Остър хематогенен остеомиелит при деца

Инфекциозно възпаление на костта, провокирано от бактерии, които са влезли в костната тъкан с кръвта, се определя като хематогенен остеомиелит. В педиатричната практика остър хематогенен остеомиелит при деца се счита за сравнително често срещано заболяване.

Епидемиология

Хематогенният остеомиелит представлява по-голямата част от възпалението на костите в детството, а епидемиологичните данни показват, че болестта се случва при едно на пет хиляди деца под 13 години. Момчетата са два пъти по-склонни да бъдат засегнати от момичетата, а децата и 5 години представляват повече от 50% от случаите. Актът хематогенен остеомиелит е особено често срещан при деца на 5 години и обикновено засяга метафизите поради изобилния, но бавен приток на кръв при растяща кост. [1], [2] Средната възраст на пациентите е 7-10 години; До 90% от случаите са свързани със Staphylococcus aureus.

Долният крайник най-често се влияе, като бедрената кост и пищяла представляват около 80% от случаите.

Горните крайници са по-рядко засегнати, като остеомиелит на плешката се среща в 12% от случаите и остеомиелит на радиуса или улната при 5% от пациентите.

Причини на острия хематогенен остеомиелит при деца

Причините за това заболяване са бактериална инвазия, а преобладаващият патоген е Staphylococcus aureus, който е част от човешката опортюнистична микрофлора и постоянният му асимптоматичен превоз (върху кожата, пероралните лигавици и горния дихателен тракт) се оценяват при 30% от общата популация. [3] За повече информация вижте. - причини и патогенеза на стафилококова инфекция

Острият гаметогенен остеомиелит, причинен от извънболничен метицилин-устойчив s aureus (Ca-MRSA), стана често срещан в много страни. [4], [5] Проучване от 2016 г. от голяма американска институция установи, че честотата на острите мускулно-скелетни инфекции, причинени от MRSA, се е увеличила от 11,8% през 2001-2002 г. до 34,8% през 2009-2010 г. [6]

В някои страни (например Испания, Франция, Обединеното кралство, Израел и Швейцария), Kingella Kingae все повече се признава като често срещана етиология на педиатричните костни и ставни инфекции, особено при деца на 5 години. [7] Данните за епидемиологията на инфекцията на K kingae в Съединените щати са ограничени. В едно проучване на САЩ на 99 деца със септична артрит, K kingae инфекция е диагностицирана при 10 деца на възраст ≤4 години; Полимеразната верижна реакция (PCR) само идентифицира причинителния агент в 8 случая. [8]

Преходна бактериемия (т.е. наличието на бактерии в кръвта), както и септицемия създайте предпоставки за хематогенно разпространение на инфекция и образуване на вторични огнища на възпаление в различни органи и тъкани-включително кост.

Артериалните съдове, доставящи кръв към костната тъкан, проникват в медуларното вещество и се свързват с по-малки периостални артерии, осигурявайки перфузия на кортикалния слой на костите и йонния (калций) обмен. Клонове на артериите, влязли в артериовенозните синуси на мозъчното вещество, пренасят кръв до хематопоетични и стромални клетки. И развитието на остър хематогенен остеомиелит при децата експерти обясняват увеличеното кръвоснабдяване на растящите кости, което улеснява навлизането на бактерии в костната тъкан.

Остър хематогенен остеомиелит етиологично може да бъде свързан с стрептококова инфекция, особено стрептокок Pyogenes (бета-хемолитичен група A Streptococcus) и Streptococcus pneumoniae (плъткокок).

Костно възпаление също може да бъде причинено от:

• Haemophilus influenzae инфекция (Haemophilus influenzae);
• Kingella Kingae, член на Olbigate Microflora на Nasopharynx, участващ в развитието на остро възпаление на гръдната и петата кости при малки деца;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), който може да причини остеомиелит на аксиалния скелет като усложнение на котешкото надраскване на болестта при инвалидирани деца;
• Салмонела нетифоиден (салмонела не-рушнонтифоиден), който обикновено засяга храносмилателния тракт, но при имунните проблеми може да причини обобщена форма на бактериемия, прониква през кръвта към други органи и тъкани с развитието на фокална инфекция.

Както показва клиничната практика, остър хематогенен остеомиелит на новородените най-често се причинява от инфекция на костните тъкани от стрептокок агалактии (група В стрептококи колонизиращи вагинални лигавици), Staphylococcus aureus и Escherichia coli (Escherichia coli).

Рискови фактори

Рискови фактори за бактерии, влизащи в кръвта, могат да бъдат: увреждане на венците по време на четкане или зъбни процедури, абсцес на зъбите-с развитието на хематогенен остеомиелит на челюстта; ушни и параназални инфекции на синусите; Пустуларни заболявания на кожата и подкожната тъкан (импетиго, фурункулоза, стафилококова пиодермия, стрептодерма); Бактериален тонзилит, фарингит и пневмония, както и лечение на костни фрактури с инсталирането на външни структури на разделяне на компресия. Прочетете повече - стафилококова инфекция при деца

Рисковите фактори за остро възпаление на костите при деца включват отслабена имунна система от различни етиологии, захарен диабет, диализна терапия, анемия на сърпови клетки и ревматоиден артрит.

И предразполагащите фактори за хематогенен остеомиелит при новородени включват недоносеност, цезарово раждане и инвазивни процедури (пюрвона или катетеризация на вените).

Патогенеза

Остеомиелит може да бъде резултат от директна инокулация в резултат на проникваща травма или може да се разпространи от съседно място на инфекция, но най-често срещаният механизъм на инфекция при деца е хематогенната инокулация на костта по време на епизод на бактериемия.

След проникване на бактерии в интензивно доставената в кръв костна тъкан, в нея се образуват огнища на бактериално замърсяване и започва пролиферацията на микроорганизмите в костта. Например, при лезиите на S. aureus, патогенезата на хематогенен остеомиелит, който почти винаги започва в метафизите на дълги кости, съседни на зоната на растеж на епифиза, се причинява от фактори на вирулентност на тази бактерия.

По-специално, при действието на коагулазния ензим, произведен от микроорганизма, кръвният фибриноген се трансформира във фибрин с образуването на тромб в артериовенозните синуси на мозъчното вещество на костта. По този начин, след като отряза своето "жизнено пространство" от системата за допълване (действието на защитните кръвни клетки) S. aureus започва да се размножава, произвеждайки ензими, секретиращи екзотоксини (антигени) и секретиране на странични продукти, което води до увреждане на мембраните на клетките на костните тъкани и тяхната смърт.

Костният лизис се случва и в резултат на действието на лизозомните ензими на левкоцитите, които влизат в засегнатата област за абсорбиране на инфекциозни организми. Грулентният ексудат, образуван в този процес, се разпространява в кръвоносните съдове на костта, нарушавайки притока на кръв, попада под периоста и в костната тъкан с повишаване на периоста и образуване на субастеен абсцес. В резултат на това възникват възпалителни промени в костта: Секвестрации - области на мъртва заразена кост.

Остеомиелит може да бъде категоризиран като остър (продължителност на симптомите и 2 седмици), субакут (продължителност на симптомите от 2 седмици до 3 месеца) и хронична (продължителна инфекция, която се развива в продължение на месеци или години). [9]

Симптоми на острия хематогенен остеомиелит при деца

Първите признаци на остър хематогенен остеомиелит при деца могат да бъдат внезапни или да се появят постепенно под формата на зачервяване на кожата над засегнатата кост, локално подуване (оток) и хипертермия.

Най-често срещаните клинични характеристики на педиатричния Hcmetogenic остеомиелит, докладвани при систематичен преглед на 2012 г., са: болка (81%), локализирани признаци/симптоми (70%), треска (62%), намален диапазон на движение (50%) и намаляване на носенето на тегло (49%). [10] Системни признаци и симптоми като висока температура, тахикардия и болезнена клаудикация се съобщават по-често при деца с остеомиелит на MRSA, отколкото при деца с метицилин-чувствителен S Aureus osteomyelitis (MSSA), въпреки че тези открития не са специфични за MRSA. [11] За разлика от тях, деца и 4 години с костта на K kingae и ставната инфекция имат повече доброкачествени прояви и курс: по-малко от 15% треска при приемане и 39% с нормални нива на С-реактивен протеин (CRP). [12]

Прочетете повече в публикацията - остеомиелит на дълги тръбни кости при деца

Децата с тазов остеомиелит често не са в състояние да изместят теглото си от засегнатата област, но се появява сгъваема походка, когато се опитат да го направят.

Етапи

Етапите на остеомиелит се разделят на интрамедуларен и екстрамедуларен, а типовете се определят като повърхностният остеомиелит (засягащ кортикалния слой на костта); Медуларен (възпалението е локализирано в Cavitas Medullaris - медуларната кухина); Фокални или локализирани (ограничени до зона на кортикалния слой и медуларния канал) и дифузно (възпалението на костта поема целия му диаметър).

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците, които могат да се появят при остър остеомиелит при деца, включват:

• Деформация на костите и нарушен надлъжен растеж на костите, което води до сериозни ортопедични проблеми;
• Образуване на костна фистула;
• Патологични фрактури;
• Развитието на септична артрит;
• Развитието на хроничен остеомиелит;
• Инфекциозно възпаление на съседни меки тъкани.

Диагностика на острия хематогенен остеомиелит при деца

Прочетете повече в публикацията - диагноза на остеомиелит

Диференциална диагноза

The differential diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis in children includes infection (e.g., septic arthritis, cellulitis), trauma, malignancy (e.g., osteoid osteoma, acute lymphoblastic leukemia, Ewing's sarcoma, osteosarcoma), bone infarction (in children with sickle cell anemia or other hemoglobinopathies), Метаболитни заболявания (например болест на Гоше), дефицит на витамин А, аваскуларна некроза или хроничен повтарящ се мултифокален остеомиелит.

Лечение на острия хематогенен остеомиелит при деца

Лечението е мултидисциплинарно, включващи педиатри, педиатрични специалисти по инфекциозни заболявания, ортопедични хирурзи и рентгенолози. [14]

Пълни подробности в статиите:

• Лечение на остеомиелит
• Антибиотици за Staphylococcus aureus.
• Лечение на стрептококова инфекция
• Лечение на инфекция на Haemophilus influenzae

Проучванията показват, че подходящата антибиотична терапия без операция може да бъде достатъчна в 90% от случаите на остър хематогенен остеомиелит. [16] В някои случаи на сложен остеомиелит, причинен от Ca-MRSA, може да се посочат хирургичен разрез и дренаж (включително множество процедури). [17] Хирургическа интервенция-под формата на оттичане на гнойни натрупвания в костта или отстраняване на заразената кост тъкан-се извършва, когато се извършват подкожни, интраозни или съседни абсцеси на меката тъкан или когато няма подобрение с медицинска терапия.

Indications for surgical treatment in acute hematogenous osteomyelitisare persistent symptoms (fever, local inflammation) that do not respond to empirical antibiotic therapy, the presence of periosteal or other deep soft tissue abscess (more common with MRSA or strains expressing virulence genes such as PVL), concomitant septic arthritis, especially of the hip and shoulder joints, the presence of bone necrosis and образуване на фистула. [18]

Предотвратяване

За да се предотврати острата инфекциозна костна възпаление е необходимо:

• Превенция на стафилококова инфекция
• Предотвратяване на стрептококова инфекция
• Haemophilus influenzae ваксинация

Прогноза

За повечето деца прогнозата на остър хематогенен остеомиелит - ако се лекува агресивно рано - е благоприятна. Въпреки че има възможност за повторение на инфекция няколко години по-късно, дори след успешно лечение.

Списък на авторитетни книги и проучвания, свързани с изследването на остър хематогенен остеомиелит при деца

1. „Педиатрична кост: биология и болести“ (2003) - от Франсис Х. Глорие, Джон М. Петифор, Харалд Юпнър.
2. „Костни и ставни инфекции: от микробиология до диагностика и лечение“ (2015) - от Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Изследвания и статии:

1. „Остър хематогенен остеомиелит при деца: клинично представяне и управление“ (2018) - Автори: L.Y. Novikova et al. Статията е публикувана в Journal of Pediatric Orthopedics. "
2. „Хематогенен остеомиелит при деца: Изчерпателен преглед“ (2017) - Автори: S.M. Morozov et al. Статията е публикувана в Journal of Bone и ставна инфекция. "