Екстракапилярен (бързо прогресиращ) гломерулонефрит

Извънкапилярното гломерулонефрит - наличие на повече от 50% от гломерулите извънкапилярното клетка-клетка или влакнести полумесеци, клинично явна бързо прогресиращ гломерулонефрит. Бързо прогресиращият гломерулонефрит се счита за спешна нефрологична ситуация, изискваща спешни диагностични и терапевтични мерки. Бързо синдром прогресивен гломерулонефрит е клинично характеризиращ ostronefriticheskim с бързо прогресираща (в рамките на няколко седмици или месеци) бъбречна недостатъчност. Честотата на бързо прогресиращия гломерулонефрит е 2-10% от всички форми на гломерулонефрит, регистрирани в специализирани нефрологични болници.

[1], [2], [3], [4],

Патогенеза

"Crescent" са следствие от изразено увреждане на гломерулната капилярните стени разкъсване и проникване на плазмени протеини и възпалителни клетки в пространството на капсулата Shymlanskaya-Бауман. Клетъчният състав на "полулуний" е представен предимно от пролифериращи епителни клетки и макрофаги. Evolution полумесеци - регресия на фиброза или - в зависимост от степента на натрупване на макрофаги в пространството на капсулата на Bowman-Shymlanskaya и структурна цялост. Преобладаването на макрофаги клетки semilunar придружено от разкъсване на капсулата, последвано от получаване на междинни фибробласти и миофибробласти, тези клетки синтеза на матрични протеини: колаген тип I и III, фибронектин, което води до необратими фиброза полумесеци.

Важна роля в процесите на регулиране на привличане и натрупването на макрофаги в semilunar отстранява хемокини - моноцит хемоатрактант протеин тип 1 и макрофаги възпалителен протеин-ла (MIP-1а). Висока израз на хемокините във формирането на полумесеци поставя високо макрофагите открити от бързо напредва гломерулонефрит с най-тежко протичане и лоша прогноза.

[5], [6], [7]

Симптоми екстракапилярен (бързо прогресивен) гломерулонефрит

Симптомите бързо прогресиращ гломерулонефрит  включва два компонента: синдром ostronefritichesky (синдром на остър нефрит) и бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, която от гледна точка на загуба на бъбречната функция е междинен между остра и хронична бъбречна недостатъчност, т.е. Предполага развитие на уремия в рамките на една година от първите признаци на заболяването.

Тази степен на прогресия съответства на удвояване на нивото на серумния креатинин на всеки 3 месеца от заболяването. Обаче често фатална загуба на функция се случва само за няколко (1-2) седмици, което отговаря на критериите за остра бъбречна недостатъчност.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Форми

Имунопатогенни типове бързо прогресиращ гломерулонефрит

В зависимост от водещия механизъм на увреждане, клинична картина и лабораторни показатели са идентифицирани три основни имунопатогенни вида бързо прогресиращ гломерулонефрит.

[15], [16], [17], [18], [19]

Тип I ("анти", "анти-БМК-нефрит")

Поради увреждащия ефект на антителата върху основната мембрана на гломерулите. Има изолирана (идиопатична) бъбречна болест или заболяване с увреждане на белите дробове и бъбреците (синдром на Goodpasture). Характеризира се с "линеен" тип луминесценция на антитела в бъбречната биопсия и наличие на циркулиращи антитела към основната мембрана на гломерули в кръвния серум.

Тип II ("имунокомплекс")

Среща се с натрупвания на имунни комплекси в различни отделения на бъбречните гломерули (в мезангиум и капилярна стена). При бъбречната биопсия се открива "гранулиран" вид луминисценция, в серумните анти-BMC и ANCA отсъстват. Най-характерни за бързо прогресиращ гломерулонефрит, свързана с инфекция (poststreptococcal гломерулонефрит, бързо прогресираща), криоглобулинемия, системен лупус еритематозус.

Тип III ("нисък имунитет")

Увреждането се дължи на клетъчните имунни отговори, включително неутрофилите и моноцитите, активирани от ANCA. Glow имунни реагенти (имуноглобулини, комплемента) в биопсия отсъства или е незначително (pauci-имунната «maloimmunny" гломерулонефрит), открити в серума ANCA, насочени към протеиназа-3 или миелопероксидаза. Този тип EKGN - проява на ANCA васкулит-свързан (микроскопски полиангиит, грануломатоза на Вегенер) - то място или бъбречна система изпълнение.

Сред всички видове бързо прогресиращ гломерулонефрит, повече от половината (55%) са в ANCA свързани гломерулонефрит, бързо прогресираща (III тип), две други видове бързо прогресиращ гломерулонефрит (I и II) са разпределени приблизително еднакво (20% и 25%).

С наличието на различни серологични маркери (и техните комбинации) може да се предположи, тип емисии при бъбречна биопсия и съответно повреда механизъм - патогенетичната вида на бързо прогресиращ гломерулонефрит, че е важно да се вземат предвид при избора на програма за лечение.

Диагностика екстракапилярен (бързо прогресивен) гломерулонефрит

Бързо прогресиращ гломерулонефрит диагностика изисква изключването на условия, които наподобяват (имитират), бързо прогресиращ гломерулонефрит, но с различен характер и следователно изисква различен терапевтичен подход. Има три групи болести:

• нефрит - остър след инфекциозен и остър интерстит; като правило, с благоприятна прогноза, при която имуносупресорите се използват само в някои случаи;
• остра тубулна некроза със свои собствени закономерности, разбира се и лечение;
• група съдова бъбречно заболяване, съдово увреждане комбиниране на различни калибри и различно естество (тромбоза и емболия големи бъбречните съдове, бъбрек склеродерма,  тромботична микроангиопатия ). В повечето случаи тези състояния могат да бъдат изключени клинично. От друга страна, характеристики на extrarenal симптоми могат да показват наличието на заболяване, при което често се развива бързо прогресиращ гломерулонефрит ( системен лупус еритематозус, системен васкулит, лекарствена реакция).

[20], [21], [22], [23], [24]

Лечение екстракапилярен (бързо прогресивен) гломерулонефрит

Извънкапилярното гломерулонефрит (неговата клинична еквивалент - бързо прогресиращ гломерулонефрит) се появява по-често като проява на системни заболявания (системен лупус еритематозус, системен васкулит, есенциална смесена криоглобулинемия, и т.н.), най-малко - като идиопатична болест, но лечение извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит същото.

Прогноза бързо прогресиращ гломерулонефрит се определя основно от тежестта (разпространението) лезии - броят на гломерули, с полумесец. Ако обширни поражения (полумесец 50% от гломерулите и повече) бързо прогресиращ гломерулонефрит рядко претърпява спонтанна ремисия, и в отсъствието на специална терапия бъбречна оцеляване не надвишава 6-12 месеца.

С малка степен на унищожаване (30% от гломерулите и по-малко), особено ако полумесец насложен върху съществуващо гломерулонефрит (например, IgA-нефрит, пост-стрептококов нефрит), нарушена бъбречна функция може спонтанно се възстановяват, понякога дори до първоначалното ниво.

С умерено лезии (30-50% от гломерулите) загуба на бъбречната функция настъпва бавно, но без извънкапилярното лечение (бързо прогресираща) все още се развива гломерулонефрит терминална бъбречна недостатъчност, имуносупресивна терапия следователно всички пациенти бързо прогресиращ сърповиден гломерулонефрит с обширна (в лезии на 50% или повече гломерули ), освен ако клиничните и морфологични прогностичните фактори не говорят за необратимостта на процеса, дори ако "агресивно" лечение и ако е immunosupre на прекомерен терапия не е свързано с висок риск от усложнения.

Ако не е възможно да се направи биопсия (което е твърде обща ситуация), подходите за лечение са еднакви.

Принципи на лечение на бързо прогресиращ гломерулонефрит (екстракапиларен гломерулонефрит)

• За да се предотврати необратимо катастрофална загуба на бъбречната функция е необходимо спешно да се започне лечение веднага след създаване на клинична диагноза бързо прогресиращ гломерулонефрит (синдром ostronefritichesky в комбинация с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност при нормална бъбречна и изключване на размера на други причини за остра бъбречна недостатъчност). Забавеното лечение за няколко дни може да влоши ефективността му, като развитието на лечение с анурия е почти винаги неуспешно. Това е само под формата на гломерулонефрит, изборът на активно лечение означава, че има по-малка нужда да се мисли за възможността за странични ефекти, като токсичността на лечението при пациенти, не може да бъде по-тежък от естествен резултат.
• Необходимо е (ако е възможно) спешно изследване на серум за наличие на анти-BMP-AT и ANCA; биопсия желателно за диагностика (идентификация на бързо прогресиращ гломерулонефрит и видове антитела светят - линейна, гранули, "maloimmunnogo") и по-голяма степен за прогноза и потвърждава необходимостта от агресивна терапия.
• Лечението трябва да започне незабавно преди резултатите от диагностичните изследвания (серологични, морфологични) с импулсна терапия с метилпреднизолон, който сега се счита за международен стандарт. Опитът на лекарите свидетелства, че такива тактики са напълно оправдани, включително поради невъзможността за извършване на биопсия при много пациенти. Алкилиращи средства (циклофосфамид добре свръхвисоки дози) - изискваната допълнителна терапия с глюкокортикоиди компонент, особено при пациенти с васкулит (локално или бъбречна система) и циркулира ANCA.
• Интензивната плазмафереза в комбинация с имуносупресори е ценна:
  • с анти-ВМР-нефрит при условие, че лечението започва рано, преди необходимостта от хемодиализа;
  • при пациенти с не-анти-ВМР-нефрит, които вече се нуждаят от хемодиализа, но нямат морфологични признаци на необратимост на заболяването;
  • могат да бъдат полезни в други ситуации - преди да се правят "импулси" с циклофосфамид.
• Дългосрочната прогноза зависи от тежестта на първоначалното увреждане на бъбреците, честотата на пристъпите, наличието на системно заболяване. Важна задача на допълнително третиране - превенция и лечение на обостряния (своевременно увеличаване на дозата на имуносупресанти) и въздействието върху не-имунни механизми на прогресия на гломерулонефрит (АСЕ инхибитори).

Препоръки за лечението на някои форми на бързо прогресиращ гломерулонефрит

Анти-ВМР-нефрит (тип I не Glassock, 1997), включително синдром на Goodpasture. Когато креатинин <600 пикомола / L (6.8 мг%) - преднизон [60 мг / (kghsut) навътре], циклофосфамид [2-3 мг / kghsut)] и ежедневно интензивно плазмафереза (10-14 сесии с сесия преди отстраняване 2 л плазма). При стабилно подобрение дозата на преднизолон постепенно се намалява през следващите 12 седмици и циклофосфамид се елиминира напълно след 10 седмици лечение. Пациентите със стабилизирана умерена бъбречна недостатъчност и протеинурия показват дългосрочен прием на АСЕ инхибитори. При екзацербации отново се използват същите подходи.

При ниво на креатинина> 600 μmol / l, агресивната терапия е неефективна. Пациенти на хемодиализа, трябва да бъдат лекувани консервативно, с изключение на случаите, когато болестта започна наскоро с бърза прогресия (за 1-2 седмици), както и промени в бъбречната биопсия на потенциално обратими (тип полумесец клетка, тръбовидни или лека фиброза офлайн).

Имунокомплекс бързо прогресивен гломерулонефрит (тип II съгласно Glassock, 1997)

Лечението на екстракапилярен (бързо прогресиращ) гломерулонефрит е същото, но без плазмафереза. Най-често започват с интравенозни импулси на метилпреднизолон (1000 mg за 3-5 дни) с допълнителен прием на преднизолон през устата [60 mg / kghsut]]. Не всички хора смятат, че е необходимо да се добавят цитостатици (циклофосфамид в импулсите или вътре) с идиопатичен бързо прогресивен гломерулонефрит; цитотоксичните лекарства са със сигурност ефективни при системен лупус еритематозус или криоглобулинемия (след изключване на хепатит, причинен от HCV). HCV инфекцията показва добавянето на интерферон алфа. Ползите от плазмаферезата са доказани само при бързо прогресиращ гломерулонефрит при пациенти с криоглобулинемия. В случай на реакция на начална терапия е необходимо продължително приложение на преднизолон, след което може да се премине към азатиоприн [2 mg / kghsut].

Малоимунен бързо прогресивен гломерулонефрит, свързан с ANCA (тип III no Glassock, 1997)

Най-често това са пациенти с некротизиращ васкулит - системен ( грануломатоза на Wegener  или микроскопичен полиартерит) или ограничени само от бъбреците. Най-добри резултати са получени при лечение с циклофосфамид (вътрешно или интравенозно под формата на импулси) в комбинация с глюкокортикоиди (също вътре или венозно). Предлагат се различни начини на начална подтискаща и поддържаща терапия.

Пациенти с Вегенер granulomatozom бързо прогресиращ гломерулонефрит и антитела тип III с протеиназа 3-дълго, препоръчани като техника за потискане процес циклофосфамид активност и за поддържаща терапия. Пациенти с микроскопичен полиартерит бързо прогресиращ гломерулонефрит тип III и анти-миелопероксидаза препоръчани кратък курс на циклофосфамид за подтискане на активността и дългосрочен приемането на азатиоприн за поддържаща терапия. Плазмеферезата е показана с бързото развитие на бъбречна недостатъчност и наличието на потенциално обратими промени в бъбречната биопсия. Присвоете 7-10 сесии плазмафереза в рамките на 2 седмици. Ако за този момент няма положителен ефект, PF се анулира.