Сколиоза 4 степени: какво да правя, лечение, увреждане

При сколиотична деформация на гръбначния стълб степента на изкривяване е определяща за избора на лечебна тактика и прогнозиране на нейния успех, като най-трудният случай е сколиоза 4 степен.

Тази степен означава, че страничното отклонение на гръбначния стълб (ъгъл на Коб, измерен на рентгенова снимка) е 50° или повече.[1]

Епидемиология

Разпространението на сколиоза от различни степени се оценява на 4-8% от общото население. А разпространението на идиопатичната сколиоза, според чужди източници, варира от 0,5% до 4,5%. Приблизително 30% от пациентите с идиопатична сколиоза имат фамилна анамнеза за заболяването.

Според Американската академия по ортопедични хирурзи, момичетата на възраст над 10 години (които имат малко по-бърз процес на осификация) имат идиопатична сколиоза десет пъти по-често от момчетата.

А експертите от Обществото за изследване на сколиозата отбелязват, че сколиоза 4 степен се диагностицира в 0,04-0,3% от случаите при съотношение на пациентите от женски и мъжки пол от 7:1.

80% от идиопатичната сколиоза се среща при юноши (от 11 до 18 години), докато детската сколиоза (до три години) представлява 1% от случаите, а юношеската (при деца 4-10 години) - 10-15%. 

Сколиозата, която се развива при възрастни (при липса на юношеска възраст), има разпространение над 8% при тези над 25 години, а при хора над 60 години нараства до 68%, но статистиката на четвъртата степен на този вид патология е неизвестна.

Причини сколиоза 4 градуса

При повечето пациенти - в около 8 случая от 10 - причините за сколиозата не могат да бъдат идентифицирани, въпреки че, както е известно, това заболяване често присъства в семейството: при роднини от първа линия честотата е 11%, във втората линия - 2,4%.

Така че се разглежда версията за генетично предразположение при фамилна идиопатична сколиоза, но все още не са точно идентифицирани специфични гени, полиморфизъм, дублиране или мутации, които причиняват аномалии в развитието на гръбначния стълб и процеса на неговата деформация. Изследванията на генната връзка показват, че локусите на поне дузина хромозоми могат да бъдат свързани с развитието на тази патология. Например, е идентифицирано участието на гена GPR126 върху хромозома 6, който кодира развитието на хрущяла и е свързан с растежа на ствола. [2]

Докато идиопатична сколиоза от степен 4 (тоест с неизвестна етиология) най-често се диагностицира, възможните причини за странична гръбначна деформация могат да бъдат свързани с:

• с вътреутробни аномалии или наранявания, получени по време на раждане. Например, тораколумбалната сколиоза от 4-та степен при деца може да се дължи на патология на филогенезата - дефект в ембрионалната неврална тръба, водещ до непълно затваряне на гръбначната дъга, тоест  спина бифида или напречно разширение на прешлените ( plastinospondylia) или такава аномалия на гръбначния мозък като диастематомиелия;
• с деформация на фасетните стави на гръбначния стълб със спинална глиоматоза (сирингомиелия);
• със спинална мускулна атрофия или  мускулна дистрофия  (такава сколиоза се нарича невромускулна или миопатична);
• с  неврофиброматоза  (наследствена болест на Реклингхаузен);
• със спинална дисрафия, засягаща мускулно-скелетните структури и връзките на гръбначния стълб;
• с тумори на гръбначния стълб;
• с наследствено нарушение на метаболизма на метионин (хомоцистинурия) и мукополизахаридоза;
• с такива мезенхимни нарушения като синдром на Марфан, синдром на  Ehlers-Danlos , Klippel-Feil и др., се диагностицира като мезенхимна или синдромна сколиоза;
• при по-възрастни пациенти - с дегенеративна спондилоза (образуване на остеофити поради растежа на костната тъкан на гръбначните стави).

Вижте също -

• Някои заболявания, придружени от деформация на гръбначния стълб
• Сколиоза при деца
• вродена сколиоза

Сколиозата от 4-та степен при възрастни със зрял скелет се различава от сколиозата в детска възраст. В допълнение към факта, че при възрастни може да бъде от юношеска възраст - след хирургично лечение или без него (като напреднал случай), страничната кривина може да се развие като нова патология (сколиоза de novo) - с дегенеративни промени в лумбалния и лумбосакралния гръбначен стълб. [3]

Дегенеративна лумбална или лумбална сколиоза 4-та степен при възрастни хора (на възраст 65 години и повече) може да бъде резултат от нестабилност или  изместване на лумбалните прешлени  (спондилолистеза), както и следствие от операция (ламинектомия), извършена с компресия на гръбначни нерви с различна етиология. В повечето от тези случаи обаче изкривяването на гръбначния стълб не надвишава 2 градуса.

Рискови фактори

Обикновено сколиозата започва през периоди на скокове в растежа преди или по време на пубертета (10 до 16-годишна възраст) и разширяване на гръдния кош (което започва на 11-12-годишна възраст). Ето защо, когато изброяват рисковите фактори за този вид гръбначна деформация, вертебролозите първи назовават възрастовия фактор.

Следва принадлежността към женския пол (момичетата развиват сколиоза много по-често от момчетата), както и наличието на сколиоза в семейната анамнеза.

Повишен риск от изкривяване на гръбначния стълб с постоянно нарушение на стойката в детска и юношеска възраст; наранявания на прешлените и костовертебралните стави; синдром на миофасциална болка  (с компенсаторна патологична промяна в стойката); вродена деформация на предната гръдна стена (pectus excavatum); наличието при възрастни на артроза на междупрешленните стави (спондилартроза) и други  дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб ; с хиперестрогенизъм при подрастващи момичета и хипоестрогенизъм при жени (особено при жени в постменопауза); дефицит на магнезий, витамини D и K в организма, както и недостатъчно телесно тегло.

Патогенеза

Опитите да се обяснят потенциалните механизми на развитие - патогенезата на сколиозата - накараха изследователите да разпознаят полигенността на това заболяване с известен ефект върху структурите на мускулно-скелетната система на генетични фактори, нарушения на невроциркулацията, хормонални промени (включително полови стероиди и мелатонин стимулиращи деленето на остеобластите) и особеностите на общия метаболизъм. [4]

Повечето от предложените версии се свеждат до водещата патогенетична роля на аномалиите на растежните плочи (епифизарни плочи) на телата на прешлените - вторични центрове (точки) на тяхната осификация, както и асиметричен растеж на гръбначния стълб. Механизмът на растеж на прешлените във височина е подобен на този при дългите кости: ендохондрална осификация (осификация) в растежните плочи. А увеличаването на диаметъра им става чрез апозиционен растеж в точките на осификация, съседни на междупрешленните дискове.

Как може да се развие сколиоза 4 степен при деца? Надлъжният растеж на тялото на прешлените от първичните точки на осификация продължава през цялото детство (особено бързо през първите три години от живота на детето), юношеството и юношеството. Но по време на пубертета растежът се засилва с появата и активиране на пет вторични центъра на осификация по тялото на всеки прешлен. [5]

Нарушаването на процеса на осификация при претоварване на растежните плочи от вдлъбнатата страна на телата на прешлените, възниква тяхната клиновидна деформация, която провокира странично огъване на гръбначния сегмент във фронталната равнина и аксиално усукване на прешлените - усукване. Това е, когато прешлените се разгръщат спрямо собствената си ос в напречната равнина: телата им се обръщат към изпъкналостта на сколиотичната дъга, докато спинозните израстъци, простиращи се от гръбначната дъга, се разгръщат по посока на вдлъбнатата част на дъгата.

При мускулна дистрофия или атрофия на мускулите на гръбначния стълб може да се развие сколиоза или кифоза, или и двете изкривявания едновременно. С нарастването на силата на поддържащата вертикална позиция на гръбначния стълб тя отслабва и в резултат се извива надясно или наляво в горната или средната част с образуването на С-образна сколиоза, която може да прогресира до степен 4 (с ъгъл на Коб от 80 ° или повече). [6]

Симптоми сколиоза 4 градуса

При пациенти със сколиоза 4 степен симптомите се дължат на факта, че гръбначният стълб е не само извит, но и усукан. Защо гръдният кош губи симетрия и се деформира, което води до смесване на гръдни органи.

И така, сколиоза от 4-та степен на гръдния участък или гръдна сколиоза, при която дъгата на кривината се образува от няколко прешлена на гръдния участък - в интервала между третия и деветия, се проявява чрез деформация на гръдния кош, изкривяване на надскапуларната област, изпъкване на лопатката, образуване на крайбрежна гърбица (отпред или отзад), болка в гърба и задух.

Точно под средата на гръдния отдел на гръбначния стълб може да се образува втора кривина в обратна посока и след това се определя тораколумбална (тораколумбална) S-образна сколиоза от 4-та степен. При него поради усукване на телата на прешлените гръдният кош и тазът се разгръщат в различни равнини – с изкривяване на тазовата област (изкривяване), различна дължина на долните крайници и куцане при ходене.

Лумбалната или лумбалната сколиоза от 4-та степен в 75% от случаите е придружена от гръбначна болка, свързана с изкривяване на таза и изпъкналост на горния ръб на илиума, дегенеративни промени във фасетните стави и изместени междупрешленни дискове, както и претоварване на паравертебралните мускули, които издържат на прогресивна деформация. 

Сколиозата на лумбосакралния гръбначен стълб от 4-та степен се развива в редки случаи, тъй като всичките пет прешлена на сакралната област постепенно растат заедно на възраст 18-25 години, образувайки твърда кост - сакрума (сакрума). Но ако се появи странична кривина на тази локализация, тогава нейните симптоми са подобни на лумбалната сколиоза.

Бременност и сколиоза 4 степен

Сколиозата с такава висока степен се приписва от експертите на фактори, които повишават риска от нарушения по време на бременност – както за жената, така и за бъдещото дете.

Първо, с увеличаване на гестационния период натоварването на гръбначния стълб се увеличава, особено в лумбалната област (където се образува хиперлордоза), а болката ще се увеличи значително при бременна жена с лумбална сколиоза от 4 степен. [7]

Второ, матката расте с увеличаване на височината на дъното й, а с гръдна или тораколумбална сколиоза от 4-та степен това ще доведе до сериозни проблеми, свързани с изместването на матката, тъй като гръдният кош се деформира, вътрешните органи са изместени, а тазовата част е асиметрична. Следователно има  плацентарна недостатъчност и нарушения на механизмите на маточно-плацентарното кръвообращение. В допълнение, намаляването на обема на белите дробове с такова заболяване на гръбначния стълб е изпълнено с недостатъчно снабдяване с кислород на плода, тоест перинатална хипоксия.

Бременността със сколиоза от 3 и 4 степен може да бъде прекъсната по всяко време поради отлепване на плацентата (дори когато е разположена нормално); при някои жени с тази диагноза прогресията на сколиозата на гръбначния стълб се наблюдава както по време на раждане, така и след раждането.

Естествено раждане със сколиоза от 4-та степен на гръдния кош е възможно, ако пациентът е претърпял хирургично лечение на сколиоза няколко години преди това. Но дори и в такива случаи, според някои доклади, почти половината от жените се подлагат на цезарово сечение. [8]

Усложнения и последствия

Каква е опасността от сколиоза 4-та степен? При дадена степен на деформация на гръбначния стълб възниква непоправима промяна в центъра на тежестта на тялото, което от своя страна води до дисбаланс в натоварването на мускулите, гръбначните стави и връзките, което води до ограничаване на подвижността и болка с различна интензивност.

Нарушава се нормалното анатомично положение и функция на органите, разположени в гръдния кош. По-специално, поради намаляване на обема на белите дробове при гръдна и тораколумбална сколиоза се развиват белодробна хипертония, задух и хроничен бронхит. Той също така повишава налягането в белодробната циркулация, което разширява дясното сърце (т.нар. Cor pulmonale).

Промяната в размера на гръдния кош при ъгъл на Коб от 60 ° води до нарушаване на механичните функции на ребрата и дихателните мускули (междуребрие и диафрагма), намаляване на общия капацитет на белите дробове и клинично изразена белодробна дисфункция под формата на задух по време на тренировка и намаляване на количеството кислород, влизащ в тялото. При ъгъл на Коб от 80° се появява хипопнея/сънна апнея.

В допълнение, последствията и усложненията на сколиоза 4 степен включват: болка в червата; развитие на деформираща  спондилартроза ; спазми на асиметрично претоварени мускули; невропатии, проявяващи се с парестезия на крайниците.

Сколиозата от 1-3 степен при деца или юноши - до пълно осификация на прешлените - се счита за прогресираща. Въпреки факта, че костното свързване на скелетните структури (синестоза) и осификацията на прешлените завършва около 25 години, има прогресия на сколиоза 4 степен в зряла възраст. Както показва клиничната практика, лумбалната сколиоза е по-малко склонна към прогресия от другите; най-често прогресира сколиоза на 4-та степен на гръдната област. Според проучвания средното увеличение на отклонението е 2,4° годишно за пет години, а при подрастващите сколиозата прогресира средно с 10-12° за 20 години.

Диагностика сколиоза 4 градуса

За подробности относно това как се извършва диагностика, вижте -  Диагностика на сколиоза

Инструментална диагностика, виж - рентгенография на гръбначния стълб в три проекции, КТ на гръбначния стълб. [9]

Прочетете също:

• Методи за изследване на гръбначния стълб
• Спондилометрия

Лечение сколиоза 4 градуса

Опитите за консервативно лечение на тази степен на сколиоза могат да се правят само при деца и началото на пубертета.

Въпреки че многобройни клинични проучвания показват, че  лечението на сколиоза 4 степен  без хирургия - физиотерапия (латерална електрическа мускулна стимулация), упражнения, масаж - са неефективни. 

Някои експерти твърдят, че упражненията за сколиоза от 4-та степен са противопоказани поради тежка деформация на скелета и сериозни физически ограничения. Други смятат, че в случаи на юношеска кривина на гръбначния стълб, тоест при деца на възраст 4-11 години, триизмерните упражнения и специални дихателни техники по метода на Катарина Шрот могат да имат терапевтичен ефект: укрепване и нормализиране на тонуса на мускулите на багажника, таза, долните крайници; подобряване на белодробната и сърдечната функция.[10]

Терапевтичният масаж при сколиоза 4-та степен се провежда на курсове - за коригиране на натоварването на паравертебралните мускули.

При кривина над 40-50° обикновено се препоръчва хирургично лечение чрез сливане на гръбначния стълб - сливане на няколко прешлена с костни присадки с механична фиксация чрез специално проектирани метални конструкции, не се използват статични структури, а методи за едновременна корекция на деформацията, последвана от динамична фиксиране със специален ендокоректор. Възрастни с дегенеративна сколиоза и спинална стеноза може да изискват спинална фузионна декомпресионна операция; при сколиоза на лумбалния гръбначен стълб се използва клиновидна остеотомия. 

Прочетете повече -  Сколиоза: хирургия

При идиопатична сколиоза от 4-та степен е много рядко гръбначният стълб да се направи абсолютно равен, но е възможно да се осигури значителна корекция както на гръдната, така и на лумбалната сколиотична арка: намаляване на основната предна крива с приблизително 50%, усукване на прешлените с 10%, а вертикалното положение на гръбначния стълб средно около 60%. [11]

В периода на следоперативна рехабилитация гимнастиката се подбира индивидуално за сколиоза 4-та степен, която е насочена към облекчаване на мускулни спазми, възстановяване на подвижността на ставите и нормалното кръвообращение.

От друга страна, не са изключени ранни и късни усложнения и последствия след операция за сколиоза 4 степен:

• по време на операцията може да има значителна загуба на кръв, венозна въздушна емболия, респираторен дистрес синдром, увреждане на гръбначния мозък;
• развитие на вторична инфекция;
• грешки при фиксирането на прешлените с развитие на фалшива става;
• неврологично увреждане със загуба на някои функции.

Корекцията на сколиозата с успешно сливане в задната част на телата на прешлените при деца и юноши може да бъде усложнена от продължаващия растеж на предната част на тялото на прешлените, което изостря неговата кривина и усукване. [12]

Предотвратяване

Ако погледнете сколиозата от 4 степен като пренебрегван случай на сколиотична болест, тогава веднага става ясно каква е нейната профилактика

Това са превантивни ортопедични прегледи на ученици - за идентифициране на началния стадий на всяка кривина на гръбначния стълб, обяснявайки (както на деца, така и на родителите) принципите на правилната стойка и последствията от тяхното нарушаване, извършване на  упражнения за стойка за деца , плуване.

Установената сколиотична деформация трябва да се лекува своевременно!

Прогноза

Сколиозата от тази степен може да бъде контролирана само, тъй като е диагноза за цял живот. И често прогнозата не е обнадеждаваща дори при всички опити за спиране на прогресията.

За много пациенти е трудно да работят, следователно медицинският и социален преглед по предписания начин може да доведе до увреждане при сколиоза 4-та степен (с последващо изпълнение на подходящи социални помощи).