Алкохолна цироза

Хроничната алкохолна интоксикация причинява 50% от цялата цироза на черния дроб.

Заболяването се развива при 10-30% от пациентите с цироза на черния дроб 10-20 години след началото на злоупотребата с алкохол.

[1], [2]

Симптоми алкохолна цироза

Алкохолната цироза се характеризира със следните отличителни белези:

• В ранните етапи, алкохолна цироза, като правило, микронодулна, хистологично изследване на чернодробни биопсични екземпляри често разкрива мастна хепатоза и признаци на остър алкохолен хепатит (хепатоцитна некроза, алкохолен хиалин, неутрофилна инфилтрация);
• в по-късните стадии се развиват макронодуларни и смесени варианти на цироза, намаляват се ефектите на мастната хепатоза;
• симптомите на портална хипертония преобладават в клиничната картина в сравнение със симптомите на хепатоцелуларна недостатъчност;
• епизоди на остър алкохолен хепатит, които се подновяват с продължителна злоупотреба с алкохол, обикновено са в основата на обострянето на цирозата на черния дроб;
• подобряването на общото състояние и клиничната лабораторна ремисия след спиране на приема на алкохол са изключително характерни;
• много по-рано, отколкото при вирусна цироза, има изразени признаци на белтъчен и витаминен дефицит;
• има системни прояви на хронична алкохолна интоксикация (периферна полиневропатия; мускулна атрофия; сърдечно-съдови лезии с хипердинамичен синдром - тахикардия, задух; хроничен панкреатит; зачервяване на лицето с разширени кожни капиляри, особено в областта на носа и др.).

Класическият "алкохолен цироза" е малък възел. В същото време е невъзможно да се определи нормалната зонална архитектура в черния дроб и в зона 3 е трудно да се открият венли. Образуването на възли често се забавя, очевидно поради инхибиращия ефект на алкохола върху регенерацията на черния дроб. Различни количества мазнини могат да бъдат отложени в черния дроб; в случай на цироза на черния дроб може да се наблюдава остър алкохолен хепатит. При продължителна некроза и фиброза, които я заменят, цирозата може да премине от малък към голям възел, но като правило това е съпроводено с намаляване на стеатозата. В крайния етап, въз основа на хистологичната картина, става трудно да се потвърди алкохолната етиология на цирозата.

Цирозата може да се развие на фона на перицелулозната фиброза без очевидна некроза на клетката и възпаление. В веригата от събития, водещи до образуването на алкохолна цироза, първите видими промени могат да бъдат пролиферацията на миофибробласти и отлагането на колаген в зона 3.

Повишеното съдържание на желязо в черния дроб може да се дължи на повишената абсорбция на желязо, наличието на желязо в напитките (особено във вината), хемолизата и портокавалното шунтиране; докато в тялото, съдържанието на желязо в депото нараства само умерено.

[3], [4], [5], [6]

Лечение алкохолна цироза

Цирозата е необратимо състояние, така че лечението трябва да е насочено към коригиране на усложненията. Те включват портална хипертония, енцефалопатия и асцит. Налице е нарушение на метаболизма на наркотици, особено седативни лекарства, което изисква повишено внимание. Очевидно най-безопасното лекарство е диазепам.

Перорално добавяне на пречистена соя, полиненаситени мастни киселини, лецитинов екстракт, съдържащ 94-98% фосфатидилхолин (основната активна съставка на лекарството Есенциале), предотвратява развитието на септална фиброза и цироза в бабуини, които получават алкохол за дълго време. Механизмът на този ефект е неизвестен, но е възможно той да е свързан със стимулирането на лигеновата колагеназа.

При пациенти с алкохолизъм, портокавалното шунтиране, включително трансюгуларно интрахепатално шунтиране със стентове, е съпроводено с намаляване на кървенето от разширени вени, но в 30% от случаите се развива чернодробна енцефалопатия и преживяемостта се увеличава леко. Резултатите, получени при селективна спинална байпасна хирургия, са по-лоши при пациенти с алкохолизъм, отколкото при пациенти, които не пият алкохол. Като цяло, пациентите с алкохолизъм, особено ако продължават да консумират алкохол, не толерират никаква хирургична интервенция.

Трансплантация на черния дроб при алкохолна цироза

В Съединените щати 20 000 пациенти умират от чернодробна недостатъчност като краен стадий на алкохолно чернодробно заболяване всяка година. Ранната смъртност при чернодробна трансплантация при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване е същата като при пациенти с други чернодробни заболявания. Подборът на пациенти за трансплантация е труден.

Самите пациенти с алкохолизъм са виновни за развитието на цироза на черния дроб. След трансплантацията пациентът може отново да започне да консумира алкохол, което усложнява провеждането на имуносупресивна терапия. Трябва ли пациентите с алкохол да се конкурират с други пациенти, ако броят на донорските органи е ограничен? Пациентите, избрани за чернодробна трансплантация, трябва да имат стабилен психически статус и необходимите социално-икономически предпоставки, работа, към която могат да се върнат след операцията, и не трябва да имат екстрахепатални, например, мозъчни, алкохолни лезии. В продължение на най-малко 6 месеца те трябва да се въздържат от пиене на алкохол, което е най-значимият предиктор за рецидив на трансплантация. Пациентът трябва да бъде консултиран от психиатър, да подпише „анти-алкохолен договор“, в който се задължава да се откаже от консумацията на алкохол и да се подложи на рехабилитация преди и след операцията. Колкото по-дълга е катамнезата, толкова по-твърди са пристъпите. Алкохолният хепатит може бързо да се развие в „новия“ черен дроб. От 23 пациенти, претърпели чернодробна трансплантация, които са възобновили злоупотребата с алкохол, 22 са показали признаци на алкохолен хепатит при чернодробна биопсия при 22 до 177-711 дни и цироза при 4 пациенти.

Изборът на пациент е изключително важен. Пациентите, на които е отказано трансплантацията, трябва да продължат да бъдат наблюдавани на базата на това, че състоянието им е доста добро, тъй като те могат да се влошат по-късно. Пациентите, при които чернодробната трансплантация не е извършена поради твърде тежко състояние или нестабилен психичен статус, живеят значително по-малко от пациентите след трансплантация. Много по-трудно е да се оправдае чернодробна трансплантация при пациент с остър алкохолен хепатит, при който периодът на трезвост преди операцията е по-малък, отколкото при пациент в терминален стадий на алкохолна цироза, който е ангажиран с лечението. При остър алкохолен хепатит не трябва да се извършва трансплантация на черния дроб, докато не се получат надеждни методи за прогнозиране на рецидивите, и особено възможното възобновяване на алкохолизма. Проучването на тези въпроси изисква добре проектирани контролирани проучвания.

Критерии за подбор при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване за трансплантация на черен дроб

• Въздържание от алкохол за 6 месеца
• Група C по дете
• Стабилно социално-икономическо положение
• Работа, при която пациентът ще се върне след операцията
• Липса на увреждане на алкохола от други органи

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Прогноза

При алкохолна цироза прогнозата е много по-добра, отколкото при други форми на цироза и зависи до голяма степен от това дали пациентът е способен да преодолее алкохолната зависимост. Това от своя страна зависи от подкрепата на семейството, финансовите възможности и социално-икономическия статус. Голяма група от работници, страдащи от алкохолна цироза на черния дроб, много от които живеели в гета, бяха изучавани в Бостън. Средната продължителност на живота в тази група е 33 месеца от момента на поставяне на диагнозата, за разлика от групата на пациентите с безалкохолна цироза, в която е била 16 месеца. Проучването, проведено в Йейл, включва пациенти от по-висша социално-икономическа група, страдащи от цироза, усложнен асцит, жълтеница и повръщане. Продължителността на живота им надхвърля 60 месеца при повече от 50% от случаите. Ако пациентите продължават да консумират алкохол, тогава този показател намалява до 4 0%, а при отказ от консумация на алкохол се увеличава до 60%. Подобни данни са получени в Англия. Продължаващото тежко пиене, съчетано с лоша преживяемост.

Жените, страдащи от алкохолна цироза на черния дроб, живеят по-малко от мъжете.

Данните, получени от чернодробната биопсия, най-добре показват прогнозата на заболяването. Фиброзата на зона 3 и перивенната склероза са изключително неблагоприятни прогностични признаци. Понастоящем такива промени могат да бъдат открити само с чернодробна биопсия със съответно оцветяване на съединителната тъкан.

При алкохолен хепатит наличието на хистологични признаци на холестаза е неблагоприятен прогностичен признак. При пациенти, които са имали остър алкохолен хепатит, в пробите от чернодробна биопсия се откриват по-голям брой фактори на пролиферация на хепатоцити, TGF-a и хепатоцитен растежен фактор.

Според едно проучване, 50% от пациентите с алкохолен хепатит развиват цироза след 10-13 години. В друго проучване, 23% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване, но без цироза, средно след 8.1 години са развили цироза. Мастният черен дроб вероятно не е рисков фактор за чернодробна цироза.

Пациенти, при които в черния дроб са открити само фибрози и възли, при липса на признаци на хепатит имат същата прогноза, която обикновено се наблюдава при пациенти с чернодробна чернодробна функция без цироза и хепатит.

Независимо от лошите прогностични признаци изглежда, че включват енцефалопатия, ниско ниво на серумния албумин, повишаване на PV и ниско ниво на хемоглобина. При пациенти с персистираща жълтеница и азотемия, които са в предкоматозно състояние, вероятността за развитие на хепатореналния синдром е много висока.

При пациенти с декомпенсация подобрението е бавно. Очевидна жълтеница и асцит за 3 месеца и повече показват тежка прогноза. На късен етап е невъзможно да се очаква, че отказът от употреба на алкохол може да повлияе на прогнозата. Поражението е необратимо. Най-високата смъртност сред пациентите, страдащи от цироза на черния дроб или алкохолен хепатит, както и тяхната комбинация, е отбелязана през първата година на наблюдението.

Откриването на гигантска митохондрия в чернодробната биопсия показва "лека" болест и по-висока преживяемост.

Пациентите с алкохолен хепатит често се влошават през първите няколко седмици от престоя си в болницата. Разрешаването на възпалителния процес може да продължи 1-6 месеца, докато 20-50% от пациентите умират. Пациентите, при които PV е значително повишен и не отговарят на интрамускулното приложение на витамин К, и нивото на серумния билирубин надвишава 340 µmol (20 mg%), имат особено лоша прогноза. Алкохолният хепатит се решава бавно дори при пациенти, които се въздържат от алкохол.

Според многоцентрово проучване, проведено от болницата за ветераните, най-лошата прогноза е била наблюдавана при комбинация от алкохолен хепатит и цироза на черния дроб. Прогностичните фактори, определящи преживяемостта, са възрастта, количеството консумиран алкохол, съотношението AST / ALT и тежестта на заболяването според морфологичните и клиничните данни. Висока вероятност за смърт се наблюдава при пациенти с намалено хранене, които гладуват малко преди приема в болницата. Нивата на серумен билирубин и PV бяха използвани за определяне на дискриминантната функция, която беше използвана за оценка на прогнозата на алкохолен хепатит.

[17], [18], [19], [20],