Диагностика на гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца

Въз основа на комбинацията от клинична картина и ендоскопски признаци се разграничават следните форми на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Типична форма на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Диагнозата може да се постави, ако пациентът има езофагеални оплаквания в комбинация с ендоскопски и хистологично потвърден езофагит. В този случай е възможно, но не е задължително, наличието на плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и екстраезофагеални симптоми.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ендоскопски негативна форма

В педиатричната практика се среща сравнително рядко. Диагнозата се поставя с 2 основни признака: езофагеални оплаквания и екстраезофагеални симптоми. Ендоскопското изследване не показва картината на езофагит, но ежедневната pH-метрия може да определи патологичен гастроезофагеален рефлукс.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Асимптоматична форма

Липсата на специфични езофагеални симптоми се комбинира с ендоскопски признаци на езофагит. Често тези признаци са случайна находка по време на фиброезофагогастродуоденоскопия за синдром на коремна болка. Ежедневната pH-метрия потвърждава патологичен гастроезофагеален рефлукс.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Метапластична форма на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

При тази форма хистологичното изследване разкрива стомашна метаплазия. Клиничните симптоми на езофагит, плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, екстраезофагеални признаци на заболяването са възможни, но не са задължителни. Метапластичната форма трябва да се разграничава от езофага на Барет, който се счита за усложнение на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Кардиналният признак е откриването на области на чревна метаплазия с възможна дисплазия на фона на възпаление на лигавицата.

Рентгенова снимка

След обзорно изображение на гръдния кош и коремната кухина, хранопроводът и стомахът се изследват в изправено положение с барий в директна и странична проекция, в позиция на Тренделенбург с леко компресиране на коремната кухина. Оценяват се проходимостта и диаметърът на хранопровода, релефът на лигавицата и характерът на перисталтиката. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се характеризира с обратен поток на контрастно вещество от стомаха в хранопровода.

Ендоскопия

Ендоскопията позволява да се оцени състоянието на езофагеалната лигавица, както и степента на двигателни нарушения в долния езофагеален сфинктер. За обективна оценка е удобно да се използват ендоскопските критерии на G. Titgat (1990) в модификация.

Ендоскопски критерии за гастроезофагеална рефлуксна болест при деца (според Г. Титгат, модифициран от В. Ф. Приворотски)

• Морфологични промени:
  • Степен I - умерена фокална еритема и/или ронливост на лигавицата на коремната част на хранопровода;
  • II степен - тотална хиперемия на коремния хранопровод с фокална фибринозна плака, единични повърхностни ерозии, предимно линейна форма, по върховете на гънките на лигавицата;
  • Стадий III - разпространение на възпалението към гръдния хранопровод. Множествени (сливащи се) ерозии, разположени некръгло. Възможна е повишена контактна уязвимост на лигавицата;
  • IV степен - язва на хранопровода. Синдром на Барет. Стеноза на хранопровода.
• Моторни нарушения:
  • умерени двигателни нарушения в областта на долния езофагеален сфинктер (повдигане на Z-линията до 1 см), кратковременно провокиран субтотален (по една от стените) пролапс на височина 1-2 см, намален тонус на долния езофагеален сфинктер;
  • ясни ендоскопски признаци на сърдечна недостатъчност, тотален или субтотален провокиран пролапс на височина над 3 см с възможна частична фиксация в хранопровода;
  • изразен спонтанен или провокиран пролапс над крирата на диафрагмата с възможна частична фиксация.

[ 27 ], [ 28 ]

Хистологично изследване

Хистологичната картина на рефлуксния езофагит се характеризира с епителна хиперплазия под формата на удебеляване на базалния клетъчен слой и удължаване на папилите. Откриват се също лимфоцитна и плазмоклетъчна инфилтрация и съдова конгестия на субмукозния слой. Дистрофични промени се определят по-рядко, а метапластични промени и епителна дисплазия - много по-рядко.

Витроезофагеална pH-метрия (дневна pH-йонизация)

Този метод е „златният стандарт“ за определяне на патологичен гастроезофагеален рефлукс, позволяващ не само да се открие рефлукс, но и да се изясни степента на неговата тежест, да се установи влиянието на различни провокиращи фактори върху появата му, да се избере адекватно лечение. Гастроезофагеалният рефлукс при възрастни и деца над 12 години трябва да се счита за патологичен, ако времето, през което pH достига 4,0 и по-ниско, е 4,2% от общото време на запис, а общият брой рефлукси надвишава 50. Характерно е повишаване на De индекса.Мистер, обикновено не надвишаващ 14,5.

Интраезофагеална импедансометрия

Методът се основава на промяната в вътреезофагеалното съпротивление в резултат на гастроезофагеален рефлукс и възстановяване на първоначалното ниво с изчистването на хранопровода. Методът може да се използва за диагностициране на гастроезофагеален рефлукс, изследване на езофагеалния клирънс, определяне на средния обем на рефлуксата, диагностициране на плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, езофагеална дискинезия и кардиална недостатъчност. Изследването оценява също киселинността на стомашния сок в базалната фаза на секреция.

Езофагеална манометрия

Езофагеалната манометрия е един от най-точните методи за изследване на функцията на долния езофагеален сфинктер. Техниката не позволява директна диагностика на рефлукс, но може да се използва за изследване на границите на долния езофагеален сфинктер, оценка на неговата консистенция и способност за отпускане при преглъщане. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се характеризира с намаляване на тонуса на този сфинктер.

Ултразвуково изследване

Ултразвукът не се счита за високочувствителен диагностичен метод за гастроезофагеална рефлуксна болест, но е възможно да се подозира заболяването. Диаметър на долната трета на хранопровода, по-голям от 11 мм (по време на преглъщане - 13 мм), може да показва тежка кардиална недостатъчност и евентуално образуване на плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (нормалният диаметър на хранопровода при деца е 7-10 мм).

Радиоизотопна сцинтиграфия

Радиоизотопната сцинтиграфия с Tc позволява оценка на езофагеалния клирънс и стомашната евакуация; чувствителността на метода варира от 10 до 80%.

Диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

При малки деца клиничната картина на гастроезофагеалната рефлуксна болест с персистираща регургитация и повръщане, неотстраняваща се от традиционната диетотерапия, изисква изключване на малформации на стомашно-чревния тракт (ахалазия на кардията, вродена стеноза на хранопровода, вроден къс хранопровод, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, пилорна стеноза), миопатии, алергични и инфекциозно-възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт. При по-големи деца гастроезофагеалната рефлуксна болест трябва да се диференцира от ахалазия, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Данните от ендоскопските и радиологичните методи на изследване са особено ценни; откриването на признаци на езофагит по време на езофагоскопия не изключва друга етиология на състоянието. Сред езофагитите се разграничават няколко форми.

• Химичният езофагит е следствие от поглъщане на течности, съдържащи киселини или основи, и причиняващи химическо изгаряне на хранопровода. Най-често заболяването се провокира от случайна употреба на битови химикали от малки деца. Заболяването се развива остро, придружено от силна болка, слюноотделяне. При ендоскопско изследване в първите часове може да се наблюдава изразен оток, признаци на некроза на лигавицата обикновено са по-изразени в горната и средната третина на хранопровода. По-нататъшното протичане зависи от дълбочината на изгарянето.
• Алергичният (еозинофилен) езофагит е следствие от специфичен имунен отговор към хранителни алергени (протеин на краве мляко, кокоше яйце и др.). Заболяването може да има клинична картина, подобна на гастроезофагеална рефлуксна болест; ендоскопското изследване разкрива признаци на езофагит (обикновено степен I). За разлика от гастроезофагеалната рефлуксна болест, дневната pH-метрия не разкрива признаци на патологичен гастроезофагеален рефлукс, а хистологичното изследване разкрива смесена инфилтрация със значителен брой еозинофили (>20 в зрителното поле).
• Инфекциозният езофагит е един от симптомите на инфекции, причинени от вируса на херпес симплекс, цитомегаловирус, криптоспоридии и гъбички Candida. Езофагеалната кандидоза се характеризира с бели фокални плаки по лигавицата на хранопровода, които са трудни за отстраняване и съдържат гъбичен мицел. Езофагитът, свързан с херпесна или цитомегаловирусна инфекция, няма специфична клинична картина или ендоскопски признаци. Диагнозата може да се установи само чрез имунохистохимично изследване. Наред с възпалителните промени в хранопровода са възможни и нарушения на мотилитета, така че диференциалната диагностика с гастроезофагеална рефлуксна болест е трудна. При повечето деца има комбинация от инфекциозни и рефлуксни механизми на езофагит.
• Травматичният езофагит е следствие от механична травма (при продължително хранене със сонда, поглъщане на остри предмети). Внимателно събраната анамнеза, данните от рентгеново и ендоскопско изследване помагат за установяване на правилната диагноза.
• Специфичният езофагит, който се среща при болестта на Crohn и някои системни заболявания, обикновено е съпроводен от други признаци на заболяването, които помагат за правилното тълкуване на откритите ендоскопски промени.

Няколко причини могат да бъдат свързани с развитието на езофагит при един пациент, така че всяка от тях трябва да се вземе предвид, като се предписва лечение, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на етиологията на заболяването.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]