Артериална аневризма

Някои заболявания или наранявания могат да доведат до отслабване и локално разширяване на артериите, което води до образуване на артериална аневризма. С увеличаването на това разширение, съдовата стена може да се разкъса, заплашвайки с масивно вътрешно кървене и смърт. Като цяло, терминът артериална аневризма се отнася до издутина или балоннообразно „издуване“ на артериалната стена поради нейната слабост и изтъняване. [ 1 ]

Епидемиология

Рисковете от артериални аневризми се увеличават значително с възрастта. По този начин, патологичните разширения се откриват по-често при пациенти над 45-50 години и са по-чести при мъжете. Сред другите значими рискови фактори експертите посочват тютюнопушенето и честото повишаване на кръвното налягане.

Повечето пациенти са асимптоматични, така че за аневризма често се говори като за „бомба със закъснител“. Пациентът може да не осъзнава, че има проблем в продължение на много години или десетилетия и да научи за него случайно по време на рутинна профилактична диагностика. Но в много случаи съществуването на патология става известно след появата на усложнения.

Тази диагноза е била фатална за много известни личности - Алберт Айнщайн, Шарл дьо Гол, Роберт Кох, Андрей Миронов.

Артериалното разширение може да има различни характеристики и размери. Така промененият диаметрален лумен на аортата може да бъде незначителен - до 3 см, среден - от 5 до 7 см и гигантски - надвишаващ диаметъра на инфрареналния аортен участък 8-10 пъти.

Единственият радикален метод за премахване на патологията е хирургическата интервенция.

Причини артериална аневризма

Все още не е известно на учените защо артериалната аневризма се развива при някои хора при наличие на едни и същи фактори, а при други не. Въпреки това, най-вероятните причини за появата на патологията все още са успели да бъдат установени. По този начин, експертите посочват участието на генетично обусловени съдови дефекти, различни сърдечно-съдови заболявания, хипертония, вродени патологии на съединителната тъкан, злокачествени и атеросклеротични процеси, както и травми.

Утежняващите фактори могат да включват:

• Никотинова, наркотична и алкохолна зависимост;
• Висок холестерол в кръвта;
• Чест или силен психоемоционален стрес;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания (микробен, гъбичен, вирусен произход).

Някои експерти говорят за провокиращия ефект на продължителната употреба на определени лекарства - по-специално хормонални средства, орални контрацептиви.

Рискови фактори

Появата на артериални аневризми е свързана със загуба на еластичност и здравина на съдовата стена. Отслабването на артерията може да бъде свързано с две категории фактори:

• Фактори, предразполагащи към появата на артериални аневризми:
  • Неблагоприятни нюанси на наследственост, вродени аномалии, засягащи артериалната мускулатура (дефицит на колаген тип III) главно в местата на съдови завои, бифуркации, разклонения;
  • Травматични съдови увреждания;
  • Бактериални инфекции, микози, тумори, причиняващи развитие на емболия;
  • Радиационно облъчване;
  • Атеросклеротични процеси, съдова хиалиноза.
• Директни фактори, които се превръщат в спусък за образуването на патологична дилатация - по-специално, високо кръвно налягане.

Патогенеза

Най-честият фактор за развитието на артериални аневризми се счита за атеросклероза, дължаща се на метаболитни нарушения, промени в превръщането на липидните фракции, мастен дисбаланс. Тези патологични процеси могат да имат вроден, генетично обусловен или придобит произход - по-специално, понякога са следствие от увреждане на черния дроб, ендокринната система и т.н. При много пациенти проблемът се обяснява с хранителни нарушения, които се състоят в неправилно и нерационално хранене.

В допълнение към липидния дисбаланс и развитието на атеросклероза, значение има и увреждането на артериалната стена, което може да бъде свързано с тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, високо кръвно налягане, захарен диабет.

Важно е да се осъзнае, че развитието на артериални аневризми може да бъде повлияно от различни съпътстващи патологии и фактори - включително недостатъчна физическа активност, ниска функция на щитовидната жлеза.

Артериалната аневризма може да се развие на почти всяка артерия, така че патологията може да се изрази в лезията на коронарни, мозъчни, бъбречни, периферни съдове. В някои случаи патологията се открива не на един съд, а засяга няколко артериални посоки.

Структурата на артериална аневризма

Аневризма е ограничена област от патологично разширена артерия, чиито стени изтъняват. Възможно е ускорено образуване на вестибуларна трома, а рискът от разкъсване на съдовите слоеве с развитие на тежко кървене е значително повишен.

Структурата на аневризматичния сегмент е разделена на няколко части: шийка, тяло и купол. Шийката се състои от три слоя, така че разкъсването ѝ е почти невъзможно: шийката е най-здравата част на артериалната аневризма. Куполът, от друга страна, е най-слабата и уязвима част, тъй като включва само един слой съединителна тъкан, който е доста тънък.

Нормалната артериална стена се състои от три слоя. Това са вътрешната ендотелна стена (интима), гладкомускулен слой (медия) и външният съединителнотъканен слой (адвентиция). В процеса на аневризматично отслабване и разширяване на съдовия сегмент, броят на слоевете намалява: вътрешната гладкомускулна мембрана изтънява или изчезва, ендотелът претърпява субинтимална клетъчна пролиферация.

Фалшива артериална аневризма

Терминът фалшива артериална аневризма по същество се отнася до хематом или ограничена област на кръвоизлив в периваскуларното пространство, образувана в резултат на микроувреждане на артерия. Около хематома се образува плътна съединителнотъканна капсула, която наподобява продължение на съдовата стена.

В повечето случаи фалшивата издутина има травматичен произход (появява се в резултат на тъпа травма, дислокации, затворени фрактури, медицински манипулации), но може да възникне и на фона на съществуваща истинска аневризма.

„Фалшивата“ патология по никакъв начин не намалява степента на нейната опасност. Пациентите с фалшиви аневризми често развиват тромбоемболични усложнения.

Симптоми артериална аневризма

По-голямата част от случаите на артериални аневризми са асимптоматични и патологията се открива случайно. По време на преглед, медицински специалист може да открие пулсиращо образувание или да чуе специфични шумове по време на аускултация. Но при повечето пациенти артериалните аневризми се диагностицират по време на инструментални изследвания - например компютърна томография, магнитен резонанс или ултразвук.

Първи признаци на аневризма на коронарната артерия: [ 2 ]

• Болка в гърдите (подобна на ангина);
• Задух при физическа активност;
• Нарушения на сърдечния ритъм;
• Подуване на долната част на тялото.

Интракраниалните артериални аневризми [ 3 ] се проявяват:

• Главоболие и световъртеж;
• Нарушена памет и концентрация;
• Умствена изостаналост;
• Забавяне на мисленето, промени в личността, намален интелект.

Признаци на артериални аневризми на долните крайници: [ 4 ]

• Болезненост при ходене, стоене;
• Усещане за студ в крайниците;
• Бледност, синкавост на краката, спастични мускулни потрепвания.

Аневризма на мозъчната артерия е придружена от следните симптоми:

• Нарушен тонус на лицевите мускули (предимно едностранно);
• Остри главоболия;
• Разширяване на зеницата;
• Болезнени усещания в очите, поява на саван пред очите (пред едното око);
• Области на изтръпване;
• Двойно виждане;
• Гадене, понякога с повръщане;
• Замъгляване на съзнанието;
• Фотофобия.

Аневризма на белодробния артериален ствол се проявява: [ 5 ]

• Затруднено дишане, особено при физическа активност;
• Болки в гърдите;
• Кашлица без видима причина;
• С внезапна дрезгавост;
• Обща слабост, летаргия, прекомерна умора, намалена работоспособност.

Трябва да се разбере, че артериалните аневризми все още по-често са асимптоматични. Освен това, в някои случаи първичната симптоматика се дължи на основната патология, която е причинила аневризмата. При повечето пациенти протичането на заболяването е латентно и се открива само по време на рутинна или фонова диагностика.

Етапи

Артериалната аневризматична дилатация преминава през няколко етапа в своето развитие:

1. Стадият е асимптоматичен (безболезнен).
2. Стадият на болката.
3. Етап на развитие на усложнения.

Третият сложен етап, от своя страна, е разделен на подетапи:

• Фазата на заплахата от раздяла;
• Дисекция или артериална емболизация;
• Артериално разкъсване.

Протичане на гигантски артериални аневризми

Гигантските аневризми се определят, когато зоната на анормално разширение стане толкова голяма, че надвишава размера от 25 мм за мозъчните съдове и 70 мм за аортата. Колкото по-голям е диаметърът на разширената зона, толкова по-тънки са съдовите стени и толкова по-висок е рискът от руптура. Гигантските аневризми са сравнително редки, но винаги изискват спешна хирургична интервенция, тъй като рискът от руптура достига и дори надвишава 80-85%. Освен това, ако се случи такава руптура, е почти безсмислено да се говори за спасяване на пациента.

Резекцията на гигантска издатина е технически трудна, тъй като съществува риск от масивна кръвозагуба. В операцията трябва да участват само висококвалифицирани специалисти със значителен опит в извършването на подобни интервенции. Важна роля играе наличието на подходяща поддръжка, оборудване, опитни анестезиолози.

Усложнения и последствия

Усложненията на артериалните аневризми включват цяла гама от опасни заболявания и остри състояния. Откъсването и разкъсването на артерията с последващо масивно вътрешно кървене се считат за най-заплашителното от тях. Пациентите с усложнения се отвеждат в болници, намирайки се в тежък шок. За съжаление, в повечето случаи е невъзможно да се спаси пациент с разкъсана артериална аневризма - до 70-80% от пациентите умират. Поради такава разочароваща статистика лекарите настояват за хирургично лечение на патологията преди появата на животозастрашаващи усложнения.

Коварното обаче е, че до момента на откъсване и/или руптура на артериална аневризма, патологията често не се проявява по никакъв начин и човек може дори да не знае за съществуването на проблема. При усложняване на заболяването се появяват остри силни ирадииращи болки, спадове на кръвното налягане, силна слабост, студена пот, възможно е замъгляване и загуба на съзнание. В такава ситуация шансовете за благоприятен изход вече са изключително ниски и може да помогне само спешна хирургична интервенция, извършена от квалифицирани специалисти.

Диагностика артериална аневризма

За да се открият артериални аневризми и да се избере правилната терапевтична тактика, лекарят трябва да осигури пълна диагноза на пациента, със задължителни компютърна томография, магнитно-резонансна томография и рентгенова контрастна ангиография. Резултатите от изследванията ще помогнат на невролога и ангиохирурга да определят оптималния метод на лечение.

Инструменталната диагностика под формата на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) позволява бърза оценка на вероятността от руптура на патологичното разширение. Резултатите могат да бъдат получени само за няколко минути, което е много важно за вземане на решения и спешна медицинска помощ на пациента. ЯМР изображението обикновено визуализира причината, която може да е довела до промени в съдовата структура.

Ангиографията помага за точното определяне на местоположението и степента на артериално увреждане, както и за разбиране дали е необходима хирургическа интервенция. Вероятни „недостатъци“ на този метод са известна сложност при извършване на процедурата, висока честота на алергии поради въвеждането на контрастно вещество.

Изследванията се предписват в рамките на общата клинична лабораторна диагностика (общ анализ на урината, общ кръвен анализ, биохимичен кръвен анализ). Допълнително, ако е показано, е възможно да се изследват показателите на липидния метаболизъм: общ холестерол, LDL-C, HDL-C, апопротеин B, триглицериди, калий, калций, магнезий. При съмнение за аневризма на коронарната артерия се препоръчва да се оценят такива маркери като тропонин, миоглобин, креатин фосфокиназа, лактатдехидрогеназа, С-реактивен протеин, показатели на системата за кръвосъсирване (протромбин, фибриноген, D-димер, антитромбин III, INR, ACTH).

Диференциална диагноза

При аортни аневризми, болката в гърдите и затрудненото дишане често са основните симптоми. Тази картина често и погрешно се възприема като симптоматика на ангина пекторис. За разлика от миокардната исхемия обаче, болката при артериална аневризма е свързана с разтягане на нервните влакна: тя е по-слаба, отколкото при ангина пекторис, но по-продължителна и не изчезва след прием на нитроглицерин. Често подобни оплаквания се чуват заедно с кашлица, дрезгавост на гласа, дискомфорт при преглъщане.

Обикновено се подозира инфаркт още по време на дисекация на гръдната аневризма, когато се наблюдават остри, нарастващи болки в гърдите, съчетани с високо кръвно налягане. Може да се развие остра артериална недостатъчност с нарастваща сърдечна недостатъчност.

За целите на диференциалната диагноза е целесъобразно да се извърши:

• ЕКГ (откриват се неспецифични промени в Т и ST сегмента);
• Ехокардиография (при артериална аневризма има разширена съдова булба, увеличена дебелина на задната и предната стена на аортата, има подвижен елемент от вътрешната обвивка в артериалния лумен);
• Рентгенография (изследването на гръдния кош показва разширен горен медиастинум, липса на яснота на контурите или разширяване на диаметъра на аортната дъга, удвояване на аортния контур, промени в позицията на трахеята, разширяване на сърдечните контури).

Резултатите от магнитно-резонансната томография и компютърната томография трябва да поставят окончателната диагноза.

Лечение артериална аневризма

Терапевтичните мерки за артериални аневризми могат да бъдат медикаментозни и немедикаментозни. Спектърът от използвани лекарства, макар и широк, е насочен не към елиминиране на патологията като цяло, а към инхибиране на по-нататъшното развитие на аневризматичното разширение, предотвратяване на появата на усложнения и облекчаване на благосъстоянието на пациента. Такава терапия е възможна само в ранните етапи на развитие на аневризмата, ако няма заплаха от неблагоприятна динамика. Пациентите постоянно се следят показателите за липидограма и кръвосъсирване, маркерите на чернодробната функция. В допълнение към медикаментите, задължително се добавят модификация на диетата, нормализиране на телесното тегло, оптимизиране на физическата активност, отказване от лоши навици.

Показан е приемът на лекарства, които повлияват процесите на кръвосъсирване и кръвното налягане. При остра руптура на патологично разширен съд успешно се използва епсилонаминокапронова киселина, която инхибира фибринолитичната способност на кръвта, което намалява вероятността от повторен кръвоизлив. Но единственият радикален начин за елиминиране на артериалните аневризми е хирургическата интервенция.

Хирургично лечение

Артериалните аневризми могат да бъдат напълно поправени само чрез хирургическа корекция. Абсолютните показания за операция включват:

• Наличие на широка шийка или липса на аневризма (фузиформни, торбовидни фузиформни, мехуресто-артериални аневризми);
• Тежки атеросклеротични промени в патологично разширената област или признаци на тромбоза;
• Отклоняване на жизненоважни артериални съдове от зоната на аневризматично разширение;
• Признаци на дисекация, гигантска артериална аневризма;
• Локализация на патологичния локус във вертебрално-базиларния басейн, кавернозен или клиноиден участък на вътрешната каротидна артерия, офталмологичен участък на вътрешната каротидна артерия;
• Недостатъчно колатерално кръвообращение в областта на еферентните клонове;
• „Хирургичният“ произход на аневризмата.

Хирургичната интервенция се счита за единствения ефективен метод за възстановяване на артериална аневризма. Предварително хирургът уточнява с пациента най-вероятните рискове и усложнения от патологията, определя оптималния вид операция, в зависимост от показанията. Най-често говорим за следните видове хирургични интервенции:

• Клипиране. Операцията включва въвеждането на специална щипка, с помощта на която се затяга увреденият сегмент на артерията. Процедурата е ефективна, но не предпазва от евентуален рецидив на патологията.
• Емболизация. Методът се състои в блокиране на кръвния поток в областта на артериална аневризма чрез запълване на лумена със специална спирала: в резултат на това увреденият сегмент постепенно се разраства.

Предотвратяване

Профилактичните препоръки за предотвратяване на развитието на артериални аневризми включват:

• Пълно отхвърляне на лоши навици (тютюнопушене, алкохол и наркотици);
• Нормализиране на телесното тегло (наднорменото тегло допринася за развитието на съдови усложнения, придружени от метаболитни нарушения и намалена физическа активност);
• Корекция на храненето (необходимо е да се консумират ястия с ниско съдържание на сол и животински мазнини, с преобладаване на зеленчуци, зърнени храни, растителни масла, ядки, билки, ферментирали млечни продукти, морски дарове);
• Корекция на физическата активност (физическата активност трябва да се започва внимателно, въз основа на общото здравословно състояние и възрастовите показатели, като в началните етапи се дава предимство на ходенето и плуването).

Също толкова важно е редовно да посещавате лекари, да провеждате диагностични превантивни мерки (физически прегледи, лабораторни изследвания).

Прогноза

За да се предотврати развитието на усложнения, на пациентите с артериални аневризми се препоръчва редовни прегледи от специалисти като кардиолог, невролог, терапевт, ендокринолог. Важно е да се води здравословен начин на живот, да се коригира храненето и физическата активност, да се контролират нивата на холестерола и кръвната захар, както и напълно да се откажат от лошите навици.

Пренебрегването на проблема, липсата на необходимо комплексно лечение значително влошават прогнозата на артериалните аневризми. Рисковете от руптура на патологичното разширение или поява на тромботични усложнения се увеличават значително. Ако аневризмата се открие навреме, се извърши операция за нейното елиминиране, изходът от патологията става много по-оптимистичен.

Артериалната аневризма е опасна патология, която може да се усложни буквално във всеки един момент. За да се предотврати това, е необходимо да се спазват всички медицински препоръки и, ако е посочено, да не се отказва хирургическа интервенция.