Мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит

Мезангиокапиларният (мембранопролиферативен) гломерулонефрит е много рядък вариант на гломерулонефрит с прогресиращ ход.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Морфологично е характерна пролиферацията на мезангиалните клетки, създаваща лобуларност на гломерулите („лобуларен нефрит“), и удебеляване или двоен контур на капилярната стена - поради проникване в тях (интерпозиция) на мезангиални клетки. Според местоположението и характера на електронно-плътните отлагания се разграничават три (понякога четири) вида мезангиокапиларен нефрит, които са идентични клинично и се различават леко по лабораторни данни и резултати от трансплантация. Типове I и II са по-често срещани. При тип I имунните отлагания са локализирани под ендотела и в мезангиалната област на гломерулите (субендотелен или класически мезангиокапиларен гломерулонефрит), при тип II („болести на плътните отлагания“) вътре в базалната мембрана се намират специални осмиофилни електронно-плътни отлагания с неясен характер.

Честотата сред другите видове гломерулонефрит през 70-те години на миналия век е била 10-20%; през последните години мезангиокапиларният гломерулонефрит е станал по-рядко срещан в Европа и Северна Америка (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит

Причините за мезангиокапиларен гломерулонефрит се разделят на вирусни и бактериални инфекции. Често мезангиокапиларният гломерулонефрит тип I се развива с HBV инфекция, но напоследък се обръща специално внимание на връзката на мезангиокапиларния гломерулонефрит тип I с HCV. Криоглобулини се откриват при 50-60% от пациентите с мезангиокапиларен гломерулонефрит тип I, инфектирани с HCV. Описани са случаи, свързани със стрептококова инфекция, инфекциозен ендокардит, както и с развитието на мезангиокапиларен гломерулонефрит при шистосомоза, белодробна туберкулоза, малария.

Наред с идиопатичната форма, мезангиокапиларен гломерулонефрит се открива при системен лупус еритематозус, смесена криоглобулинемия, синдром на Сьогрен, неспецифичен улцерозен колит, саркоидоза, лимфоми, неоплазми и др.

Генетичните фактори могат да играят роля в развитието на мезангиокапиларен гломерулонефрит. Описани са фамилни случаи на заболяването при братя и сестри и в няколко поколения.

Характерна особеност на мезангиокапиларния гломерулонефрит е хипокомплементемията с намаляване на нивото на C3 и/или C4 компонентите, която особено често се открива при тип II. Хипокомплементемията се причинява от нарушение на синтеза и катаболизма на комплемента, както и от наличието в кръвния серум на специален имуноглобулин - C3-нефритен фактор, насочен срещу C3-конвертаза.

Мезангиокапиларният гломерулонефрит (обикновено тип II) понякога се комбинира с частична липодистрофия (заболяване, което също се проявява с хипокомплементемия).

Младите мъже и децата (по-млада възраст за тип I) са малко по-склонни да се разболеят. Рядко се среща при възрастните хора.

[ 12 ]

Симптоми мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит

Симптомите на мезангиокапиларен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит са еднакви за всички морфологични варианти: характерна е хематурия (в 10-20% преходна макрохематурия), изразена протеинурия и нефротичен синдром (често с елементи на остър нефритен синдром), намалена бъбречна функция. Мезангиокапиларният гломерулонефрит е причина за 10% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и 5% при деца. Артериалната хипертония се наблюдава често, понякога е тежка.

Комбинацията от нефротичен синдром с хематурия и хипертония винаги трябва да поражда опасения относно възможността за мезангиокапиларен нефрит. Възможна е анемия (свързана с наличието на активиран комплемент на повърхността на червените кръвни клетки). При тип II се описва специфична ретинопатия (дифузни двустранни симетрични жълти лезии).

Мезангиокапиларният (мембранопролиферативен) гломерулонефрит често започва с остър нефритен синдром с внезапно развитие на хематурия, тежка протеинурия, оток и хипертония; в този случай острият нефрит се диагностицира погрешно. При почти 1/3 от пациентите заболяването може да се прояви като бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с наличие на "полумесеци" в бъбречната биопсия.

Поради честата комбинация на мезангиокапиларен гломерулонефрит с инфекции и системни заболявания, във всеки случай е необходимо задълбочено търсене на съпътстваща патология.

Ходът на процеса е постоянно прогресиращ, спонтанните ремисии са рядкост. Мезангиокапиларният гломерулонефрит е една от най-неблагоприятните форми; при липса на лечение, терминална бъбречна недостатъчност се развива след 10 години при почти 50%, след 20 години - при 90% от пациентите. Според J.St. Cameron et al. (1983), 10-годишната преживяемост на пациенти с нефротичен синдром е 40%, на пациенти без нефротичен синдром - 85%. Особеност на протичането на мезангиокапиларния гломерулонефрит е "стъпаловидно" прогресиране и относително внезапно влошаване на бъбречната функция при някои пациенти. Клинично лоши прогностични признаци са наличието на нефротичен синдром, диастолична хипертония, намалена бъбречна функция и откриването на серологични признаци на HCV и HBV инфекция. Нивата на комплемента нямат прогностична стойност. Мезангиокапиларният гломерулонефрит, особено тип II, често рецидивира при трансплантация.

Лечение мезангиокапилярен (мембранопролиферативен) гломерулонефрит

Лечението на мезангиокапиларния гломерулонефрит все още е недостатъчно разработено. Редица предложени подходи не са достатъчно обосновани и се считат за спорни от много автори. Неблагоприятни прогностични признаци са наличието на нефротичен синдром и бъбречна дисфункция от самото начало на заболяването. При пациенти с нефротичен синдром 10-годишната бъбречна преживяемост е не повече от 50%.

Необходимо е да се помни за възможността от вторични форми на мезангиокапиларен гломерулонефрит, които изискват други терапевтични подходи: това е мезангиокапиларен гломерулонефрит при хронични инфекции (включително HBV и HCV вирусни инфекции), криоглобулинемия и различни форми на плазмоклетъчна дискразия. При тези заболявания може да се посочи антибактериална терапия, алфа интерферон, плазмафереза или химиотерапия.

При останалите пациенти, ако се потвърди идиопатичен мезангиокапиларен гломерулонефрит, се препоръчват следните подходи.

Лечение на мезангиокапиларен гломерулонефрит без нефротичен синдром

Пациенти с протеинурия под 3 g/ден и нормална CF не се нуждаят от активно лечение; при артериална хипертония е важен стриктният контрол на кръвното налягане, за предпочитане с ACE инхибитори; при висока протеинурия и намаляваща CF може да се използва преднизолон и цитостатици или комбинация от аспирин и дипиридамол.

Лечение на мезангиокапиларен гломерулонефрит с нефротичен синдром

Кортикостероиди / кортикостероиди и цитостатици

При първия пристъп на нефротичен синдром и нормална бъбречна функция може да се започне лечение с кортикостероиди [1 mg/(kg x дневно) в продължение на 2 месеца]. Резултатите обаче са по-добри при деца, които са натрупали най-голям опит с дългосрочна стероидна терапия.

Когато кортикостероидите се комбинират с цитостатици, резултатите са по-добри. R. Faedda et al. (1994) при лечението на 19 пациенти с глюкокортикоиди (първоначално с метилпреднизолон пулсации, след това перорален преднизолон) и циклофосфамид за средно 10 години с последващо наблюдение (7,5 години) отбелязват ремисия при 15 от 19 пациенти (докато 40% от пациентите развиват гонадна недостатъчност); някои пациенти са имали рецидиви, които също са били по-лоши от комбинираната терапия. В нашата група от 28 пациенти с мезангиокапиларен гломерулонефрит, които са получавали цитостатици (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн) в комбинация с преднизолон, 10-годишната бъбречна преживяемост е била 71%, което е значително по-високо от обичайното при нелекувани нефротици с мезангиокапиларен гломерулонефрит. В друго проучване на 9 тежко болни пациенти с мезангиокапиларен гломерулонефрит, лекувани с пулсации с циклофосфамид, най-добри резултати (100% бъбречна преживяемост след 7 години) са регистрирани при 4 пациенти с висок индекс на морфологична активност (>4), които са получавали поне 6 g от лекарството в продължение на 6 месеца. В същото време, при 5 пациенти със същия индекс на активност, но по-слабо лекувани (които са получавали по-малко от 6 g от лекарството), бъбречната преживяемост е била по-малка от 50%.

В тази връзка, при тежък нефротичен синдром или нефротичен синдром с намаляваща бъбречна функция, е по-добре незабавно да се започне с комбинация от кортикостероиди и цитостатици (последните могат да бъдат под формата на пулсации с циклофосфамид).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Цитостатици, антикоагуланти и антитромбоцитни средства

В неконтролирани проучвания, комбинация от цитостатици, антикоагуланти и антитромбоцитни средства дава добри резултати. В контролирано проучване, което оценява ефекта на циклофосфамид, дипиридамол и варфарин, не е установен значителен ефект върху протеинурията или прогресията на бъбречната недостатъчност. В друго контролирано проучване при пациенти с мезангиокапиларен гломерулонефрит тип I, дипиридамол (225 mg/ден) и аспирин (975 mg/ден) забавят скоростта на прогресия през първите 4 години, но до 10-ата година тези разлики между лекуваните и нелекуваните пациенти се заличават (бъбречна преживяемост, съответно, 49 и 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Циклоспорин

Данните за употребата на циклоспорин при мезангиокапиларен гломерулонефрит са много ограничени. В неконтролирани проучвания, циклоспорин [4-6 mg/(kg x ден)] в комбинация с ниски дози преднизолон е довел до умерено намаляване на протеинурията. Въпреки това, поради потенциална нефротоксичност и повишена хипертония, циклоспоринът понастоящем не се използва широко при пациенти с мезангиокапиларен гломерулонефрит.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]