Грануломатоза на Wegener: причини, симптоми, диагноза, лечение

Грануломатоза на Вегенер (син. Gangrenestsiruyuschaya гранулом, гранулом tsentrofatsialnaya) - тежка спонтанно срещащи автоимунно грануломатозно заболяване, което се основава на некротизиращ васкулит на малките кръвоносни съдове с лезии на горните дихателни пътища, особено на носната лигавица и бъбреците.

Епидемиология на грануломатозата на Wegener

Грануломатозата на Вегенер е достатъчно рядка, в същата степен при мъжете и жените (средната възраст е 25-45 години). Честотата е 0,05-3 на 100 000 души.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за грануломатозата на Вегенер

Причината за развитието на грануломатозна болест на Wegener остава неизвестна.

Грануломатозата на Wegener се отнася до свързания с ANCA васкулит, така че откриването в серума на ANCA, което служи като патогенни фактори на заболяването, може да се счита за специфичен маркер на това заболяване. Когато заболяването е нарушено, регулирането на производството на цитокини (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Патологичните промени са представени с фибриноидна некроза с развитието на съдовата стена около некротични огнища пери- съдова левкоцитната инфилтрация и последващо образуване на грануломи, съдържащи макрофаги, лимфоцити и многоядрени гигантски клетки.

[8], [9], [10]

Патоморфология на грануломатозата на Wegener

Има два вида промени: некротичен гранулом и некротичен васкулит. Гранулом е фокус на некроза различни размери заобиколен полиморфонуклеарни инфилтрация съдържащ неутрофилна гранулоцити, лимфоцити и плазматични клетки, понякога - еозинофилни гранулоцити. Епителиоидните клетки са малко или липсват. Има много ядрени гигантски клетки, като чужди тела. Некротизиращият васкулит засяга малките артерии и вени, в които последователно се развиват алтернативни, ексудативни и пролиферативни промени. Характерно фибриноидна некроза на стените на кръвоносните съдове, които главно инфилтрирани с гранулоцити neitrofilnymi ядра разпадане ( "ядрен прах"). Унищожаването на стените може да бъде придружено от тромбоза на съда с образуване на остри, понякога разкъсващи аневризми, което води до кръвоизливи. Особено обща са грануломатоза васкулит малки кръвоносни съдове продуктивни характер на Вегенер локализиран предимно в бъбреците, белите дробове и подкожна мазнина слой. Кожата определя некротизиращия васкулит с тромбоза и централна улцерация, включително и в огнищата на пурпура. В областта на улцерозните лезии, кожните и подкожните възли, обикновено се откриват некротични грануломи и некротичен васкулит. Пролиферацията на вътрешната мембрана на съдовете може да доведе до заличаване на лумена им.

Разграничават заболяването от нодуларния периартрит, който също засяга артериите и вените, главно средно калибър, и се наблюдават некротични грануломатозни промени. Въпреки това, с грануломатозата на Wegener, малките артерии и вени са замесени в повече от периартрит, а грануломите винаги са некротични. В ранните етапи на диференциация, тези две заболявания са много трудни за гранулом късно грануломатоза на Вегенер обикновено намерени с еозинофилни гранулоцити, както и радиално разположени около некротичната област епителоидни и гигантски клетки.

Хистогенеза на грануломатозата на Wegener

Повечето автори патогенеза, свързано с грануломатоза на Вегенер имунни заболявания, което води до hyperergic съдова реакция, както е видно от имунофлуоресценция на основен откриване на имунни комплекси (IgG) и допълва елементи (C3) в лезиите, особено в бъбреците. Разкрити депозитите на гранулиран характер по базална мембрана, които са имунни комплекси. Комплексите антиген-антитела бяха открити чрез електронна микроскопия подпепидермично. SV Gryaznov et al. (1987) считат, че това заболяване променя антибактериална пришити, може би се дължи на дефект на неутрофили, който допринася за развитието на инфекцията. Намерено cytophilous автоантитела към цитоплазмени структури на неутрофилни гранулоцити (ANCA) и в по-малка степен моноцити, разгледана по-рано като специфични за тази болест, но в момента тяхната специфичност се поставя докато е под въпрос, тъй като тези антитела са открити от други васкулит (артерит на Takayasu, артерит на Kawasaki и и др.).

Симптомите на грануломатозата на Wegener

Често се развива при възрастни, но може да се появи и при деца. Има генерализирани, гранични и локализирани (злокачествени грануломи на лицето) форми. Някои автори считат локализираната форма за независимо заболяване. В обща форма, с изключение на некротични лезии на носните лигавици, неговите синусите, на горните дихателни пътища, което води до значително разрушаване наблюдавани промени на вътрешните органи (бял дроб, бъбреците и червата), причинени лезии на малките артерии и вени. Белите дробове показват калцирани лезии в бъбреците - или дифузна гломерулонефрит. При граничната форма се наблюдават тежки белодробни и екстрапулмонарни (включително кожни) промени, но без забележимо бъбречно засягане. При локализирана форма кожните промени преобладават с ясно изразено разрушаване на тъканите на лицето.

Основните клинични симптоми включват грануломатоза на Вегенер, язвен некротични промени на горните дихателни пътища (некротизиращ ринит, ларингит, синузит), трахеята и бронхите, белите дробове и бъбреци.

От дълго време се смяташе, че с грануломатозата на Вегенер патологичните промени от сърцето са достатъчно редки и не оказват влияние върху прогнозата. Това се дължи на ниския или асимптоматичен курс на сърдечни заболявания. Така грануломатозата на Wegener се характеризира с асимптоматичен курс на коронарната артерия; описани случаи на развитие на безболезнен миокарден инфаркт. Оказа се обаче, че лезията на коронарните артерии се наблюдава при 50% от пациентите (представени серии от аутопсии). По-типичен резултат от коронарна артериална болест може да бъде разширената кардиомиопатия (DCM). Понякога се отбелязват грануломатозен миокардит, клапни дефекти и перикардит, което може да се обясни с участието на малки артериални клапи и перикард. AH се отбелязва при пациенти с генерализиран вариант на заболяването, когато участва в патологичния процес на бъбреците.

Кожата участва отново в този процес приблизително при 50% от пациентите. Има обширни некротични язвени заболявания на централната част на лицето в резултат на разпространението на носната кухина; улцерозни лезии на оралната лигавица; главно в по-късните етапи на процеса могат да бъдат полиморфната обрив: петехии, екхимози, eritemato папулозен, нодуларно некротични елементи улцерозен некротична лезия тип гангренозна пиодерма на тялото и крайниците дисталните части. Изгледите са неблагоприятни. Разглежда се развитието на фона на имуносупресивната терапия на заболяването на генерализиран тумор под формата на злокачествена хистиоцитоза.

А подобни кожни лезии, но обикновено без хеморагичен компонент, може да се наблюдава в т.нар грануломатозен limfomatoide различен от грануломатоза на първични белодробни лезии Вегенер без промяна на горните дихателни пътища и евентуално бъбреците, повишен риск от развитие на лимфом. Наличие на атипични лимфоцити в полиморфни инфилтрати.

Класификация на грануломатозата на Wegener

В зависимост от клиничната картина разграничение локализиран (изолиран лезия на горните дихателни пътища, очите), ограничен (без системни прояви на гломерулонефрит) и генерализирани форми. През 1976 г. Той се предлага ELK-класификация (DE Remee R. И др.), Според който излъчва "непълни" (изолиран лезия на горните дихателни пътища или белите дробове) и "общо" (загуба на две или три тела: E - УНГ органи , L - бели дробове, К - бъбреци) варианти.

[11], [12], [13], [14]

Диагностика на грануломатозата на Wegener

Лабораторните данни нямат специфична за Wegener грануломатоза.

• Клиничен кръвен тест (норхохромична анемия с лека степен, неутрофилна левкоцитоза, тромбоцитоза, повишена ЕМС).
• Биохимичен кръвен тест (повишаване на нивото на С-реактивния протеин, който корелира със степента на активност на заболяването).
• Имунологично проучване (откриване на ANCA в серума).

За да се потвърди морфологична диагностика на пациенти грануломатоза на Вегенер показва биопсия лигавицата на горните дихателни пътища, на белия дроб (отворен или трансбронхиален) тъкани, периорбитални тъкани, в редки случаи - бъбречна биопсия.

За диагностицирането на грануломатозата на Wegener, следните критерии за класифициране, предложени от R. Leavitt et al. (1990):

• възпаление на носа и устата (язви в устата, гнойни или зацапване от носа);
• откриване на рентгенограма на светлинни възли, инфилтрати или кухини;
• микрохематура (> 5 еритроцити в зрителното поле) или натрупване на еритроцити в урината;
• биопсия - грануломатозно възпаление в стената на артериите или в периваскуларното и екстраваскуларното пространство.

Наличието на два или повече критерия ни позволява да диагностицираме грануломатозата на Wegener (чувствителност - 88%, специфичност - 92%).

[15]

Лечение на грануломатозата на Wegener

Монотерапията с глюкокортикоиди с грануломатоза Wegener не се използва. Препоръчва се комбинирано използване на глюкокортикоиди и циклофосфамид. Лечението с циклофосфамид трябва да се провежда най-малко 1 година след ремисия, което се свързва с необходимостта от проследяване на нежеланите реакции (белодробни инфекциозни усложнения и рак на пикочния мехур). Метотрексат, микофенолат мофетил може да се използва при пациенти с бързо прогресираща нефрит и без сериозни увреждания на белите дробове [непоносимост циклофосфамид (циклофосфамид) за поддържане на ремисия]. В тежки случаи пулсовата терапия се предписва с циклофосфамид и глюкокортикоиди, плазмафереза.

За поддържане на ремисия с грануломатоза на Вегенер и ограничени форми в ранната фаза на заболяването, и профилактика на инфекциозни усложнения дължина предписано котримоксазол (триметоприм + sulfametokeazol).

Прогноза за грануломатозата на Wegener

При отсъствие на терапия средната степен на преживяемост на пациентите е 5 месеца. Лечението само с глюкокортикоиди увеличава продължителността на живота до 12 месеца. В назначаването на глюкокортикоиди и комбинация циклофосфамид, както и по време на плазмафереза на честотата на обострянията на скорост не повече от 39% смъртност - 21%, а процентът петгодишен оцеляване - 70%.

История на заболяването

Болестта е изолирана в отделна нозологична форма F Wegener в началото на 30-те. XX през 1954 г. Г. Godman и W. Churg предлага диагностична триада на заболяването (белодробен и системен васкулит, нефрит, некротизираща грануломатоза на дихателната система).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]