Остър хематогенен остеомиелит при деца

Инфекциозното възпаление на костта, провокирано от бактерии, попаднали в костната тъкан с кръвния поток, се определя като хематогенен остеомиелит. В педиатричната практика острият хематогенен остеомиелит при деца се счита за сравнително често срещано заболяване.

Епидемиология

Хематогенният остеомиелит е причина за по-голямата част от костните възпаления в детска възраст, а епидемиологичните данни показват, че заболяването се среща при едно на пет хиляди деца под 13-годишна възраст. Момчетата са два пъти по-склонни да бъдат засегнати от момичетата, а децата под 5-годишна възраст представляват повече от 50% от случаите. Острият хематогенен остеомиелит е особено често срещан при деца под 5-годишна възраст и обикновено засяга метафизите поради обилния, но бавен кръвен поток в растящата кост. [ 1 ], [ 2 ] Средната възраст на пациентите е 7-10 години; до 90% от случаите са свързани със Staphylococcus aureus.

Долният крайник е засегнат най-често, като бедрената кост и тибията представляват около 80% от случаите.

Горните крайници са по-рядко засегнати, като остеомиелит на раменната кост се среща в 12% от случаите, а остеомиелит на радиуса или лакътната кост - при 5% от пациентите.

Причини остър хематогенен остеомиелит при деца

Причините за това заболяване са бактериална инвазия, като преобладаващият патоген е Staphylococcus aureus, който е част от човешката опортюнистична микрофлора, а постоянното му асимптоматично носителство (върху кожата, устните лигавици и горните дихателни пътища) се оценява на 30% от общата популация. [ 3 ] За повече информация вижте - причини и патогенеза на стафилококова инфекция

Острият гаметогенен остеомиелит, причинен от извънболничен метицилин-резистентен S. aureus (CA-MRSA), е станал често срещан в много страни. [ 4 ], [ 5 ] Проучване от 2016 г. на голяма американска институция установи, че честотата на остри мускулно-скелетни инфекции, причинени от MRSA, се е увеличила от 11,8% през 2001-2002 г. до 34,8% през 2009-2010 г. [ 6 ]

В някои страни (напр. Испания, Франция, Обединеното кралство, Израел и Швейцария), Kingella kingae е все по-разпознаваема като често срещана етиология на детски костни и ставни инфекции, особено при деца под 5-годишна възраст. [ 7 ] Данните за епидемиологията на инфекцията с K kingae в Съединените щати са ограничени. В едно американско проучване на 99 деца със септичен артрит, инфекцията с K kingae е диагностицирана при 10 деца на възраст ≤4 години; само полимеразна верижна реакция (PCR) идентифицира причинителя в 8 случая. [ 8 ]

Преходната бактериемия (т.е. наличието на бактерии в кръвта), както и сепсисът създават предпоставки за хематогенно разпространение на инфекцията и образуване на вторични огнища на възпаление в различни органи и тъкани - включително костите.

Артериалните съдове, снабдяващи костната тъкан с кръв, проникват в медуларното вещество и се свързват с по-малки периостални артерии, осигурявайки перфузия на кортикалния слой на костта и йонен (калциев) обмен. Клонове на артерии, вливащи се в артериовенозните синуси на мозъчното вещество, пренасят кръв до хематопоетичните и стромалните клетки. А развитието на остър хематогенен остеомиелит при деца експертите обясняват с повишеното кръвоснабдяване на растящите кости, което улеснява навлизането на бактерии в костната тъкан.

Острият хематогенен остеомиелит етиологично може да бъде свързан със стрептококова инфекция, по-специално Streptococcus pyogenes (бета-хемолитичен стрептокок от група А) и Streptococcus pneumoniae (пневмоkok).

Възпалението на костите може да бъде причинено и от:

• Инфекция с хемофилус инфлуенце (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, член на облигатната микрофлора на назофаринкса, участва в развитието на остро възпаление на гръдната кост и петата при малки деца;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), която може да причини остеомиелит на аксиалния скелет като усложнение от котешка драскотина при изтощени деца;
• Нетифоидна салмонела (Salmonella non-rushnontyphoidal), която обикновено засяга храносмилателния тракт, но при имунни проблеми може да причини генерализирана форма на бактериемия, да проникне през кръвния поток до други органи и тъкани с развитието на фокална инфекция.

Както показва клиничната практика, острият хематогенен остеомиелит при новородени най-често се причинява от инфекция на костните тъкани от Streptococcus agalactiae (стрептококи от група B, колонизиращи вагиналните лигавици), Staphylococcus aureus и Escherichia coli (Escherichia coli).

Рискови фактори

Рискови фактори за попадане на бактерии в кръвния поток могат да бъдат: увреждане на венците по време на миене на зъбите или стоматологични процедури, абсцес на зъб - с развитие на хематогенен остеомиелит на челюстта; инфекции на ухото и параназалните синуси; пустуларни заболявания на кожата и подкожната тъкан (импетиго, фурункулоза, стафилококова пиодермия, стрептодермия); бактериален тонзилит, фарингит и пневмония, както и лечение на костни фрактури с поставяне на външни компресионно-дистракционни структури. Прочетете повече - стафилококова инфекция при деца

Рисковите фактори за остро костно възпаление при деца включват отслабена имунна система с различна етиология, захарен диабет, диализна терапия, сърповидно-клетъчна анемия и ювенилен ревматоиден артрит.

А предразполагащите фактори за хематогенен остеомиелит при новородени включват преждевременно раждане, цезарово сечение и инвазивни процедури (катетеризация на пъпната връв или вената).

Патогенеза

Остеомиелитът може да е резултат от директно заразяване в резултат на проникваща травма или може да се разпространи от съседно място на инфекцията, но най-честият механизъм на инфекция при деца е хематогенното заразяване на костта по време на епизод на бактериемия.

След проникване на бактерии в интензивно кръвоснабдената костна тъкан, в нея се образуват огнища на бактериално замърсяване и започва пролиферация на микроорганизми в костта. Например, при лезии от S. Aureus, патогенезата на хематогенния остеомиелит, който почти винаги започва в метафизите на дългите кости, съседни на епифизната зона на растеж, се причинява от фактори на вирулентност на тази бактерия.

По-специално, под действието на ензима коагулаза, произвеждан от микроорганизма, кръвният фибриноген се трансформира във фибрин с образуването на тромб в артериовенозните синуси на мозъчното вещество на костта. По този начин, откъсвайки своето „жизнено пространство“ от системата на комплемента (действието на защитните кръвни клетки), S. Aureus започва да се размножава, произвеждайки ензими, отделяйки екзотоксини (антигени) и странични продукти, което води до увреждане на мембраните на клетките на костната тъкан и тяхната смърт.

Лизисът на костите се получава и в резултат на действието на лизозомните ензими на левкоцитите, които навлизат в засегнатата област, за да абсорбират инфекциозните организми. Образуваният в този процес гноен ексудат се разпространява в кръвоносните съдове на костта, нарушавайки кръвния поток, попада под периоста и в костната тъкан с повдигане на периоста и образуване на субостеален абсцес. В резултат на това настъпват възпалителни промени в костта: секвестрации - участъци от мъртва инфектирана кост.

Остеомиелитът може да бъде категоризиран като остър (продължителност на симптомите <2 седмици), подостър (продължителност на симптомите от 2 седмици до 3 месеца) и хроничен (продължителна инфекция, която се развива в продължение на месеци или години). [ 9 ]

Симптоми остър хематогенен остеомиелит при деца

Първите признаци на остър хематогенен остеомиелит при деца могат да бъдат внезапни или да се появят постепенно под формата на зачервяване на кожата над засегнатата кост, локален оток (едем) и хипертермия.

Най-честите клинични характеристики на педиатричния хематогенен остеомиелит, докладвани в систематичен преглед от 2012 г., са: болка (81%), локализирани признаци/симптоми (70%), треска (62%), намален обхват на движение (50%) и намалена носеща способност (49%). [ 10 ] Системни признаци и симптоми като висока температура, тахикардия и болезнена клаудикация се съобщават по-често при деца с MRSA остеомиелит, отколкото при деца с метицилин-чувствителен S. aureus остеомиелит (MSSA), въпреки че тези находки не са специфични само за MRSA. [ 11 ] За разлика от това, децата на възраст <4 години с костна и ставна инфекция, причинена от K. kingae, имат по-доброкачествени прояви и протичане: по-малко от 15% с треска при постъпване и 39% с нормални нива на C-реактивен протеин (CRP). [ 12 ]

Прочетете повече в публикацията - остеомиелит на дългите тръбни кости при деца

Децата с тазов остеомиелит често не са в състояние да преместят тежестта си от засегнатата област, но се появява прегърбена походка, когато се опитват да го направят.

Етапи

Стадиите на остеомиелита се разделят на интрамедуларен и екстрамедуларен, а видовете се определят като повърхностен остеомиелит (засягащ кортикалния слой на костта); медуларен (възпалението е локализирано в cavitas medullaris - медуларната кухина); фокален или локализиран (ограничен до област от кортикалния слой и медуларния канал) и дифузен (възпалението на костта обхваща целия ѝ диаметър).

Усложнения и последствия

Усложненията и последствията, които могат да възникнат при остър остеомиелит при деца, включват:

• Деформация на костите и нарушен надлъжен растеж на костите, което води до сериозни ортопедични проблеми;
• Образуване на костна фистула;
• Патологични фрактури;
• Развитието на септичен артрит;
• Развитието на хроничен остеомиелит;
• Инфекциозно възпаление на съседни меки тъкани.

Диагностика остър хематогенен остеомиелит при деца

Прочетете повече в публикацията - диагностика на остеомиелит

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на острия хематогенен остеомиелит при деца включва инфекция (напр. септичен артрит, целулит), травма, злокачествено заболяване (напр. остеоиден остеом, остра лимфобластна левкемия, сарком на Юинг, остеосарком), костен инфаркт (при деца със сърповидно-клетъчна анемия или други хемоглобинопатии), метаболитни заболявания (напр. болест на Гоше), дефицит на витамин А, аваскуларна некроза или хроничен рецидивиращ мултифокален остеомиелит.

Лечение остър хематогенен остеомиелит при деца

Лечението е мултидисциплинарно, с участието на педиатри, специалисти по детски инфекциозни болести, ортопедични хирурзи и рентгенолози. [ 14 ]

Пълни подробности в статиите:

• Лечение на остеомиелит
• Антибиотици за стафилококус ауреус.
• Лечение на стрептококова инфекция
• Лечение на инфекция с Haemophilus influenzae

Проучванията показват, че подходяща антибиотична терапия без хирургическа намеса може да бъде достатъчна в 90% от случаите на остър хематогенен остеомиелит. [ 16 ] В някои случаи на усложнен остеомиелит, причинен от CA-MRSA, може да се посочи хирургична инцизия и дренаж (включително множество процедури). [ 17 ] Хирургична интервенция - под формата на дренаж на гнойни натрупвания в костта или отстраняване на инфектирана костна тъкан - се извършва при наличие на подкожни, вътрекостни или съседни мекотъканни абсцеси или когато няма подобрение с медикаментозна терапия.

Показания за хирургично лечение при остър хематогенен остеомиелит са персистиращи симптоми (треска, локално възпаление), които не реагират на емпирична антибиотична терапия, наличие на периостален или друг дълбок мекотъканен абсцес (по-често срещан при MRSA или щамове, експресиращи гени за вирулентност като PVL), съпътстващ септичен артрит, особено на тазобедрените и раменните стави, наличие на костна некроза и образуване на фистула. [ 18 ]

Предотвратяване

За предотвратяване на остро инфекциозно възпаление на костите е необходимо:

• Превенция на стафилококова инфекция
• Превенция на стрептококова инфекция
• Ваксинация срещу хемофилен грип

Прогноза

За повечето деца прогнозата на острия хематогенен остеомиелит - ако се лекува агресивно навреме - е благоприятна. Въпреки че съществува възможност за рецидив на инфекцията няколко години по-късно, дори след успешно лечение.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на остър хематогенен остеомиелит при деца

1. „Детска кост: Биология и болести“ (2003) - от Франсис Х. Глорийо, Джон М. Петифор, Харалд Юпнер.
2. „Инфекции на костите и ставите: от микробиология до диагностика и лечение“ (2015) - от Вернер Цимерли, Й. Ралф Рос, Пархам Сенди.

Изследвания и статии:

1. „Остър хематогенен остеомиелит при деца: Клинична картина и лечение“ (2018) - автори: Л. Й. Новикова и др. Статията е публикувана в Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. „Хематогенен остеомиелит при деца: Цялостен преглед“ (2017 г.) - автори: С. М. Морозов и др. Статията е публикувана в Journal of Bone and Joint Infection.