Невроретинит

Невроретинитът е по-често едностранен (по-рядко двустранен) възпалителен процес, характеризиращ се с увреждане на зрителния нерв и слоя на нервните влакна на ретината, зрително увреждане, увреждане на външната ретина и пигментния епител на ретината. Точният произход на заболяването е неизвестен, въпреки че се приема, че интоксикацията е замесена в развитието на възпалението. Невроретинитът е форма на оптичен неврит, характеризираща се с бавно прогресиращ ход и изискваща продължителна терапия.[1]

Епидемиология

Невроретинитът се открива с приблизителна честота от 1 до 5 пациенти на сто хиляди население. Сред всички офталмологични заболявания патологията се регистрира в по-малко от 3% от случаите.

В много случаи невроретинитът завършва с възстановяване на зрителната функция, но 25% от пациентите изпитват необратими последици под формата на загуба или влошаване на зрението. Някои пациенти са с увреждания.

Заболяването засяга еднакво мъже и жени от всички възрасти. Средната възраст на заболелите е 25-35 години. В повечето случаи невроретинитът се развива на фона на друг инфекциозен и възпалителен процес в тялото.[2]

Причини на невроретинит

Цитомегаловирусният невроретинит се развива при пациенти с имунни аномалии - например HIV . Възпалителната реакция се развива в областта на очното дъно, като по-нататък се разпространява към ретината. Ако заболяването не бъде открито навреме, съществува риск от отлепване на ретината в бъдеще.

Сифилисният невроретинит е следствие от третия стадий на сифилис , когато патогенът прониква във вътрешната структура на окото. Понякога патологията се развива при кърмачета: в този случай невроретинитът е резултат от наследствена патология.

Токсоплазмозата може да се предаде и на детето вътреутробно. Невроретинитът е следствие от тази лезия и се появява при човек няколко години след раждането.

Септичният невроретинит е усложнение на гнойно-възпалителни процеси във вътрешните органи.

Вирусна лезия възниква в резултат на тежко протичане на грип , херпес и др. В такава ситуация най-често се развива лека форма на невроретинит, която преминава с отшумяване на основното заболяване.

Понякога причините са вродени съдови патологии - например хеморагичен ретинит (болест на Коутс, пигментен ретинит ). Тези заболявания се причиняват от патологични промени в гените.[3]

Допълнителни причини могат да включват:

• Инфекция от други места в тялото;
• травма на окото;
• продължително излагане на йонизиращо лъчение;
• редовно излагане на ултравиолетова светлина.

Рискови фактори

Точните фактори за развитието на невроретинит не са определени. Най-често обаче говорим за инфекциозни риногенни възпалителни процеси, като възпалението може да има различен произход: бактериален, вирусен, гъбичен, паразитен, токсичен. По принцип всяко остро или хронично инфекциозно заболяване може теоретично да причини невроретинит.

В допълнение, патологията може да се развие като част от автоимунна реакция - по-специално при пациенти с ревматологични заболявания. Проблемът е малко по-рядко причинен от травматично увреждане на органите на зрението.

Допълнителни фактори:

• Възраст - рисковете от невроретинит нарастват с възрастта (заболяването е по-често при възрастни хора).
• Наследствено предразположение - някои провокиращи патологии се предават по наследство.
• Вредни навици, неправилно хранене, невропатологии.
• Съдови заболявания, хипертония, , атеросклероза .
• Специфични заболявания (ХИВ, сифилис и др.).
• Захарен диабет, пернициозна анемия, офталмопатия .

Патогенеза

Невроретинитът е възпалителен процес, включващ оптичния нерв и слоя нервни влакна на ретината. Зрителният нерв е сегмент от периферния неврон на зрителния път. Началото му се определя в областта на очното дъно, а завършването му - в средната черепна ямка. Образува се от аксиалните цилиндри на ганглиите на ретината и е представена от приблизително 1 милион нервни влакна. Нервът излиза от орбитата през зрителния отвор, след което и двата нерва се насочват към турското седло.[4]

Развитието на невроретинит може да бъде причинено както от остра, така и от хронична инфекция. Особено често първичните източници са отоларингологични заболявания ( максиларен синузит , синузит и тонзилит ), зъбни патологии (пародонтит или кариозни зъби), възпаления на мозъка и мозъчните мембрани ( менингит - серозен, сифилитичен или туберкулозен, енцефалит - вирусен, рикетсиозен, бактериален или протозойни), както и грип, туберкулоза, сифилис, ръж и др.).[5]

От заболяванията на вътрешните органи патологичните източници често са бъбречни и кръвни заболявания, алергични процеси, захарен диабет, подагра, колагенози, авитаминози. Интоксикацията - например алкохолно-тютюнева, олово, метанол - също е от голямо значение. Голям процент от случаите на невроретинит са с неизяснен произход.[6]

Симптоми на невроретинит

Цитомегаловирусният невроретинит се характеризира с признаци като:

• появата на малки петна, мухи пред очите;
• появата на искрящи светкавици (което е особено забележимо през нощта);
• спад на зрителната острота, образуване на слепи петна;
• влошаване на периферната зрителна функция.

При сифилитичен невроретинит се отбелязват непрозрачност на стъкловидното тяло, подуване на ретината и зрителния нерв. Възможни са кръвоизливи в ретината.

При септични усложнения се развива помътняване на стъкловидното тяло, оток на зрителния нерв, а в напреднали случаи - изразено гнойно възпаление.

Невроретинитът, свързан с патологични промени в гените, често е придружен от нарушено цветоусещане, замъгляване на видимото изображение, рязко стесняване на зрителното поле и нарушена пространствена ориентация.

Като цяло пациентите най-често изразяват оплаквания за рязко влошаване на зрителната функция, стесняване и загуба на зрителни полета, нарушено цветово възприятие (особено синьо-зелен спектър). Много пациенти изпитват светлинни проблясъци и болка в очната ябълка.[7]

Усложнения и последствия

Невроретинитът може да доведе до зрителни увреждания, вариращи от влошаване до пълна загуба на зрителната функция на едното око или на двете очи. Зрението може да се влоши драматично за няколко дни. Понякога са достатъчни 1-2 дни, за да може пациентът да загуби повече от 50% от зрителната функция.

Цветоусещането е особено засегнато, но пациентът може да не забележи или да не обърне внимание на това дълго време. Повечето пациенти с невроретинит изпитват вътреочна болка, която се увеличава по време на движение на очната ябълка. В допълнение, заболяването е склонно към рецидив.

В процеса на компресиране или увреждане на аксоните на зрителния нерв, аксоплазменият транспорт се нарушава. Развива се оток на зрителния нерв, влакното се уврежда и зрителната способност е нарушена, което може да причини частична или пълна атрофия на зрителния нерв при неправилно или късно лечение.[8]

Диагностика на невроретинит

Диагнозата невроретинит се установява въз основа на офталмологичен преглед. На първия диагностичен етап лекарят интервюира пациента, анализира историята на заболяването, изяснява резултатите от прегледите на други специалисти (невролог, ендокринолог, неврохирург), извършва пълен офталмологичен преглед и оценява вероятността от възможна симптоматика на различни невропатологии.. Ако е необходимо, предписва редица допълнителни изследвания и определя по-нататъшния режим на лечение.

Задължителни изследвания за диагностика на невроретинит:

• общ кръвен преглед (за изключване на хронично възпаление и системен автоимунен процес);
• изследване на урината;
• Биохимичен кръвен тест с определяне на глюкоза, AST, ALT;
• бактериологично засяване от конюнктивалната кухина с определяне на причинителя и неговата чувствителност към антибиотична терапия;
• кръвни тестове за сифилис (RW) и HIV чрез ELISA;
• ELISA анализ на хепатит В и С маркери;
• Анализ на Ig A, M, G за вируси на херпес симплекс, хламидия, цитомегаловирус, токсоплазмоза.

Допълнителните препоръки могат да включват:

• кръвен тест за С-реактивен протеин;
• кръвен тест за ревматични тестове.

Инструменталната диагностика често се представя от основни диагностични процедури като:

• Визометрията е традиционен метод за оценка на зрителната острота;
• Биомикроскопия - техника за откриване на помътняване на лещата, фокално или дифузно помътняване на стъкловидното тяло, кръвоизливи в стъкловидното тяло, клетки, ексудат, хипопион;
• тонометрията е метод за определяне на вътреочното налягане;
• офталмоскопия - изследване на промени в задния очен сегмент, възпалителни огнища, муфи по протежение на съдовете, интраретинални кръвоизливи, твърди отлагания, оток на макулата, невропатия, атрофични промени на зрителния нерв, характерни за хориоретинално възпаление;
• периметрия - оценка на евентуално стесняване на зрителното поле, откриване на скотоми, диагностика на дисфункции на централното и периферното зрение;
• рефрактометрия - откриване на очни рефракционни нарушения;
• Рентгенография на синусите и гръдния кош - за изключване на патологични процеси, които могат да причинят развитието на невроретинит.

Биомикроскопия на очното дъно, гониоскопия, изследване на периферията на очното дъно, офталмохромоскопия, електроретинограма, ултразвуково изследване на очната ябълка и мозъчните съдове, оптична кохерентна ретинотомография, флуоресцентна ангиография, рентгеново изследване на орбитата и черепа в различни проекции могат да бъдат предписани, ако посочено.

Често се използва регистрация на предизвикани зрителни потенциали, което е необходимо за оценка на състоянието на зрителния нерв и диференциална диагноза на невроретинит от функционални и органични зрителни нарушения.[9]

Диференциална диагноза

Патология	Основа за диференциална диагноза на невроретинит
Вторичен централен хориоретинален дистрофичен процес	Има данни за минало очно възпаление. В зрителното поле има централна скотома.
Свързан с възрастта дегенеративен процес в макулата	Има централна скотома в зрителното поле, отбелязва се спад на зрителната острота.
Пигментен ретинит	Има дефекти в зрителното поле, спад на зрителната острота. Офталмоскопията разкрива различни патологични огнища в областта на ретината.
Хориоидни тумори	Има спад в зрителната острота, а офталмоскопията разкрива фокална област с неясни очертания, вдлъбнатина.
Хориоретинопатия, централна серозна природа	Има рязко влошаване на зрението, понякога свързано с вирусно заболяване.
Епителиопатия, остър плакоиден мултифокален тип	Зрението намалява след вирусно заболяване, отбелязват се парацентрални или централни скотоми. Може да се открие фотопсия, метаморфопсия.
Субретинални и субхороидални кръвоизливи	Зрението рязко намалява, в зрителното поле се появява скотома. При офталмоскопия се установява огнище с неясни очертания.
Хеморагично отлепване на ретината	Зрението рязко намалява, в зрителното поле се появява скотома. Офталмоскопията разкрива патологичен фокус в областта на ретината.

Лечение на невроретинит

Консервативната терапия може да включва различни лекарства, което зависи от причината за невроретинит.

Ако е необходимо разширяване на зеницата, се предписват циклоплегични и мидриатични лекарства:

• 1% тропикамид - 2 капки два пъти дневно, в продължение на една седмица;
• 1% фенилефрин 2 капки два пъти дневно в продължение на една седмица.

Глюкокортикостероидите се използват за блокиране на възпалителния отговор при невроретинит, намаляване на капилярната пропускливост, инхибиране на производството на простагландини, забавяне на процесите на пролиферация:

• 0,1% дексаметазон 2 капки. 4-5 пъти на ден;
• 0,4% дексаметазон веднъж дневно 1,2-2 mg под конюнктивата или 2-2,8 mg парабулбарно;
• преднизолон 5 при 30-80 mg дневно перорално (сутрин) с по-нататъшно постепенно намаляване на дозата за 10 дни (показан при редовно повтарящ се невроретинит, системни патологии);
• метилпреднизолон 250-1000 mg дневно интравенозно капково в продължение на 4-5 дни (ако локалното лечение е неефективно или има тежко хориоретинално възпаление с нарастваща заплаха от загуба на зрителна функция или при двустранен невроретинит, свързан със системни патологии).

При невроретинит, дължащ се на инфекциозни процеси, е показана антибиотична терапия:

• 0,3% тобрамицин 2 капки. 5 пъти на ден;
• 0,3% Ципрофлоксацин 2 капки. 5 пъти на ден в продължение на една седмица;
• Левофлоксацин или моксифлоксацин 2 капки. 5 пъти на ден в продължение на една седмица;
• Ципрофлоксацин 250-500 mg дневно перорално в продължение на една седмица;
• Амоксицилин 250-500 mg дневно перорално в продължение на две седмици;
• Клиндамицин 150 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 1-2 седмици;
• Ceftriaxone 1 g дневно под формата на интрамускулни инжекции, курс от 1-2 седмици;
• 30% Lincomycin 600 mg два пъти дневно под формата на интрамускулни инжекции, курс от 1 седмица.

Ако невроретинитът е провокиран от вирусно заболяване, се предписва антивирусна терапия:

• Ацикловир 200 mg 5 пъти на ден в продължение на една седмица;
• Валацикловир 500 mg три пъти дневно в продължение на една седмица.

Ако невроретинитът е причинен от гъбичен патоген, противогъбичната терапия е подходяща:

• Кетоконазол 200 mg два пъти дневно перорално в продължение на 1-2 седмици;
• Флуконазол 150 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни.

Когато невроретинитът се комбинира с повишено вътреочно налягане, се предписват диуретици:

• Фуроземид 40 mg дневно в продължение на три последователни дни;
• Фуроземид 1% по 2 ml като интрамускулни инжекции дневно в продължение на 2-3 дни.

Нестероидните противовъзпалителни средства са показани за блокиране на възпалителния отговор:

• Диклофенак натрий 25-75 mg дневно интрамускулно за курс от 5 дни;
• Мелоксикам 15 mg дневно като интрамускулни инжекции за курс от 5 дни;
• Индометацин 25 mg три пъти дневно перорално в продължение на 2 седмици.

При сложни случаи на невроретинит, системни и често рецидивиращи патологии, липса на положителен отговор от глюкокортикостероидите е възможно да се предписват антиметаболити (метотрексат, 5-флуороурацил в субтенонното пространство).[10]

Ефективността на лечението се оценява по следните показатели:

• подобрено зрение;
• елиминиране на възпалителния отговор;
• резорбция на инфилтрата;
• намалена тежест на изкривяване на обекта, фотопсия, скотома.

Операцията не е показана при невроретинит.

Предотвратяване

Превантивните мерки трябва да се провеждат за всички хора, които имат склонност към развитие на невроретинит (включително генетично предразположение към патология):

• провеждайте редовни прегледи и консултации с очни специалисти;
• избягвайте наранявания на главата и очите;
• Не се самолекувайте за инфекциозни заболявания (включително обикновена настинка);
• поддържайте физическа активност, избягвайте хиподинамията;
• откажете се от лошите навици;
• яжте разнообразна, балансирана диета;
• Не претоварвайте очите си, избягвайте да прекарвате дълги периоди от време пред компютърен екран или джаджи;
• достатъчно почивка, получаване на поне 7-8 часа сън на нощ;
• Правете редовни изследвания на кръвта и урината, за да оцените ефективността;
• често се разхождайте на чист въздух;
• Избягвайте дейности, свързани с прекомерно зрително напрежение;
• редовно посещавайте зъболекаря, предотвратявайте развитието на зъбен кариес, пародонтит.

Освен това, за да се предотврати невроретинит, се препоръчва да се използват слънчеви очила, за да се предпази ретината от ултравиолетова светлина, периодично да се проверява при специалисти, за да се елиминират рисковите фактори.

Прогноза

Прогнозата зависи главно от основната причина за невроретинит - тоест от хода на основната патология. Някои леки възпалителни процеси преминават сами и зрението се възстановява след няколко седмици (месеци). При липса на динамично нестабилни и системни заболявания (патологии на съединителната тъкан) зрителната функция може да бъде възстановена, но често проблемът става рецидивиращ, засягайки същото или друго око.

За оптимизиране на прогнозата е необходимо своевременно лечение на остри и повтарящи се патологични процеси, премахване на лошите навици, редовно посещение на специализирани специалисти и провеждане на превантивни прегледи.[11]

Ако невроретинитът премине в хронична форма, рискът от усложнения и нежелани реакции се увеличава драстично.