Фокална сегментна гломерулосклероза

Координационно сегментна гломерулосклероза - много рядко вариант на гломерулонефрит появява в 5-10% от възрастните пациенти с хроничен гломерулонефрит (за последните 20 години - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Причини фокална сегментна гломерулосклероза

Както с минимални промени на гломерулите, с фокална сегментна гломерулосклероза основен патология е загуба на епителни клетки (podocytes), откриваеми само чрез електронна микроскопия и обсъжда възможната роля на същите фактори, отговорни за и съдова пропускливост, и "podotsitoz". Въпреки това, когато фокална сегментна гломерулосклероза променя podocytes, които са в състояние на репликация, постепенно води до развитието на множествена склероза. Потвърждаване на възможната роля на циркулиращия патологични фактори може да служи като описание на жена с steroidrezistentnym фокусно сегментна гломерулосклероза, която е родила две деца с протеинурия и хипоалбуминемия: и двете деца протеинурия и нефротичен синдром изчезнали съответно на 2 и 3 седмици след раждането.

Въпреки умерените морфологични промени, ходът на заболяването е прогресивен, пълните ремисии са рядкост. Прогнозата е сериозна, особено при нефротичен синдром; това е един от най-неблагоприятните варианти на гломерулонефрит, който рядко реагира на активна имуносупресивна терапия. Спонтанните ремисии са изключително редки. При възрастни 5-годишната честота на преживяемост е 70-73%.

Ако по принцип при възрастни е много рядък вариант на нефрит, тогава сред пациентите с терминална бъбречна недостатъчност неговата пропорция се увеличава значително. Така, според данни USRDS (при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност в САЩ), публикуван през 1998 г., при 12,970 сред пациенти с известна морфологична форма на гломерулонефрит, която получи бъбречна заместителна терапия при 1992-1996., В 6497 (50%) фокална сегментна гломерулосклероза.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми фокална сегментна гломерулосклероза

Симптомите на фокална сегментна гломерулосклероза, характеризиращи се с нефротичен синдром (67%) или персистираща протеинурия, повечето пациенти с комбинирани хематурия (бруто хематурия въпреки че рядко), половината - от  хипертония.

Наблюдава се при 15-20% от пациентите с нефротичен синдром, по-често при деца, при които фокалната сегментална гломерулосклероза е най-честата причина за стероид-резистентен нефротичен синдром.

Морфологично се характеризира със сегментна гломерулосклероза (някои сегменти от гломерулите са склеризирани) на част от гломерулите (фокални промени); останалите гломерули в началото на заболяването са непокътнати.

Имунохистохимичното изследване разкрива IgM. Често този морфологичен тип промени е трудно да се различи от "минималните промени" в гломерула; се обсъжда възможността за преминаване на "минимални промени" към фокална сегментна гломерулосклероза (FSSS). Има мнение, споделено не от всички автори, че то е - различни варианти на тежест или различни етапи на едно и също заболяване, обединени от термина "идиопатичен нефротичен синдром".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечение фокална сегментна гломерулосклероза

Пациентите фокусно сегментна гломерулосклероза без нефротичен синдром с клинична латентност или хипертонична нефрит имат сравнително благоприятна прогноза (10-годишен бъбречна оцеляване> 80%). Тези пациенти обикновено са активни имуносупресивна терапия не е показана (освен в случаите, когато повишена активност се показва други признаци - синдром ostronefriticheskim). Когато фокална сегментна гломерулосклероза без нефротичен синдром показва антихипертензивни лекарства, предимно АСЕ инхибитори, които притежават antiproteinuric ефект и забавят развитието и прогресирането на хронична бъбречна недостатъчност, при което кръвното налягане цел трябва да бъде 120 до 125/80 мм живачен стълб

При пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром, сериозна прогноза: краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) се появява в рамките на 6-8 години, протеинурия при> 14 г / 24 часа - в 2-3 години.

Развитието на ремисия на нефротичния синдром значително подобрява прогнозата. По този начин сред пациентите, които са отговорили на лечението с пълна или частична ремисия, честотата на терминална бъбречна недостатъчност при 5,5 години на проследяване е била 28% в сравнение с 60% при резистентни пациенти. Прогнозата също зависи от стабилността на ремисия: релапсът на нефротичния синдром прави прогнозата толкова лоша, колкото при първично резистентните пациенти. Въпреки това, в началото на заболяването няма надеждни клинични или морфологични признаци, способни да предсказват резултатите от лечението на фокална сегментна гломерулосклероза. Най-добрият показател за прогноза при пациенти с фокусно сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром е фактът на отговора на лечението на фокусна сегментна гломерулосклероза - развитието на опрощаване на нефротичен синдром.

За дълго време се смята, че лечението на фокална сегментна гломерулосклероза с имуносупресори на нефротичния синдром е безполезно. Понастоящем се показва, че при някои пациенти с продължително лечение може да настъпи пълна или частична ремисия. Увеличаването на честотата на ремисиите се свързва с увеличаване на продължителността на първоначалната терапия с глюкокортикоиди. В изследвания, при които е възможно да се постигне висока честота на ремисия, първоначалната доза на преднизон [обикновено 1 мг / kghsut) до 80 мг / ден] се поддържат в продължение на 2-3 месеца, и след това постепенно се намалява по време на последващата обработка.

Сред възрастни пациенти отговарят на лечението на фокална сегментна гломерулосклероза глюкокортикоиди, по-малко от 1/3 пълна ремисия разработен за 2 месеца и по-голямата част - след 6 месеца от лечението. Времето, необходимо преди завършването на пълната ремисия, е средно 3-4 месеца. На тази основа се сега предлага да се определи стероид устойчивост при възрастни пациенти с първична фокална сегментна гломерулосклероза като запазване на нефротичен синдром след 4 месеца лечение с преднизолон в доза от 1 мг / kghsut).

Лечението с кортикостероиди на фокална сегментна гломерулосклероза с първична фокална сегментна гломерулосклероза е показано в присъствието на нефротичен синдром; по отношение на запазената функция на бъбреците (креатинин не повече от 3 mg%); Липса на абсолютни противопоказания за терапията с кортикостероиди.

При първия възникващ нефротичен синдром се назначават:

• преднизолон в доза от 1-1,2 mg / kghsut) в продължение на 3-4 месеца;
• в развитието на пълна или частична ремисия доза намалява до 0.5 мг / kghsut) (или 60 мг всеки друг ден) и лечение на фокална сегментна гломерулосклероза продължава още 2 месеца, след което постепенно преднизолон (в рамките на 2 месеца) затвори;
• при пациенти, които не са отговорили на началния курс, дозата на преднизолон може да се намали по-бързо - в рамките на 4-6 седмици;
• на пациенти над 60 години се предписва преднизолон през ден (1-2 mg / kg в продължение на 48 часа, максимум 120 mg в продължение на 48 часа) - резултатите са сравними с ефекта при млади пациенти, получаващи преднизолон всеки ден. Това може да се обясни с намаляването на клирънса на кортикостероидите, свързано с възрастта  , което удължава имуносупресивния им ефект;
• цитостатици в комбинация с глюкокортикоиди като начална терапия не повишават честотата на ремисия, в сравнение с глюкокортикоидите самостоятелно. Въпреки това, в бъдеще пациентите, получаващи цитотоксични лекарства, имат по-малко пристъпи, отколкото тези, които получават само кортикостероиди (18% в сравнение с 55%), т.е. Ремисиите са по-стабилни. Ако ремисията продължава повече от 10 години, вероятността за рецидив е малка.

Лечение на рецидиви при пациенти, повлияващи лечението с глюкокортикоиди

• При възрастни пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза steroidchuvstvitelnym рецидиви се случи по-рядко от децата, и в повечето случаи (> 75%) по време на втория лечение можете да си възвърнете опрощаване на нефротичен синдром. 
• При късни пристъпи (след 6 месеца и повече след отстраняването на кортикостероидите) е достатъчен многократният курс на глюкокортикоиди, за да се постигне ремисия.
• С чести обостряния (2 рецидив или повече в продължение на 6 месеца или 3-4 рецидив в рамките на 1 година), както и стероидно зависимост или нежелаността на високи дози глюкокортикоиди показва цитотоксични лекарства или циклоспорин А.
• Цитостатичната терапия Ви позволява многократно да получавате ремисия при 70% от пациентите, чувствителни към стероиди. Циклофосфамид (2 мг / кг) или hlorbutin (0.1-0.2 мг / кг) за 8-12 седмици често комбинирани с кратък курс на преднизон [1 мг / kghsut) за 1 месец, последвано от отнемане].
• Циклоспорин [5-6 mg / (kghsut) в 2 дози] също е много ефективен при пациентите, чувствителни към стероиди: по-голямата част от ремисиите настъпват в рамките на 1 месец. Обикновено за поддържане на ремисия обаче е необходим постоянен прием на лекарството: намаляването или премахването на дозата в 75% от случаите завършва с рецидив.

Лечение на фокална сегментална гломерулосклероза, устойчива на стероиди

Това е най-трудният проблем. Използвайте 2 подхода - лечение с цитостатици или циклоспорин А.

• Циклофосфамид или хлорбутин, независимо от продължителността (от 2 до 3 месеца до 18 месеца), причинява ремисия при по-малко от 20% от стероид-резистентните пациенти. В нашите наблюдения 25% от тях развиват ремисия след 8-12 курса импулсна терапия с циклофосфамид.
• Циклоспоринът, особено в комбинация с ниски дози преднизолон, причинява ремисии с почти същата честота (25% от пациентите); ако ремисията не се развие в рамките на 4-6 месеца, допълнителното лечение на фокалната сегментална гломерулосклероза с циклоспорин е непромотиращо. В нашите наблюдения циклоспорин причинява ремисия при 7 от 10 пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза със стероид-зависим или резистентен нефротичен синдром.

S. Ponticelli et al. (1993) съобщават за 50% освобождаване на (21% завършена и 29% частично) steroidrezistentnyh циклоспорин за лечение на възрастни пациенти с нефротичен синдром и фокална сегментна гломерулосклероза. Обаче, авторите определят стероид резистентност като липса на отговор след 6 седмици на лечение с преднизон 1 мг / (kghsut), която не отговаря на съвременните стандарти (4 месеца на повреди лечение фокална сегментна гломерулосклероза). След оттеглянето на лекарствата, честотата на повторение е била висока, но броят на случаите на терминална бъбречна недостатъчност е 3 пъти по-малък, отколкото при пациентите, получаващи плацебо. Част от пациентите, чиято ремисия се поддържа дълго време от циклоспорин (поне една година), е възможно бавно да се отмени лекарството без да се развие рецидив.

Така, въпреки че при пациенти със стероидна резистентност нито един от подходите не е достатъчно ефективен, циклоспорин очевидно има известно предимство пред цитотоксичните лекарства.

Циклоспорин при пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза с вече съществуваща бъбречна недостатъчност и тубулоинтерстициални промени трябва да се прилага с повишено внимание. Пациентите, които трябва да продължат лечението с циклоспорин в продължение на повече от 12 месеца, се нуждаят от повторна бъбречна биопсия за оценка на степента на нефротоксичност (тежест на интерстициалната склероза).

Неимунни методи за лечение на фокална сегментна гломерулосклероза

При фокална сегментна гломерулосклероза ACE инхибиторите са най-ефективни; може да се постигне известен успех и терапия за понижаване на липидите.

По този начин при лечението на пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза трябва да се спазват следните указания:

• заключението за стероидната резистентност на пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза и нефротичен синдром може да се направи само след 3-4 месеца лечение с кортикостероиди;
• цитостатици и циклоспорин А е по-ефективно при пациенти с нефротичен синдром steroidchuvstvitelnym (показани с чести рецидиви или стероид зависимост), но могат да доведат до ремисия в 20-25% от случаите steroidrezistentnyh;
• с неефективност или неспособност да провеждат имуносупресивна терапия, се посочват АСЕ инхибитори и хиполипидемични лекарства.

Прогноза

Следните фактори влошават прогнозата на фокалната сегментна гломерулосклероза:

• наличие на нефротичен синдром;
• изразена хематурия;
• артериална хипертония;
• тежка хиперхолестеролемия;
• липса на реакция към терапията.

10-годишната преживяемост на пациентите с фокална сегментална гломерулосклероза с нефротичен синдром (91) е 50% и без нефротичен синдром (44), 90%. Според литературата се установява, че терминалната бъбречна недостатъчност се развива след 5 години при 55% от пациентите, които не са отговорили на терапията при първото приемане и само 3% от тези, които са отговорили. Сред морфологичните признаци за лоша прогноза са развитието на склероза в областта на гломерулната дръжка, тежките промени в тубулите, интерстициума и съдовете, както и хипертрофия на гломерулите. Размерът на гломерулите добре прогнозира оцеляването на бъбреците и отговора на стероидите.

Изолираният и специално морфологична форма на фокална сегментна гломерулосклероза с изключително лоша прогноза - срутване гломерулопатия, в който момент spadenie (колапс) на гломерулна капиляри, и маркиран хипертрофия и хиперплазия на епителни клетки микрокисти тубуларни епителна дистрофия тубули интерстициален оток. Същият модел е описан в заразяване с ХИВ и злоупотребата с хероин. В клиниката се характеризира с тежка нефротичен синдром, началото на нарастване на серумен креатинин.

Понякога се забелязват неразположение и треска, във връзка с които се обсъжда възможността за вирусна етиология.

Фокалната сегментна гломерулосклероза често се повтаря при трансплантацията - приблизително при 1/4 от пациентите, по-често при деца. Описани фамилна фокална сегментна гломерулосклероза, които се характеризират с прогресивна разбира, устойчивост на стероидна терапия, и фокална сегментна гломерулосклероза рецидив след трансплантация.

Координационно сегментна гломерулосклероза проблем се усложнява от факта, че същите морфологични промени са възможни в други патологични състояния - в обратен хладник нефропатия, намалена бъбречна маса паренхим (например, бъбрек remnantnoy - след отстраняване експеримент 5/6 функционира паренхим), болестно затлъстяване, генетичен , метаболизъм (липиди, глюкоза) нарушения действие хемодинамични фактори (хипертония, исхемия, хиперфилтрация) и други.

[17], [18]