Ендопротезиране на ставите

Ендопротезата на ставите се счита за един от най-ефективните методи за хирургично лечение на пациенти с ревматологични заболявания. Тази операция се превърна в неразделна част от лечението рехабилитация на пациенти с ревматични заболявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, защото не само ви позволява да спре болката, но също така се връща функционалната активност, подобрява качеството на живот.

Неотложността на този метод на хирургично лечение се дължи на честотата и естеството на увреждането на ставите. Повече от 60% от пациентите с ревматични заболявания участват в процеса на ставите на долните крайници. Клинични или рентгенологични данни за бедрена хипертония се откриват при 36% от пациентите с ревматоиден артрит, а средната възраст на пациентите по време на операцията е 42 години. Ендопротезията на ставите е необходима и за 5-10% от пациентите със системен лупус еритематозус, ако развият асептична некроза на главата на бедрената кост, най-често двустранна. Този процес се случва, като правило, в ранна възраст, придружен от синдром на силна болка, ограничаване на движението и намалена функционална активност.

В Съединените щати младежкият ревматоиден артрит е диагностициран всяка година на 100 000 деца, докато тазобедрената става е засегната, според различни автори, при 30-60% от тези пациенти. Намаляването на функционалната активност в резултат на тази патология води до сериозни психоемоционални проблеми при деца и юноши поради тяхната принудена изолация и зависимост от външна помощ.

Във връзка с това RH, като ревматоиден артрит, ювенилен хроничен артрит, SLE, анкилозиращ спондилит. Заемат водеща позиция сред индикациите за смяна на ставите.

[1], [2]

Показания за процедурата

Какво представлява заместването на ендопротезата за ставите?

Целта на артропластиката е да възстанови функцията на засегнатия крайник. Това се постига чрез премахване на синдрома на болката и увеличаване на обема на движенията. Възстановявайки функционалното състояние на пациента, изпълнява основната цел на ставите по артропластика - подобрява качеството на живот. Това е особено вярно при пациентите с RA, SLE, ювенилен хроничен артрит, тъй като повечето от тях са млади хора в трудоспособна възраст, за които възстановяването на активен живот е ключът към успешното лечение.

Индикации за артропластика на ставите

При определянето на индикациите и противопоказанията за действието на артропластиката трябва да бъдат оценени следните фактори:

• интензивност на болката в ставите:
• степен на тежест на функционалните разстройства;
• промени в рентгеновото изследване;
• информация за пациента (възраст, пол при предишно оперативно лечение, соматично състояние).

При определянето на тактиката на лечението основният етап е етапът на патологичния процес. Основният клиничен признак на засягане на ставните повърхности е тежестта на болката. В този случай болката се придружава от съответните функционални разстройства и радиологични признаци, които са най-силно изразени в последните етапи на заболяването. Често при изследване на пациентите се разкрива несъответствието между клиничната картина и тежестта на рентгеновите промени. В този случай оправдаването на необходимостта от операция е много по-трудно. При тази ситуация, интензивността на болката се счита за водещ критерий за определяне на показанията за артропластика. Въпреки това, при RA, интензифицирането на болката може да покаже изостряне на заболяването. Всичко това изисква цялостен преглед на пациентите в специализиран отдел и трябва да се извърши хирургична интервенция във фазата на ремисия.

Нарушаването на функциите на крайниците, дължащо се на поражението на ставните повърхности, заедно със сериозността на болката, се счита за едно от основните признаци за артропластика на ставите. В тази връзка, важни системи за количествена оценка на държавата, което ви позволява да предоставят промени в точки.

Една от най-често срещаните системи за оценка на функциите на бедрените структури е системата за оценка на Harris. Когато броят на точките е по-малък от 70, е показана подмяната на тазобедрената става с ендопротеза.

Най-често срещаната система за оценка на състоянието на коляното е системата, описана от Insall, която включва характеристика на синдрома на болката и показателите за ходене. В допълнение, се оценяват функциите на най-засегнатите ставни повърхности, степента на деформация на крайниците. Трябва да се отбележи, че тези техники не могат да функционират само да се направи оценка на работата, но и води до по-артропластика ранния и късния следоперативен период, както и динамиката на стабилизирането и възстановяването на опорно-двигателния апарат функция.

В допълнение към горното, съществуват и други подходи и методи, които позволяват количествена оценка на състоянието на опорно-двигателния апарат. В тази връзка, за да се получи по-гъвкава оценка на функциите, е желателно да се използват няколко подхода.

Понастоящем възрастта на пациента не се счита за критерий, определящ възможността за съвместно заместване. По-важна е оценката на соматичното състояние на пациента, неговата дейност, начин на живот, нужди, желание да води активен живот.

По този начин е възможно да се установят следните показания за артропластика на ставите.

• Изразеният болезнен синдром на нарушаване на функциите на финита при неефективност на консервативното лечение и разкриване на радиологични промени.
• Радиографска фаза на остеоартроза III-IV.
• Травма на бедрената кост или коляното при ревматоиден артрит, ювенилен хроничен артрит, АС и други ревматични заболявания с радикални и костно разрушителни промени.
• Асептична некроза на главата на бедрената кост с прогресивна деформация на главата.
• Асептична некроза на кондилите на пищяла или бедрената кост с прогресивна валгус или вирус деформация.
• Промени в тазобедрената става с рентгенографски признаци на издаване на дъното на ацетабулума.
• Клинично разкрива съкращаване на крайниците от страна на засегнатите повърхности на ставите в комбинация с радиологични промени.
• Контрактура, причинена от откриваеми промени в разрушаването на рентгеновите лъчи.
• Вълна и костни анкилози.
• Посттравматични промени, причиняващи нарушение на поддържащата функция и развитието на синдрома на болката.

Показания за ендопротези на метакарбофалангалните стави са:

• болка в ставата, която не подлежи на консервативно лечение;
• деформация в метакарпологалангеалната става:
• сублуксация или дислокация на проксималните фаланги;
• Улейно отклонение, което продължава с активно разширение;
• идентифициране на втората и по-голяма степен на деградация на Larsen по време на рентгеново изследване;
• образуването на контрактура или анкилоза в функционално неблагоприятно положение;
• функционално нерентабилна дъга на движенията (дъга на движение);
• недостатъчен външен вид на четката.

Подготовка

Как ще се подготвя за артропластика?

При предоперативна подготовка и следоперативно лечение на пациенти с ревматологични заболявания ортопедите имат редица проблеми, свързани с:

• системни прояви на основната болест;
• приемане на BPO;
• трудности с анестезията;
• технически трудности:
• съпътстваща остеопороза;
• едновременно поражение на много стави.

Една от системните прояви на ревматични заболявания е анемията. Освен това дори дългосрочното лечение в пред-оперативния период понякога не дава осезаеми резултати. Необходимо условие за подмяна на ставите е трансфузията по време и след операцията на достатъчно количество плазма и еритроцитна маса, както и реинфузия на собствената кръв.

При пациенти с ревматоиден артрит сърдечно-съдовите нарушения са по-чести отколкото при пациентите с остеоартрит. В тази връзка, ревматоидният артрит изисква по-задълбочено изследване на сърдечно-съдовата система, за да се определи операционния риск и да се проведе подходяща предоперативна подготовка.

При планиране на хирургичната интервенция е необходимо да се вземат под внимание лекарствата, които пациентът приема. Няма убедителни доказателства за отрицателните ефекти на DMARD, като метотрексат, лефлуномид, инхибитори на TNF-a, в хода на следоперативния период. Въпреки това, поради токсичността на тези лекарства и също така за намаляване на риска от развитие на инфекциозни усложнения, в повечето случаи те се анулират една седмица преди операцията и за целия период на зарастване на рани.

При продължително приемане на глюкокортикостероиди се наблюдава атрофия на надбъбречната кора, поради което такива пациенти се нуждаят от внимателно проследяване по време на операцията и в ранната постоперативна интервенция. При необходимост се извършва импулсна терапия.

Трудностите при провеждането на анестезия са свързани с особеностите на курса на ревматологичните заболявания. Например, при ювенилен ревматоиден артрит лезията на долните челюсти в комбинация с микрогнатия може значително да усложни интубацията и да затрудни възстановяването на дишането след интубацията. Гърчният гръбнак с ревматоиден артрит е засегнат в 30-40% от случаите. Обикновено процесът е асимптоматичен, но поради твърдостта на шийния гръбнак често се срещат трудности с интубацията. При пациенти с нестабилност С1-С2 при манипулиране на шията по време на интубация съществува опасност от увреждане на респираторния център. Когато се извършва спинална анестезия, могат да възникнат трудности във връзка с увреждане на гръбначния стълб, осификация на гръбначните връзки, например при пациенти с анкилозиращ спондилит.

Като се има предвид многообразието на лезии на ставните повърхности с ревматични заболявания, много е важно да се разгледа задълбочено проучване на опорно-двигателния апарат и функционално състояние, за да се определи способността на пациента да използват допълнителната помощ в следоперативния период. Ако раменете, лактите или китките са засегнати, пациентите може да имат проблеми с патериците. В такива случаи често е необходимо първо да се извършват операции по ставите на горните крайници. Големите ставизирани повърхности на горните крайници, като рамото и лакътя, се сменят по-рядко. С болка в раменните стави е необходимо, доколкото е възможно, да се премахне болката, така че пациентът да може да използва допълнителна опора.

При пациенти с множествени увреждания на опорно-двигателния апарат, като правило, е налице ясно изразена атрофия на мускулите на горните и долните крайници, като последица от самия патологичния процес и поради ограничената мобилност и adinamii. В допълнение, много често меките тъкани около ставата са включени в патологичния процес. Поражението на периартикуларните тъкани води до факта, че мобилността и постигнатият обем на движенията в работената става често са по-малко, отколкото може да се очаква при този вид хирургично лечение. Включването на много ставни повърхности в процеса често води до развитие на контузии, сублуксации и скованост, което усложнява възстановяването на функционалното лечение. В тази връзка е от голямо значение да участваме в рехабилитацията на опитен методолог по физиотерапия.

Необходима стъпка за предоперативна планиране се счита за оценка на рентгенови снимки. Фокусирайки се върху рентгенови образи на съвместни елементи, вземете типа на имплант, размера на неговите елементи, както и етапите на планиране на операцията. Освен това, рентгенографски преглед и други методи, дава възможност да се определи индикациите за цимент или cementless артропластика. При оценката на съвместните рентгенографии бедрената вземат предвид формата на бедрената кост средната част на бедрената кост канал, ацетабулум, степента на издатина на дъното на ацетабулум, тежестта на дисплазия елементи ставните повърхности коляното радиографии - отношения на неговите компоненти, степента на разграждане на костни кондилите, тежестта на деформация.

Техника Ендопротезиране на ставите

Хип Ендопротезика

За извършване на хирургическа намеса пациентът може да бъде поставен на гърба или на неговата страна. Вариантите на оперативния достъп са различни, но най-често се използват и се считат за най-типичните предни и задни подходи. В първия случай, хирургическата интервенция може да бъде извършена чрез поставяне на пациента на гърба и на гърба. При използване на достъпа на пациента на гърба, те са поставени на тяхната страна.

По време на операцията е необходима внимателна хемостаза, дължаща се на анемията като системна проява на основното заболяване, както и на нежеланието за провеждане на кръвопреливания при тези пациенти.

Важна стъпка в операцията е тестването на бедрената става и монтажа на комплекта за ендопротезиране. Когато това се проверява чрез съчетаване на всички елементи на Ендопротеза един до друг, тяхната стабилност е правилна анатомична ориентация на елементите един спрямо друг и осите на тялото, както и количеството на движение, провеждане на изпитването на дислокация. Само след това се извършва окончателното сглобяване на бедрената част и главата за ендопротезиране.

Ендопротези на колянната става

Ендопротезията на ставите се извършва с пневматичен турнир на бедрото. Прилагайте парапетателски достъп (външен, често вътрешен). Важен етап от операцията е отстраняването на патологично променения синовиум, който подпомага възпалението в ставните повърхности и развитието на костна деструкция. Запазената патологична синовиална тъкан може да причини развитието на асептична нестабилност от компонента на ендопротезата.

Техниката за поставяне на резектиращи модели, последващата селекция на необходимите компоненти на ендопротезата и тяхната настройка се считат за типични за тази операция. Разликите се дължат на особеностите на дизайна на различните модели и видове ендопротези.

Много е важно да се постигне равновесие на коленния лигамент по време на операцията на артропластиката. Развитието с ревматоиден артрит води до недостатъчност на вътрешния лигаментен колен комплекс. В тази връзка, за да се постигне добър резултат по време на операцията, е необходимо да се направи оценка на състоянието на лигаментния апарат и пълното му балансиране.

[3], [4], [5],

Ендопротези на метакарбофалангиални стави

При артропластията, повечето пациенти използват напречен достъп в проекцията на метакарпалните глави. В този случай най-важното при операцията на ендопротезата на метакарпофалангиалните стави не е поставянето на самите импланти, а комплексът от интервенции върху меките тъкани около ставата. За елиминирането на синити трябва непременно да се извърши синьоктомия.

След това трябва да оценим безопасността на хрущяла и, ако се извърши смяна на ставите, трябва да се идентифицира проксимален фаланг. В някои случаи задният кортикален слой може да има дефект, който трябва да се има предвид при резекция на главата. Обикновено не се изисква резекция на фалангалната основа. При формирането на каналите е важно да се помни, че фалангалният канал се образува първо, тъй като неговият медуларен канал е по-малък от метакарпалния канал. Това важи за метакарпалогазалните стави II, III и V.

Необходимо е също така да се изрязват ушни части от задните интерозиращи мускули с близките връзки. В метакарпалогалангиалната връзка II, това може да доведе до въртене на пръста, следователно, ако корекцията на улнен отклонение може да бъде извършена без извършване на тази процедура, трябва да се избягва подрязването на тези мускули. Такова манипулиране се извършва не само с артропластика на ставите, но и със синьоктомия, след което (предвид времето на резервиране) е възможно тези сухожилия да се прехвърлят на радиалната страна на съседния пръст. Тъй като деформацията е причинена от улърното изместване на сухожилието на екстенцето, те извършват радиализирането си по всякакъв начин достъпен за хирурга.

[6], [7], [8], [9],

Оперативни характеристики

За да се оцени ефективността на артропластиката, ставите се използват както като инструменти за инструментална диагностика (главно радиография), така и за множество скали и въпросници. Според рентгенови изображения може да бъде оценена стабилността на ендопротезата, правилното местоположение на нейните елементи, степента на тяхната миграция, външният вид и тежестта на остеолизата. Интензитета на болката изчислява, като на пациента по визуална аналогова скала, и лекарят проверка на работата на експлоатирани става, доколкото е възможно, за да заредите управлявана крайник, се нуждаят от допълнителна помощ при ходене нагоре по стълбите и на дълги разстояния. Като се има предвид само набор от фактори, е възможно да се направи обективна оценка на ефективността на извършената операция.

След артропластика при пациенти с ревматологични заболявания много изследователи отбелязват добри дългосрочни резултати: повишена функционална активност и намаляване на болката. Беше показано, че 10 години след артропластията повечето пациенти не са изпитвали болка или болка са незначителни. Въпреки това, аз вярвам, че болката при пациенти с ревматични заболявания - най-променлива симптом, както и възстановяване на функционалната активност е значително по-лошо от това на друга патология, поради естеството на полиартрит на поражение и системния характер на ревматологични заболявания. В тази ситуация не винаги е възможно обективно да се оцени функционалното състояние на една конкретна връзка.

Фактори, влияещи върху ефективността на артропластиката

Ефективността на артропластията на ставите се определя от редица фактори, като:

• соматично състояние на пациента:
• активността на заболяването и тежестта на системните нарушения;
• брой засегнати ставни повърхности;
• степента на разрушаване на оперативната връзка, степента на нейното разрушаване и тежестта на промените в периартикуларните тъкани;
• предварително планиране и подбор на ендопротезата;
• индивидуално избрана адекватна програма за рехабилитация; квалификация на медицинския персонал.

[10], [11], [12], [13]

Алтернативни методи

Алтернативните методи включват артропластика, коригираща остеотомия на бедрото и долната част на крака, артродеза. Въпреки това, с развитието на артропластията на ставите, подобряването на моделите на ендопротези за използване на горните методи се стеснява. Например, една изолирана коригиращи остеотомия, чиято цел - да се промени осовото натоварване и разтоварване на засегнатата става отдел, през последните години все по-често извършват компартиментална подмяна артропластика и се използва артродеза е много ограничен и строго определени условия.

[14], [15], [16], [17]

Противопоказания за процедурата

Противопоказания за артропластика на ставите

Противопоказанията за артропластика на ставите се определят, като се вземе предвид рискът от интраоперативни и постоперативни усложнения, риск от анестезия. Вземете под внимание психо-емоционалното състояние на пациента, както и целесъобразността от извършването на операцията по отношение на способността за активен живот.

Представени са следните основни противопоказания за хирургично лечение.

• Недостатъчно соматично състояние на пациента, откриване на тежки съпътстващи заболявания, значително увеличаване на риска от анестезия и риск от интраоперативни или постоперативни усложнения.
• Откриване на огнища на инфекция както на мястото на планираната хирургическа интервенция, така и на отдалечено място.
• Психични разстройства, които не позволяват на пациента да оцени адекватно състоянието си и да следва следоперативния режим.
• Многобройни лезии на меките тъкани, които изключват възможността за работа на оперирания крайник и ходещите патерици след операцията.

Последното противопоказание за действието на артропластиката не се счита за абсолютно. В този случай е възможно да се обмислят варианти на поетапно хирургично лечение с предварително възстановяване на функциите на други ставни повърхности, което ще позволи на пациента да възстанови способността си да стои и да използва допълнителна опора за ходене.

Противопоказанията за ендопротези на метакарбофалангиални стави, в допълнение към общото (състояние на кожата, психика на пациента и др.) Включват:

• изместване на ставните повърхности със съкращаване над 1 cm или с изразена загуба на кортикална кост;
• ставни структури с фиксирана деформация на "гърлото на лебеда" и ограничено огъване в проксималната междуфалангеална става;
• унищожаване на сухожилията на разширители в резултат на травма или основно заболяване.

Трябва да се отбележи, че горните противопоказанията считат сравнително (с изключение на кожа септични процеси в операции), т.е. Операция е възможно, но ефекта и последиците от лошо prognoziruemy.Tak, може да се извърши за развитието на фиброзна анкилоза на проксималната интерфалангеални подмяна на ставата артропластика на, обаче, ръка функция, разбира се, няма да бъде възстановен до нивото, което може да се очаква при пациенти с непокътнати движения.

[18], [19], [20]

Усложнения след процедурата

Усложнения след артропластика на ставите

Най-често срещаното усложнение след артропластията на ставите е появата на нестабилност на елементите на ендопротезата. Нарушаване на възстановяването на костната тъкан при ревматични заболявания, свързани с развитието на вторична остеопороза - неблагоприятни фактори при осъществяването на артропластиката.

Известно е, че развитието на остеопороза и риска от нестабилност на ендопротеза с ревматични заболявания са причинени, от една страна, влиянието на основното заболяване, активността на възпалителния процес, намалена физическа активност, тежестта на функционални нарушения, от друга страна - се използва за лечение на възпалителни лекарства, които инхибират локални фактори растеж и нарушаване на адаптирането на костите към стрес. В тази връзка рискът от нестабилност на елементите на ендопротезата при пациентите се увеличава. С развитието на нестабилност, проявява клинично силна болка на нарушение oporosposobnosti Разбира се, в повечето случаи има нужда от преразглеждане артропластика.

Функционалната нестабилност е свързана с мобилността на ендопротезата при относително малки натоварвания. При преразглеждане амплитудата на изместването може да се извърши от няколко милиметра до няколко десетки милиметри. Радиографски, нестабилността се установява чрез появата на зона на избелване между импланта (или цимента) и костта.

Данните за развитието на нестабилността са много променливи. В дон изследвания 6 години след смяна на тазобедрената става ацетабулумните рентгенографски признаци на нестабилност са открити в 26% от случаите и фемора - 8%. В друго проучване, 8 години след ендонозата с цимент, при 57% от пациентите са наблюдавани радиологични признаци на нестабилност. Обаче промените, открити радиологично, не винаги имат клинични прояви. Така, в един на работа, е показано, че в периода от 2 до 6 години след артропластика на 30 работи пациенти нито един не се извършват редакция хирургия, въпреки че се наблюдават малки области на резорбция около 43% и 12.8% на бедрената компоненти ацетабуларния ендопротезиране.

Други усложнения включват:

• дислокация на бедрената съставка след обща тазобедрена атропластика (представени от различни автори, честотата на това усложнение е "около 8%);
• вторична инфекция (1-2% от случаите);
• фрактурите на бедрената кост и тибията са проксимални и отдалечени от компонентите на ендопротезите (0,5% от случаите):
• скованост след артропластика на коляното (1,3-6,3% от случаите);
• механизъм за разширяване на увреждането (1,0-2,5% от случаите).

От Трябва да се отбележи усложнения след смяна на тазобедрената става metacarpophalangeal стави, в допълнение към инфекция, фрактура на импланта, развитието на силикон синовит, загуба на обхват на движение първоначално направен и периодично улнарния отклонение.

[21], [22], [23]

Грижете след процедурата

Следоперативен период

В постоперативния период от втория ден пациентите трябва да започнат да се движат: ходете с патерици с дозирано натоварване върху оперирания крайник и се запишете във физиотерапевтични упражнения. Необходимо е да се стартират ранни активни и пасивни движения в действащата става, пасивно развитие на движенията с помощта на специални устройства. Това се счита за гаранция за последващата добра работа на крайника.

До деня на освобождаването от отговорност (но отстраняването на шевовете), обемът на движенията в коляното трябва да бъде най-малко 100, пациентът трябва да може напълно да сервира себе си, да върви по стълбите. След ендопротезията на тазобедрената става в постоперативния период има временни ограничения в движенията (флексия, редукция, външно въртене). Тези мерки са необходими за предотвратяване на дислокация в ставата.

Рехабилитационният период след артропластиката на метакарпофалангиалните стави е около 6 седмици и включва професионална терапия, упражнения с физически упражнения, физическа терапия и носене на динамична гума.