Дефицит на прогестерон

Прогестероновият дефицит е честа причина за безплодие или спонтанен аборт в ранните етапи, който не се диагностицира навреме. Нарушенията на яйчниковия и менструалния цикъл са много често срещана патология днес и се нареждат на първо място сред патологиите, диагностицирани при жени в репродуктивна възраст и млади момичета. Това се дължи на екзогенни фактори, силен стрес и напрежение, които в момента обграждат жените и допринасят за хормонален дисбаланс.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Епидемиологията на този проблем напоследък се промени по такъв начин, че приоритетно място в гинекологията на жените в млада репродуктивна възраст заемат нарушенията на овариоменструалния цикъл, които водят до безплодие. Що се отнася до прогестероновия дефицит, повече от 80% от хормоналния безплодие е свързано с този проблем. Причината за ранен спонтанен аборт в 25% от случаите е именно прогестеронов дефицит. Този проблем се диагностицира в 80%, което е добър показател и доказва възможностите за превантивно лечение.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини недостиг на прогестерон

Прогестеронът е един от най-важните хормони в женското тяло. Синтезира се от яйчниците и това количество е достатъчно за нормален менструален цикъл. Когато жената забременее, плацентата също се превръща в център на синтеза на прогестерон, поради което прогестеронът се нарича още хормон на бременността. Той поддържа нормалната плацентация и растежа на феталните клетки.

Когато се говори за причините за прогестеронов дефицит, е необходимо да се прави разлика между първични и вторични причини. Първичните причини включват дефицит, дължащ се на вродени нарушения в яйчниците, тяхната вродена хипоплазия или аплазия, както и генетично обусловени нарушения в нивата на прогестерон. Вторичните причини за прогестеронов дефицит са по-чести. Това са възпалителни заболявания на яйчниците, поликистозни яйчници, кисти на яйчниците, травми или следоперативна яйчникова дисфункция. Всяка от тези патологии води до яйчникова дисфункция и се синтезира малко прогестерон или изобщо не се синтезира. Това допринася за проявата на определени клинични признаци.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Необходимо е също така да се подчертаят рисковите фактори, които увеличават вероятността от тази патология. Такива фактори включват:

1. нередовна менструация;
2. ранни бременности;
3. възпалителни заболявания на гениталните органи, главно на яйчниците;
4. киста на яйчника;
5. ендометриоза на матката, външна или вътрешна;
6. ендокринни заболявания на щитовидната жлеза или надбъбречните жлези;
7. анамнеза за фиброкистозна хиперплазия на млечната жлеза.

Това са основните фактори, които могат да повлияят на функцията на яйчниците и вторично да нарушат синтеза на прогестерон.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Патогенезата на промените при дефицит на прогестерон зависи от основните функции, изпълнявани от този хормон в организма. На първо място, прогестеронът осигурява първия етап от менструалния цикъл. Под влияние на освобождаващи фактори, секретирани от хипоталамуса, хипофизната жлеза се стимулира и нивото на фоликулостимулиращ хормон се увеличава. Този хормон увеличава производството на прогестерон и осигурява узряването на яйчниковия фоликул. Именно фоликулът осигурява синтеза на прогестерон, който влияе върху ендометриума - стимулира пролиферацията на ендометриалните клетки, неговия функционален слой, т.е. подготовката за имплантирането на яйцеклетката. Следователно, този хормон се нарича хормон на бременността. След това, когато настъпи овулация, синтезът на прогестерон намалява, което стимулира началото на секреторната фаза в ендометриума. Такива циклични промени в нивата на прогестерон осигуряват нормална овулация и настъпване на бременност. Следователно, патогенезата на развитието на всякакви промени при дефицит на прогестерон се крие в нарушаването на функцията на органите дори при най-малките колебания в нивото на този хормон. Следователно, промените във функционирането на органите и съответните клинични симптоми се развиват не само при дефицит на прогестерон, но и при нарушаване на неговите колебания, т.е. когато няма физиологично повишаване или намаляване на нивото на този хормон.

Що се отнася до патогенезата на промените по време на бременност при дефицит на прогестерон, този хормон се синтезира от плацентата, което е важен фактор за развитието на нарушения на носенето на плода. При неговия дефицит се наблюдава нарушение на плацентацията и нейното прикрепване към ендометриума на матката - всички тези промени могат да доведат до различни последици. Усложнения, които могат да възникнат в този случай, са неправилно прикрепване на плацентата, фетоплацентарна недостатъчност, спонтанен спонтанен аборт в ранните етапи на бременността.

Всички тези характеристики и ролята на прогестерона в тялото на жената трябва да бъдат известни, за да се предотвратят евентуални симптоми на тази патология, засягащи главно прогестероновия дефицит.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми недостиг на прогестерон

Ако едно момиче се роди с дефицит на прогестерон като наследствена черта, симптомите може да не се проявят по никакъв начин до менструацията или дори преди бременността. Най-често дефицитът на прогестерон се проявява с признаци под формата на менструални нарушения - това може да е оскъдно менструално течение поради факта, че ендометриумът не е достатъчно зрял и не е достатъчно функционален, тъй като прогестеронът не е осигурил нормална пролиферация на клетките му. Това може да е единственият клиничен симптом, на който в повечето случаи не се обръща внимание. Първите признаци на очевиден дефицит на прогестерон в този случай могат да се появят още при опит за забременяване. Тогава ендометриумът не узрява напълно и оплодената яйцеклетка не може да се имплантира - което води до безплодни опити за зачеване. Ако бременността настъпи, плацентата е нарушена, така че ембрионът няма нормален кръвен поток, което води до нарушения като преждевременен спонтанен аборт. Следователно, основният симптом на дефицит на прогестерон може да се счита за безплодие или нормален спонтанен аборт - когато се появят три или повече спонтанни аборта.

Дефицитът на прогестерон по време на бременност може да се прояви през първия триместър, тогава говорим за нарушение на нормалната структура на плацентата, нейната функция, място на прикрепване и трофичната функция на феталните органи. Това може да се прояви на по-късен етап - появява се кърваво течение от матката, което не е съпроводено с болка в долната част на корема и повишен маточен тонус, но подобно кървене кара жената да се тревожи. В този случай говорим за плацента превия, която възниква поради нарушения на нейното прикрепване, по-специално поради дефицит на прогестерон. Такава бременност може да бъде спасена, но тогава може да има усложнения по време на раждането. Могат да се появят симптоми на преждевременно отлепване на плацентата - тогава ще има кърваво течение от матката и болка в долната част на корема, може да има и фетоплацентарна недостатъчност. В този случай плодът страда и настъпва хронична фетална хипоксия.

Дефицитът на прогестерон може да има отрицателно въздействие и върху процеса на лактация. При нормални условия прогестеронът осигурява растежа и развитието на жлезистата структура на жлезата, броят на алвеолите и пролиферацията на техните клетки се увеличават. Това осигурява нормалното функциониране на млечните канали и самия процес на лактация. Прогестеронът също така инхибира развитието на нови яйцеклетки по време на лактация. Следователно, дефицитът на прогестерон при кърмещи жени може да се прояви като липса на мляко или неговото отсъствие поради нарушение на алвеоларната структура на млечната жлеза.

По този начин е ясно, че симптомите на естрогенен дефицит могат да се изразяват по различни начини и е необходимо да се знае точно каква може да е причината за подобни нарушения. В крайна сметка, нарушението на менструалния цикъл може по-късно да доведе до проблеми със забременяването, така че е необходимо всичко да се вземе предвид внимателно.

Усложнения и последствия

Основните усложнения, които могат да възникнат от дефицит на този хормон, са безплодието. Това е много често срещан проблем, който може да притеснява жени в репродуктивна възраст. Недостигът на прогестерон от самото начало може да причини функционална недостатъчност на ендометриалните жлези, която е много трудно да се коригира по-късно, дори с помощта на заместителна терапия. Ето защо е важно този проблем да се идентифицира навреме и да се започне лечение. Последица от дефицит на прогестерон още по време на бременност в ранните етапи може да бъде спонтанен аборт, а в по-късните етапи - плацентарна патология или преждевременно раждане с усложнения.

[ 19 ], [ 20 ]

Диагностика недостиг на прогестерон

Диагностицирането на всякакви нарушения, свързани с менструалната функция и безплодието, трябва да започне с обстойна анамнеза. Необходимо е да се установи началото на първата менструация, тъй като е възможно тя да е късно начало. Необходимо е също така да се определи естеството на менструалната функция, нейната редовност. За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се изключат патологии, които биха могли да доведат до безплодие, така че е необходимо и внимателно изследване на жената.

Ако говорим за млада жена, тогава е възможно да се идентифицират възпалителни заболявания на яйчниците, които могат да са причина за вторичен дефицит на прогестерон. В този случай ще се палпират болезнени и уголемени яйчници от едната или от двете страни.

„Златният стандарт“ за диагностика на прогестеронов дефицит е, разбира се, изследването. Важно е да се провеждат както общи, така и специализирани изследвания. Общите кръвни изследвания и общите изследвания на урината са задължителни, тъй като те предоставят възможност за провеждане на диференциална диагностика на определени симптоми. Специален диагностичен метод е определянето на прогестерон в кръвта, както и определянето на други женски хормони. За определяне на маркера на репродуктивния панел на прогестерона се взема венозна кръв като материал. За точна диагностика е важно това изследване да се проведе от деветнадесетия до двадесет и първия ден от менструалния цикъл. Резултатите от изследването с намалено ниво на прогестерон могат да показват функционална маточна аменорея, заплаха от прекъсване на бременността, плацентарна недостатъчност, преждевременно стареене на плацентата или вътрематочно забавяне на растежа на плода. Но е необходимо резултатът от изследването да се сравни с фазата на менструалния цикъл и да се вземе предвид нормативната стойност през този период.

Инструменталната диагностика на прогестероновия дефицит е насочена предимно към установяване на причината за този дефицит. Необходимо е да се проведе ултразвуково изследване на тазовите органи с визуализация на яйчника. В този случай е възможно да се установи киста на яйчника, възпаление, сраствания - тези промени могат да доведат до нарушаване на функцията на жълтото тяло и намаляване на синтеза на прогестерон. Ако по време на бременност се диагностицира прогестеронов дефицит, тогава трябва да се извърши ултразвуково изследване на плода, за да се оцени състоянието му. В този случай е възможно да се определи състоянието на плацентата, теглото на плода и евентуално забавяне в развитието му. С помощта на доплерография е възможно да се определи кръвният поток в плацентата и да се установи дали плодът страда от прогестеронов дефицит и дали има хронична хипоксия.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на прогестероновия дефицит трябва да се провежда с нарушения на овариоменструалния цикъл, причинени от дефицит на лутеалната фаза. Много е важно да се проведе диагностика с определяне на хормонален панел, който ще позволи да се определи количеството на определени видове хормони.

В случай на безплодие, причинено от дефицит на прогестерон, трябва да се проведе диференциална диагноза с други причини за безплодие. На първо място, ако спонтанен аборт в ранен етап на бременността се случи за втори или трети път, тогава е вероятно причината му да е дефицит на прогестерон. Необходимо е да се проведе диагностика с вътреклетъчни възпалителни инфекции - уреаплазмоза и гонорея. Това може да се направи с помощта на бактериоскопска намазка от влагалището. Ако не е възможно да се установи дефицит на прогестерон, тогава може да се извърши хистологично изследване на ендометриалната намазка във фоликуларната фаза - в този случай промените в ендометриума, който би трябвало да е с нормално ниво на прогестерон, ще бъдат изразени в по-малка степен и клетъчната сфера ще бъде недостатъчна. Това е основният диференциален белег на такъв дефицит на прогестерон.

[ 25 ], [ 26 ]

Лечение недостиг на прогестерон

По време на лечението, преди започване на каквато и да е терапия, е необходимо да се определи целта, която е поставена пред вас. Всякакви нарушения с дефицит на прогестерон изискват назначаване на заместителна терапия с прогестеронови препарати. Но ако целта на лечението е подготовка за бременност и нормално имплантиране на яйцеклетката, тогава освен това е необходимо да се поддържа нормално ниво на естрогени за достатъчна секреция на жлезите на функционалния слой на ендометриума. Дефицитът на прогестерон трябва да се попълва с медикаменти, но има и нелекарствени методи на лечение - това са народни и физиотерапевтични средства.

Основните използвани лекарства са прогестеронови хормонални лекарства, но те трябва да съдържат и малко количество естроген:

1. Утрожестан е лекарство, което е аналог на женския хормон прогестерон. То притежава всички ефекти, характерни за този естествен хормон - повишава секрецията на ендометриалните жлези и помага за подготовката на матката за имплантиране на яйцеклетката. Това лекарство се предлага под формата на капсули и вагинални супозитории. В случай на подготовка за оплождане, супозиториите са за предпочитане, но когато е необходимо да се попълни дефицитът на прогестерон, се препоръчва перорално приложение, което повишава концентрацията му през целия ден. Дозировката на лекарството е една капсула от сто милиграма два пъти дневно. Възможни са странични ефекти под формата на незначително кърваво вагинално течение, както и промени в нервната система - замаяност, сънливост, раздразнителност. Предпазни мерки - лекарството не трябва да се приема при кърваво течение от матката, т.е. когато има съмнение за прекъсване на бременността, а също така трябва да се приема с повишено внимание при чернодробна дисфункция.
2. Кринон е хормонално лекарство, чийто компонент е прогестерон. Неговите ефекти са подобни на прогестерона - той засяга не само маточната ендометриум, но и млечните жлези, като засилва пролиферацията и диференциацията на алвеоларните клетки. По време на бременност лекарството се използва за елиминиране на процеса на заплашващ спонтанен аборт, причинен от дефицит на прогестерон. Лекарството се предлага под формата на вагинален гел в еднократни дозирани апликатори. Дозировката се избира индивидуално, обикновено един апликатор на ден. Начин на приложение - необходимо е апликаторът да се постави във влагалището, след което да се изстиска съдържанието и апликаторът да се изхвърли. Странични ефекти са възможни под формата на локални и системни прояви. Локалните симптоми са поява на парене, сърбеж, болка, дискомфорт или незначително кърваво течение от матката. От системните прояви най-често се наблюдават замаяност и главоболие. Предпазни мерки - лекарството трябва да се прилага с повишено внимание по време на кърмене, както и ако жената има бъбречно заболяване или патология на коагулационната система.
3. Дуфастон е лекарство, съдържащо главно прогестерон. То помага за попълване на дефицита на този хормон и нормализира нивото му в кръвта. Предимството на лекарството е селективното му действие върху прогестероновите рецептори, които се намират в матката. Това допринася за факта, че лекарството не засяга яйцеклетката, а само епитела на ендометриума. Няма вирилизиращ ефект, което е особено важно, когато се използва за поддържане на бременността. Лекарството се предлага под формата на таблетки от десет милиграма. Дозировката на Дуфастон за попълване на дефицита му е една таблетка два пъти дневно. В случай на заплаха от прекъсване на бременността се използва двойно по-голяма доза за удължаване на бременността. Възможни са странични ефекти под формата на алергични реакции, както и маточно кървене, което изисква увеличаване на дозата и повторна консултация с лекар. Предпазни мерки - при кърмене е необходимо да се спре приемът на лекарството. Необходимо е да се диференцира с естрогенни лекарства, ако е необходима заместителна терапия.
4. Прогестеронът е естествен хормон, който поради формата си на освобождаване позволява бързо да се попълни дефицитът на прогестерон. Лекарството се предлага в ампули за инжекции под формата на маслен разтвор в 1% и 2,55% разтвор. Това лекарство се използва в случай на заплаха от прекъсване на бременността или в случаите, когато е необходимо бързо постигане на нормално ниво на дебелина на ендометриума. В този случай дозата се избира индивидуално. Възможни са странични ефекти - това е задържане на натрий и вода, което може да повиши кръвното налягане и да стимулира образуването на отоци. Предпазни мерки - това е прием при жени с нарушена бъбречна и чернодробна функция.

Витамините играят важна роля при дефицит на прогестерон, тъй като подобряват трофиката на ендометриалните тъкани и кръвообращението, което увеличава положителните ефекти на заместителната терапия с прогестерон и нормализира нивото му. Препоръчват се витаминни препарати - Актовегин, Аскорутин, както и комплексни витаминни препарати.

Физиотерапевтичното лечение е ефективно при лечение на често срещани спонтанни аборти, причинени от дефицит на прогестерон поради недостатъчност на жълтото тяло. Магнитотерапията се използва върху тазовите органи, както и лъчетерапия за подобряване на кръвообращението в яйчника и стимулиране на овулацията. Повишеното кръвообращение също стимулира регенерацията на ендометриума.

Хирургично лечение на чист прогестеронов дефицит не се използва, но е възможно комплексно лечение на безплодие с помощта на хирургични методи в случай на съпътстващи патологии под формата на сраствания на яйчниците или запушване на тръбите. Тогава методите на лечение с прогестеронова заместителна терапия могат да се комбинират с хирургични методи.

Народни средства за лечение на дефицит на прогестерон

Народните средства за дефицит на прогестерон могат да се използват като комплексна терапия, при която този ефект само се засилва. Когато се действа не само върху ендометриума, но и върху яйчниците, тръбите и имунната система на жената, вероятността за по-бързо възстановяване и бременност се увеличава. Използват се следните народни средства:

1. Неотдавна беше доказано свойството на авокадото да повишава нивата на прогестерон. Но усвояването му не е толкова голямо, когато се приема през устата, затова се използват специални средства. За медицински цели авокадото се обелва, нарязва и се отстранява костилката, след което пулпата на този зеленчук се натрива на ситно ренде. Марлен тампон се потапя в тази пулпа и се поставя във влагалището за два часа вечер преди лягане. Курсът на лечение е около седмица.
2. Смелете слънчогледовите семки с орехите и добавете две чаени лъжички мед. Смелете тази смес на фин прах и приемайте по една чаена лъжичка два пъти дневно, сутрин и вечер. Курсът на лечение е две седмици.
3. Три супени лъжици ортилия секунда трябва да се запарят в една чаша вряща вода, след което да се правят промивки с разтвора през нощта в продължение на три дни, след което да се измие с този разтвор. Това лечение може да се провежда в продължение на две седмици.

Билколечението трябва да се провежда с някои особености. Фитотерапията трябва да се провежда във втората фаза на менструалния цикъл, когато е налице такъв хормонален дефицит. В този случай е необходимо наблюдение на общото състояние на жената и съпътстваща терапия със заместващи лекарства. Основните лечебни билки, които се използват за тази цел, са следните:

1. Ортилия секунда е растение, което се използва широко от дълго време за лечение на безплодие и различни патологии на женската репродуктивна система. Това растение, освен че стимулира функцията на жълтото тяло и секрецията на прогестерон, има противовъзпалителен ефект. Това подобрява функцията на яйчниците и ендометриума, което помага за лечение на безплодие. За лечебна настойка вземете три супени лъжици от билката, залейте я с вряла вода и оставете да къкри още пет минути, покрийте настойката и оставете да престои три часа. Приемайте тази настойка топла пет пъти на ден, по две супени лъжици. Курсът на лечение е три седмици.
2. Алкохолната тинктура от ортилия секунда в комбинация с листа от живовляк има по-изразен ефект, тъй като живовлякът усилва действието на това растение. За приготвяне на тинктурата вземете една чаена лъжичка листа от ортилия секунда и една чаена лъжичка живовляк и залейте с 50 милилитра алкохол, след което оставете за три дни и приемайте по една чаена лъжичка два пъти дневно.
3. Листата от малина също имат добър стимулиращ ефект върху яйчниците. В този случай е необходимо да вземете сухи листа от малина, да ги залеете с вряла вода и да оставите за няколко минути. Трябва да пиете по една чаша от това през деня вместо обикновен чай. Този разтвор също така повишава локалния имунитет и нормализира количеството простагландини, което отпуска ендометриума и подобрява кръвообращението.
4. Градинският чай намалява спазмите на мускулния слой на матката и подобрява кръвообращението, което повишава чувствителността на рецепторите към прогестерон, а също така нормализира секрецията на прогестерон от жълтото тяло. Можете да използвате запарка от градински чай, както и да правите промивки с този разтвор. За да приготвите лечебна запарка, вземете десет грама листа от градински чай и ги залейте с вряла вода, след което пийте по половин чаша от този чай три пъти на ден. Промивките трябва да се правят със същия разтвор през нощта, поне пет пъти подред.
5. Клончето е растение, чиито плодове са способни да увеличат синтеза на прогестерон поради централното действие и да укрепят работата не само на жълтото тяло, но и на надбъбречните жлези, които също синтезират прогестерон. За да приготвите лечебна настойка, трябва да вземете плодовете на това растение, да ги смелите и да ги залеете с вряла вода, да престоите пет часа и след това да приемате тинктурата по чаена лъжичка през целия ден пет до шест пъти на ден. Курсът на лечение е десет дни.

Хомеопатичните лекарства също се използват широко за стимулиране на производството на прогестерон. Такива лекарства имат както хистеротропен ефект, така и системен централен ефект върху хипоталамуса, което увеличава производството на освобождаващи фактори и увеличава производството на прогестерон заедно с естрогени. Дозировката на различните лекарства може да бъде различна, което определя селективното ниво на освобождаване на прогестерон. Основните хомеопатични лекарства са:

1. Женсимакс е хомеопатично билково комбинирано лекарство, което не е чисто лекарствен продукт, а се използва като хранителна добавка при различни хормонални дисбаланси при млади жени, включително дефицит на прогестерон. Това лекарство се предлага под формата на капки. Дозировката е пет милилитра сироп два пъти дневно. Възможни са странични ефекти под формата на алергични обриви, други странични ефекти не са описани. Предпазни мерки - необходимо е да се вземе предвид съставът на лекарството при пациенти със съпътстващ диабет.
2. Цикловита е лекарство, което съдържа растителни и витаминни компоненти, както и лутеин, който насърчава синтеза на прогестерон от жълтото тяло. Поради това лекарството е показано при дефицит на прогестерон, както и при нарушения на кръвообращението и за подобряване на трофиката на ендометриума. Лекарството се предлага под формата на таблетки от два компонента, така че трябва да се вземе предвид фазата на менструалния цикъл и да се приемат само таблетките, които ѝ съответстват. Дозировка - една таблетка дневно. Странични ефекти по време на употребата на лекарството не са установени. Предпазни мерки - не може да се използва при момичета под 14-годишна възраст, а при прием на витаминни препарати от други групи е възможна хипервитаминоза.
3. Мастодинонът е хомеопатично лекарство, което има централен механизъм на действие, дължащ се на потискане на производството на пролактин, което повишава активността на жълтото тяло и стимулира производството на прогестерон. Следователно, при дефицит на прогестерон при жени, които не кърмят, Мастодинонът е много ефективно средство за повишаване на концентрацията на този хормон. Предлага се под формата на капки и таблетки и се приема два пъти дневно. Дозировка - една таблетка или 30 капки на прием. Странични ефекти - диспептични симптоми и чувство за тежест в стомаха.
4. Сярата е хомеопатично лекарство с неорганичен произход. Лекарството има лечебен, антибактериален и регенериращ ефект, който има добър ефект върху възстановяването на ендометриума и повишава чувствителността на рецепторите към действието на прогестерона. Лекарството се предлага във фармакологична форма на хомеопатични гранули и капки, дозирани по три гранули три пъти дневно половин час преди хранене или час след това. Необходимо е гранулите да се разтварят напълно и да не се пие вода. Страничните ефекти не са чести, но могат да се появят нарушения на изпражненията, диспептични явления и алергични реакции. Предпазни мерки - лекарството не може да се използва веднага след спонтанен аборт.

Това са основните народни средства, които съпътстват нормализирането на прогестероновия дефицит заедно с лекарствената хормонална терапия.

Предотвратяване

Превенцията на дефицита на прогестерон е неспецифична мярка. В случай на бременност и откриване на този проблем е необходимо да се подложите на обстоен преглед и да вземете превантивни лекарства или билколечение.

[ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Прогнозата за дефицит на прогестерон е благоприятна за цял живот, а също така благоприятна за репродуктивната функция с навременно коригиране на този дефицит.

Прогестероновият дефицит е често срещана патология, свързана с женско безплодие и спонтанен аборт. Навременната диагностика на това състояние преди бременност ще помогне да се избегнат различни усложнения и нарушения на нормалното раждане. Ето защо е необходимо да се обърне внимание на всички симптоми, които се открият от самото начало, и да не се отлага посещението при лекар.

[ 29 ], [ 30 ]