Смяна на стави

Операцията за смяна на стави е планирана процедура за заместване на увредена става с изкуствен имплант. Това най-често засяга тазобедрената или колянната става, а по-рядко - рамото. Основните цели на процедурата са премахване на болката, възстановяване на функцията и подобряване на качеството на живот, когато консервативните лечения вече не са ефективни. Съвременните протоколи за грижа за пациентите преди, по време и след операцията са стандартизирани и подкрепени от данни от големи регистри и клинични насоки. [1]

През последните години подходът се измести към програми за ускорено възстановяване. Те съчетават оптимизиране на състоянието на пациента преди операцията, подходящ избор на анестезия, многокомпонентно управление на болката, превенция на инфекции и тромбози, ранна мобилизация и ясен план за изписване. Тази комбинация от мерки намалява усложненията и връща пациента към активност по-бързо и безопасно. [2]

Глобалните регистри показват постоянно увеличение на преживяемостта на имплантите и намаляване на процента на ревизии. Това е резултат от подобрения подбор на пациенти, усъвършенстването на хирургичните техники и дизайна на имплантите, както и от систематичните усилия за предотвратяване на усложнения. [3]

Важно е пациентите да разберат, че операцията е част от едно пътуване. Крайният резултат зависи от реалистични очаквания, спазване на препоръките за подготовка и възстановяване, както и от управлението на рискови фактори като телесно тегло, съпътстващи заболявания и кожни заболявания. [4]

Кога е показана операция и какво да очакваме?

Основните индикации са силна болка в ставите, функционални ограничения, неефективност на лекарства, физиотерапия и ортези, прогресия на деформацията и намалено качество на живот. Решението се взема от ортопеда след консултация с пациента, след изключване на обратими причини за болка и обсъждане на алтернативи. Насоките препоръчват предоставяне на пълна информация за възможностите за управление на болката, продължителността на престоя, рисковете и плановете за рехабилитация. [5]

Подготовката включва коригиране на анемията, контрол на глюкозата, спиране на тютюнопушенето, загуба на тегло при затлъстяване, лечение на хронични инфекции и обучение в предоперативна рехабилитационна програма. Този подход подобрява поносимостта към анестезия и ускорява възстановяването. [6]

Важна част от консултацията е обсъждането на очакваната функция след операцията. Повечето пациенти се връщат към ходене, плуване, колоездене и други умерени дейности, докато скачането и контактните спортове изискват индивидуално решение и постепенно повторно въвеждане. [7]

Накрая се оценяват индивидуалните рискове: тромбоза, кървене, инфекция, дислокация, фрактури около компонентите и необходимост от бъдеща ревизия. Обсъждането на рисковете преди операцията помага на пациентите да вземат информирани решения и да разпознаят предупредителните знаци рано. [8]

Таблица 1. Показания и очаквания

Глава	Същността
Показания	Болка, ограничено движение, неефективност на консервативната терапия, намалено качество на живот
Предоперативни стъпки	Корекция на анемия и гликемия, отказване от тютюнопушене, грижа за кожата, предоперативна рехабилитация
Очаквания	Облекчаване на болката, подобрена функция и евентуално ограничаване на натоварването с голямо въздействие
Рискове	Тромбоза, загуба на кръв, инфекция, луксация, фрактури, ревизии

Систематизирано съгласно клиничните насоки. [9]

Опции за импланти и фиксация: циментирани, безциментни, хибридни

Фиксирането на компонентите може да бъде циментирано, безциментно или хибридно. Изборът зависи от възрастта, качеството на костта, анатомията и предпочитанията на хирурга, като се вземат предвид данните от регистъра. Като цяло, циментираното фиксиране осигурява предвидима ранна стабилност при по-възрастни пациенти, докато съвременните безциментни системи често се избират за по-млади, по-активни пациенти. [10]

Данните от Националния регистър показват, че употребата на хибридни импланти се е увеличила през последните години, докато процентите на ревизии след три и пет години проследяване намаляват. Това отразява избора на устройства с доказано ниски проценти на ревизии и подобрени техники за имплантиране. [11]

Няколко проучвания показват сравними или по-добри нива на преживяемост за циментирани пирони при по-възрастни групи, докато съвременните безциментни пирони за якички показват добри резултати, когато са правилно съчетани с пациента и импланта. Решението се взема индивидуално, въз основа на тенденциите в регистрите и местните протоколи. [12]

За колянната става фокусът остава върху циментираната и безциментна фиксация на платформата и компонентите. Според международен преглед на регистрите, понастоящем се наблюдават подобрения в изпълнението на безциментната фиксация, разширявайки индикациите за подходяща анатомия и качество на костта. [13]

Таблица 2. Сравнение на опциите за фиксиране

Подход	Плюсове	Недостатъци	За кого е най-подходящо?
Фиксиране на цимент	Предвидима ранна стабилност, добро потребителско изживяване	По-дълъг етап на циментиране, температурна реакция на цимента	По-възрастни групи, намалена костна плътност
Безциментна фиксация	Биологична остеоинтеграция, по-лесна от ревизията с пръчка	Взискателно качество на костите, риск от ранни микродвижения	По-млади, по-активни пациенти с добра костна плътност
Хибридна схема	Компромис със стабилността и остеоинтеграцията	Трудност на избора и техниката	Широк спектър от показания за пациентите

Обобщение на регистрите и прегледите. [14]

Фрикционни двойки и стабилност: как да се намали рискът от дислокация

В тазобедрената става се използват силно омрежен полиетилен, керамика и метални чашки с подходящ диаметър. Изборът на материал на лагера влияе върху износването и издръжливостта, докато диаметърът и ориентацията на чашката влияят върху стабилността. За пациенти с рискови фактори за нестабилност, като например след спинална фиксация, се обсъждат специални решения за подобряване на стабилността. [15]

Технологията на чашките с двойна мобилност е един от инструментите за намаляване на честотата на луксации при пациенти с висок риск. Настоящите изследвания показват намален риск от нестабилност без компрометиране на ранните функционални резултати, особено при неврологични заболявания и фрактури на шийката на бедрената кост. Изборът е индивидуален, като се вземат предвид разходите и опитът на центъра. [16]

Специално внимание се обръща на спинално-пелвичната биомеханика. Нарушената мобилност и баланс между гръбначния стълб и таза увеличават риска от нестабилност след смяна на тазобедрена става. Предоперативната оценка, включително профилите на стоене и седене, помага за по-точно ориентиране на компонентите и избор на стратегия за предотвратяване на дислокации. [17]

В крайна сметка: стабилността не е само „правилна чашка“ и „голяма глава“, а сбор от прецизно поставяне на импланта, отчитане на спинално-пелвичната механика и правилно постурално ограничение в ранния период. [18]

Таблица 3. Фактори за стабилност на тазобедрената ендопротеза

Фактор	Какво подобрява стабилността
Геометрия и диаметър на главата	Избор на диаметър според анатомията и риска от нестабилност
Тип чаша	Обмисляне на двойна мобилност при пациенти с висок риск
Спиннопелвична механика	Предоперативна оценка в изправено и седнало положение, правилна ориентация на компонентите
Рехабилитация	Обучение на безопасни пози и движения от ранна възраст

Според отзиви и данни от регистрация. [19]

Подготовка и изпълнение на операцията

Програмите за подобрено възстановяване комбинират десетки стъпки: обучение, предоперативни упражнения, хранителна подкрепа, избор на анестезия, предотвратяване на гадене, мултимодално неопиоидно управление на болката и ранна мобилизация. Тяхното прилагане ускорява изписването и намалява честотата на усложненията. [20]

Важни съображения включват подходящ избор на анестезия, използване на системна транексамова киселина за намаляване на кръвозагубата и локална инфилтрация на раната с анестетик като част от мултимодалното управление на болката. За смяна на тазобедрена и колянна става, насоките специално наблягат на използването на интравенозна транексамова киселина и целенасочена рехидратация. [21]

Превенцията на инфекциите започва с предоперативна подготовка на кожата, контрол на температурата, правилна доза антибиотици преди разреза и спазване на асептичните техники. Някои центрове използват скрининг за Staphylococcus aureus и дебридман от носителство. [22]

Днес много пациенти се изписват в деня на операцията или на следващия ден по амбулаторен път. Това изисква ясни критерии за подбор, логистика за управление на болката и обучение, както и достъп до контактите на екипа, за да се отговаря на въпроси у дома. [23]

Таблица 4. Елементи на ускореното възстановяване

Етап	Ключови мерки
Преди операцията	Образование, упражнения, хранителна подкрепа, грижа за кожата, анемия и гликемичен контрол
В операционната зала	Регионална анестезия според показанията, транексамова киселина, топла инфузия и профилактика на гадене
След операция	Ранно хранене и пиене, ставане в деня на операцията, мултимодално управление на болката, план за изписване
У дома	Управление на болката, превенция на тромбоза, комуникация в екипа, упражнения

Съгласно препоръките и стандартите за качество на ERAS. [24]

Антибиотична профилактика и предотвратяване на инфекции

Антибиотикът се прилага интравенозно шестдесет минути преди разреза, като се вземат предвид телесното тегло и времето на турникета. При използване на ванкомицин, непрекъснатата инфузия се започва рано, за да се осигури завършване преди разреза. Многократното приложение по време на операцията се извършва според показанията, като се вземат предвид продължителността и кръвозагубата. [25]

Изборът на конкретно лекарство се определя от местния микробен пейзаж и наличността. В много здравни системи цефазолин остава лекарство от първа линия при липса на алергия, а продължителността на профилактиката е ограничена до периода на интраоперативно приложение или първите 24 часа. Удължаването на продължителността на профилактиката след този период не подобрява резултатите и увеличава риска от нежелани събития. [26]

Въпросът за денталните интервенции при пациенти с ендопротези е регулиран отделно. Настоящите насоки на професионално американско общество не подкрепят рутинната употреба на антибиотици преди дентални процедури след смяна на тазобедрена или колянна става, освен ако няма индивидуални фактори с висок риск и специфични показания. [27]

Друга спорна тема е удълженото перорално приложение на антибиотици след изписване при пациенти с висок риск. Натрупаните данни са смесени, така че подобни режими изискват строг подбор, мониторинг на поносимостта и спазване на местните политики за управление на употребата на антибиотици. [28]

Таблица 5. Антибиотична профилактика: какво е важно

Параметър	Практика
Време	Започнете приложението шестдесет минути преди инцизията; за ванкомицин, започнете рано поради продължителната инфузия.
Избор	Цефазолин при липса на алергии; алтернативи - според локалния протокол и рисковете
Продължителност	Обикновено само интраоперативно или до 24 часа, без рутинното дългосрочно приложение
Стоматология	Без рутинни антибиотици след смяна на става със стандартен риск

Според многостепенни ръководства и прегледи. [29]

Превенция на венозна тромбоза

След смяна на тазобедрена и колянна става, на всички пациенти се препоръчва профилактика на венозна тромбоемболия. Това включва комбинация от ранна мобилизация, компресивни чорапи и лекарства, както е показано. Конкретният избор на лекарства и продължителността зависят от баланса между риска от тромбоза и кървене. [30]

Ниски дози аспирин често се използват при пациенти със стандартен риск, докато директни перорални антикоагуланти или нискомолекулни хепарини се използват при пациенти с висок риск. Общата продължителност на профилактиката е важна: до тридесет и пет дни след смяна на тазобедрена става и поне десет дни след смяна на колянна става, с корекции въз основа на поносимостта и риска. [31]

Поетапната стратегия набира скорост: антикоагулант се използва в първите дни след операцията, последвано от преминаване към ацетилсалицилова киселина. Този подход е използван в редица национални адаптации на международни насоки и е комбиниран с подобрени протоколи за възстановяване. [32]

Изборът на профилактика трябва да вземе предвид съпътстващите заболявания, риска от кървене и лекарствените взаимодействия. Решението винаги се взема от хирурга съвместно с анестезиолога и лекаря, а пациентът получава писмен план и информация за признаците на тромбоза. [33]

Таблица 6. Лекарствена профилактика на тромбоза

Сценарий	Опции
Стандартен риск	Ацетилсалицилова киселина съгласно договорения режим, ранна мобилизация
Повишен риск	Директен перорален антикоагулант или нискомолекулен хепарин с преминаване към ацетилсалицилова киселина, както е показано
Продължителност	Тазобедрена става - до тридесет и пет дни, колянна става - десет или повече дни

Обобщено от клиничните насоки и техните адаптации. [34]

Усложнения: Колко редки са и как да ги предотвратим

Най-значимите ранни усложнения са инфекция на оперативното място, тромбоза, кървене, луксация на тазобедрената става и периоперативни фрактури. Стандартизираните пакети от мерки значително намаляват честотата им, но не елиминират напълно риска. [35]

Дългосрочните проблеми включват износване на носещата повърхност, отслабване на фиксацията и необходимост от ревизия. Съвременните силно омрежени полиетилени и подобрената геометрия намаляват износването, докато отчитането на спинопелвичната механика намалява риска от нестабилност. В случаи на неврологично увреждане и повишен риск от дислокация се разглеждат чашките с двойна мобилност. [36]

Рискът от инфекция се намалява чрез правилната доза антибиотици, контрол на кръвната захар, поддържане на нормална температура, хигиена на ръцете и стандарти за операционна зала. Разликите в режимите на антибиотична профилактика между институциите отразяват местните характеристики, но основните принципи са едни и същи. [37]

Бързото лечение на признаци на усложнения е от решаващо значение. Те включват засилваща се болка, зачервяване, секреция от раната, треска, внезапно подуване и болка в долната част на крака, задух и внезапна болка в слабините или седалището със затруднено поддържане на теглото. [38]

Таблица 7. Усложнения и превенция

Усложнение	Какво намалява риска
Инфекция	Правилно време и дозировка на антибиотиците, гликемичен контрол, затопляне, асептични протоколи
Тромбоза	Лекарствена профилактика, ранна мобилизация, компресия според показанията
Дислокация	Прецизна ориентация на компонентите, отчитане на спинално-тазовата механика, обучение на пациента и, ако съществува риск, чашка за двойна мобилност
Фрактури около импланта	Индивидуален избор на фиксация и импланти, щадяща техника

Съгласно многоцентрови насоки и прегледи. [39]

Рехабилитация и връщане към активност

Ранната мобилизация започва в деня на операцията или на следващия ден, с носене на тежестта върху крака, ако е възможно. Планът включва упражнения за обхват на движение, сила и баланс, постепенно увеличаване на разстоянието за ходене и обучение за безопасни ежедневни движения. Домашната програма е подсилена от мерки за управление на болката и превенция на тромбоза. [40]

Връщането към спорта става поетапно. Повечето пациенти се връщат към ходене, плуване, колоездене и туризъм в рамките на седем до дванадесет месеца. Изборът на бягане и контактни спортове се определя индивидуално, като се взема предвид рискът от износване и нараняване. Основният фактор за успех е предоперативният опит и последователността в упражненията. [41]

След смяна на колянната става, повечето хора се връщат към ежедневна работа и спортове с ниско натоварване в рамките на една година, но процентът на връщане към високоинтензивна активност е по-нисък. Препоръките наблягат на стабилна физическа активност с ниско натоварване. [42]

Дигиталните технологии разширяват възможностите за домашна рехабилитация. Публикуват се пилотни проекти, използващи телемониторинг и технологии за добавена реалност за подобряване на придържането към домашните програми. Въпреки че този подход все още се развива, той отразява тенденцията към персонализирано възстановяване. [43]

Таблица 8. Етапи на възстановяване

Период	Забележителности
Ден на операцията - първа седмица	Вдигане на тежести при ходене, преходно обучение, управление на болката и отока
Втора до шеста седмица	Увеличаване на обхвата на движение, изграждане на сила и самостоятелно ходене навън
От два до шест месеца	Връщане към умерена активност, велоергометър, плуване
Седем до дванадесет месеца	Оценка на готовността за сложни дейности и индивидуални спортове

Въз основа на обзорни публикации за връщане към активност. [44]

Издръжливост на имплантите и риск от ревизия

Данните от консолидирания регистър показват високи нива на преживяемост на имплантите: приблизително 98% на пет години и над 95% на десет години за дизайни с добър профил. Подобренията в тези нива продължават благодарение на подобреното качество на продуктите и мониторинга на усложненията. [45]

Докладът на Националния регистър за 2024 г. документира продължаващ спад в ранните ревизии и тенденция към хибридни решения при смяна на тазобедрена става. Ключовата констатация е устойчиво подобрение в безопасността и резултатите в цялата система. [46]

Десетгодишно сравнение на циментирани и безциментни системи показва сходни резултати при правилен избор. При по-възрастните групи предимството на циментираната фиксация често се отбелязва при ранни ревизии, а съвременните безциментни системи демонстрират добри нива на преживяемост при подходящо подготвени пациенти. [47]

Заключение: Дълголетието зависи от качеството на операцията, правилния избор на импланти, контрола на рисковите фактори и спазването от страна на пациента на препоръките за активност и тегло. [48]

Таблица 9. Какво влияе върху издръжливостта

Фактор	Принос
Техника на монтаж	Ключът към първичната стабилност и подравняване
Избор на фиксация	Избрани според възрастта и костната структура
Фрикционна двойка	Силно омреженият полиетилен намалява износването
Рехабилитация и телесно тегло	Влияят на натоварването и износването на компонентите

Според данни от регистъра и прегледи. [49]

Често задавани въпроси

Колко дълго трябва да останат пациентите в болницата? С план за ускорено възстановяване, много пациенти се изписват в деня на операцията или на следващия ден, ако симптомите им са стабилни и са достатъчно самостоятелни. [50]

Необходими ли са антибиотици преди зъболечение след смяна на става? Рутинно не. Изключенията се обсъждат индивидуално за високорискови фактори и съгласно местния протокол. [51]

Кога мога да се върна на работа и да тренирам? Връщането зависи от вида дейност. За офис работа обикновено е в рамките на няколко седмици; за физическа активност е по-късно. Повечето хора се връщат към нискоинтензивна физическа активност в рамките на една година. [52]

Колко дълго трае един имплант? Много модели издържат десетилетие или повече при правилна инсталация и грижа, както се потвърждава от данни от национални регистри. [53]