Хроничен хепатит В: лечение

Пациентът трябва да бъде изследван за заразяване. Това е особено важно, ако е HBeAg-положително. Отделно, семейството и сексуалният партньор на пациента трябва да бъдат изследвани за HBsAg и анти-HBc, в случай на негативни резултати от изследването, за което се препоръчва да се ваксинират срещу хепатит В.

Останалата част от леглото не се изисква. Физическото натоварване трябва да бъде дозирано. Захранването е нормално. Приемът на алкохол трябва да се избягва, тъй като това подобрява прогнозата за носителите на HBsAg. Въпреки това, 1-2 чаши вино или бира на ден са приемливи, ако са част от начина на живот на пациента.

Повечето пациенти с хроничен хепатит В водят до нормален живот. Необходима е психологическа подкрепа, за да се предотврати "отдръпване от заболяване".

Необходимо е да разберете колко болен е пациентът, колко тежки са симптомите или чернодробната недостатъчност. Пробивната чернодробна биопсия обикновено предхожда назначаването на терапията. Наличието на тежък хроничен хепатит с цироза, очевидно, налага да се реши въпросът за лечението спешно. Подходът към пациентите с висока заразна репликационна фаза и пациентите с ниска степен на заразяване във фазата на интегриране на вируса е различен.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- и HBV-ДНК позитивни пациенти

Лечението на хроничен вирусен хепатит В е насочено към потискане на заразяването, унищожаване на вируса, предотвратяване на развитието на чернодробна цироза и евентуално хепатоцелуларен карцином. Никой метод на лечение не освобождава пациента от вируса, въпреки това успешната антивирусна терапия позволява да се намали тежестта на процеса и некрозата на хепатоцитите, причинени от него.

Алфаинтеферонът

Обмислете възможността за използване на интерферон-а (IFN-a), и лимфобластоиден и рекомбинантен. Интерферонът подобрява експресията на HLA клас I протеини и може да увеличи активността на интерлевкин-2 (IL-2) и по този начин да разруши засегнатите хепатоцити.

Интерферон при лечението на HBeAg-позитивни пациенти: мета-анализ (15 проучвания)

	Изчезване%
	HBsAg	HBeAg
Когато се лекува IFN	7.8	33
Спонтанен	1.8	12

Интерферон-а се използва само при пациенти с репликация на HBV, което се установява чрез положителни тестове за HBeAg и HBV-ДНК и ако е необходимо, HBeAg в хепатоцитите.

Съгласно схемата, приета в Съединените щати, 5 милиона единици се прилагат ежедневно или 10 милиона единици 3 пъти седмично подкожно в продължение на 16 седмици. Тези дози са по-високи от тези в Европа и причиняват много странични ефекти, поради което честотата на прекъсване на лечението е висока. Увеличаването на продължителността на лечението или използването на по-високи дози от лекарството не повлиява ефективността на лечението.

Ранните системни странични ефекти обикновено са преходни, възникват по време на първата седмица от лечението 4-8 часа след инжектирането и се спират от парацетамол. По-късни усложнения под формата на психични разстройства, особено на фона на вече съществуващите психични заболявания, са индикация за спиране на лечението с интерферон. Наличието на анамнеза за психични разстройства е противопоказание за назначаването на интерферон. Автоимунните промени се развиват 4-6 месеца след началото на лечението и включват появата на антинуклеарни, антимитохондриални и антитироидни антитела. Наличието на антитела срещу микрозомите на щитовидната жлеза преди началото на лечението е противопоказание за назначаването на интерферон. Възможно е също така да се развие бактериална инфекция, особено при цироза на черния дроб.

Положителен отговор се характеризира с изчезването на HBeAg и HBV-ДНК и преходно повишаване на серумните трансаминази приблизително 8 седмици, в резултат на лизис на инфектираните хепатоцити. Чернодробната биопсия показва намаляване на възпалението и хепатоцелуларната некроза. Репликативните форми на HBV изчезват от черния дроб. Анти-HBe се появяват след около 6 месеца. HBsAg изчезва само при 5-10%, обикновено когато лечението започне в най-ранното възможно време на заболяването. Елиминирането на HBsAg може да се забави в продължение на много месеци.

Странични ефекти на интерферона

Рано

• Грипоподобният синдром
• Миалгия, обикновено преходна
• главоболие
• гадене

късно

• слабост
• Миалгии
• раздразнителност
• Тревожност и депресия
• Намалено телесно тегло
• диария
• Алопеция
• Миелосупрессия
• Бактериални инфекции
• Появата на автоимунни антитела
• Невропатия на визуалния тракт
• Изцеждане на червени плоски лишеи

Лечението с интерферон несъмнено е ефективно. Според мета-анализ на 15 контролирани проучвания на ефективността на интерферон при пациенти HBeAg-позитивни има 4 пъти по-често изчезването на HBsAg и 3 пъти по-често загуба HBeAg в сравнение с контролата.

Пациентите с декомпенсирана цироза страдат от странични ефекти, особено от инфекции, които служат като извинение за спиране на лечението с интерферон или за понижаване на дозата. В групата дете дори ниски дози (например, 1 милион единици 3 пъти седмично) и фракционна-интерферон се прилага може да бъде ефективна, но в групи В или С на лечение лошо и има много странични ефекти.

Ефективността на лечението с интерферон-а се изразява в дългосрочната ремисия на чернодробно заболяване при 8 от 15 пациенти с хронична HBV инфекция и гломерулонефрит. В хода на бъбречните заболявания обикновено има подобрение.

Тези резултати са получени при възрастни пациенти на бялата раса с добро общо състояние и компенсирано чернодробно заболяване. По-благоприятни резултати се получават при пациенти, китайски произход, включително остра след постигане на ремисия използване интерферон наблюдава при 25%, и HBV-ДНК вече не се открива само в 17% от пациентите, които изчезва HBeAg.

Интерферонът може да бъде ефективен при деца. Общата доза от 7,5 милиона единици / m ², когато се прилага 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца доведе до 30% от развитие HBeAg сероконверсия към анти-НВе на.

Ниската степен на успех, съчетана с високи разходи за лечение и нежелани реакции, затруднява избора на пациенти за лечение с интерферон. Показва се на медицински работници (хирурзи, зъболекари, медицински сестри, студенти по медицина, лабораторни техници) и на лица, които често променят сексуалния си партньор. Най-голямата ефективност на лечението се наблюдава при лица, които са претърпели остър вирусен хепатит, имащи висока АЛАТ активност и ниско ниво на виремия.

Аналози на нуклеозиди

Понастоящем се изследва ефективността на нуклеозидните аналози при лечението на хронична HBV инфекция. Аденин-арабинозид-5-монофосфат (АРА-АМР) е синтетичен пуринов нуклеозид с антивирусна активност срещу HBV. Ранните наблюдения потвърждават този ефект, но не са провеждани допълнителни изследвания поради невротоксичност (миалгия, периферна невропатия), наблюдавана по време на лечението. Последните проучвания показват, че в резултат на лечението на ARA-AMP в 37% от пациентите с хроничен HBV-инфекция на HBV-ДНК изчезва в кръвта, но пълен и стабилен отговор се получава само при ниски нива на HBV репликацията. Миалгията причини прекратяване на лечението при 47% от пациентите.

Аналозите на нуклеозидите нямат присъща активност срещу HBV и се активират от ензими, присъстващи в клетките. Тези ензими са силно специфични за всеки вид гостоприемник (човек или животно), всеки тип клетка и всеки етап от клетъчния цикъл. Това затруднява сравняването на данните от експерименталните изследвания, проведени например върху културата на животински клетки, инфектирани с хепаднавируси, с данни, получени от изследване при хора. Характеристиките на видовете могат също да причинят разлики в токсичността на тези съединения.

Новите орални аналози на нуклеозидите включват филауридин, ламивудин и фамцикловир. Профилът на токсичност се определя от техния афинитет към митохондриална и ядрена ДНК. Ако афинитетът към ядрената ДНК преобладава, токсичността се проявява в рамките на няколко седмици. Въпреки това, ако преобладава афинитетът към митохондриална ДНК, симптомите на токсични ефекти се появяват само няколко месеца след началото на лечението. Това може да се обясни с големия функционален резерв на митохондриите и значителен брой ДНК копия на митохондриите. Тежките прояви на токсичен синдром включват миопатия, невропатия, панкреатит, увредена чернодробна функция и лактатна ацидоза.

В предварителното проучване са установени добри резултати от лечението с фиалуридин със значително понижение на нивото на HBV-ДНК. Дългосрочното проучване обаче е разумно спряно поради развитието на тежка митохондриална токсичност и летални резултати при доброволци.

Ламивудин инхибира обратната транскриптаза, необходима за транскрипцията на HBV-РНК прегеном в HBV ДНК. Лечението в дози от 100-300 mg / ден в продължение на 12 седмици дава окуражителни резултати. HBV-ДНК изчезва. В момента тече контролирани проучвания. Особено внимание трябва да се обърне на възможната митохондриална токсичност. Премахването на лекарството може да бъде придружено от обостряне на хепатита.

Ламивудин и фамцикловир са използвани за предотвратяване на реинфекция след трансплантация при пациенти с хепатит В HBV-ДНК с цироза на черния дроб.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Кортикостероиди

Кортикостероидите подобряват репликацията на вируса и след тяхното премахване се отбелязва "имунен рикошет" под формата на спад в концентрацията на HBV-ДНК. След кортикостероиди се предписва пълен курс на лечение с интерферон. Но тежките пациенти не се предписват, тъй като укрепването на имунния отговор може да доведе до чернодробно-клетъчна недостатъчност. Освен това контролирано проучване, сравняващо монотерапията с интерферон с лечение с преднизолон, последвано от приложение на интерферон, не показва ползите от комбинираната терапия. Въпреки това, при пациенти с изходна серумна трансаминазна активност по-малко от 100 IU / L, добавянето към лечение с преднизолон подобрява резултатите.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Мутации на HBV

Специфичните мутации на основния протеин предотвратяват Т-клетките да изпълняват функциите си в по-късен стадий на хронична HBV инфекция и могат да намалят ефективността на лечението с интерферон. Тези мутации се развиват по време на заболяването и засягат способността на имунното разпознаване на организма от гостоприемника. Данните от някои проучвания за връзката на мутациите с лоша реакция към интерферон са несъвместими и не са потвърдени в други проучвания. Появата на про-ядрото мутанти на фона на терапията обикновено предвещава неуспех в опитите да се отърве от вируса, но промените в сърцевинния регион не оказват влияние върху резултата от заболяването като цяло. Пред-ядрените мутанти могат да причинят сериозна поява на НВV инфекция след чернодробна трансплантация.

Фактори, определящи отговора на пациенти с хроничен хепатит В към антивирусно лечение

• благоприятен
  • Женски пол
  • хетеросексуалността
  • Придържане към лечението
  • Малко предписване на инфекция
  • Висока активност на серумните трансаминази
  • Наличие на хистологични признаци на активност
  • Ниско ниво на HBV-ДНК
• вреден
  • хомосексуализъм
  • ХИВ инфекция
  • Дългосрочна инфекция
  • Източен произход

Когато се гледа в 3-7 години за 23 пациенти отговарят на лечението с интерферон, обостряне открит в три, а 20 остава HBeAg-отрицателни и асимптоматични, и 13 стане HBsAg-отрицателни.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg и HBV ДНК отрицателни пациенти

Тези пациенти се характеризират с по-напреднала възраст и по-късен етап от чернодробното заболяване. Специфичното лечение за тази категория пациенти не е, то е предимно симптоматично и включва целия комплекс от известни лекарства. Урзодеоксихолната киселина - безопасна, нетоксична хидрофилна жлъчна киселина - отслабва ефекта на токсичните жлъчни киселини, забавена при пациенти с хепатоцелуларни лезии. При дневна доза от 500 mg той намалява активността на серумните трансаминази при пациенти с хроничен хепатит. В някои случаи се открива анти-HBe, но в присъствието на HBV-ДНК в серума.

Проверка на пациенти за хепатоцелуларен карцином

HBsAg-позитивни пациенти с хроничен хепатит или цироза, особено мъже над 45 години трябва да бъдат подлагани на редовен преглед за ранно откриване на хепатоцелуларен карцином, чернодробна резекция, когато е възможно. Серумният а-фетопротеин и ултразвукът се изследват на 6-месечни интервали