Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия)

Мембранозен гломерулонефрит (мембранна нефропатия) се характеризира с дифузен удебеляване на гломерулна капилярна стена, свързана с дифузно субепителната имунния комплекс, разцепване и удвояване GBM. Няма клетъчна пролиферация или е минимална. Антигенът, отговорен за образуването на имунни комплекси при първична мембранна нефропатия, не е известен.

[1], [2]

Епидемиология

Честотата на мембраната нефропатия сред всички морфологични видове нефрити е, според различните автори, 3-15%. Според P. Zucchelli и S. Pasquali (1998), сред 4060 биопсии, проведени в продължение на 25 години, в 319 случая (7,8%) е открита мембранозна нефропатия.

Мембранозният гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) се развива на всяка възраст, по-често при възрастни (особено на възраст 30-50 години), отколкото при деца. Мъжете са по-вероятни от жените, а това е по-трудно. При възрастни, мембраната нефропатия е най-честата причина за нефротичен синдром (20-40% от случаите), при деца с нефротичен синдром се наблюдава по-малко от 1% от случаите.

При повечето пациенти основните симптоми на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) са нефротичен синдром, по-рядко протеинурия без нефротичен синдром. При 25-40% от пациентите е възможно микрохитурия. Макрогематурията и хипертонията в началото на заболяването са рядкост, в бъдеще хипертонията се развива при 20-50% от пациентите. Съдържанието на серумния комплемент е почти винаги нормално, рядко се намалява (например в случаи, етиологично свързани с вирусен хепатит B или със системен лупус еритематозус).

При този тип нефрит често (при 30-35% от пациентите) е възможно да се установи връзка с известните антигени - HBV, тумор, лекарство.

В тази връзка, в клиничната практика трябва да се разгледа внимателно при пациенти с мембранна нефропатия за евентуално откриване на тумор на първо място (особено бял дроб, бъбреци), вируса на хепатит В, и др.

Друга обща особеност е връзката с различни система и други заболявания:  системен лупус еритематозус, автоимунен тиреоидит, синдром на Сьогрен, захарен диабет, псориазис, и други.

При пациенти с мембранна нефропатия с нефротичен синдром тромботичните усложнения се развиват по-често, отколкото при други морфологични варианти на гломерулонефрит.

RC Atkins и R. Bellomo (1993) въз основа на своите наблюдения и литературни данни дават следните стойности процент тромбоза при пациенти с мембранна нефропатия: Бъбречно венозна тромбоза - в 29%, белодробна емболия - 17%, и дълбока венозна тромбоза крайник - при 17%.

[3], [4], [5]

Причини мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии)

Инфекция	Туморите	Лекарствени продукти
Хепатит В, С Малария Туберкулоза Шистосомиазата Филяриоз Сифилис Ехинокок	Рак на бъбреците, белите дробове, червата Лимфомы Хронична лимфна левкемия	D-пеницилламин Препарати от злато Каптоприл НПВС

Курсът на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) е относително благоприятен (особено при жените), са възможни спонтанни ремисии. Бъбречната недостатъчност се развива само при 50% от пациентите. S. Hogan et al. (1995), основавайки се на мета-анализ на многобройни публикувани доклади, следната честота на повторно развитие на крайните резултати от бъбречна недостатъчност: 14% за 5 години, 35% за 10 години и 41% за 15 години. Факторите, които оказват неблагоприятно влияние върху прогнозата, са: мъжки пол; възраст над 50 години; отбелязан нефротичен синдром; протеинурия над 10 g / ден; артериална хипертония; ранно повишаване на серумния креатинин (през първите 3-5 години); изразени тубулоинтерстициални промени; няма ремисии (спонтанни или след лечение).

Мембранната нефропатия се появява при трансплантацията при приблизително 10% от пациентите и може да се развие и при бъбречна трансплантация de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лечение мембранозного гломерулонефрита (мембранозной нефропатии)

Лечението на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) ще бъде различно при пациенти без и с нефротичен синдром.

Пациентите без нефротичен синдром с нормална бъбречна функция не се нуждаят от имуносупресивна терапия, тъй като рискът от развитие на бъбречна недостатъчност при тях е минимален и не съществува риск от усложнения, свързани с нефротичен синдром. Тези пациенти трябва да бъдат под редовен надзор, за да открият незабавно повишени нива на кръвното налягане, протеинурия и креатинин.

Протеинурията с повече от 1,5-2,0 g / ден показва АСЕ инхибитори, които намаляват протеинурията и забавят професията на заболяването и с повишени нива на холестерол-липидопонижаващи лекарства.

При пациенти с нефротичен синдром и консервирана бъбречна функция терапевтичните подходи са различни.

Общоприето е, че пациенти, носещи подходяща симптоматична терапия: диуретици, АСЕ инхибитори - за намаляване на протеинурия и бавно professirovaniya, ако е необходимо - други антихипертензивни, липид-понижаващи лекарства, антикоагуланти за профилактика на тромботични събития (мнението на последния ефект е неясен).

Необходимостта от имуносупресори е най-противоречивият въпрос при лечението на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия).

Редица изследователи смятат, че MN има доста благоприятна прогноза, така че не трябва да изложи пациентите опасно терапия, с изключение на тези случаи, в които развият бъбречна дисфункция, протеинурия (> 10 г / ден) или тежки прояви на Народното събрание, влошаване на състоянието на пациента.

Поддръжниците на имуносупресивна терапия са в полза на началото на лечението, тъй като определена част от пациентите може да се развие бъбречна недостатъчност и тежки усложнения на нефротичен синдром (по-специално тромбоза и други сърдечно-съдови събития). Късното започване на терапията, когато възникне бъбречна недостатъчност и тубулоинтерстициални промени, е по-малко ефективно; Освен това при пациенти с бъбречна недостатъчност рискът от усложнения на имуносупресивната терапия е по-висок. Ние считаме активната терапия за всички пациенти с MN с нефротичен синдром.

Данните от последните големи проучвания показват, че 10-годишната бъбречна преживяемост на нелекувани пациенти с МФ с нефротичен синдром е 60-65%. Спонтанни (пълни или частични) ремисии на нефротичния синдром се развиват при 38% от нелекуваните пациенти, но в повечето случаи се появяват само след 2 години нефротичен синдром и са изключително нестабилни.

Основните фактори, до известна степен прогнозират бъбречна прогноза: най-голям риск от развитие на бъбречна недостатъчност имат professiruyuschey по-възрастни мъже, пациенти с високо и постоянно протеинурия (> 1 г / ден), първоначалният спад на бъбречната функция, фокусно глумерулосклероза и тежки тубулоинтерстициални промени. В същото време това е невъзможно да се предскаже със сигурност кой от пациентите развиват спонтанна ремисия.

Резултатите от различни лечения за мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия)

По отношение на методите за активно (имуносупресивно) лечение, предпочитат се цитостатици (алкилиращи лекарства) или комбинация от глюкокортикоиди и цитостатици.

Най-добри резултати се получават в 10-годишен многоцентрово италиански изследване: 6-месечно лечение с месечно редуване метил-преднизолон и хлорамбуцил (Схема С Ponticelli) в сравнение със симптоматично лечение 2 пъти повишена честота ремисия на нефротичен синдром (съответно 62% и 33%) и намали честотата на хронична бъбречна недостатъчност (за 10 години 8% и 40%).

С изключение на две неконтролирани проучвания при малък брой пациенти, няма данни за потвърждаване на ефикасността на азатиоприн.

Възможна алтернатива на комбинацията от преднизолон и хлорбутин е лечението на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) само с кортикостероиди или циклоспорин.

Кортикостероидите  като монотерапия се използват по-рядко. При 5-10% от пациентите ремисия може да се развие за кратко време, но за мнозинството, за да се постигне това, кортикостероидите трябва да се използват във високи дози за дълго време.

Предлагайте употребата на преднизолон през ден (200 mg на всеки 48 часа) в продължение на 6-12 месеца.

Pulse интравенозно метилпреднизолон (1 г в продължение на 3 дни - първо, трето и петия месец) при пациенти, получаващи преднизон всеки ден (0.5 мг / кг на всеки 48 часа) - други понася добре режим, макар и по- ефективно от комбинацията на преднизолон и хлоробутин.

Циклоспорин в неконтролирани клинични проучвания, 20% от случаите, причинени пълна ремисия на нефротичен синдром и други 25% - частичен, но след премахването на циклоспорин в повечето пациенти бързо се рецидиви. При някои пациенти, дългосрочно освобождаване може да се поддържа относително ниски дози [mgDkghsut 3.0-3.5)], и с бавно елиминиране на лекарството намалява риска от влошаване значително.

Лечение на мембранозен гломерулонефрит (мембранозна нефропатия) при пациенти в старческа възраст

Бъбречната прогноза при хора над 65 години е обикновено по-лоша, отколкото при по-млади пациенти. Въпреки това, в наблюденията на P. Passerini (1993) и S. Rollino (1995), резултатите от 6-месечната терапия с MP и хлорбутин при индивиди на възраст и под 65 години не се различават значително. В същото време нежеланите реакции при пациенти в старческа възраст са по-чести и по-тежки, така че при имуносупресивна терапия дозите на лекарствата трябва да бъдат по-малки при възрастните хора, отколкото при младите.

Подходът при лечението на пациенти с бъбречна недостатъчност е същият като този при пациенти с нормална бъбречна функция. Въпреки това, поради високата чувствителност на тези пациенти към страничния ефект на имуносупресорите, лечението трябва да започне само с реални шансове за успех.

Метилпреднизолон импулси, последвано от перорален прием на преднизолон в умерени дози при някои пациенти с бъбречна недостатъчност насърчаване преходно намаляване на нивата на креатинин. Повече окуражаващи резултати са получени с дългосрочен план (1-2 години) приемане циклофосфамид или 6 месеца от лечението с метилпреднизолон и хлорамбуцил, но MP доза трябва да се намали до 0.5 грама интравенозно, и хлорамбуцил да се намали токсичността - 0.1 мг / kghsut).

При противопоказания за активна имуносупресивна терапия или ако е неефективно, е показано лечение с АСЕ инхибитори, хиполипидемични лекарства, дипиридамол; евентуално, хепарин.

Индикации за лечение на пациенти с мембранна нефропатия с бавно прогресираща бъбречна недостатъчност

Индикатор	Лечение	Не се лекувайте
Креатинин	<4,5 мг%	> 4.5 mg%
Бъбречен ултразвук:
Размер	Subnormality	Намален
Повишена ехогенност	Умерен	Изразена
Бъбречна биопсия:
Мезангиална склероза	Умерен	Изразена
Интерстициальный фиброз	Умерен	Изразена
Имунни отлагания	Скорошен	Там не са