Болест на котката: причини, симптоми, диагноза, лечение

Болест от котешка драскотина (фелиноза, доброкачествена лимфоретикулоза) е остро зоонозно инфекциозно заболяване с контактни и предаващи механизми на патогена, характеризиращо се с лимфаденит, първичен афект под формата на гнойна папула, в някои случаи - конюнктивит, ангиоматоза и увреждане на черния дроб.

Код по МКБ 10

A28.1. Треска от котешко одраскване.

Епидемиология на болестта на котешката драскотина

Източникът на патогена за хората са котките, най-често котенцата. Котките лесно се заразяват с B. henselae чрез ухапвания от бълхи Cfenocephalides felis. В тялото на котката B. henselae персистира повече от година, без да причинява здравословни проблеми и е част от нормалната микрофлора на устната кухина. Котките могат да имат асимптоматична бактериемия, продължаваща до 17 месеца (период на наблюдение), която спира след курс на антибиотична терапия. Хората се заразяват при близък контакт с котка (ухапване, одраскване, облизване), когато кожата или конюнктивата на окото са увредени. Бълхите могат да атакуват и хора, предавайки болестта. Приблизително 90% от заразените имат анамнеза за контакт с котки; описани са също контакти с катерици, кучета, кози, убождане с нокти на раци и бодлива тел. Чувствителността е ниска.

Обикновено се разболяват деца и хора под 20 години, по-често през есента и зимата. Понякога се наблюдават семейни огнища. Болните не представляват опасност за околните. След преболедуването се развива силен имунитет, но са описани рецидиви на заболяването при възрастни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява болестта на котешката драскотина?

Болестта от котешко одраскване се причинява от Bartonella henselae. B. quintanae от семейство Bartonella е подвижна, малка, грам-отрицателна, кръгла пръчка с размери 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Тя има един флагелум и е способна на вътреклетъчен паразитизъм.

В срези от инфектирани тъкани пръчиците могат да бъдат извити, плеоморфни и често групирани в компактни клъстери. Те се оцветяват по Романовски-Гимза, а в тъканни биопсии - с багрила, използващи сребро (по Уортинг-Стари). При имунохимични изследвания се използва акридиново оранжево багрило. Бактериите имат ясно структурирана трислойна мембрана, съдържаща до 12 протеина с молекулно тегло 28-174 kDa. Размножаването на патогена става чрез просто напречно делене.

B. henselae може да се култивира извън човешкото тяло в котешки бълхи, както и в полутечни или твърди хранителни среди, обогатени с 5-10% човешка или животинска кръв (това изисква дългосрочно, повече от 15-45 дни, поддържане на посятите агарови плаки при оптимални условия).

Факторите на патогенност на B. henselae не са проучени.

Патогенеза на болестта на котешката драскотина

Патогенът се разпространява от входната точка лимфогенно и хематогенно. B. henselae първо се прикрепя към повърхността с помощта на флагели, след което прониква в еритроцитите и ендотелните клетки на съдовете и ендокарда, като впоследствие стимулира пролиферацията на ендотелните клетки и растежа на малките съдове (капиляри), което може да доведе до развитие на ангиоматоза.

Обикновено при болестта на котешката драскотина мястото на входната порта определя локализацията и формата на процеса (типични форми са тези, които се проявяват с първичен афект и регионален лимфаденит, атипичните форми са очно, ЦНС или друго органно увреждане). Бациларната ангиоматоза може да се разграничи като отделна генерализирана форма, характерна за пациенти с HIV инфекция и други видове имунодефицит.

В местата на прикрепване на патогена към чувствителни клетки се образуват клъстери от микроорганизми с развитие на възпаление и пролиферация на ендотелни клетки и съседните тъкани. Някои ендотелни клетки стават некротични. В резултат на това се развиват лимфаденопатия (главно при типични форми на болестта на котешката драскотина), ангиоматоза или комбинация от двете с едновременно увреждане на клетките на костния мозък и еритроцитите. Неутрофилите и еозинофилите се групират около области с „подути“ („епителиоидни“) клетки. Бактериите се намират в еритроцитите, съдовите ендотелни клетки, далака, лимфните възли, черния дроб, костния мозък и кожата. В сърдечните клапи на пациенти с тежък ендокардит се появяват множество вегетации, състоящи се от фибрин и тромбоцити (микроскопски се определят маси от извънклетъчно разположени патогени и повърхностни възпалителни инфилтрати по клапите - определят се перфорации). При индивиди с имунен дефицит, по време на образуването на хронична бактериемия, част от популацията на B. henselae във възпалителни инфилтрати се локализира вътреклетъчно. При бациларна ангиоматоза морфологичната основа на заболяването е локална пролиферация на подути ендотелни клетки, стърчащи в лумена на съдовете, следователно, при преобладаващо увреждане на кожата, в различни области се откриват единични или множествени (евентуално повече от 1000) безболезнени папули и хемангиоми (често с образуване на стъбло), издигащи се над нивото на кожата и понякога достигащи размера на лимфните възли. При по-дълбоко подкожно разположение на съдовите израстъци се образуват нодуларни плексуси с размер до няколко сантиметра. Често е възможна некроза, при незначителни увреждания - кървене. Микроскопията на биопсии, оцветени със сребро, разкрива периваскуларни еозинофилни агрегати с области на масивни бактериални натрупвания. Подобна картина се наблюдава и при увреждане на вътрешни органи; може да се развие некроза на костната тъкан.

Какви са симптомите на болестта на котешката драскотина?

Болестта от котешка драскотина има инкубационен период, който продължава от 3 до 20 (обикновено 7-14) дни. Прави се разлика между типични, очни форми на заболяването и бациларна ангиоматоза. Типичните форми се характеризират с развитие на първичен афект и регионален лимфаденит. На мястото на вече заздравяла рана след ухапване или одраскване се появява малка болезнена папула с диаметър от 2 до 5 мм с ръб от кожна хиперемия, след което тя се превръща във везикула или пустула, а по-късно - в малка язва (не винаги), покрита със суха коричка. Папулите се срещат при 60% от пациентите, но до момента на консултация с лекар възпалителната реакция изчезва, коричката може да падне, драскотината заздравява, така че първичният афект често не се открива. Първичният афект се локализира по-често на ръката или предмишницата, по-рядко на лицето, шията, в областта на ключицата, на пищяла. Общото състояние не е нарушено. При половината от пациентите, след 1 месец или повече, настъпва нагнояване на лимфните възли, те се сливат с кожата; Появяват се застойна хиперемия, флуктуация; образува се фистула, от която се отделя гной в рамките на 2-3 месеца, след което настъпва заздравяване с образуване на белег. Регионален лимфаденит се развива 15-30 дни след инфекцията - постоянни и понякога единствени симптоми на котешка драскотина. Най-често се засягат аксиларните, лакътните, по-рядко - паротидните и ингвиналните лимфни възли. Те достигат диаметър 3-5 см или повече, обикновено са плътни, леко болезнени, подвижни; не са сраснали помежду си, с кожата и околните тъкани. Уголемяването на лимфните възли се запазва от 2-4 месеца до година. В процеса участват от един до няколко (10-20% от случаите) лимфни възли от една и съща група. Двустранната лимфаденопатия е рядка. В този случай лимфните възли достигат диаметър 2-3 см. Те са плътни, безболезнени и не се нагнойват. Симптоми на котешка драскотина: интоксикация, треска, втрисане, слабост, главоболие и др. се наблюдават при 30-40% от пациентите. Телесната температура може да се повиши до 38-41°C, да бъде пароксизмална и да персистира от 1 до 3 седмици. Характерни са слабост, повишена умора и главоболие. Черният дроб и далакът често се увеличават, дори при липса на фебрилна реакция. Болестта на котешкото драскотино протича вълнообразно. Увреждане на нервната система се регистрира при 5-6% от пациентите. Развива се при тежки случаи на заболяването 1-6 седмици след началото на лимфаденопатията, съпроводено е с тежка температура, интоксикация и може да се прояви като серозен менингит с ниска лимфоцитна плеоцитоза на цереброспиналната течност, радикулит, полиневрит, миелит с параплегия. Усложненията при тежки случаи на заболяването включват тромбоцитопенична пурпура, пневмония, миокардит и абсцес на слезката.

Ако конюнктивата служи като входна точка, се развива очна форма на заболяването (3-7% от пациентите), наподобяваща конюнктивит на Парино. Като правило е засегнато едното око. На фона на треска и интоксикация се появява изразен оток на клепачите и конюнктивата, развива се хемоза. По конюнктивата на клепачите (или само на горния клепач) и преходната гънка се появяват сиво-жълти възли, които често улцерират. Секретът от конюнктивалната кухина е муко-гноен. Роговицата обикновено не е засегната. Лимфният възел, разположен пред ушната мида, значително се увеличава по размер и впоследствие често се нагноява с образуване на фистули, след което остават белези. Понякога подчелюстните лимфни възли също се увеличават по размер. Възпалителните промени персистират 1-2 седмици; общата продължителност на заболяването варира от 1 до 28 седмици.

При повечето пациенти болестта на котешката драскотина протича в типичната форма, описана по-горе. Понякога протичането на заболяването е необичайно и е съпроводено със системно увреждане на организма, което се проявява с полиморфизъм на клиничната картина. Възможни са различни обриви, тромбоцитопенична пурпура, увреждане на костите, ставите, черния дроб, далака и развитие на висцерална лимфаденопатия. Този ход е характерен главно за хора с тежко имунно увреждане и е добре описан при пациенти с HIV инфекция. Тези симптоми на болестта на котешката драскотина често се разграничават под името "бациларна ангиоматоза", която може да се характеризира като генерализирана форма на доброкачествена лимфоретикулоза. В този случай ангиоматозата на кожата се развива под формата на единични или множествени безболезнени папули с червен или лилав цвят, от точковидни до по-големи, разположени произволно по различни части на тялото, крайниците, главата и лицето. По-късно папулите се увеличават по размер (до размера на лимфни възли или малки тумори, наподобяващи хемангиоми) и могат да се издигат над кожата като гъби. Някои от тях стават гнойни и наподобяват пиогенни грануломи. Понякога лезиите се развиват под формата на плаки с хиперкератоза или некротичен център. Много съдови образувания кървят. При по-дълбоко подкожно разположение на съдовите образувания се появяват нодуларни образувания, чийто размер може да достигне няколко сантиметра. Те се разполагат и по всяка част на тялото, често дифузно по цялото тяло или глава. Възможна е комбинация от повърхностни и по-дълбоки подкожни съдови образувания, както и увреждане на съдовете на вътрешните органи и костите, до изразена остеолиза. Бациларната ангиоматоза протича с треска, изразена интоксикация. Характерни са значително повишаване на СУЕ и левкоцитоза.

Някои автори разграничават бациларния пурпурен хепатит (бациларен пелиозен хепатит) като самостоятелна форма на заболяването, но е по-правилно тази форма да се разглежда като вариант на протичането на бациларната ангиоматоза, при която преобладават признаци на увреждане на чернодробния паренхим. Поради увреждане на малките съдове на черния дроб, в тях се образуват кистозни образувания, пълни с кръв, които притискат чернодробните клетки. В резултат на това се развива застой на кръвта и се нарушава чернодробната функция. Оплакванията включват гадене, диария, подуване на корема на фона на треска и втрисане. При преглед се установяват хепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения, повишена активност на чернодробните ензими в кръвния серум, а хистологично в чернодробни биопсии - множество разширени капиляри и кавернозни пространства в паренхима, пълни с кръв.

Как се диагностицира болестта на котешката драскотина?

Диагнозата на болестта на котешката драскотина се основава на симптомите на заболяването: анамнеза за първичен афект, възникнал след контакт с котка няколко дни или седмици преди началото на заболяването, уголемяване на регионалните лимфни възли.

Диагнозата може да бъде потвърдена чрез резултатите от бактериологичен кръвен тест, както и хистологично: изследва се тъканта на папулата или лимфните възли, като се оцветяват със сребро според Warthing-Starry, за да се определи натрупването на бактерии. При бациларна ангиоматоза се откриват гнездови натрупвания на патогена в масивни периваскуларни еозинофилни инфилтрати. Електронната микроскопия ясно показва плеоморфни пръчици с трислойна грам-отрицателна мембрана. Използва се серодиагностика: тя позволява откриването на антитела в кръвта (и повишаване на техния титър) към специфичен антиген на микроорганизма (RIF и ELISA). Разработени са молекулярно-генетични методи, използващи PCR.

Диференциална диагноза на болестта на котешката драскотина

Диференциалната диагноза на болестта на котешката драскотина се провежда с туберкулоза на лимфните възли, туларемия, бактериален лимфаденит и други заболявания. Във всички случаи е необходимо да се вземе предвид характерната анамнеза. В случай на бациларна ангиоматоза или тежки системни лезии, диференциалната диагноза на болестта на котешката драскотина се провежда и със сарком на Капоши (задължително хистологично изследване).

Диференциална диагноза на болестта на котешката драскотина

Знак	Болест от котешко одраскване	Туберкулоза на лимфните възли	Кожна бубонна туларемия	Бактериален лимфаденит
Лимфни възли	Регионален лимфаденит, болка, оток, хиперемия на кожата, процесът е едностранен	Лимфните възли на шийната група най-често са уголемени. Възможно е образуване на фистула.	Регионален лимфаденит	Остра болка, хиперемия на кожата, флуктуация, лимфангит
Първичен афект	Папула или драскотина няколко дни преди лимфаденит	Отсъстващ	Безболезнена язва с белези	Отсъстващ
Обрив	С развитието на бациларна ангиоматоза се появяват единични или множествени безболезнени папули с червен или лилав цвят от точковидни до много големи, които впоследствие се увеличават по размер. Възможни са нодуларни елементи и кървене.	Отсъстващ	В разгара на заболяването може да се появи алергичен обрив (еритема, петехии, везикули; последван от питириазоподобен или ламеларен пилинг	Отсъстващ
Треска, интоксикация	Възможно е с нагнояване на лимфния възел	Няма	Изразява се от първия ден на заболяването	Възможно е с нагнояване на лимфния възел

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Показания за консултация с други специалисти

При развитие на бациларна ангиоматоза е показана консултация с дерматовенеролог за диференциална диагноза със саркома на Капоши и други кожни лезии; в случай на нагнояване на лимфен възел - консултация с хирург; в случай на очна форма на заболяването - консултация с офталмолог. При развитие на ендокардит при някои пациенти, дори на фона на продължително (4-6 месеца) интравенозно приложение на антибиотици, може да се наложи смяна на клапата.

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация са необходимостта от диференциална диагноза с лимфаденопатии с друга етиология, бациларна ангиоматоза.

Как се лекува болестта на котешката драскотина?

Режим и диета

Домашен режим.

Няма нужда от специална диета.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Медикаментозно лечение на болестта на котешката драскотина

В типични случаи се провежда симптоматично лечение на болестта на котешката драскотина; в случай на нагнояване на лимфния възел се извършва неговата пункция с отстраняване на гной. Не се препоръчва отваряне на лимфния възел, тъй като могат да се образуват фистули, които не заздравяват до една година или повече. В клиничната практика, по-специално, в случай на нагнояване на лимфните възли, бациларна ангиоматоза, се използва ципрофлоксацин по 0,5-1,0 g два пъти дневно, азитромицин 0,5 g веднъж дневно, рифампицин 0,9 g/ден в два приема. Продължителността на антибиотичната терапия е 2-3 седмици. Използват се също доксициклин, тетрациклин, рокситромицин, норфлоксацин. В случай на костно увреждане се препоръчва комбинираната употреба на флуорохинолони и рифампицин. В допълнение към антибиотиците, на пациенти с HIV инфекция се предписва антиретровирусно лечение за болестта на котешката драскотина (според показанията).

Приблизителни периоди на неработоспособност

Продължителността на инвалидността зависи от клиничното възстановяване.

Клиничен преглед

Само пациенти с ХИВ инфекция се подлагат на медицински преглед.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Как да се предотврати болестта от котешко одраскване?

Болестта от котешки драскотини няма специфична превенция. Препоръчва се обезкостяване, особено за котенца, и дезинсекция от котки. При грижите за котки е необходимо да се спазват правилата за лична хигиена. Котките не трябва да се допускат навън. Раните от ухапвания и драскотини се третират с йод или тинктура от брилянтно зелено.