Пигментен ретинит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Пигментарен ретинит (по-точен термин е „пигментна ретинална дистрофия“, тъй като в този процес няма възпаление, дифузна ретинална дистрофия с преобладаващо увреждане на пръчковата система. Пигментарен ретинит (пигментна дегенерация на ретината, тапеторетинална дегенерация) е заболяване, характеризиращо се с увреждане на пигментния епител и фоторецепторите с различни видове унаследяване: автозомно доминантно, автозомно рецесивно или свързано с пола. Разпространението е 1:5000. Възниква в резултат на образуването на дефекти в генетичния код, което води до анормален състав на специфични протеини. Ходът на заболяването при различни видове унаследяване има някои особености. Генът на родопсина е първият идентифициран ген, чиито мутации причиняват развитието на пигментен ретинит с автозомно доминантен тип унаследяване.

[ 1 ]

Модел на унаследяване на пигментозен ретинит

Възрастта на начало, скоростта на прогресия, прогнозата на зрителните функции и свързаните с тях офталмологични характеристики често са свързани с начина на унаследяване. Мутациите в гена на родопсина са най-често срещаните. Електрокупограмата може да се появява спорадично или да има автозомно доминантен, автозомно рецесивен или Х-свързан начин на унаследяване, а също така може да бъде част от наследствени синдроми, обикновено автозомно рецесивни.

• Изолирано, без наследствена обремененост, е често срещано.
• Автозомно доминантният тип е често срещан и има по-добра прогноза.
• Автозомно-рецесивният тип е често срещан и има по-лоша прогноза.
• Х-свързан - най-рядко срещан и с най-тежка прогноза. Фундусът на жените носителки може да е нормален или да има метален тапетален рефлекс, атрофични или пигментирани огнища.

Симптоми на пигментозен ретинит

Пигментният ретинит се проявява в ранна детска възраст и се характеризира с триада от симптоми: типични пигментирани огнища по средната периферия на фундуса и по протежение на венулите (те се наричат костни тела), восъчна бледост на зрителния диск и стесняване на артериолите.

Пациентите с пигментозен ретинит могат евентуално да развият пигментни промени в макуларната област поради дегенерация на фоторецепторите, което е съпроводено с намаляване на зрителната острота, отлепване на задното стъкловидно тяло и отлагане на деликатен пигмент в него. Може да възникне макулен едем поради проникване на течност от хороидеята през пигментния епител, а с напредването на процеса - преретинална макулна фиброза. Пациентите с пигментозен ретинит са по-склонни в сравнение с общата популация да имат друзи на зрителния диск, задни субкапсулни катаракти, откритоъгълна глаукома, кератоконус и миопия. Хороидеята остава непокътната за дълго време и участва в процеса само в късните стадии на заболяването.

Нощната слепота, или никталопия, възниква поради увреждане на пръчковата система. Адаптацията към тъмнина е нарушена още в началния стадий на заболяването, прагът на светлочувствителност е повишен както в пръчковата, така и в колбичковата част.

Атипични форми на пигментозен ретинит

Други форми на пигментозен ретинит включват инвертиран пигментозен ретинит (централна форма), непигментиран пигментозен ретинит, точков пигментозен ретинит и псевдопигментиран ретинит. Всяка от тези форми има характерна офталмоскопска картина и електроретинографски симптоми.

1. Секторният пигментозен ретинит се характеризира с промени в единия квадрант (обикновено носния) или половината (обикновено долния). Прогресира бавно или изобщо не прогресира.
2. Перицентрален пигментозен ретинит, при който пигментацията се простира от зрителния диск до темпоралните аркади и назално.
3. Пигментозният ретинит с ексудативна васкулопатия се характеризира с офталмоскопска картина, подобна на болестта на Коутс, с липидни отлагания в периферната ретина и ексудативно отлепване на ретината.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (централна форма)

За разлика от типичната форма на пигментен ретинит, заболяването започва в макуларната област и увреждането на колбичковата система е по-значително, отколкото на пръчковидната система. На първо място, централното и цветното зрение намаляват, появява се фотофобия (светлоглед). В макуларната област се наблюдават характерни пигментни промени, които могат да се комбинират с дистрофични промени в периферията. В такива случаи един от основните симптоми е липсата на дневно зрение. В зрителното поле се наблюдава централен скотом, на ЕРГ колбичковите компоненти са значително намалени в сравнение с пръчковидните.

Ретинит пигментоза без пигментация

Името се свързва с липсата на пигментни отлагания под формата на костни тела, които са характерни за пигментния ретинит, при наличие на симптоми, подобни на проявите на пигментния ретинит, и нерегистрирана ЕРГ.

Ретинит пигментоза албиканс

Характерният офталмоскопски признак са множество бели точковидни петна по цялото очно дъно със или без съпътстващи пигментни промени („тъкан, изядена от молци“). Функционалните симптоми са подобни на тези при пигментозен ретинит. Заболяването трябва да се диференцира от стационарна вродена нощна слепота и фундус албипунктатус.

Псевдопигментен ретинит

Псевдопигментният ретинит е ненаследствено заболяване. Може да бъде причинен от възпалителни процеси в ретината и хороидеята, странични ефекти от лекарства (тиоридазин, мелирил, хлорохин, дефероксамин, клофазамин и др.), състояния след травма, отлепване на ретината и др. Очното дъно показва промени, подобни на тези при пигментния ретинит. Основният отличителен симптом е нормална или леко намалена ЕРГ. При тази форма никога няма нерегистрирана или рязко намалена ЕРГ.

Понастоящем няма патогенетично обосновано лечение за пигментозен ретинит. Заместителната или стимулиращата терапия е неефективна. На пациентите с пигментозен ретинит се препоръчва носенето на тъмни защитни очила, за да се предотврати вредното въздействие на светлината, да се избере максимална корекция на зрителната острота чрез очила и да се предпише симптоматично лечение: при макулен едем - системно и локално приложение на диуретици (инхибитори на карбоанхидразата), като диакарб, диамокс (ацетазоламид); при наличие на помътняване на лещата - хирургично лечение на катаракта за подобряване на зрителната острота, при наличие на неоваскуларизация се извършва фотокоагулация на съдовете за предотвратяване на усложнения, предписват се съдови лекарства. Пациентите, техните роднини и деца трябва да преминат генетично консултиране, изследване на други органи и системи, за да се изключат синдромни лезии и други заболявания.

Идентифицирането на патологичния ген и неговите мутации е основа за разбиране на патогенезата на заболяването, прогнозиране на хода на процеса и намиране на начини за рационална терапия.

В момента се правят опити за трансплантация на пигментни епителни клетки и невронни клетки на ретината от едноседмичен ембрион. Обещаващ нов подход за лечение на пигментозен ретинит включва генна терапия, базирана на субретинално приложение на аденовирус, съдържащ здрави минихромозоми вътре в капсулата си. Учените смятат, че вирусите, прониквайки в пигментните епителни клетки, помагат за заместването на мутиралите гени.

Генерализирана наследствена ретинална дистрофия, свързана със системни заболявания и метаболитни нарушения

Съществуват много системни нарушения, които се комбинират с атипични форми на пигментен ретинит. Към днешна дата са известни около 100 заболявания с различни очни нарушения, причинени от нарушение на метаболизма на липиди, въглехидрати, протеини. Недостатъчността на вътреклетъчните ензими води до генни мутации, което определя различни генетични патологии, включително изчезване или дистрофия на фоторецепторните клетки.

Специфичните системни заболявания, свързани с пигментозен ретинит, включват нарушения на въглехидратния метаболизъм (мукополизахаридози), липидите (муколипидози, фукозидози, серозни липофусцинози), липопротеините и протеините, лезии на централната нервна система, синдром на Usher, синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl и др.

Диагноза на пигментозен ретинит

Функционалните методи на изследване позволяват да се открият прогресивни промени във фоторецепторите. По време на периметрията по средната периферия (30-50°) се откриват пръстеновидни пълни и непълни скотоми, които се разширяват към периферията и центъра. В късния стадий на заболяването зрителното поле концентрично се стеснява до 10°, запазва се само централното тубулно зрение.

Липсата или рязкото намаляване на общия ERG е патогномоничен признак на пигментозен ретинит.

Локалната ЕРГ остава нормална за дълго време, а промените настъпват, когато конусовидната система на макуларната област е въвлечена в патологичния процес. Носителите на патологичния ген имат намалена ЕРГ и удължен латентен период на B-вълната на ЕРГ, въпреки нормалното очно дъно.

Диагностичният критерий за пигментозен ретинит са двустранни лезии, намалено периферно зрение и прогресивно влошаване на функционалното състояние на пръчковидни фоторецептори. Класическата триада на пигментозния ретинит: намален калибър на артериолите

• пигментация на ретината под формата на "костни тела"
• восъчна бледност на зрителния диск.

Пигментният ретинит се проявява като никталопия през третото десетилетие от живота, но може да се появи и по-рано.

Диагностични критерии за пигментозен ретинит

• Стесняване на артериолите, деликатна прахообразна интраретинална пигментация и дефекти на RPE, офталмоскопска картина на пигментен ретинит sine pigmenlo. По-рядко се среща „бяло-петнист“ ретинит - бели петна, чиято плътност е максимална в екваториалната област.
• По средната периферия има големи периваскуларни пигментни отлагания под формата на „костни тела“.
• Офталмоскопската картина е мозаична поради атрофия на RPE и оголване на големи хороидални съдове, изразено стесняване на артериолите и восъчна бледост на зрителния диск.
• Макулопатията може да бъде атрофична, „целофанова“ или да се прояви като кистозен макулен едем, който се облекчава чрез системно приложение на ацетазоламид.
• Скотопичната (пръчковидна) и смесената електроретинограма са намалени; по-късно се намалява и фотопичната електроретинограма.
• Електроокулограмата е субнормална.
• Адаптацията към тъмнината е бавна и е необходима в ранните етапи, когато диагнозата изисква уточняване.
• Централното зрение е нарушено.
• Периметрията разкрива пръстеновидна скотома в средната периферия, която се разширява към центъра и периферията. Централната част на зрителното поле остава непокътната, но може да се загуби с течение на времето.
• FAG не е необходим за поставяне на диагноза. Той разкрива дифузна хиперфлуоресценция, дължаща се на „крайни“ дефекти на PE, малки зони на хипофлуоресценция (екраниране от пигмент).

[ 5 ], [ 6 ]

Диференциална диагноза на пигментозен ретинит

Терминален стадий на хлорохиновата ретинопатия

• Прилика: двустранна дифузна атрофия на RPE, разкриваща големи хороидални съдове и изтъняване на артериолите.
• Разлики: Пигментните промени се различават от промените в „костното тяло“; атрофия на зрителния диск без восъчна бледост.

Терминална тиоридазинова ретинопатия

• Прилика: двустранна дифузна атрофия на RPE.
• Разлики: плаковидни пигментни промени, липса на никталопия.

Терминален сифилитичен невроретинит

• Прилики: изразено стесняване на зрителните полета, стесняване на кръвоносните съдове и пигментни промени.
• Разлики: никталопията е слабо изразена, промените са асиметрични, с леко или изразено демаскиране на хориоидеята.

Ретинопатия, свързана с рак

• Прилики: никталопия, стесняване на зрителното поле, вазоконстрикция и избледняваща електроретинограма.
• Разлики: бърза прогресия, незначителни или никакви пигментни промени.

Свързани системни заболявания

Пигментният ретинит, особено атипичният, може да бъде съпроводен от широк спектър от системни заболявания. Най-честите комбинации са:

1. Синдромът на Басен-Корнцвайг, автозомно доминантно заболяване, се причинява от дефицит на b-липопротеин, което води до чревна малабсорбция.
   • симптоми: спиноцеребеларна атаксия и акантоцитоза на периферната кръв;
   • ретинопатия - в края на първото десетилетие от живота. Пигментните бучки са по-големи, отколкото при класическия пигментозен ретинит и не са ограничени до екватора; характерни са периферните промени тип „бели точки“;
   • други симптоми: офталмоплегия и птоза;
   • Приемайте витамин Е ежедневно за намаляване на неврологичните промени.
2. Болестта на Рефсум е автозомно-рецесивна вродена метаболитна грешка: дефицитът на ензима фитанова киселина 2-хидроксилаза води до повишени нива на фитанова киселина в кръвта и тъканите.
   • симптоми: полиневропатия, церебеларна атаксия, глухота, айосмия, кардиомиопатия, ихтиоза и повишени нива на протеини в цереброспиналната течност при липса на пиноцитоза (цитоалбуминова инверсия);
   • Ретинопатията се проявява през второто десетилетие от живота с генерализирани промени от типа „сол и черен пипер“.
   • други прояви: катаракта, миоза, удебеляване на корнеалните нерви;
   • Лечение: на първо място, плазмафереза, по-късно - диета без фитанова киселина, която може да предотврати прогресията на системни нарушения и дистрофия на ретината.
3. Синдромът на Ушер е автозомно-рецесивно заболяване, което се проявява при 5% от децата като тежка глухота и в около 50% от случаите като комбинация от глухота и слепота. Пигментозният ретинит се развива в препубертета.
4. Синдромът на Kearns-Sayre е митохондриална цитопатия, свързана с делеции на митохондриална ДНК. Пигментният ретинит е нетипичен и се характеризира с отлагане на пигментни бучки, предимно в централната част на ретината.
5. Синдромът на Барде-Бидл се характеризира с умствена изостаналост, полидактилия, затлъстяване и хипогонадизъм. Пигментозният ретинит е тежък: 75% от пациентите ослепяват до 20-годишна възраст, а някои развиват макулопатия тип „бичи поглед“.

[ 7 ], [ 8 ]

Лечение на пигментозен ретинит

В момента няма лечение за пигментозен ретинит, но има лечения и възможности за управление, които могат да забавят прогресията на заболяването и да подобрят качеството на живот на пациентите.

Консервативно лечение

• Витаминна терапия: Проучванията показват, че приемът на витамин А може да забави прогресията на заболяването в някои случаи. Витамин А обаче трябва да се приема само под лекарско наблюдение поради риска от хипервитаминоза.
• Омега-3 мастни киселини: Има предварителни доказателства, че добавките с омега-3 мастни киселини могат да помогнат за забавяне на загубата на зрение.

Продукти за слънцезащита

Използването на слънчеви очила за защита на очите от ултравиолетова и синя светлина може да помогне за забавяне на прогресията на заболяването.

Прогресивни методи на лечение

• Генна терапия: Последните изследвания са насочени към коригиране на генетичните дефекти, които причиняват пигментозен ретинит. Например, през 2017 г. FDA одобри първата в света генна терапия за лечение на наследствено заболяване на ретината, причинено от мутации в специфичен ген, наречен RPE65.
• Имплантиране на микроелектронни устройства: Различни видове ретинални импланти се изследват и разработват, които могат да възстановят зрението до известно ниво при пациенти с пигментозен ретинит.
• Стволови клетки: Изследванията в областта на терапията със стволови клетки имат за цел да възстановят увредените ретини.

Поддържащи технологии

• Използването на специални визуални устройства, като телескопични очила, електронни увеличителни устройства и софтуер за четене на екрани, може да помогне на пациентите да се ориентират по-добре в обкръжението си и да запазят независимост.

Начин на живот и диета

• Поддържането на здравословен начин на живот, включително редовни упражнения и балансирана диета, богата на антиоксиданти, може да подпомогне цялостното здраве и да забави прогресията на заболяването.

Лечението на пигментния ретинит трябва да бъде комплексно и индивидуализирано, като се вземат предвид стадият на заболяването, генетичните характеристики и общото здравословно състояние на пациента. Редовното наблюдение от офталмолог е важно за проследяване на заболяването и коригиране на стратегията за лечение.

Прогноза

Дългосрочната прогноза е лоша, като промените във фовеалната зона причиняват постепенно намаляване на централното зрение. Ежедневният прием на витамин А може да забави прогресията.

Обща прогноза

• Около 25% от пациентите запазват зрителната острота, необходима за четене, през цялата си трудоспособна възраст, въпреки липсата на електроретинограма и стесняване на зрителното поле до 2-3.
• До 20-годишна възраст зрителната острота при повечето хора е >6/60.
• До 50-годишна възраст много пациенти имат зрителна острота <6/60.

Свързана очна патология

Пациентите с пигментозен ретинит трябва да бъдат редовно наблюдавани, за да се установят други причини за загуба на зрение, включително лечими.

• Задните субкапсулни катаракти се откриват при всички видове пигментозен ретинит и хирургичната интервенция е ефективна.
• Откритоъгълна глаукома - при 3% от пациентите.
• Миопията е често срещана.
• Кератоконусът се диагностицира рядко.
• Промени в стъкловидното тяло: отлепване на задната част на стъкловидното тяло (често), периферен увеит (рядко).
• Друзите на зрителния диск са по-често срещани, отколкото в нормалната популация.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]