Остра аневризма при инфаркт на миокарда

Сърдечната аневризма е локализирано издуване на отслабена област на сърцето. Развива се най-често при остри аневризми при миокарден инфаркт, по-рядко е причинена от травма, инфекция, вродени аномалии. При повечето пациенти проблемът е усложнение на предимно трансмурален инфаркт на сърдечния мускул. За остра аневризма се говори, ако развитието на патологията е настъпило през първите 14 дни от момента на миокардния инфаркт. [ 1 ]

Епидемиология

Миокардните инфаркти се случват по-често сутрин. Пристъпът често се предшества от тежък психически шок или физическо претоварване, умора или повишено кръвно налягане. Острата аневризма принадлежи към категорията на ранните последици от инфаркт, тя може да се развие от първите часове на началото на атаката. Честотата на развитие на такова усложнение е 15-20% (според различни данни - от 9 до 34%), най-често се наблюдава изтъняване и изпъкване на лявата камера. Патологията се причинява от обширно миокардно увреждане и е тясно свързана с фоновото състояние на организма през първите няколко дни след инфаркта.

Като цяло световната статистика за сърдечно-съдовите патологии не добавя оптимизъм: около седемнадесет милиона души умират от сърдечни заболявания всяка година. До 50-60-годишна възраст мъжете боледуват предимно (5-7 пъти по-често), а след 60-годишна възраст ситуацията се изравнява: както мъжете, така и жените боледуват с приблизително еднаква честота. По-обширни трансмурални инфаркти се наблюдават преди 40-годишна възраст.

Смъртността от остри аневризми при миокарден инфаркт е много висока и понякога достига 80-85%. На фона на консервативно лечение за петгодишен период на проследяване, процентът на преживяемост е бил около 15-20%. [ 2 ]

Причини аневризми при инфаркт на миокарда

Основната причина за образуване на остра аневризма е самият миокарден инфаркт. Предразполагащи фактори са нарушения на препоръчителния режим от първия ден на заболяването, съпътстващо високо кръвно налягане и др. Понякога патологичните тъканни промени могат да бъдат причинени от преди това възникнали причини:

• Високо физическо натоварване за дълъг период от време;
• Продължително, систематично повишаване на показанията на кръвното налягане;
• Инфекции, особено сифилис, хроничен тонзилит, микробен ендокардит;
• Външни влияния, травми, включително контузии на гръдния кош, сърдечни травми, падания от височина и пътнотранспортни произшествия.

Най-честата причина за инфаркт е атеросклерозата и запушването на коронарните съдове от кръвен съсирек или атеросклеротично образувание (плака). По-рядко „виновниците“ са емболизъм или съдов спазъм. [ 3 ]

Рискови фактори

Предразполагащи фактори за развитие на остра аневризма и миокарден инфаркт включват:

• Системно високо кръвно налягане;
• Повишен холестерол в кръвта;
• Тютюнопушене, наркомания, алкохолизъм;
• Хиподинамия;
• Диабет, висока кръвна захар;
• Наднормено тегло, абдоминално затлъстяване;
• Наследствена предразположеност;
• Стрес и тежък емоционален стрес;
• При жените, менопауза;
• Възраст след 60 години;
• Инфекциозни патологии (сифилис, стафилококова и стрептококова инфекция);
• С ангина;
• Грешки в храненето.

Патогенеза

Образуването на остра постинфарктна аневризма се случва в острия период на миокарден инфаркт. Предразполагащите фактори са главно:

• Липса на режим на почивка;
• Повишено кръвно налягане в острия период;
• Употребата на кортикостероидни лекарства.

В патогенетичен аспект се разграничават следните форми на аневризма:

• Дифузен - представен от зона на тъканно белези, която постепенно прогресира до област на нормален сърдечен мускул.
• Мезентериален - има шийка, която се разширява, образувайки мезентериална кухина.
• Дисекционна - образува се в резултат на ендокардно увреждане, придружено от образуването на бурса в дебелината на сърдечния мускул под епикарда.

В по-голямата част от случаите остра аневризма се образува в предната или антеролатералната стена на лявата камера или на върха на лявата камера. Тромбоза на образуваната кухина се наблюдава в 40% от случаите. В стените на бурсата се наблюдават възпалителни промени от типа на тромбоендокардит. При продължителна патология се откриват области на калциноза. [ 4 ]

Симптоми аневризми при инфаркт на миокарда

Острата аневризма при миокарден инфаркт се характеризира със следните симптоми:

• Нарастваща слабост;
• Респираторни нарушения като сърдечна астма или белодробен оток;
• Продължително трескаво състояние;
• Повишено изпотяване;
• Нередовен сърдечен ритъм (скъсяване, учестен пулс, екстрасистоли, блокади, предсърдно и камерно мъждене).

Първите признаци често са трудни за определяне, тъй като острата аневризма се „крие“ зад други коронарни патологии и е съпроводена от общата симптоматика на сърдечните нарушения. [ 5 ] Възможно е да се появи:

• Сърдечна болка;
• Дискомфорт зад гръдната кост;
• Задух, палпитации;
• Замаяност, припадъци;
• Периферен оток;
• Чувства на задух.

Остра аневризма при миокарден инфаркт се диагностицира от кардиолог.

Етапи

Аневризма при миокарден инфаркт може да протече по различен начин, което зависи от стадия на патологичния процес:

• Острият стадий се определя от период от 14 дни от началото на инфаркта;
• Субакутният стадий се определя от периода от 15 до 42 дни след миокарден инфаркт, обикновено съпроводен с образуване на белегова тъкан;
• Хроничният стадий има определени трудности в диагностичния план, характеризиращ се с признаци на остра сърдечна недостатъчност.

Форми

Острите аневризми при миокарден инфаркт могат да варират по конфигурация:

• Мрежеста (закръглена, с широка основа на сърдечния мускул).
• Гъбовидна (има тясна шия срещу доста голяма издутина).
• Дисекция (характеризираща се с множество издутини в една област на миокарда).
• Дифузно (отбелязват се удължена издутина и чашковидна вдлъбнатина в нея).

Структурно те разграничават:

• Истинска остра аневризма, която представлява разширяване на белегова или некротизирана тъкан върху миокардната стена;
• Фалшива аневризма - дефект, образуван от увреждане на миокарда;
• Функционалната аневризма е модифициран участък от нормален миокард.

Усложнения и последствия

Тъй като самият миокарден инфаркт е патологичен процес, причиняващ директно увреждане на жизненоважен орган, острата аневризма вече се превръща в усложнение. Сред другите възможни усложнения са:

• Инсулт, повтарящ се инфаркт;
• Сърдечна недостатъчност;
• Нарушения на сърдечния ритъм;
• Повишено кръвно налягане;
• Вентрикуларна фибрилация;
• Аневризма се спука.

Вентрикуларното мъждене и руптурата на аневризмата за кратко време могат да доведат до смърт на пациента, тъй като изискват спешно използване на вентилатор и токов удар.

Ако възникнат други усложнения, се предписва лекарствена терапия, която помага за възстановяване на сърдечния ритъм и кръвното налягане. Много е важно да се спазва стриктно режим на легло, да не се допуска психически стрес до трайно подобрение на състоянието.

Острата аневризма при миокарден инфаркт е най-тежкото състояние, което за кратко време може да доведе до смърт на пациента. Едновременното развитие на други усложнения значително влошава прогнозата за оцеляване. [ 6 ]

Диагностика аневризми при инфаркт на миокарда

Диагнозата на острата аневризма при миокарден инфаркт се извършва от кардиолог. Диагнозата се поставя след преглед на пациента и получаване на информация след всички лабораторни и инструментални изследвания. Навременното и компетентно проведено диагностично наблюдение може да предотврати най-опасните усложнения, включително предотвратяване на летален изход.

Основните методи за диагностициране на остра аневризма се основават на определянето на клинични и функционални признаци. След събиране на анамнеза, лекарят предписва общи клинични изследвания на кръв и урина, което позволява да се идентифицират съпътстващи патологии, които могат да повлияят на развитието и протичането на острата аневризма.

След това пациентът се нуждае от традиционна инструментална диагностика:

• Електрокардиография - помага за откриване на модела на миокарден инфаркт;
• Магнитно-резонансна томография - предоставя информация за местоположението и размера на острата аневризма;
• Ултразвук - помага за визуално изследване на патологично променени области, установяване на конфигурацията;
• ЕхоCG - ви позволява да определите структурните характеристики на проблемната област, да идентифицирате тромби;
• Вентрикулография - предоставя информация за местоположението и размера на издутината, както и за наличието или отсъствието на контракции в нея.

ЕКГ картината е неспецифична: определят се персистиращи признаци на остър трансмурален миокарден инфаркт, възможни са аритмии (по-често камерна екстрасистолия) и нарушения на проводимостта (блок на левия бедрен сноп).

Степента на жизнеспособност на сърдечния мускул в областта на патологичната издатина може да се определи чрез стрес ехокардиография и ПЕТ.

Комплексният и всеобхватен диагностичен подход помага да се установят всички подробности за деформацията на засегнатите тъкани и впоследствие да се предпише ясно и успешно лечение. Пациентът не трябва да отказва диагнозата, тъй като тази патология не търпи забавяне: рисковете от разкъсване на изтъняващата стена и последващ летален изход са твърде големи. [ 7 ]

Диференциална диагноза

Разграничете острата аневризма при миокарден инфаркт с такива патологии:

• Целомична перикардна киста - често има асимптоматичен ход и се открива само по време на профилактична флуорография; може да бъде придружена от полиморфни неспецифични прояви.
• Митрален сърдечен дефект - съпроводен с претоварване на лявото предсърдие и малкия кръг на кръвообращението, проявяващ се с диспнея.
• Медиастинален тумор - може да се маскира не само като аневризма, но и като бронхит или пневмония, като в първите етапи е асимптоматичен. Открива се при извършване на флуороскопия на гръдния кош, компютърна томография или магнитно-резонансна томография, позитронно-емисионна томография. Злокачествените туморни процеси са склонни към бързо уголемяване, разпространение на метастази, често показват картина на компресия на близките органи и тъкани.

Лечение аневризми при инфаркт на миокарда

Консервативните тактики не позволяват напълно да се отърват от острите аневризми, така че когато се постави такава диагноза, задължително се повдига въпросът за хирургичното лечение. Основната техника се състои в хирургична резекция и зашиване на увреждането на сърдечната стена. На някои пациенти е показано тъканно подсилване с полимерни импланти.

На етапа на подготовка на пациента за операция се предписват лекарства, които нормализират процесите на кръвосъсирване, сърдечни гликозиди, средства за стабилизиране на кръвното налягане, провежда се кислородна терапия, оксигенобаротерапия. Настоява се за най-строг режим на легло. [ 8 ]

Относителните противопоказания за хирургично лечение могат да включват:

• Невъзможност за прилагане на необходимата анестезия на пациента;
• Липсата на нормален жизнеспособен сърдечен мускул извън аневризмата;
• Нисък сърдечен индекс.

Хирургично лечение

Абсолютната индикация за хирургична интервенция е голяма остра аневризма, надвишаваща 22% от обема на лявата камера, както и кръвоносна недостатъчност стадий I-IIA.

Основната цел на операцията е отстраняване на аневризмалното разширение и реваскуларизация на сърдечния мускул. Интервенцията се извършва с изкуствено кръвообращение.

Операцията се извършва на етапи:

1. Дисектирайте аневризмалната издатина и отворете кухината на лявата камера.
2. Стените на аневризмата се дисектират.
3. Кухината на лявата камера се формира с помощта на метода на цикатрициален шев.
4. Ендокардиално зашиване.
5. Сърдечната стена се зашива с непрекъснати шевове, използвайки уплътнения.

След завършване на хирургичните манипулации, въздухът се отстранява от сърдечните кухини, кръвообращението се стартира чрез отстраняване на аортната скоба. След няколко минути сърдечната дейност се възстановява. Допълнително могат да се използват вазопресорни и инотропни средства, интрааортна балонна контрапулсация.

Сред най-честите усложнения на операцията е синдромът на ниско изтласкване. Проблемът възниква в резултат на намаляване на обема на лявата камерна кухина. Камерните аритмии и белодробната недостатъчност се развиват малко по-рядко. [ 9 ] Високорискови фактори за развитие на следоперативни усложнения:

• Старост;
• Спешна хирургия;
• Едновременна смяна на митралната клапа;
• Първоначално незадоволителна контрактилна активност на сърдечния мускул (ФИ по-малко от 30%);
• Повишено вътребелодробно налягане;
• Бъбречна недостатъчност.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на остри сърдечни аневризми са предотвратяването на самия миокарден инфаркт. Важни моменти са контролът на нивата на холестерола, кръвното налягане и коагулацията на кръвта.

Други също толкова важни принципи включват:

• Корекция на храненето с увеличаване на дела на консумацията на растителни продукти, морски дарове, избягване на бързо хранене и полуфабрикати, сладкарски изделия и колбаси, животински мазнини и големи количества сол;
• Контрол на теглото;
• Отказване от тютюнопушене, употреба на алкохол и наркотици;
• Систематични прегледи при семеен лекар;
• Контрол на кръвната захар;
• След 40-годишна възраст - профилактично приложение на ацетилсалицилова киселина (по лекарско предписание);
• Намаляване на въздействието на стресовите фактори, осигуряване на адекватен режим на труд, сън и почивка.

Острата аневризма при миокарден инфаркт е тежко заплашително състояние. Дори след пристъп, когато пациентът е жив, сърдечната му функция се влошава значително, развива се хронична сърдечна недостатъчност. Само компетентен подход на лекарите и радикална промяна в начина на живот ще предотвратят по-нататъшното развитие на неблагоприятни последици.

Прогноза

Прогнозата за пациенти с остра аневризма при миокарден инфаркт е нееднозначна, тъй като зависи от общото здравословно състояние на пациента, навременността и пълнотата на лечебните процедури. Ако аневризма се разкъса, прогнозата се влошава значително. Има информация, че през последните години смъртността от тази патология леко е намаляла.

В прогностично отношение много е свързано и с качеството на сърдечната рехабилитация, насочена към подобряване на сърдечната функция и качеството на живот на пациента. Важно е правилно да се координира физическата активност, да се контролират холестеролът и кръвното налягане, както и телесното тегло, да се сведе до минимум влиянието на стреса и други вредни фактори. Много пациенти не бързат да се занимават с терапевтични упражнения, сигурни, че подобна активност ще провокира рецидив на проблема. Трябва обаче да се разбере, че прехвърлената остра аневризма при миокарден инфаркт е индикация за строго необходима, но дозирана физическа активност. В същото време е необходимо да се спре тютюнопушенето и употребата на алкохол, да се спазва специална диета и да се приемат лекарства, предписани от лекуващия лекар. Подобна тактика ще помогне за предотвратяване на развитието на вторични сърдечно-съдови патологии.