Ортопед

Ортопедът е специализиран в превенцията, диагностиката и лечението на заболявания и травми на опорно-двигателния апарат: стави, кости, връзки, сухожилия, мускули и периферни нерви. Типични причини за търсене на ортопедична помощ включват остеоартрит, болки в гърба, спортни и битови травми, деформации на стъпалата, патологии на раменете и коленете, последствия от фрактури и хронични състояния на претоварване. Ортопедията включва както консервативни подходи, така и хирургични интервенции, но в най-често срещаните ситуации започва с нелекарствени мерки и фармакотерапия. [1]

Глобалното бреме на мускулно-скелетните заболявания остава много високо; в много страни тези състояния са най-честите причини за мобилност и ограничаване на качеството на живот. Болките в кръста, водеща причина за инвалидност, и остеоартритът на коленните и тазобедрените стави са особено значими. Това обяснява нарастващото търсене на достъпни, основани на доказателства ортопедични грижи и рехабилитационни програми. [2]

Съвременната ортопедия разчита на клинични насоки и поетапни модели за управление. За хронична болка в долната част на гърба, Световната здравна организация препоръчва достъпни, евтини, ориентирани към пациента интервенции в амбулаторната и първичната медицинска помощ, като се вземат предвид физическите, психологическите и социалните компоненти. Подчертават се индивидуализацията, безопасността и равният достъп до грижи. [3]

За остеоартрит на коляното и тазобедрената става, авторитетните насоки очертават поредица от нефармакологични и фармакологични мерки с ясни индикации за операция. Важни фактори включват контрол на теглото, физическа активност, обучение на пациента, облекчаване на болката при необходимост и внимателно използване на образна диагностика, за да се избегнат ненужни прегледи. [4]

Таблица 1. С какво работи ортопедът и кого включва

Посока	Основните задачи на ортопеда	Кой е допълнително ангажиран?
Остеоартрит	Диагноза, план за нелекарствена терапия, избор на лекарства	Специалист по рехабилитация, диетолог, семеен лекар
Болка в долната част на гърба	Премахване на червените флагове, проактивни методи, обучение	Физиотерапевт, клиничен психолог
Спортни травми	Лечение на травми на меките тъкани, вземане на решение за операция	Спортен лекар, треньор по лечебна терапия
Фрактури и техните последици	Сливане, предотвратяване на усложнения, възстановяване на функцията	Травматологично отделение, медицинска сестра за превенция на венозна тромбоемболия
Детска ортопедия	Скрининг за дисплазия на тазобедрената става, деформации, походка	Педиатър, детски рентгенолог

Кога да посетите ортопед: спешно и планирано

Спешните показания включват травма с предполагаема фрактура, деформация на крайниците, невъзможност за носене на тежест върху крака, силно подуване и болка след падане, предполагаема инфекция на ставите, остър неврологичен дефицит или симптоми на компресия на cauda equina. При фрактури на тазобедрената става при възрастни са доказани ползите от ранната операция и координираната мултидисциплинарна програма, което ускорява възстановяването на движението и намалява усложненията. [5]

Рутинна консултация е показана при персистираща болка в ставите, продължаваща повече от 6 седмици, повтаряща се болка в гърба, нарастващи ограничения в мобилността, пукане и сутрешна скованост, хронична болка от пренатоварване при спортисти, пателарни сублуксации, хронична нестабилност и след като самообслужването е било неуспешно. Ортопедът ще оцени рисковите фактори и ще предложи поетапен план с акцент върху активността и самоконтрола на симптомите. [6]

Пациентите в напреднала възраст с падания и фрактури, причинени от чупливост, са особено важни. Препоръчват се стандартизирани методи на лечение, включително ранна хирургия на фрактура на тазобедрената става, профилактика на венозна тромбоемболия, контрол на инфекциите на мястото на операцията и последваща вторична превенция на остеопоротични фрактури. Това намалява смъртността и повторните хоспитализации. [7]

Повечето епизоди на болка в долната част на гърба са безвредни и не изискват незабавна образна диагностика. Изключенията включват „червени флагове“ като треска, анамнеза за рак, травма, прогресивна уринарна инконтиненция или нарушен контрол на уринирането. Ранната, ненужна образна диагностика е свързана с риск от ненужни процедури и по-лоши резултати. [8]

Таблица 2. Ортопедични червени флагове и какво да се прави

Ситуация	Какво да подозираме	Първи стъпки
Остра деформация, невъзможност за поддържане	Фрактура, луксация	Спешно обездвижване и транспортиране
Треска и остра болка в ставите	Септичен артрит	Оценка на спешността и антибактериално лечение
Болки в гърба с уринарна инконтиненция	Синдром на Cauda equina	Спешно насочване за неврохирургична оценка
Възрастен човек пада с болка в тазобедрената става.	Фрактура на тазобедрената става	Ранна интервенция и мултидисциплинарна програма
Прогресиращ неврологичен дефицит	Силно притискане на нервите	Ускорена визуализация според показанията

Как се поставя диагнозата: Разпитване, преглед и интелигентна визуализация

Диагнозата започва с подробен разговор и физически преглед, включително характеристики на болката, влияние върху функцията, анамнеза за травми, съпътстващи заболявания и употреба на лекарства. След това се избират прости инструменти за оценка на болката и функцията, за да се наблюдава прогресията. При остеоартрит диагнозата се основава на оплаквания и физически преглед. Рентгенови снимки се извършват според показанията и в правилните проекции, а магнитно-резонансната томография не винаги е необходима. [9]

Изборът на образна диагностика зависи от клиничния въпрос. При остра травма, рентгенографията често е достатъчна; ако се подозира увреждане на меките тъкани или менискуса, магнитно-резонансната томография е полезна при определени пациенти, след като консервативната терапия е била неуспешна. При неусложнена болка в долната част на гърба без „червени флагове“, образната диагностика не подобрява резултатите и може да доведе до каскада от ненужни интервенции. [10]

Отделен принцип е безопасността на децата по време на облъчване. За педиатричната образна диагностика се прилагат подходи за минимизиране на дозата, основани на принципа „възможно най-ниската разумно постижима доза“, като активно се заместват техниките с ултразвук или магнитен резонанс, когато е възможно, стандартизират се параметрите и се обучава персоналът и родителите. Това намалява общата радиационна доза, без да се прави компромис с диагностичната стойност. [11]

При хирургични сценарии и открити фрактури, навременното приложение на антибиотици, стриктната превенция на инфекциите на мястото на операцията и стандартизираните протоколи намаляват риска от усложнения. Насоките за превенция на инфекциите и контрол на качеството се актуализират, за да включват дозиране и време на приложение на антибактериални препарати, хигиена на ръцете и управление на рисковите фактори при пациентите. [12]

Таблица 3. Диагностични тактики за често срещани оплаквания

Жалба	Първоначални стъпки	Когато е необходима визуализация
Хронична болка в коляното	Инспекция, функционални везни, корекция на натоварването	Рентгенова снимка при съмнение за остеоартрит; ЯМР, ако симптомите продължават след лечението
Остра травма на глезена	Клинично правило, оценка на нестабилността	Рентгенова снимка съгласно клиничните правила, след това според показанията
Болка в кръста без червени знаци	Образование, активност, контрол на болката	Визуализацията не се показва в началото
Подозрение за разкъсване на ротаторния маншон	Раменни тестове, функционална оценка	Ултразвук или ЯМР при персистиращи симптоми
Подозирана инфекция на ставите	Клиника и тестове	Спешна пункция, визуализация според ситуацията

Лечение

При хронична болка в долната част на гърба, препоръките на Световната здравна организация подчертават достъпните мерки от първа линия: обучение, поддържане на активност, упражнения, краткосрочна фармакотерапия, ако е необходимо, психологически компоненти и план за самообслужване. Инвазивните процедури без ясни показания не се считат за методи за първична медицинска помощ. [13]

При остеоартрит на коляното и тазобедрената става, основата са упражнения, загуба на тегло, ако е излишно, ортези и помощни средства, локални и системни болкоуспокояващи, както е показано, и инжекции според строги критерии. Хирургично лечение се разглежда в случаи на тежки симптоми, функционални нарушения и неефективност на цялостното консервативно лечение. Решението се взема съвместно с пациента. [14]

След големи ортопедични процедури, превенцията на венозна тромбоемболия и ранната мобилизация са важни. Професионалните дружества разрешават както антикоагуланти, така и аспирин при някои пациенти след пълна ставна смяна, като се вземат предвид рисковите фактори. Специфичните режими се избират индивидуално и се преглеждат по време на етапите на рехабилитация. [15]

Превенцията на инфекциите на оперативното място разчита на навременното прилагане на антибиотици, правилния избор и дозировка на лекарствата, асептичните мерки и контрола на гликемията и други рискови фактори. Инфекциите след големи операции увеличават смъртността и разходите, така че прилагането на превантивни стандарти е част от програмата за безопасност на пациентите. [16]

Таблица 4. Нелекарствени и лекарствени мерки за остеоартрит

Мярка	Роля според насоките	Коментари
Обучение и активност	Основи на управлението	Индивидуални упражнения и самоуправление
Загуба на тегло	За наднормено тегло	Подобрява болката и функцията
Облекчаване на болката при необходимост	Според показанията	Поетапна селекция и преглед на ефективността
Ортези и бастуни	Според задачата	Намалете стреса и подобрете ходенето
Инжекции	Според строги показания	Краткосрочен ефект при избрани пациенти

Рехабилитация и връщане към активност

Рехабилитацията започва рано и се фокусира върху прогресивно натоварване, възстановяване на обхвата на движение, силата и контрола. При болки в кръста и остеоартрит, упражненията и тренировките са от основно значение, намалявайки страха от движение и подкрепяйки дългосрочните резултати. Индивидуализираните цели и наблюдението на напредъка правят програмата управляема и измерима. [17]

След фрактура на тазобедрената става, мултидисциплинарна програма, включваща ранна мобилизация, профилактика на тромбоза и вторична превенция на остеопоротични фрактури, ускорява възстановяването и намалява честотата на усложненията. Стандартизираните протоколи остават ключови за предвидимите резултати. [18]

Домашните програми и дигиталните решения могат да допълнят личните посещения, особено в по-късни етапи, когато поддържането на активност и предотвратяването на тревожност са от решаващо значение. Доказателствената подкрепа за такива инструменти и тяхното интегриране в пътя на грижа за пациента са от съществено значение. [19]

Завръщането към спорт се определя въз основа на критериите за готовност: безболезнен обхват на движение, симетрия на силата, функционално тестване и липса на подуване след тренировка. Решението се взема между пациента и екипа, за да се намали рискът от рецидив. [20]

Таблица 5. Предоперативно и следоперативно управление на риска

Етап	Какво да контролираме	Защо това е важно?
Преди операцията	Правилен избор на антибиотик и време на приложение	Намаляване на риска от инфекция
Ранен следоперативен период	Превенция на венозна тромбоемболия, ранна мобилизация	Предотвратяване на тромбоза и ускоряване на възстановяването
Всички хоспитализации	Контрол на болката и гликемията, грижа за рани	По-малко усложнения и повторни хоспитализации
След изписване	План за наблюдение и алармиране	Ранен отговор на усложнения
Вторична превенция	Падания, остеопороза, упражнения	Намаляване на риска от рецидивиращи фрактури

Детска ортопедия: На какво трябва да обърнат внимание родителите и лекарите

Важно е да се открие дисплазия на тазобедрената става при кърмачета. Настоящите насоки наблягат на периодичното наблюдение през първата година от живота и ако са налице рискови фактори, се насрочват ултразвукови прегледи в определени часове или се извършват рентгенографии по-късно. Целта е да се предотврати късната диагноза, която влошава резултатите и усложнява лечението. [21]

При юношеската сколиоза въпросът за скрининга на населението остава спорен. През 2018 г. работна група в САЩ призна недостатъчните доказателства за или против скрининга на асимптоматични юноши в общата практика, така че решенията за насочване и честота се вземат индивидуално въз основа на клиничните характеристики и ресурси. [22]

Във всички педиатрични сценарии принципът за минимизиране на радиационното облъчване е от съществено значение. Предпочитание се дава на методи без йонизиращо лъчение, когато е възможно, параметрите на образната диагностика са стандартизирани и персоналът е обучен. Важно е на родителите да се обяснят ползите и рисковете от всяко изследване и да се обсъдят алтернативи. [23]

Нарушения в походката, тежка асиметрия на гънките, ограничено отвличане на тазобедрената става, тежка валгусна или варусна деформация, болка през нощта или регресия на уменията за ходене изискват незабавна консултация с детски ортопед. Ранната интервенция подобрява прогнозата и намалява необходимостта от операция. [24]

Таблица 6. Детска ортопедия: Насоки за родители

Ситуация	Какво да направите	Забележка
Рискови фактори за дисплазия на тазобедрената става	Обсъдете времето за ултразвуково или рентгеново изследване с вашия педиатър.	Фамилна анамнеза, седалищно предлежание
Подозирана сколиоза	Покажете детето си на лекар, ако има асиметрия в раменете и талията.	Решението за посоката е индивидуално
Нарушения или болка в походката	Запишете си час при ортопед	Оценка за скрита патология
Спортна травма	Спазвайте правилата за „почивка и охлаждане“ и потърсете преглед	Изключване на фрактура и нестабилност
Проблеми с радиацията	Обсъдете алтернативите и дозировката	Принципи на минимизиране на дозата

Често задавани въпроси

Винаги ли е необходима магнитно-резонансна томография (ЯМР) при болки в коляното или гърба? Не. При неусложнена болка в долната част на гърба без „червени флагове“ образната томография не подобрява резултатите. При болки в коляното при възрастни, рентгеновите снимки често са достатъчни, когато са показани, а ЯМР е показан при определени пациенти след неефективна консервативна терапия. [25]

Какви мерки са доказано ефективни за намаляване на симптомите на остеоартрит? Образование и активност, загуба на тегло при наднормено тегло, поетапно управление на болката, допълнителна терапия и хирургическа намеса при тежки случаи, когато консервативните мерки са неефективни. Планът се коригира след консултация с пациента. [26]

Необходима ли е профилактика на тромбоемболизъм след ендопротезиране? Да, повечето пациенти се нуждаят от фармакологична профилактика или аспирин въз основа на индивидуална оценка на риска, в допълнение към ранна мобилизация и механични мерки. [27]

Защо се обръща толкова много внимание на превенцията на инфекциите по време на операция? Инфекциите на мястото на операцията увеличават смъртността и разходите. Доказано е, че бързата употреба на антибиотици и асептичната техника намаляват този риск. [28]