Как се лекува гастроезофагеалната рефлуксна болест при деца?

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест се състои от 3 компонента:

1. комплекс от нелекарствени интервенции, предимно нормализиране на начина на живот, ежедневието и храненето;
2. консервативна терапия;
3. хирургическа корекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при малки деца

Според препоръките на ESPGHAN (2005), лечението на регургитацията се състои от няколко последователни етапа.

• Постурална терапия (позиционно лечение): бебето трябва да се храни в седнало положение, държано под ъгъл 45-60°. След хранене позицията трябва да се поддържа поне 20-30 минути, след което бебето може да се положи по гръб, като се повдигне главата му на 30°.
• Корекция на диетата: увеличете броя на храненията, като намалите единичния обем храна. При кърмене използвайте сгъстители за кърма (смес Bio-Rice Broth, HIPP). На деца над 2 месеца може да се дава по-гъста храна преди хранене (1 чаена лъжичка безмлечна оризова каша). За деца на изкуствено хранене се препоръчват смеси със сгъстители, съдържащи гума (глутен от рожкови), например Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, или оризово нишесте (амилопектин), например Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Прокинетични средства: домперидон (мотилиум, мотилак) 1-2 мг/кг дневно в 3 дози или метоклопрамид (церукал) 1 мг/кг дневно в 3 дози 30 минути преди хранене в продължение на 2-3 седмици.
• Антиациди (за езофагит в стадий I): фосфалугел 1/4-1/2 саше 4-6 пъти дневно между храненията в продължение на 3-4 седмици.
• Антисекреторни лекарства (за езофагит II-III степен): инхибитори на протонната помпа - омепразол (Losec) 1 mg/kg дневно веднъж дневно 30-40 минути преди хранене в продължение на 3-4 седмици. Данни от чуждестранни многоцентрови проучвания доказват безопасността на инхибиторите на протонната помпа, когато се предписват на малки деца; ESPGHAN позволява препоръчването на омепразол на деца от 6-месечна възраст.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при по-големи деца

Корекцията на начина на живот на детето играе важна роля в лечението.

• Повдигане на главата на леглото с поне 15 см. Тази мярка намалява продължителността на езофагеалното подкиселяване.
• Въвеждане на диетични ограничения:
  • намаляване на съдържанието на мазнини в диетата (сметана, масло, тлъста риба, свинско, гъше, патешко, агнешко, кексове), тъй като мазнините намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер;
  • увеличаване на съдържанието на протеини в диетата, тъй като протеините повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер;
  • намаляване на обема на храната;
  • ограничаване на дразнещите храни (цитрусови сокове, домати, кафе, чай, шоколад, мента, лук, чесън, алкохол и др.), за да се предотврати директното вредно въздействие върху лигавицата на хранопровода и намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер.
• Загуба на тегло (ако е със затлъстяване), за да се елиминира предполагаемата причина за рефлукс.
• Развиване на навика да не се яде преди лягане, да не се ляга след хранене, за да се намали обемът на стомашното съдържимо в хоризонтално положение.
• Премахнете тесните дрехи и стегнатите колани, за да избегнете повишено вътрекоремно налягане, което увеличава рефлукса.
• Избягвайте дълбоки навеждания, продължителен престой в наведено положение (поза „градинар“), повдигане на тежести над 8-10 кг в двете ръце и физически упражнения, свързани с пренапрягане на коремните мускули.
• Ограничете приема на лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер или забавят езофагеалната перисталтика (седативни, хипнотични, транквиланти, блокери на калциевите канали, теофилин, антихолинергици).
• Премахване на тютюнопушенето, което значително намалява налягането на долния езофагеален сфинктер.

Медикаментозно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Гастроезофагеален рефлукс без езофагит, ендоскопски негативен вариант, както и гастроезофагеален рефлукс с рефлуксен езофагит степен I:

• антиацидни лекарства, главно под формата на гел или суспензия: алуминиев фосфат (фосфалугел), маалокс, алмагел - 1 доза 3-4 пъти дневно 1 час след хранене и през нощта в продължение на 2-3 седмици. Гавискон се предписва перорално на деца на възраст 6-12 години, 5-10 мл след хранене и преди лягане;
• прокинетични средства: домперидон (мотилиум, мотилак) 10 mg 3 пъти дневно, метоклопрамид (церукал) 10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене в продължение на 2-3 седмици;
• симптоматично лечение (например, респираторна патология, свързана с гастроезофагеален рефлукс).

Гастроезофагеален рефлукс с рефлуксен езофагит II степен:

• антисекреторни лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа: омепразол (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop и др.), рабепразол (Pariet), езомепразол (Nexium) 20-40 mg на ден 30 минути преди хранене в продължение на 3-4 седмици;
• прокинетични средства в продължение на 2-3 седмици.

Гастроезофагеален рефлукс с рефлуксен езофагит степен III-IV:

• антисекреторни лекарства от групата на инхибиторите на протонната помпа в продължение на 4-6 седмици;
• прокинетични средства в продължение на 3-4 седмици;
• цитопротектори: сукралфат (Venter) 0,5-1 g 3-4 пъти дневно 30 минути преди хранене в продължение на 3-4 седмици.

Като се има предвид ролята на нервната система (особено автономния отдел) в патогенезата на гастроезофагеалния рефлукс, признаците на автономна дистония или патологията на ЦНС, е показано да се предпише комплексно лечение, което отчита всички звена в патогенезата на гастроезофагеалната рефлуксна болест:

• вазоактивни лекарства (винпоцетин, цинаризин);
• ноотропни средства (хопантенова киселина, пирацетам);
• лекарства със сложно действие (инстенон, фенибут, глицин и др.):
• успокоителни от растителен произход (препарати от майчина жълта, валериана, хмел, жълт кантарион, мента, глог).

Пример за основна програма за лечение:

• фосфалугел - 3 седмици;
• мотилиум - 3-4 седмици.

Препоръчва се курсът на лечение с прокинетични средства да се повтори след 1 месец.

Въпросът за целесъобразността на предписването на антисекреторни лекарства (блокери на хистаминовите H2-рецептори _или инхибитори на протонната помпа) се решава индивидуално, като се вземат предвид преобладаващият клиничен симптомокомплекс, резултатите от изследването на киселинно-образуващата функция на стомаха (хиперсекреторен статус), ежедневното наблюдение на pH (изразен киселинен гастроезофагеален рефлукс), както и в случай на недостатъчна ефективност на основната лечебна програма.

Физиотерапия

Те използват фореза със синусоидално модулирани токове с церукал върху епигастралната област, дециметрови вълни върху яката и апарат Electroson.

По време на периода на ремисия на децата се препоръчва да се подложат на балнеолечение в стомашно-чревни заведения.

Хирургично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Фундопликацията обикновено се извършва по метода на Нисен или Тал. Показания за фундопликация:

• изразена клинична картина на гастроезофагеална рефлуксна болест, значително намаляваща качеството на живот на пациента, въпреки многократните курсове на лекарствено антирефлуксно лечение;
• дългосрочни персистиращи ендоскопски симптоми на рефлуксен езофагит III-IV степен на фона на многократни курсове на лечение;
• усложнения на гастроезофагеална рефлуксна болест (кървене, стриктури, езофагит на Барет);
• комбинация от гастроезофагеална рефлуксна болест с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Противорецидивно лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца

Употребата на антиацидни и прокинетични средства, антисекреторни лекарства по време на периода на стабилна клинична и морфологична ремисия не е показана, но на пациента могат да се предписват симптоматични лекарства за употреба „при поискване“.

При езофагит от III-IV степен е показано продължително приложение на инхибитори на протонната помпа (1-3 месеца) в поддържаща (половин) доза. За противорецидивни цели са показани есенно-пролетни курсове на фито- и витаминна терапия, балнеотерапия.

На деца с гастроезофагеална рефлуксна болест в стадий на непълна клинична и ендоскопска ремисия се препоръчва да посещават часове по физическо възпитание в основната група, без да преминават времеви стандарти и без да участват в състезания; в стадий на пълна клинична и ендоскопска ремисия са разрешени занятия в основната група.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Амбулаторно наблюдение

Болното дете се наблюдава до преместването му в амбулаторно отделение за възрастни от участъков педиатър и районен гастроентеролог. Честотата на прегледите зависи от клиничните и ендоскопските данни и е поне два пъти годишно.

Честотата на фиброезофагогастродуоденоскопията се определя индивидуално въз основа на клинични и анамнестични данни, резултатите от предишни ендоскопски изследвания и продължителността на клиничната ремисия.

• В случай на ендоскопски негативна гастроезофагеална рефлуксна болест и рефлуксен езофагит от I степен, изследването е показано само в случай на обостряне на заболяването или при прехвърляне към мрежата за възрастни.
• При гастроезофагеална рефлуксна болест и/или рефлуксен езофагит II-III степен, фиброезофагогастродуоденоскопията се извършва веднъж годишно или по време на обостряне на заболяването, както и при прехвърляне в мрежа за възрастни.
• При гастроезофагеална рефлуксна болест с рефлуксен езофагит от IV степен (езофагеална язва, хранопровод на Барет), изследването се провежда на всеки 6 месеца през първата година на наблюдение и всяка година след това (при условие че е постигната клинична ремисия на заболяването).

Изследване на секреторната функция на стомаха (pH-метрия) се извършва не повече от веднъж на всеки 2-3 години. Необходимостта и времето на многократно ежедневно pH-мониторинг се определят индивидуално.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]