Причини, симптоми и диагностика на ановулацията

Веднага щом тялото на момичето е готово за майчинство, тя започва менструацията си. Приблизително в средата на менструалния цикъл, яйцеклетка, готова за оплождане, узрява и напуска яйчника всеки месец. Този процес се нарича овулация и отнема само четвърт час. Именно в следващите 24 часа след освобождаването на яйцеклетката тя може да бъде оплодена и да започне нов живот. Дисфункцията на яйчника, която се свежда до нарушаване на зреенето на фоликула и яйцеклетката в него или освобождаването ѝ в подходящия момент, се нарича ановулация. В идеалния случай жената във фертилна възраст трябва да е готова да зачене, износи и роди дете от момента на пубертета до менопаузата. В действителност обаче нещата са малко по-различни.

Причини липса на овулация

При практически здрави жени, ановулаторни цикли, при които не се освобождава яйцеклетка, могат да се наблюдават няколко пъти годишно. Те са причинени от хормонални нарушения, тъй като процесът на овулация се контролира от хормони. Причините за ановулация с нормален (първоначално) хормонален фон се крият в неговите временни колебания, понякога доста значителни, причинени от дисфункции на хипоталамо-хипофизно-яйчниковата система, свързани с нервно и физическо пренапрежение; хранителни разстройства (анорексия, булимия, спазване на строги диети); прием на лекарства; последици от остри и рецидиви на хронични патологии; рязка промяна в климата; преструктуриране на репродуктивната система и прехода ѝ към нова фаза. Такива периоди включват: пубертет (развитие на фертилитета); следродилен период (период на кърмене); пременопауза (избледняване на фертилитета). Липсата на овулация, причинена от временни причини, е физиологична и не изисква лечение.

Ановулацията, причинена от орални контрацептиви, изисква отделно обсъждане. Тяхното действие се основава на нарушаване на естествените процеси, свързващи хипоталамуса, хипофизната жлеза и яйчниците. При повечето жени фертилитетът се възстановява без проблеми, когато спрат приема на противозачатъчни хапчета, но не при всички. Това е много индивидуално.

Патологичната (хронична) ановулация е редовно отсъствие на овулация. Основната ѝ причина е хормонален дисбаланс, причинен от дисфункция на яйчниците. Овулаторната дисфункция се наблюдава най-често при жени със синдром на поликистозните яйчници. Преждевременната овариална дистрофия, излишъкът или дефицитът на естрогени, фоликулостимулиращ хормон и лутеотропин, както и нарушаването на тяхното съотношение, могат да повлияят на механизма на развитие на овулацията. Склерокистозното заболяване на яйчниците, което се счита за усложнение на поликистозата или дистрофията, се състои в образуването на множество малки незрели кисти с плътна мембрана.

Но ановулацията поради липса на прогестерон повдига въпроси. В края на краищата, за дефицит на прогестерон може да се говори само във втората фаза на цикъла, когато овулацията вече е настъпила. Ако не е имало овулация, тогава ниските нива на прогестерон са съвсем нормални. Недостатъчното производство на прогестерон обикновено се разглежда в контекста на нарушенията на менструалния цикъл и узряването на половите клетки поради дисфункция на яйчниците. Изолираният дефицит на прогестерон почти никога не се среща, така че терапията с прогестерон е критикувана и не се признава от всички лекари, поне не от масите.

Рискови фактори

Рискови фактори за овулаторна дисфункция са вродени патологии на репродуктивните органи и тяхното развитие; надбъбречна хиперплазия; излишък на пролактин или андрогени; анамнеза за остри и хронични възпалителни процеси на тазовите органи (особено ендометрит и ендометриоза ); полово предавани инфекции; дисфункция на щитовидната жлеза; хронично затлъстяване или дистрофия; лоши навици; възможно е и влиянието на автоимунни процеси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Патогенетични връзки в нарушаването на овулационния процес са гореспоменатите причини, които нарушават хормоналния баланс, резултатът от което е нарушаване на първата фаза на овулаторния цикъл на всеки етап - узряване или освобождаване на яйцеклетката от доминантния фоликул.

Синдромът на поликистозните яйчници играе основна роля в патогенезата на ановулацията. В този случай се нарушават хипоталамо-хипофизните и яйчниковите овулаторни механизми. В патогенезата на склерокистозата, като нейно усложнение, се разглежда и хиперпродукцията на фолиотропин, допринасяща за нарушено функциониране на яйчниците и образуване на кисти, покрити с плътна мембрана, вместо фоликули, което прави овулацията невъзможна. Взема се предвид и дефицитът на лутеотропин.

Друга хипотеза поставя основните причини в хиперактивността на надбъбречната кора, нарушенията в секрецията на стероиди и естрогенния дефицит, което нарушава процеса на зреене на фоликулите, водещо до развитие на андрогенитален синдром, ановулация и аменорея.

Периодът на развитие на фертилитета се характеризира с ановулация, причинена от недостатъчни нива на лутеотропин, производството му се увеличава и достига пикови стойности до 15-16-годишна възраст. Обратният процес - намаляване на синтеза на хормони, необходими за овулацията, настъпва, когато способността за раждане на деца отслабва (климактеричен период).

При хипоталамо-хипофизни нарушения с излишък на пролактин, ановулацията е следствие от инхибиращия ефект на неговото количество, което е няколко пъти по-голямо от нормата, директно върху яйчниците, върху хипофизната функция за производство на лутеотропин (той не достига необходимия за овулация пик) и върху хипоталамичната функция за синтезиране на гонадотропин-освобождаващ хормон.

Неоплазми с хипоталамична локализация и други невропроцеси в хипоталамуса, гладуване и рязко намаляване на телесното тегло могат да провокират намаляване и дори пълно спиране на производството на гонадотропин-освобождаващи хормони дори при нормални нива на пролактин.

Последица от хирургичната интервенция при аденом на хипофизата, както и от лъчетерапията, може да бъде липсата на овулация поради рязко намаляване на нивото на гонадотропните хормони. Това се улеснява и от прекомерната секреция на андрогени.

Ановулацията може да бъде съпроводена с липса на менструация или маточно кървене, но много по-често жените имат еднофазен (ановулаторен) месечен цикъл, който завършва с менструалноподобно кървене. Неуспехът засяга овулаторната фаза, а секреторната фаза и развитието на жълтото тяло изобщо не се случват. Почти целият еднофазен цикъл представлява пролиферация на ендометриални клетки, последвана от тяхната некроза и отхвърляне. По време на неговия ход в яйчниците настъпват напълно различни по характер и продължителност етапи на развитие и регресия на фоликула.

Ановулацията се характеризира по-скоро с хиперестрогенизъм през целия цикъл, без промяна в експозицията на прогестерон във втората фаза на нормалния цикъл. Въпреки че понякога нивото на естроген е намалено, което влияе върху характера на промените в ендометриума - от хипо- до хиперпластични, съпроводени с растеж на жлезисти полипи.

Кървенето в края на ановулаторния цикъл се обяснява с регресия на незрелите фоликули, което обикновено е съпроводено с намаляване на нивата на естроген. Функционалният слой на ендометриума претърпява деструктивни промени - увеличава се съдовата пропускливост, появяват се изливи, хематоми и тъканна некроза. Повърхностният слой на ендометриума се отхвърля, което причинява кървене. Ако това не се случи, настъпва диапедетично кървене поради миграцията на еритроцитите през съдовите мембрани.

Според статистиката, всеки трети случай на женско безплодие е причинен от липсата на овулация. От своя страна, гинеколозите наричат синдрома на поликистозните яйчници водеща причина за тази дисфункция, която се диагностицира при не повече от всяка десета представителка на нежния пол в детеродна възраст. В същото време външни признаци на поликистоза се откриват при ултразвуково изследване на яйчниците на жени във фертилна възраст два пъти по-често. Но клиничната картина, съответстваща на синдрома на поликистозните яйчници, не се среща при всички.

Склерокистозната болест на яйчниците се диагностицира при три до пет процента от гинекологичните патологии, а една трета от случаите са съпроводени с персистиращо безплодие.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми липса на овулация

Жените обикновено разбират за липсата на овулация, когато желанието им да станат майка не се осъществи. След няколко безплодни опита да забременеят, повечето жени отиват на лекар, за да разберат какво не е наред с тях. Следователно, основният симптом на ановулация е невъзможността за забременяване. Понякога по време на ановулация се наблюдава аменорея (след силни емоции, редовни изтощителни упражнения, строги диети и гладуване). Въпреки това, повечето жени продължават да имат менструация по време на ановулация, или по-скоро кървене, което жената приема за менструация, тъй като разликата не се усеща нито в честотата им, нито в количеството (загуба на кръв), нито в качеството (благосъстоянието на жената през този период). Ановулацията с редовна менструация съвсем не е необичайна, а по-скоро дори е норма.

Маточното кървене не винаги е редовно, но жените интерпретират това като промяна в продължителността на цикъла и обикновено не бързат да посетят лекар.

Хиперестрогенизмът се характеризира с обилно и продължително кървене. Резултатът им може да бъде развитието на анемия, съпроводена със своите симптоми - слабост, бърза умора, замаяност, задух, бледа кожа, суха и чуплива коса и нокти.

Естрогенният дефицит (хипоестрогенизъм) се характеризира с оскъдно месечно течение и кратка му продължителност. Може да се наблюдава аменорея, която може да показва склерокистоза. В този случай ултразвукът показва уголемени или набръчкани яйчници, задължително покрити с бучки с кистозни контури. Окосмяване по мъжки тип, недоразвитие на матката и млечните жлези, наднормено тегло. Наличието на всички симптоми не е задължително. Могат да се наблюдават симптоми на общо неразположение - нарушения на съня, либидото, главоболие, слабост, летаргия, умора.

Първите признаци на ановулация не са много очевидни, най-забележимият от тях е липсата на менструация, която не се наблюдава често. Въпреки това, симптоми като нередовност, промяна в количеството на секретите (олигоменорея); липса на обичайните признаци на приближаваща менструация (предменструален синдром) или забележимото им намаляване; липса на повишаване на базалната телесна температура в предполагаемата втора фаза на цикъла трябва да ви предупредят.

Тревожните симптоми могат да включват хирзутизъм (прекомерен растеж на андроген-зависимо окосмяване), значителни промени в телесното тегло за кратък период от време, леко течение от зърната (хиперпролактинемия) и резки промени в настроението.

Понякога е необходимо да бъдете много внимателни към себе си и тялото си, за да забележите проблеми с месечния си овулаторен цикъл и да потърсите медицинска помощ навреме, а не в напреднал стадий.

В зависимост от причината се разграничават следните видове ановулация: физиологична и патологична ановулация. Първият включва периоди на преструктуриране на фертилитета - юношество, следродилен период и период на неговото отслабване.

Ановулаторни цикли могат да се случат при всяка жена в периоди на много висок стрес, поради хранителни причини, остри заболявания и обостряния на хронични. Често те просто не се забелязват, понякога, ако причините, които са ги предизвикали, са значителни и дългосрочни, менструацията на жената може да спре или честотата и интензивността ѝ да се променят. Когато стресовият фактор за организма се елиминира, състоянието на жената обикновено се нормализира.

При патологична ановулация липсата на втората фаза на менструалния цикъл се случва редовно. Хроничната ановулация е задължително съпроводена с персистиращо безплодие и често се открива именно по време на опити за реализиране на майчината функция. Изразените симптоми не са типични за хроничната форма на липса на овулация, месечното кървене обикновено е редовно. Можете да подозирате тази патология главно чрез измерване на базалната температура. Патологичната ановулация подлежи на задължително лечение, ако жената планира да има деца.

[ 12 ], [ 13 ]

Усложнения и последствия

Редовната липса на овулация може да доведе до влошаване на хормоналния дисбаланс, нарушаване на функцията на яйчниците, дори ако ановулацията е била причинена от други причини, защото в процеса участва цялата хипоталамо-хипофизно-яйчникова ос.

Хроничната ановулация с хиперестрогенизъм води до обилно маточно кървене, водещо до нарушения на хематопоезата и анемия. Отказът от лечение обикновено води до персистиращо безплодие.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика липса на овулация

Има два начина да определите у дома дали овулацията е нормална: чрез измерване на базалната температура в продължение на няколко менструални цикъла и изобразяване на графика или чрез използване на експресен тест за овулация, закупен от аптека.

Температурната графика на ановулаторния цикъл има формата на монотонна крива, по-рядко прекъсната линия, всички показатели на графиката не надвишават 37℃.

Бързият тест регистрира пиковото съдържание на лутеотропин в урината преди овулацията; ако овулацията не настъпи, тогава няма скок в този показател.

При съмнение за овулаторна дисфункция е необходимо да се консултирате със специалист и да се подложите на обстоен диагностичен преглед. На всички пациенти с ановулация се препоръчва медицинско и генетично консултиране; понякога е необходима консултация с ендокринолог.

В допълнение към обичайното медицинско интервю и класическите клинични изследвания, за да се определи общото здравословно състояние на жената, се предписват специфични изследвания, които дават представа за нейния хормонален статус.

Най-точната представа за степента и естеството на овулаторното разстройство се дава от серумните нива на пролактин и гонадотропни хормони ( фоликулостимулиращ и лутеинизиращ ).

Повишените нива на пролактин в серума изискват консултация с ендокринолог и кръвен тест за плазмени концентрации на TSH, T4, T3 (тиреоидни хормони).

В случай на нарушаване на координираната работа на хипоталамуса и хипофизната жлеза и нормално съдържание на пролактин, серумното ниво на фоликулостимулиращ хормон, лутеотропин и естрадиол може да бъде нормално (нормогонадотропна ановулация) или намалено (хипогонадотропна ановулация).

В случай на ановулация на яйчниците, съдържанието на фолитропин значително (четири до пет или повече пъти) надвишава нормалната стойност. Предположението за такъв произход на ановулацията налага назначаването на минимално инвазивна диагностика - биопсия на яйчниците с помощта на лапароскоп, както и имунологични тестове за откриване на автоантитела към яйчниковата тъкан.

Увеличаването на серумната концентрация на лутеотропин, по-специално съотношението на нивото му към съдържанието на фоликулостимулиращ хормон, подкрепено от подходящи симптоми, предполага наличието на синдром на поликистозните яйчници.

Овулаторната дисфункция се индикира от ниски нива на серумния прогестерон във втората фаза на цикъла (когато тази втора фаза се определя в зависимост от индивидуалния цикъл, а не по стандартната схема на 21-ия ден), както и от липсата на секреторни промени, получени в резултат на диагностично кюретаж (ендометриално остъргване).

Серумните нива на естрадиол могат да бъдат значително намалени (олигоменорея) или нормални при редовни ановулаторни цикли.

Прогестероновият тест се използва като алтернатива на предишния анализ: реакцията на организма към интрамускулното инжектиране на прогестерон в продължение на седем до десет дни може да потвърди достатъчно насищане с естрогени (маточно менструално кървене се появява в рамките на два до пет дни след курса) и недостатъчно - резултатът е отрицателен.

Оценява се андрогенният статус на пациента, а в случай на повишени нива на мъжките полови хормони се предписва дексаметазонов тест, за да се изясни произходът на хиперандрогенизма.

Може да се извърши и PCR тест за проверка на полово предавани инфекции.

От хардуерните изследвания, първото нещо, което се предписва на пациента, е ултразвуково сканиране за ановулация. По време на ултразвуково сканиране липсата на доминантен фоликул се вижда на монитора на компютъра. При синдрома на поликистозните яйчници, повече фоликули узряват наведнъж, отколкото е необходимо, невъзможно е да се изолира доминантният и те не узряват напълно, а се превръщат в кисти, които „растат“ върху яйчника. Специалистът по ултразвук вижда подобна картина при мултифоликуларни яйчници. Диференциацията се извършва въз основа на хормонални фонови тестове.

Може да се изискват и други инструментални диагностични методи – ултразвук и рентгенова снимка на млечните жлези, томография на мозъка, изследване на щитовидната жлеза.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диференциална диагноза

Въз основа на резултатите от изследването се извършва диференциална диагностика. Точната причина за ановулация се определя чрез метода на анализ и изключване на данни, като се изключват неоплазми, по-специално на хипофизната жлеза.

Лечение липса на овулация

Овулаторната дисфункция, която възниква в резултат на висока физическа активност, не изисква хормонално лечение. С намаляване на интензивността на тренировките и дозирането на натоварванията, ановулацията отшумява сама.

Предотвратяване

За предотвратяване на развитието на ановулация огромна роля играе обучението на тийнейджърките за прагматично отношение към здравето им: разбиране на необходимостта от поддържане на рационална физическа активност, оптимален режим на работа и почивка и навременно посещение при лекар при поява на симптоми на проблеми в сексуалната сфера. Запознаване с методите за предотвратяване на полово предавани инфекции, минимизиране на стреса и необходимостта от адекватно хранене.

Диетата на жена в фертилна възраст трябва да се състои от две трети от растителни продукти - зеленчуци, плодове, бобови растения, зърнени храни. Една трета трябва да са протеинови продукти - месо, риба, млечни продукти. Дефицитът на естроген е свързан с липса на цинк и мед в организма, така че диетата задължително включва яйца, черен дроб, морски дарове, трици и пълнозърнест хляб, зелени листни зеленчуци (сурови).

[ 21 ]

Прогноза

Медицината днес разполага с достатъчно ресурси, за да помогне на жени с нарушения на овулаторния цикъл. Ановулацията не е смъртна присъда, но преди да се лекува тази патология с хормонална терапия, е необходимо да се подложи на обстоен преглед и да се опитат по-щадящи методи, като например йога.

[ 22 ], [ 23 ]