за употребата им от кърмещи майки.

Неабсорбиращите се антиациди (алуминиев хидроксид, магнезиев трисиликат) не се натрупват в кърмата и следователно се считат за безопасни.

Всички H2-блокери се секретират в кърмата, така че теоретично те могат да повлияят негативно на киселинността на стомашното съдържимо на новородените, да инхибират лекарствения метаболизъм и да стимулират централната нервна система. През 1994 г. Американската академия по педиатрия класифицира ранитидин и фамотидин като безопасни лекарства за кърмене, като фамотидин е по-предпочитан, тъй като има по-ниска способност да се натрупва в кърмата. По-добре е да не се предписва низатидин на жени по време на кърмене, тъй като ефектът му е слабо проучен.

По подобен начин, малко се знае за секрецията на инхибиторите на протонната помпа (ИПП) в кърмата и тяхната безопасност за кърмачето. ИПП изглежда проникват в кърмата, защото имат относително ниско молекулно тегло. Единственото публикувано проучване за употребата на омепразол по време на кърмене предполага, че той е безопасен за употреба при хора. Експериментално проучване при плъхове показа, че лекарството води до забавяне на наддаването на тегло при малките плъхове. Следователно, предвид ограничения брой наблюдения, ИПП не се препоръчват за употреба по време на кърмене. Жените с тежка ГЕРБ, които се нуждаят от хронична антисекреторна терапия, трябва или да прекратят кърменето и да продължат лечението, или да използват лекарства от други класове.

По този начин, по време на бременност и кърмене, за лечение на ГЕРБ е по-добре да се предпочитат лекарства, чието действие е добре проучено в продължение на много години, пред новите лекарства. Само строгият контрол на лекаря върху приема на лекарства от бременни жени, разумната терапия ще намали риска от възможни нежелани реакции до минимум.

Предотвратяване

Състои се от спазване на общ „режим“ и диетични мерки, разработени за пациенти, страдащи от ГЕРБ.