Остра аневризма при инфаркт на миокарда

Сърдечната аневризма е локализирано изпъкналост на отслабена област на сърцето. Развива се най-често при остри аневризми при инфаркт на миокарда, по-рядко причинени от травма, инфекция, вродени аномалии. При повечето пациенти проблемът действа като усложнение на предимно трансмурален инфаркт на сърдечния мускул. За остра аневризма се говори, ако развитието на патологията е настъпило през първите 14 дни от момента на инфаркта на миокарда .[1]

Епидемиология

Инфарктите на миокарда се появяват по-често сутрин. Пристъпът често се предшества от тежък психически шок или физическо претоварване, умора или повишено кръвно налягане. Острата аневризма принадлежи към категорията на ранните последици от инфаркт, може да се развие от първите часове от началото на атаката. Честотата на развитие на такова усложнение е 15-20% (според различни данни - от 9 до 34%), най-често има изтъняване и изпъкналост на лявата камера. Патологията се причинява от обширно увреждане на миокарда и е тясно свързано с фоновото състояние на тялото през първите няколко дни след инфаркта.

Като цяло световната статистика на сърдечно-съдовите патологии не добавя оптимизъм: около седемнадесет милиона души умират от сърдечни заболявания всяка година. До 50-60-годишна възраст боледуват предимно мъже (5-7 пъти по-често), а след 60-годишна възраст ситуацията се изравнява: мъжете и жените боледуват приблизително с еднаква честота. По-обширни трансмурални инфаркти се наблюдават преди 40-годишна възраст.

Смъртността от остри аневризми при инфаркт на миокарда е много висока и понякога достига 80-85%. На фона на консервативно лечение за петгодишен период на проследяване, преживяемостта е около 15-20%.[2]

Причини аневризми, причинени от инфаркт на миокарда

Основната причина за образуването на остра аневризма е самият миокарден инфаркт. Предразполагащи фактори са нарушенията на препоръчания режим от първия ден на заболяването, съпътстващо високо кръвно налягане и др. Понякога патологичните промени в тъканите могат да бъдат причинени от предишни причини:

• високо физическо натоварване за дълъг период от време;
• Продължително, системно повишаване на показанията на кръвното налягане;
• инфекции, особено сифилис, хроничен тонзилит, микробен ендокардит;
• външни влияния, травми, включително контузии на гръдния кош, сърдечни наранявания, падания от високо и злополуки с моторни превозни средства.

Най-честата причина за инфаркт е атеросклерозата и запушването на коронарните съдове от кръвен съсирек или атеросклеротичен растеж (плака) . По-рядко "виновниците" са емболия или съдов спазъм.[3]

Рискови фактори

Предразполагащи фактори за развитие на остра аневризма и миокарден инфаркт включват:

• систематично високо кръвно налягане ;
• повишен холестерол в кръвта ;
• тютюнопушене, наркомания, алкохолизъм;
• хиподинамия;
• диабет, висока кръвна захар;
• наднормено тегло, абдоминално затлъстяване;
• наследствено предразположение;
• стрес и силен емоционален стрес;
• при жени, менопауза;
• възраст след 60 години;
• инфекциозни патологии (сифилис, стафилококова и стрептококова инфекция);
• страдащи от ангина ;
• грешки в храненето.

Патогенеза

Образуването на остра постинфарктна аневризма възниква в острия период на инфаркт на миокарда. Предразполагащите фактори са основно:

• липса на поведение в покой;
• повишено кръвно налягане в острия период;
• употребата на кортикостероидни лекарства.

В патогенетичен аспект се разграничават такива форми на аневризма:

• Дифузна - представена от зона на тъканни белези, която постепенно прогресира до зона на нормален сърдечен мускул.
• Мезентериален - има шийка, която се разширява и образува мезентериална кухина.
• Дисекция - образува се в резултат на ендокардно увреждане, придружено от образуване на бурса в дебелината на сърдечния мускул под епикарда.

В по-голямата част от случаите се образува остра аневризма в предната или предно-латералната стена на лявата камера или на върха на лявата камера. В 40% от случаите се наблюдава тромбоза на образуваната кухина. В стените на бурсата има възпалителни промени от типа на тромбоендокардит. При продължителна патология се откриват области на калциноза.[4]

Симптоми аневризми, причинени от инфаркт на миокарда

Острата аневризма при инфаркт на миокарда се характеризира със следните симптоми:

• нарастваща слабост;
• респираторни нарушения като сърдечна астма или белодробен оток;
• продължително трескаво състояние;
• повишено изпотяване;
• неравномерен сърдечен ритъм (скъсяване, повишена сърдечна честота, екстрасистоли, блокажи, предсърдно и камерно мъждене).

Първите признаци често са трудни за определяне, тъй като острата аневризма се "крие" зад други коронарни патологии и е придружена от общата симптоматика на сърдечни заболявания. [5]Възможно е да се появи:

• сърдечна болка ;
• дискомфорт зад гръдната кост;
• задух , сърцебиене;
• замаяност , припадъци;
• периферен оток;
• усещане за недостиг на въздух.

Острата аневризма при инфаркт на миокарда се диагностицира от кардиолог.

Етапи

Аневризма при инфаркт на миокарда може да протича по различен начин, което зависи от етапа на патологичния процес:

• Острият стадий се определя от период от 14 дни от началото на инфаркта;
• Подострият стадий се определя от периода от 15 до 42 дни след инфаркт на миокарда, обикновено придружен от образуване на белег;
• Хроничният стадий има определени трудности в диагностичния план, характеризиращ се с признаци на остра сърдечна недостатъчност.

Форми

Острите аневризми при инфаркт на миокарда могат да варират по конфигурация:

• Мрежест (заоблен, с широка основа на сърдечния мускул).
• С форма на гъба (има тесен врат срещу доста голяма издутина).
• Дисекция (характеризираща се с множество издутини в една област на миокарда).
• Дифузно (забелязват се удължена изпъкналост и вдлъбнатина, подобна на чаша).

Структурно те разграничават:

• Истинска остра аневризма, която представлява разрастване на белег или некротизирана тъкан върху миокардната стена;
• фалшива аневризма - дефект, образуван от увреждане на миокарда;
• Функционалната аневризма е модифицирана част от нормалния миокард.

Усложнения и последствия

Тъй като самият миокарден инфаркт е патологичен процес, причиняващ директно увреждане на жизненоважен орган, острата аневризма вече се превръща в усложнение. Сред другите възможни усложнения:

• инсулт , повтарящ се инфаркт;
• сърдечна недостатъчност;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• повишено кръвно налягане;
• камерно мъждене ;
• аневризмата се спука.

Вентрикуларната фибрилация и разкъсването на аневризма за кратко време могат да доведат до смъртта на пациента, тъй като изискват спешно използване на вентилатор и електрически удар.

Ако възникнат други усложнения, се предписва лекарствена терапия, която помага за възстановяване на сърдечния ритъм и кръвното налягане. Много е важно да се придържате към строга почивка в леглото, да не допускате психически стрес до трайно подобряване на състоянието.

Острата аневризма при инфаркт на миокарда е най-тежкото състояние, което за кратко време може да доведе до смърт на пациента. Едновременното развитие на други усложнения значително влошава прогнозата за оцеляване.[6]

Диагностика аневризми, причинени от инфаркт на миокарда

Диагностика на остра аневризма при инфаркт на миокарда се извършва от кардиолог. Диагнозата се поставя след преглед на пациента и получаване на информация след всички лабораторни и инструментални изследвания. Навременните и компетентно проведени диагностични мерки могат да избегнат най-опасните усложнения, включително предотвратяване на смъртоносен изход.

Основните методи за диагностициране на остра аневризма се основават на определянето на клинични и функционални признаци. След събиране на анамнеза лекарят предписва общи клинични изследвания на кръвта и урината, които позволяват да се идентифицират съпътстващи патологии, които могат да повлияят на развитието и хода на остра аневризма.

След това пациентът се нуждае от традиционна инструментална диагностика:

• електрокардиография - помага за откриване на модела на инфаркт на миокарда;
• ядрено-магнитен резонанс - дава информация за местоположението и размера на острата аневризма;
• ултразвук - помага за визуално изследване на патологично променени области, откриване на конфигурацията;
• EchoCG - ви позволява да определите структурните характеристики на проблемната област, да идентифицирате тромби;
• Вентрикулография – дава информация за местоположението и големината на издутината, както и наличието или липсата на контракции в нея.

ЕКГ картината е неспецифична: установяват се постоянни признаци на остър трансмурален миокарден инфаркт, възможни са аритмии (по-често камерна екстрасистола) и проводни нарушения (блок на левия пакет).

Степента на жизнеспособност на сърдечния мускул в областта на патологичната изпъкналост може да се определи чрез стрес ехоКГ и ПЕТ.

Комплексният и цялостен диагностичен подход помага да се открият всички подробности за деформацията на засегнатите тъкани и впоследствие да се предпише ясно и успешно лечение. Пациентът не трябва да отказва диагностика, тъй като тази патология не търпи отлагане: рисковете от разкъсване на изтънената стена и последващ летален изход са твърде големи.[7]

Диференциална диагноза

Разграничете острата аневризма при инфаркт на миокарда с такива патологии:

• Целомична перикардна киста - често има асимптоматичен ход и се открива само по време на профилактична флуорография; може да бъде придружено от полиморфни неспецифични прояви.
• Митрален сърдечен порок - придружен от претоварване на лявото предсърдие и малкия кръг на кръвообращението, проявяващо се с диспнея.
• Медиастинален тумор - може да се маскира не само като аневризма, но и като бронхит или пневмония, като в първите етапи протича безсимптомно. Открива се при извършване на флуороскопия на гръдния кош, CT или MRI, позитронно-емисионна томография. Злокачествените туморни процеси са склонни към бързо увеличаване, разпространение на метастази, често показват картина на компресия на близки органи и тъкани.

Лечение аневризми, причинени от инфаркт на миокарда

Консервативната тактика не позволява напълно да се отървете от острите аневризми, така че когато се постави такава диагноза, непременно се повдига въпросът за хирургично лечение. Основната техника се състои в хирургична резекция и зашиване на увреждането на сърдечната стена. На някои пациенти е показано тъканно укрепване с полимерни импланти.

На етапа на подготовка на пациента за операция се предписват лекарства, които нормализират процесите на съсирване на кръвта, сърдечни гликозиди, средства за стабилизиране на кръвното налягане, провеждане на кислородна терапия, оксигенобаротерапия. Настоявайте за най-строгия режим на легло.[8]

Относителните противопоказания за хирургично лечение могат да включват:

• Невъзможност за поставяне на необходимата анестезия на пациента;
• Липсата на нормален жизнеспособен сърдечен мускул извън аневризмата;
• нисък сърдечен индекс.

Хирургично лечение

Абсолютна индикация за хирургична интервенция е голяма остра аневризма, надвишаваща 22% от обема на лявата камера, както и циркулаторна недостатъчност I-IIA стадий.

Основната цел на операцията е изрязване на аневризмалното разширение и реваскуларизация на сърдечния мускул. Интервенцията се извършва с изкуствено кръвообращение.

Операцията се извършва на етапи:

1. Дисектирайте аневризмалната издатина и отворете кухината на лявата камера.
2. Извършва се дисекция на стените на аневризмата.
3. Кухината на лявата камера се формира по метода на цикатрициалния шев.
4. Ендокарден шев.
5. Сърдечната стена се зашива с непрекъснати шевове с помощта на уплътнения.

След приключване на хирургичните манипулации въздухът се отстранява от сърдечните кухини, циркулацията се стартира чрез отстраняване на аортната скоба. След няколко минути сърдечната дейност се възстановява. Допълнително могат да се използват вазопресорни и инотропни средства, интрааортна балонна контрапулсация.

Сред най-честите усложнения на операцията е синдромът на ниско изтласкване. Проблемът възниква в резултат на намаляване на обема на кухината на лявата камера. Вентрикуларните аритмии и белодробната недостатъчност се развиват малко по-рядко. [9]Високорискови фактори за развитие на следоперативни усложнения:

• старост;
• спешна хирургия;
• едновременна смяна на митралната клапа;
• първоначално незадоволителна контрактилна активност на сърдечния мускул (EF по-малко от 30%);
• повишено вътребелодробно налягане;
• бъбречна недостатъчност.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки за предотвратяване на развитието на остри сърдечни аневризми са предотвратяването на самия миокарден инфаркт. Важни моменти са контролът на нивата на холестерола, кръвното налягане и коагулацията на кръвта.

Други също толкова важни принципи включват:

• корекция на храненето с увеличаване на дела на консумацията на растителни продукти, морски дарове, избягване на бързо хранене и полуфабрикати, сладкарски изделия и колбаси, животински мазнини и големи количества сол;
• контрол на теглото;
• Отказ от тютюнопушене, алкохол и наркотици;
• системни прегледи при семеен лекар;
• контрол на кръвната захар;
• след 40 години - профилактично приложение на ацетилсалицилова киселина (по лекарско предписание);
• намаляване на въздействието на стресовите фактори, осигуряване на адекватни режими на работа, сън и почивка.

Острата аневризма при инфаркт на миокарда е тежко застрашаващо състояние. Дори след атака, когато пациентът остава жив, сърдечната му функция се влошава значително, развива се хронична сърдечна недостатъчност. Само компетентният подход на лекарите и радикалната промяна в начина на живот ще предотвратят по-нататъшното развитие на неблагоприятни последици.

Прогноза

Прогнозата за пациенти с остра аневризма при инфаркт на миокарда е двусмислена, тъй като зависи от общото здравословно състояние на пациента, навременността и пълнотата на лечебните процедури. Ако аневризма се спука, прогнозата се влошава значително. Има информация, че през последните години смъртността от тази патология е леко намаляла.

В прогностичен план много е свързано и с качеството на сърдечната рехабилитация, насочена към подобряване на сърдечната функция и качеството на живот на пациента. Важно е правилно да се координира физическата активност, да се контролира холестерола и кръвното налягане, както и телесното тегло, да се сведе до минимум влиянието на стреса и други вредни фактори. Много пациенти не бързат да се занимават с лечебна физкултура, като са сигурни, че такава дейност ще провокира повторение на проблема. Трябва обаче да се разбере, че пренесената остра аневризма при инфаркт на миокарда е индикация за строго необходима, но дозирана физическа активност. В същото време е необходимо да спрете да пушите и да пиете алкохол, да се придържате към специална диета, да приемате лекарства, предписани от лекуващия лекар. Такава тактика ще помогне да се предотврати развитието на вторични сърдечно-съдови патологии.