Невроретинит

Невроретинитът е по-често едностранният (по-рядко двустранен) възпалителен процес, характеризиращ се с увреждане на оптичния нерв и слоя на нервните влакна на ретината, зрителното увреждане, увреждането на външния ретина и епитела на пигмента на ретината. Точният произход на заболяването е неизвестен, въпреки че е прието, че интоксикацията е замесена в развитието на възпалението. Невроретинитът е форма на оптичен неврит, характеризираща се с бавно прогресивен курс и изисква дългосрочна терапия. [1]

Епидемиология

Невроретинитът се открива с приблизителна честота от 1 до 5 пациенти на сто хиляди популации. Сред всички офталмологични заболявания патологията е регистрирана в по-малко от 3% от случаите.

В много случаи невроретинитът завършва с възстановяване на зрителната функция, но 25% от пациентите изпитват необратими последици под формата на загуба или влошаване на зрението. Някои пациенти са с увреждания.

Заболяването засяга мъжете и жените от всички възрасти еднакво. Средната възраст на болните е 25-35 години. В повечето случаи невроретинитът се развива на фона на друг инфекциозен и възпалителен процес в организма. [2]

Причини на невроретинит

Цитомегаловирусният невроретинит се развива при пациенти с имунни аномалии - напр. hIV. Възпалителната реакция се развива в областта на очния фундус, като допълнително се разпространява в ретината. Ако заболяването не бъде открито навреме, в бъдеще съществува риск от откъсване на ретината.

Сифилис невроретинитът е следствие от третият етап на сифилис, когато патогенът проникне във вътрешната структура на окото. Понякога патологията се развива при кърмачета: в този случай невроретинитът е резултат от наследствена патология.

Токсоплазмозата може да се предава и на детето в матката. Невроретинитът е следствие от тази лезия и се среща при човек няколко години след раждането.

Септичната невроретинит е усложнение на гнойни-възпалителни процеси във вътрешните органи.

В резултат на тежък курс на грип, херпес и т.н. В такава ситуация се развива най-често лека форма на невроретинит, която преминава, когато основното заболяване отшумява.

Понякога причините са вродени съдови патологии-например хеморагичен ретинит (болест на Коатс, ретинит пигментоза ). Тези заболявания са причинени от патологични промени в гените. [3]

Допълнителните причини могат да включват:

• Инфекция от други места в тялото;
• Травма на окото;
• Продължително излагане на йонизиращо лъчение;
• Редовно излагане на ултравиолетова светлина.

Рискови фактори

Точните фактори за развитието на невроретинит не са определени. Въпреки това, най-често говорим за инфекциозни риногенни възпалителни процеси и възпалението може да има различен произход: бактериални, вирусни, гъбични, паразитни, токсични. Като цяло всяко остро или хронично инфекциозно заболяване може теоретично да причини невроретинит.

В допълнение, патологията може да се развие като част от автоимунна реакция - по-специално при пациенти с ревматологични заболявания. Проблемът е малко по-рядко причинен от травматични увреждания на зрителните органи.

Допълнителни фактори:

• Възраст - Рисковете от невроретинит се увеличават с възрастта (болестта е по-често срещана при възрастни хора).
• Наследствено предразположение - някои провокиращи патологии се наследяват.
• Вредни навици, лоша диета, невропатологии.
• Съдово заболяване, хипертония, атеросклероза.
• Специфични заболявания (ХИВ, сифилис и др.).
• Диабет захарен, пагубна анемия, офталмопатия.

Патогенеза

Невроретинитът е възпалителен процес, включващ зрителния нерв и слоя на ретиналните нервни влакна. Оптичният нерв е сегмент от периферния неврон на оптичния път. Началото му е дефинирано в района на окото на окото и завършването му - в средната черепна ямка. Той се образува от аксиалните цилиндри на ретиналните ганглии и е представен от приблизително 1 милион нервни влакна. Нервът излиза от орбитата през зрителния отвор, след което и двата нерви са насочени към турското седло. [4]

Развитието на невроретинит може да бъде причинено както от остра, така и от хронична инфекция. Особено често първичните източници са отоларингологични заболявания (Максиларен синузит, синузит и тонзилит ), зъбни патологии (пародонтит или кариозни зъби), възпаления на мозъка и мозъчните мембрани (Сифилитичен или туберкулозен, енцефалит -вирусен, рикетсиален, бактериален или протозоен), както и грип, туберкулоза, сифилис, rye и т.н.). [5]

От болестите на вътрешните органи патологичните източници често са бъбречни и кръвни заболявания, алергични процеси, захарен диабет, подагра, колагеноза, авитаминоза. Интоксикацията - например, алкохол-тобако, олово, метанол - също е от значително значение. Голям процент случаи на невроретинит е с необясним произход. [6]

Симптоми на невроретинит

Цитомегаловирусният невроретинит се характеризира с признаци като:

• Появата на малки петна, лети пред очите;
• Появата на искрящи проблясъци (което е особено забележимо през нощта);
• Отпадане на зрителната острота, образуване на слепи петна;
• Влошаване на периферната визуална функция.

При сифилитичен невроретинит се отбелязват стъклозна непрозрачност, подуване на ретината и оптичния нерв. Възможни са ретинални кръвоизливи.

При септични усложнения се развива непрозрачност на тялото на тялото, оток на зрителния нерв и в напреднали случаи се развива изразено гнойно възпаление.

Невроретинитът, свързан с патологичните промени в гените, често е придружен от нарушено цветово възприятие, размиване на видимото изображение, рязко стесняване на зрителното поле и нарушена пространствена ориентация.

По принцип пациентите най-често изразяват оплаквания от рязко влошаване на визуалната функция, стесняване и загуба на визуални полета, нарушено възприятие на цветовете (особено синьо-зелен спектър). Много пациенти изпитват светлинни проблясъци и болка в очната ябълка. [7]

Усложнения и последствия

Невроретинитът може да доведе до зрително увреждане, вариращо от влошаване до пълна загуба на визуална функция или в едното око, или в двете очи. Визията може да се влоши драстично за няколко дни. Понякога 1-2 дни са достатъчни, за да може пациентът да загуби повече от 50% от визуалната функция.

Възприемането на цветовете е особено засегнато, но пациентът може да не забележи или да обърне внимание на това дълго време. Повечето пациенти с невроретинит изпитват вътреочна болка, която се увеличава по време на движенията на очната ябълка. В допълнение, болестта е склонна към рецидив.

В процеса на компресиране или увреждане на аксоните на зрителния нерв се нарушава аксоплазменият транспорт. Оточният оток на оптичния нерв се развива, влакното е повредено и способността да се вижда е нарушена, което може да причини частична или пълна оптична атрофия, ако се третира неправилно или късно. [8]

Диагностика на невроретинит

Диагнозата на невроретинит се установява въз основа на офталмологичен преглед. На първия диагностичен етап лекарят интервюира пациента, анализира историята на заболяването, изяснява резултатите от изследването на други специалисти (невролог, ендокринолог, неврохирург), извършва цялостно офталмологично изследване и оценява вероятността за възможна симптоматика на различни невропатологии. Ако е необходимо, предписва редица допълнителни прегледи и определя допълнителен режим на лечение.

Задължителни тестове за диагностициране на невроретинит:

• Общо изследване на кръвта (за изключване на хронично възпаление и системен автоимунен процес);
• Анализ на урината;
• Биохимичен кръвен тест с определяне на глюкоза, AST, ALT;
• Бактериологично засяване от конюнктивалната кухина с определяне на причинителния агент и неговата чувствителност към антибиотична терапия;
• Кръвни тестове за сифилис (RW) и ХИВ от ELISA;
• ELISA анализ на маркери на хепатит В и С;
• IG A, M, G анализ на херпес симплекс, хламидия, цитомегаловирус, вируси на токсоплазмоза.

Допълнителни препоръки могат да включват:

• С-реактивен протеин кръвен тест;
• Кръвен тест за ревматични тестове.

Инструменталната диагноза често е представена от основни диагностични процедури като:

• Визометрията е традиционен метод за оценка на зрителната острота;
• Биомикроскопия -Техника за откриване на непрозрачност на лещата, фокална или дифузна стъкловидно право на непрозрачност, стъкловидни кръвоизливи, клетки, ексудат, хипопион;
• Tonometry е метод за определяне на вътреочно налягане;
• Ophthalmoscopy - investigation of changes in the posterior ocular segment, inflammatory foci, muffs along the vessels, intraretinal hemorrhages, hard deposits, macular edema, neuropathy, atrophic changes of the optic nerve characteristic of chorioretinal inflammation;
• Периметрия -Оценка на възможно стесняване на зрителното поле, откриване на скотоми, диагностика на дисфункции на централно и периферно зрение;
• Рефрактометрия - откриване на очни рефракционни нарушения;
• Рентгенова снимка на синусите и гърдите-За да се изключат патологичните процеси, които биха могли да причинят развитието на невроретинит.

Биомикроскопия на окото, гониоскопия, изследване на периферията на окото фундус, офталмохромоскопия, електроретинограма, ултразвуково изследване на очната и мозъчна мозъчна съдова, оптична кохерентност ретинотомография, флуоресцентна ангиография, рентгенова лъчи на орбитата и черепката в различна прожекция може да се предписва.

Често се използва регистрация на предизвикани визуални потенциали, което е необходимо за оценка на състоянието на зрителния нерв и диференциалната диагностика на невроретинит от функционални и органични зрителни разстройства. [9]

Диференциална диагноза

Патология	Основа за диференциална диагностика на невроретинит
Вторичен централен хориоретинален дистрофичен процес	Има данни за минало очно възпаление. Във зрителното поле има централен шкотома.
Дегенеративен процес, свързан с възрастта	В зрителното поле има централен шкотома, забелязва се спад на зрителната острота.
Ретинит пигментоза	Има дефекти във зрителното поле, спад на зрителната острота. Офталмоскопията разкрива различни патологични огнища в областта на ретината.
Хориоидни тумори	Има спад на зрителната острота и офталмоскопията разкрива фокусна зона с неясни очертания, вдлъбнатина.
Хориоретинопатия, централна серозна природа	Има рязко влошаване на зрението, понякога свързано с вирусно заболяване.
Епителиопатия, остър плакоиден мултифокален тип	Зринието намалява след вирусно заболяване, се отбелязват парацентрални или централни скотоми. Фотопсия, може да се открие метаморфопсия.
Субретинални и субхороидни кръвоизливи	Визията намалява рязко, в зрителното поле се появява скотома. Офталмоскопията разкрива фокус с неясни очертания.
Хеморагичен отряд на ретината	Визията намалява рязко, в зрителното поле се появява скотома. Офталмоскопията разкрива патологичен фокус в областта на ретината.

Лечение на невроретинит

Консервативната терапия може да включва различни лекарства, което зависи от причината за невроретинит.

Ако е необходимо разширяване на учениците, се предписват циклоплегични и мидриатични лекарства:

• 1% тропикамид - 2 капки два пъти на ден, за една седмица;
• 1% фенилефрин 2 пада два пъти дневно за седмица.

Глюкокортикостероидите се използват за блокиране на възпалителния отговор при невроретинит, намаляване на пропускливостта на капилярите, инхибиране на производството на простагландини, забавяне на процесите на пролиферация:

• 0,1% дексаметазон 2 капки. 4-5 пъти на ден;
• 0,4% дексаметазон веднъж дневно 1,2-2 mg под конюнктивата или 2-2,8 mg парабулбарли;
• Преднизолон 5 при 30-80 mg дневно перорално (сутрин) с по-нататъшно постепенно намаляване на дозата в продължение на 10 дни (показано при редовно повтарящ се невроретинит, системни патологии);
• Метилпреднизолон 250-1000 mg дневно интравенозно капка в продължение на 4-5 дни (ако местното лечение е неефективно или има тежко хориоретинално възпаление с нарастваща заплаха от загуба на зрителна функция или при двустранния невроретинит, свързан със системни патологии).

При невроретинит поради инфекциозни процеси е посочена антибиотична терапия:

• 0,3% тобрамицин 2 капки. 5 пъти на ден;
• 0,3% ципрофлоксацин 2 капки. 5 пъти на ден в продължение на седмица;
• Левофлоксацин или моксифлоксацин 2 капки. 5 пъти на ден в продължение на седмица;
• Ципрофлоксацин 250-500 mg дневно за една седмица;
• Амоксицилин 250-500 mg дневно устно в продължение на две седмици;
• Клиндамицин 150 mg перорално 4 пъти на ден в продължение на 1-2 седмици;
• Ceftriaxone 1 g дневно като интрамускулни инжекции, курс от 1-2 седмици;
• 30% линкомицин 600 mg два пъти дневно като интрамускулни инжекции, курс от 1 седмица.

Ако невроретинитът се провокира от вирусно заболяване, се предписва антивирусна терапия:

• Ацикловир 200 mg 5 пъти на ден в продължение на седмица;
• Valacyclovir 500 mg три пъти на ден в продължение на седмица.

Ако невроретинитът се причинява от гъбичен патоген, противогъбичната терапия е подходяща:

• Кетоконазол 200 mg два пъти на ден перорално, за 1-2 седмици;
• Флуконазол 150 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни.

Когато невроретинитът се комбинира с повишено вътреочно налягане, се предписват диуретици:

• Фуроземид 40 mg дневно в продължение на три последователни дни;
• Фуроземид 1% на 2 ml като интрамускулни инжекции дневно в продължение на 2-3 дни.

Невероидни противовъзпалителни лекарства са показани за блокиране на възпалителния отговор:

• Diclofenac Натрий 25-75 mg дневно интрамускулно за курс от 5 дни;
• Мелоксикам 15 mg дневно като интрамускулни инжекции в продължение на 5 дни;
• Индометацин 25 mg три пъти на ден перорално в продължение на 2 седмици.

В сложни случаи на невроретинит, системни и често повтарящи се патологии, липса на положителен отговор от глюкокортикостероиди е възможно да се предпише антиметаболити (метотрексат, 5-флуорурацил в пространството на субтеннона). [10]

Ефективността на лечението се оценява от следните показатели:

• Подобрено зрение;
• Елиминиране на възпалителния отговор;
• Резорбция на инфилтрата;
• Намалена тежест на изкривяването на обекта, фотопсия, скотома.

Хирургията не е показана за невроретинит.

Предотвратяване

Трябва да се извършват превантивни мерки за всички хора, които имат склонност да развиват невроретинит (включително генетична предразположение към патология):

• Имайте редовни прегледи и консултации със специалисти по очи;
• Избягвайте наранявания на главата и очите;
• Не се самолекуват за никакви инфекциозни заболявания (включително обикновената настинка);
• Дръжте физически активен, избягвайте хиподинамията;
• Откажете се от лоши навици;
• Яжте разнообразна, балансирана диета;
• Не претоварвайте очите си, избягвайте да прекарвате дълги периоди от време пред компютърен екран или джаджи;
• Достатъчно почивка, получаване на поне 7-8 часа сън на нощ;
• Имат редовни тестове за кръв и урина, за да оценят ефективността;
• Направете чести разходки в чистия въздух;
• Избягвайте дейности, включващи прекомерно визуално напрежение;
• Редовно посещавайте зъболекаря, предотвратявайте развитието на зъбен кариес, пародонтит.

В допълнение, за да се предотврати невроретинит, се препоръчва да се използват слънчеви очила за защита на ретината от ултравиолетова светлина, периодично се проверяват със специалисти, за да елиминират рисковите фактори.

Прогноза

Прогнозата зависи главно от основната причина за невроретинит - тоест в хода на основната патология. Някои леки възпалителни процеси се разрешават сами и зрението се връща след няколко седмици (месеци). При липса на динамично нестабилни и системни заболявания (патологии на съединителната тъкан) може да се възстанови визуалната функция, но често проблемът става повтарящ се, засягайки същото или друго око.

За да се оптимизира прогнозата, е необходимо навременно да се лекуват остри и повтарящи се патологични процеси, да се елиминират лошите навици, редовно да посещават специализирани специалисти и да се провеждат превантивни прегледи. [11]

Ако невроретинитът прогресира до хронична форма, рискът от усложнения и неблагоприятни ефекти се увеличава драстично.