Остеомиелит на дългите тръбни кости при деца

Ортопедичните последици от острия хематогенен остеомиелит на дългите тръбни кости са нарушения на анатомичните взаимоотношения в ставите (децентрация, сублуксация, луксация), деформация и скъсяване на сегментите на крайниците, нарушаване на целостта на костната тъкан (псевдоартроза и дефект) и нарушаване на функцията на ставите под формата на контрактури или анкилоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми остеомиелит на дългите тръбни кости

Според локализацията се разграничават лезиите на епифизите, метафизите и диафизите. Границата между епифизата и метафизата на тръбната кост при децата е метаепифизната зона на растеж (физа), чиято реакция към възпаление при деца от различна възраст има свои собствени характеристики. По този начин. При деца от първата година от живота, поради незрялостта на метаепифизните зони на растеж и наличието на трансфизарни кръвоносни съдове, възпалителният процес от метафизата се разпространява към епифизата, често причинявайки значителни разрушения. В този случай самата зона на растеж е засегната.

По честота на увреждане, тазобедрената става е на първо място, а колянната и раменната става са съответно на второ и трето място.

Увреждане на тазобедрената става

Варианти на увреждане: патологична сублуксация и патологична луксация на тазобедрената става, псевдоартроза на шийката на бедрената кост, контрактура или анкилоза на тазобедрената става.

Увреждане на колянната става

Варианти на увреждане: различни деформации, скъсяване на сегмент на крайника, контрактура, анкилоза в порочно положение.

Диагностична програма: анамнеза, преглед, допълнителни методи на изследване (рентгенография, а за деца под 5-годишна възраст - задължителна радиоконтрастна артропневмография, ултразвук).

Хирургично лечение е показано при деформации на крайниците, надвишаващи 10-15° спрямо индивидуалната норма. За коригиране на ъгловите деформации се използват различни видове остеотомия; при анкилоза на ставите е показана артропластика с деминерализирани костно-хрущялни алографти или твърда мозъчна обвивка. В случай на комбинация от деформация и скъсяване на сегмент на крайника е за предпочитане да се използват техники за транскостна компресионно-дистракционна остеосинтеза.

Увреждане на глезенната става

Лезията е доста рядка - не повече от 3,5%. Варианти на лезия: различни деформации в комбинация със сублуксации в глезенната става, контрактура или анкилоза на ставата в порочно положение. Скъсяването на крайника обикновено не е изразено.

Хирургичното лечение е насочено към коригиране на деформациите. Компенсацията за скъсяване се извършва с ортопедични стелки или обувки. Удължаването на долния крайник е показано, когато разликата в дължината на краката е повече от 4 см.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Увреждане на раменната става при остеомиелит

Варианти на увреждане: патологична сублуксация и луксация на рамото, деформация и скъсяване на раменната кост.

Диагностичната програма е подобна. Хирургично лечение е показано при луксация на рамото, ограничаване на движението в раменната става до 45-50°, скъсяване на рамото с повече от 5-6 см. Използват се техники за трансосеална дистракционна остеосинтеза.

Рехабилитационно лечение - лечебна терапия, масаж и физиотерапия.

Увреждане на лакътната става

Варианти на увреждане: анкилоза в порочно положение, изкълчване на главата на лъчевата кост, различни деформации.

Хирургично лечение е показано при деформации над 10-15°, анкилоза на ставите и луксация на главата на лъчевата кост. Използват се коригиращи остеотомии с фиксиране на костни фрагменти с щифтове, артропластика на лакътната става с твърда мозъчна обвивка и техники за транскостна дистракционна остеосинтеза.

След артропластика е показано ранно възстановително лечение: механотерапия, масаж, физиотерапевтични процедури.

Травма на китката

Варианти на увреждане: скъсяване на улната или радиуса с образуване на улнарна или радиална кълбовидна хватка, скъсяване на предмишницата. Хирургично лечение е показано още при начални признаци на кълбовидна хватка, за да се предотврати прогресията на деформацията и луксацията на главата на радиуса. Използват се техники за трансосеална дистракционна остеосинтеза.

Псевдоартрози и дефекти на дългите тръбни кости

Фалшивите стави и дефектите на дългите тръбни кости след остър хематогенен остеомиелит се характеризират със загуба на значителна костна маса, инхибиране на образуването на кост в краищата на костните фрагменти и нарушено кръвообращение в костта и меките тъкани на засегнатия сегмент на крайника.

Диагностична програма: обследване, преглед, рентгенография, реовазография, сцинтиграфия.

Основните цели на лечението на пациентите са възстановяване целостта на костната тъкан, стимулиране на репаративното костно образуване и подобряване на кръвообращението в засегнатия крайник. Лечението на първия етап включва възстановяване целостта на костта, а на втория етап - възстановяване на дължината на крайника. За възстановяване целостта на костта се използват различни видове костна присадка.

Амбулаторно наблюдение на деца с последствия от остър хематогенен остеомиелит - годишен преглед и изследване до 18 години, а в периоди на активен растеж с увреждане на долните крайници - 2 пъти годишно. Показано е годишно балнеолечение, два пъти годишно - комплекс от възстановително лечение: масаж, лечебна терапия, физиотерапевтични процедури.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Усложнения и последствия

Последиците от острия хематогенен остеомиелит на метаепифизарните отдели на тръбните кости са разнообразни: нарушаване на растежа и осификация на епифизите, частично или пълно разрушаване, намаляване на метафизите в резултат на тотална или сегментна хипофункция или разрушаване на метаепифизарните зони на растеж. Увреждането на тръбните кости с метаепифизарна локализация може да причини образуване на сублуксация или луксация в ставата, различни деформации и скъсяване на крайника.

При деца в ранна и средна възраст метаепифизната зона на растеж придобива бариерна функция поради липсата на кръвоносни съдове в нея. Зоната на разпространение на възпалителния процес е ограничена до метафизата и диафизата, причинявайки образуването на секвести и вследствие на това патологични фрактури, псевдоартрози и костни дефекти.

При юношите отново се наблюдава общата характеристика на метаепифизарното кръвообращение с разпространението на възпалителния процес към епифизата. В същото време не настъпва значително разрушаване на метаепифизата, процесът се ограничава до артрит и образуване на контрактура или анкилоза на засегнатата става в порочно положение.

За да се предотвратят ортопедични усложнения в острия период на заболяването, е необходима ортопедична профилактика с помощта на абдукционни шини и обездвижващи гипсови превръзки. Дете, претърпяло остър хематогенен остеомиелит, трябва да бъде прегледано от ортопед или детски хирург, за да се оцени състоянието на опорно-двигателния апарат и да се разработи индивидуален план за рехабилитация.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика остеомиелит на дългите тръбни кости

Диагностична програма - анамнеза, преглед и допълнителни методи на изследване. Характерни индикации за предходен възпалителен процес, наличие на белези по кожата на бедрото и седалището, хипотрофия на меките тъкани на бедрото, куцота, скъсяване на долния крайник, ограничаване на абдукцията в тазобедрената става, краниално изместване на тазобедрената става под натоварване по оста (симптомът на "бутало"), асиметрия на седалищните гънки при кърмачета. С растежа на детето и напредването на скъсяването на крайника се добавят вторични статични деформации: наклон на таза, статично изкривяване на гръбначния стълб и еквинусно положение на стъпалото.

Допълнителните методи на изследване включват ултразвуково изследване (ултразвук), рентгенография и при деца под 5-годишна възраст - радиоконтрастна артропневмография, която позволява визуализация на главата на бедрената кост в случаи на нарушена осификация.

[ 18 ], [ 19 ]

Лечение остеомиелит на дългите тръбни кости

В случай на нарушения на осификацията е показано консервативно лечение:

• за подобряване на микроциркулацията и стимулиране на осификацията на епифизната жлеза - пентоксифилин (Трентал) и неговите аналози;
• масаж;
• физиотерапия:
  • електрофореза с калций върху областта на тазобедрената става;
  • електрофореза с аминофилин (еуфилин) върху лумбосакралния отдел на гръбначния стълб.

Консервативното лечение на патологична сублуксация или луксация на тазобедрената става при малки деца се провежда от момента на тяхното откриване. Използва се широко повиване в продължение на 1-2 седмици, последвано от преместване в положение с абдукция на долните крайници (възглавница на Фрейка, стремена на Павлик, шина на Кошъл). Рентгенов контрол след 1-2 месеца, показващ нормализиране на анатомичните взаимоотношения в засегнатата става, позволява преместването на детето в положение на абдукция и вътрешна ротация на тазобедрените стави (шина на II Мирзоева). Едновременно с това детето получава масаж, лечебна физкултура, общоукрепващо лечение, физиотерапия и водни процедури. Времето за фиксиране на шината се определя индивидуално от характера и скоростта на възстановителните процеси в проксималния край на бедрената кост и ацетабулума и варира от 3 месеца до 1 година. Успехът на консервативното лечение зависи от навременността на диагностицирането на патологичната луксация на тазобедрената става и началото на лечението.

Показания за хирургично лечение

• Нарушение на анатомичните взаимоотношения в ставата (неприводима патологична луксация, сублуксация) при деца над 1 година.
• Нарушение на пространствената ориентация на проксималната метаепифиза на бедрената кост (варусни, валгусни и торзионни деформации).
• Контрактура на тазобедрената става, която не може да бъде коригирана консервативно.
• Анкилоза на тазобедрената става в порочно положение.
• Фалшива става (дефект) на бедрената кост.

Условието за извършване на операцията е да е изминала поне 1 година от възпалителния процес. Извършва се открита репозиция на тазобедрената става, а при разрушаване на хиалинния хрущял на главата на бедрената кост или ацетабулума се извършва артропластика на тазобедрената става с деминерализирани костно-хрущялни алографти. Операцията, ако е показана, се допълва със скъсяваща остеотомия в долната трета на бедрената кост.

Ако се установи псевдоартроза на шийката на бедрената кост (рентгеново функционално изследване и ултразвук), е показана пластична хирургия на шията с мигриращ мускулно-скелетен комплекс от големия трохантер (предната част на мускула gluteus medius) или илиачния гребен (мъжът sartorius).

Коригиращата остеотомия на бедрената кост се извършва като втори етап от хирургичното лечение след нормализиране на структурата на костната тъкан на шийката на бедрената кост.

След операцията се провежда ранно рехабилитационно лечение: лечебна терапия, механотерапия, масаж, физиотерапия. Дозирано натоварване на оперирания крайник е разрешено след 8 месеца, а пълно - след 10-12 месеца след операцията.

Прогноза

Ортопедичните последици се срещат при 22-71,2% от децата с остър хематогенен остеомиелит; те водят до ранна инвалидност при 16,2-53,7% от пациентите. Тежестта на формирането на ортопедична патология при децата се определя не само от възрастта, на която детето е претърпяло възпалителния процес, но и от диагностичните трудности, които водят до грешки в доболничната фаза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]