Остър хематогенен остеомиелит при деца

Инфекциозно възпаление на костта, провокирано от бактерии, проникнали в костната тъкан с кръвния поток, се определя като хематогенен остеомиелит. В педиатричната практика остър хематогенен остеомиелит при деца се счита за относително често срещано заболяване.

Епидемиология

Хематогенният остеомиелит представлява по-голямата част от възпалението на костите в детска възраст и епидемиологичните данни показват, че заболяването се среща при едно на всеки пет хиляди деца под 13-годишна възраст. Момчетата са два пъти по-склонни да бъдат засегнати от момичетата, а децата под 5-годишна възраст представляват повече от 50% от случаите. Острият хематогенен остеомиелит е особено често срещан при деца под 5-годишна възраст и обикновено засяга метафизите поради обилното, но бавен кръвен поток в растящата кост. [1], [2]Средната възраст на пациентите е 7-10 години; до 90% от случаите са свързани със Staphylococcus aureus.

Най-често се засягат долните крайници, като бедрената кост и тибията са около 80% от случаите.

Горните крайници са по-рядко засегнати, като остеомиелитът на раменната кост се среща в 12% от случаите, а остеомиелитът на радиуса или лакътната кост - в 5% от пациентите.

Причини на острия хематогенен остеомиелит при деца

Причините за това заболяване са бактериална инвазия, а преобладаващият патоген е Staphylococcus aureus, който е част от човешката условно патогенна микрофлора и постоянното му безсимптомно носителство (по кожата, устните лигавици и горните дихателни пътища) се оценява на 30% от общото население. [3]За повече информация вж. - Причини и патогенеза на стафилококова инфекция

Острият гаметогенен остеомиелит, причинен от извънболничен метицилин-резистентен S aureus (CA-MRSA), е станал често срещан в много страни. [4], [5]Проучване от 2016 г. от голяма американска институция установи, че честотата на острите мускулно-скелетни инфекции, причинени от MRSA, се е увеличила от 11,8% през 2001-2002 г. на 34,8% през 2009-2010 г.[6]

В някои страни (напр. Испания, Франция, Обединеното кралство, Израел и Швейцария) Kingella kingae все повече се признава като честа етиология на педиатрични костни и ставни инфекции, особено при деца под 5-годишна възраст. [7]Данните за епидемиологията на инфекцията с K kingae в Съединените щати са ограничени. В едно проучване в САЩ на 99 деца със септичен артрит инфекцията с K kingae е диагностицирана при 10 деца на възраст ≤4 години; Само полимеразна верижна реакция (PCR) идентифицира причинителя в 8 случая.[8]

Преходната бактериемия (т.е. наличието на бактерии в кръвта), както и септицемията създават предпоставки за хематогенна дисеминация на инфекцията и образуване на вторични огнища на възпаление в различни органи и тъкани - включително кости.

Артериалните съдове, доставящи кръв към костната тъкан, проникват в медуларното вещество и се свързват с по-малки периостални артерии, осигурявайки перфузия на кортикалния слой на костта и йонен (калциев) обмен. Клоните на артериите, вливащи се в артериовенозните синуси на мозъчното вещество, пренасят кръв към хематопоетичните и стромалните клетки. А развитието на остър хематогенен остеомиелит при деца експертите обясняват повишеното кръвоснабдяване на растящите кости, което улеснява навлизането на бактерии в костната тъкан.

Острият хематогенен остеомиелит етиологично може да бъде свързан със стрептококова инфекция , особено Streptococcus pyogenes (бета-хемолитичен стрептокок от група А) и Streptococcus pneumoniae (пневмококи).

Възпалението на костите може също да бъде причинено от:

• Инфекция с хемофилен грип (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, член на облигатната микрофлора на назофаринкса, участващ в развитието на остро възпаление на гръдната кост и петата на костите при малки деца;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), който може да причини остеомиелит на аксиалния скелет като усложнение на болестта на котешка драскотина при изтощени деца;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), който обикновено засяга храносмилателния тракт, но с имунни проблеми може да причини генерализирана форма на бактериемия, прониква през кръвния поток в други органи и тъкани с развитието на фокална инфекция.

Както показва клиничната практика, остър хематогенен остеомиелит при новородени най-често се причинява от инфекция на костната тъкан от Streptococcus agalactiae (стрептококи от група В, колонизиращи вагиналните лигавици), Staphylococcus aureus и Escherichia coli (Escherichia coli).

Рискови фактори

Рискови фактори за навлизане на бактерии в кръвния поток могат да бъдат: увреждане на венците по време на четкане или стоматологични процедури, абсцес на зъбите - с развитието на хематогенен остеомиелит на челюстта ; инфекции на ушите и параназалните синуси; гнойни заболявания на кожата и подкожната тъкан (импетиго, фурункулоза, стафилококова пиодермия, стрептодермия); бактериален тонзилит, фарингит и пневмония, както и лечение на костни фрактури с инсталиране на външни компресионно-дистракционни структури. Прочетете още - Стафилококова инфекция при деца

Рисковите фактори за остро възпаление на костите при деца включват отслабена имунна система с различна етиология, захарен диабет, диализна терапия, сърповидно-клетъчна анемия и ювенилен ревматоиден артрит.

А предразполагащите фактори за хематогенен остеомиелит при новородени включват недоносеност, цезарово сечение и инвазивни процедури (катетеризация на пъпна връв или вена).

Патогенеза

Остеомиелитът може да възникне в резултат на директна инокулация в резултат на проникваща травма или може да се разпространи от съседно място на инфекция, но най-често срещаният механизъм на инфекция при деца е хематогенна инокулация на кост по време на епизод на бактериемия.

След проникване на бактерии в интензивно кръвоснабдената костна тъкан, в нея се образуват огнища на бактериално замърсяване и започва размножаване на микроорганизми в костта. Например, при лезии на S. Aureus, патогенезата на хематогенния остеомиелит, който почти винаги започва в метафизите на дългите кости в съседство с епифизарната зона на растеж, се причинява от вирулентни фактори на тази бактерия.

По-специално, под действието на ензима коагулаза, произведен от микроорганизма, кръвният фибриноген се трансформира във фибрин с образуването на тромб в артериовенозните синуси на церебралната субстанция на костта. По този начин, отрязвайки своето "жизнено пространство" от системата на комплемента (действието на защитните кръвни клетки), S. Aureus започва да се размножава, произвеждайки ензими, отделяйки екзотоксини (антигени) и отделяйки странични продукти, което води до увреждане на мембраните на клетките на костната тъкан и тяхната смърт.

Костният лизис възниква и в резултат на действието на лизозомните ензими на левкоцитите, които навлизат в засегнатата област, за да абсорбират инфекциозни организми. Образуваният при този процес гноен ексудат се разпространява в кръвоносните съдове на костта, нарушава кръвотока, попада под периоста и в костната тъкан с повдигане на периоста и образуване на субостален абсцес. В резултат на това настъпват възпалителни промени в костта: секвестри - участъци от мъртва инфектирана кост.

Остеомиелитът може да бъде категоризиран като остър (продължителност на симптомите <2 седмици), подостър (продължителност на симптомите от 2 седмици до 3 месеца) и хроничен (продължителна инфекция, която се развива в продължение на месеци или години).[9]

Симптоми на острия хематогенен остеомиелит при деца

Първите признаци на остър хематогенен остеомиелит при деца могат да бъдат внезапни или да се появят постепенно под формата на зачервяване на кожата над засегнатата кост, локално подуване (оток) и хипертермия.

Най-честите клинични характеристики на педиатричния хеметогенен остеомиелит, докладвани в систематичен преглед от 2012 г., са: болка (81%), локализирани признаци/симптоми (70%), треска (62%), намален обхват на движение (50%) и намалено тегло лагер (49%). [10]Системни признаци и симптоми като висока температура, тахикардия и болезнено накуцване се съобщават по-често при деца с MRSA остеомиелит, отколкото при деца с метицилин-чувствителен S aureus остеомиелит (MSSA), въпреки че тези открития не са специфични само за MRSA. [11]За разлика от това, деца на възраст <4 години с K kingae инфекция на костите и ставите имат по-доброкачествени прояви и протичане: по-малко от 15% температура при приемане и 39% с нормални нива на С-реактивен протеин (CRP).[12]

Прочетете повече в публикацията - Остеомиелит на дълги тръбести кости при деца

Децата с тазов остеомиелит често не могат да преместят тежестта си от засегнатата област, но се появява прегърбена походка, когато се опитат да го направят.

Етапи

Стадиите на остеомиелита се разделят на интрамедуларен и екстрамедуларен, а типовете се определят като повърхностен остеомиелит (засягащ кортикалния слой на костта); медуларен (възпалението е локализирано в cavitas medullaris - медуларната кухина); фокални или локализирани (ограничени до зона на кортикалния слой и медуларния канал) и дифузни (възпалението на костта обхваща целия й диаметър).

Усложнения и последствия

Усложненията и последствията, които могат да възникнат при остър остеомиелит при деца, включват:

• костна деформация и нарушен надлъжен костен растеж, което води до сериозни ортопедични проблеми;
• образуване на костна фистула;
• патологични фрактури;
• развитието на септичен артрит;
• развитието на хроничен остеомиелит;
• инфекциозно възпаление на съседни меки тъкани.

Диагностика на острия хематогенен остеомиелит при деца

Прочетете повече в публикацията - Диагностика на остеомиелит

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на острия хематогенен остеомиелит при деца включва инфекция (напр. септичен артрит, целулит), травма, злокачествено заболяване (напр. остеоиден остеом, остра лимфобластна левкемия, сарком на Юинг, остеосаркома), костен инфаркт (при деца със сърповидноклетъчна анемия или други хемоглобинопатии), метаболитни заболявания (напр. болест на Гоше), дефицит на витамин А, аваскуларна некроза или хроничен рецидивиращ мултифокален остеомиелит.[13]

Лечение на острия хематогенен остеомиелит при деца

Лечението е мултидисциплинарно, с участието на педиатри, детски инфекционисти, ортопеди и рентгенолози.[14]

Пълна информация в статиите:

• Лечение на остеомиелит
• Антибиотици за стафилококус ауреус.
• Лечение на стрептококова инфекция
• Лечение на инфекция с Haemophilus influenzae

Проучванията показват, че подходящата антибиотична терапия без операция може да бъде достатъчна в 90% от случаите на остър хематогенен остеомиелит. [15], [16]В някои случаи на усложнен остеомиелит, причинен от CA-MRSA, може да бъде показан хирургичен разрез и дренаж (включително множество процедури). [17]Хирургична интервенция - под формата на дренаж на гнойни натрупвания в костта или отстраняване на инфектирана костна тъкан - се извършва при наличие на подкожни, вътрекостни или съседни мекотъканни абсцеси или когато няма подобрение с медикаментозна терапия.

Показания за хирургично лечение при остър хематогенен остеомиелит са персистиращи симптоми (треска, локално възпаление), които не се повлияват от емпирична антибиотична терапия, наличие на периостален или друг дълбок абсцес на меките тъкани (по-често при MRSA или щамове, експресиращи вирулентни гени като PVL), съпътстващ септичен артрит, особено на тазобедрените и раменните стави, наличие на костна некроза и образуване на фистула.[18]

Предотвратяване

За предотвратяване на остро инфекциозно възпаление на костите е необходимо:

• Профилактика на стафилококова инфекция
• Профилактика на стрептококова инфекция
• Ваксинация срещу хемофилус инфлуенца

Прогноза

За повечето деца прогнозата за остър хематогенен остеомиелит - ако се лекува агресивно рано - е благоприятна. Въпреки че има възможност за рецидив на инфекцията няколко години по-късно, дори след успешно лечение.

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изследването на острия хематогенен остеомиелит при деца

1. „Pediatric Bone: Biology and Diseases“ (2003) – от Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Инфекции на костите и ставите: от микробиология до диагностика и лечение“ (2015) – от Вернер Цимерли, Дж. Ралф Рос, Пархам Сенди.

Изследвания и статии:

1. "Остър хематогенен остеомиелит при деца: клинична картина и лечение" (2018) - автори: LY Novikova et al. Статията е публикувана в Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Hematogenous Osteomyelitis in Children: A Comprehensive Review" (2017) - автори: SM Morozov et al. Статията е публикувана в Journal of Bone and Joint Infection."