ХИВ инфекция и СПИН

ХИВ инфекцията е инфекция, причинена от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ инфекция). ХИВ инфекцията е бавно прогресиращо антропонозно заболяване с контактно предаване, характеризиращо се с увреждане на имунната система с развитие на СПИН. Клиничните прояви на СПИН, водещи до смърт на заразен човек, са опортюнистични (вторични) инфекции, злокачествени неоплазми и автоимунни процеси.

ХИВ инфекцията се причинява от един от двата ретровируса (ХИВ-1 и ХИВ-2), които разрушават CD4+ лимфоцитите и нарушават клетъчния имунен отговор, като по този начин увеличават риска от определени инфекции и тумори. Първоначално инфекцията може да се прояви като неспецифична фебрилна треска. Вероятността от последващи прояви зависи от степента на имунодефицит и е пропорционална на нивото на CD4+ лимфоцити. Проявите варират от асимптоматичен ход до синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), който се проявява с тежки опортюнистични инфекции или тумори. Диагнозата на ХИВ инфекцията се поставя чрез откриване на антигени или антитела. Целта на лечението на ХИВ е да се потисне репликацията на ХИВ с комбинация от лекарства, които инхибират активността на вирусните ензими.

Кодове по МКБ-10

• 820. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявяващо се под формата на инфекциозни и паразитни заболявания.
• 821. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявяващо се под формата на злокачествени неоплазми.
• 822. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), проявяващо се под формата на други уточнени заболявания.
• 823. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), което се проявява при други състояния.
• 824. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ), неуточнено.
• Z21. Асимптоматичен инфекциозен статус, причинен от вирус на човешката имунна недостатъчност (HIV)

Епидемиология на ХИВ инфекцията и СПИН

ХИВ се предава чрез контакт с човешки телесни течности: кръв, семенна течност, вагинални секрети, кърма, слюнка, секрети от рани или лезии на кожата и лигавиците, които съдържат свободни вириони или инфектирани клетки. Колкото по-висока е концентрацията на вириони, която може да бъде много висока по време на първична ХИВ инфекция, дори ако тя е асимптоматична, толкова по-вероятно е вирусът да бъде предаден. Предаването чрез слюнка или капчици, получени при кашляне и кихане, е възможно, но е много малко вероятно. ХИВ не се предава чрез нормален контакт или дори чрез близък несексуален контакт на работното място, в училище или у дома. Заразяването става чрез директно предаване на физиологични течности по време на сексуален контакт, използването на остри домакински предмети, замърсени с кръв, по време на раждане, кърмене и медицински процедури (кръвопреливане, използване на замърсени инструменти).

Някои сексуални практики, като фелацио и кунилингус, имат относително нисък риск от предаване на вируса, но не са напълно безопасни. Рискът от предаване на ХИВ не се увеличава значително при поглъщане на сперма или вагинални секрети. Ако обаче има отворени рани по устните, рискът от предаване на ХИВ се увеличава. Сексуалните техники, които причиняват травма на лигавиците (напр. полов акт), имат много висок риск. Най-висок риск от предаване на ХИВ е аналният секс. Възпалението на лигавиците улеснява предаването на вируса; ППИ като гонорея, хламидия, трихомониаза, както и тези, които причиняват язви на лигавиците (шанкроид, херпес, сифилис) увеличават риска от предаване на ХИВ.

ХИВ се предава от майка на дете трансплацентарно или през родовия канал в 30-50% от случаите. ХИВ преминава в кърмата и 75% от неинфектираните преди това бебета, които са в риск, могат да се заразят чрез кърмене.

Заразяването на голям брой жени в детеродна възраст е довело до увеличаване на случаите на СПИН при децата.

Рискът от предаване на ХИВ след нараняване на кожата с медицински инструмент, замърсен със заразена кръв, е средно 1/300 без специфично лечение; незабавната антиретровирусна терапия вероятно намалява този риск до 1/1500. Рискът от предаване е по-висок, ако раната е дълбока или ако е била инокулирана кръв (напр. чрез замърсена игла). Рискът от предаване от заразени здравни работници, при условие че се вземат подходящи предпазни мерки за предотвратяване на инфекцията на пациентите, не е напълно изяснен, но изглежда минимален. През 80-те години на миналия век един зъболекар заразява шест или повече от своите пациенти с ХИВ по неизвестен път. Въпреки това, обширни проучвания на пациенти, лекувани от ХИВ-инфектирани лекари, включително хирурзи, са открили няколко други причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Риск от предаване на ХИВ чрез различни видове сексуална активност

При липса на рани

Няма риск от предаване на ХИВ

• приятелска целувка, галене и масаж
• използване на индивидуални секс устройства
• (по време на мастурбация от партньор, без сперма и вагинални секрети)
• къпане и душ заедно
• контакт на изпражнения или урина с непокътната кожа

Теоретично много нисък риск от предаване на ХИВ

Ако има рани

• мокра целувка
• орален секс за мъж (с/без еякулация, без/с поглъщане на сперма)
• орален секс с жена (с/без бариера)
• орално-анален контакт
• дигитална стимулация на вагината или ануса със или без ръкавици
• използване на неиндивидуални дезинфекцирани секс устройства

Нисък риск от предаване на ХИВ

• вагинален или анален полов акт (с правилна употреба на презерватив)
• използване на неиндивидуални и недезинфекцирани сексуални устройства

Висок риск от предаване на ХИВ

• вагинален или анален полов акт (със/без еякулация, без или с неправилно използван презерватив)

Въпреки че скринингът на донорите е свел до минимум риска от предаване на вируса чрез кръвопреливания, все още остава малък риск, тъй като скрининговите тестове може да са отрицателни в ранните стадии на ХИВ инфекцията.

ХИВ се разделя на две епидемиологично различни групи. Първата група включва предимно мъже хомосексуалисти и лица, които са имали контакт със замърсена кръв (интравенозни наркомани, използващи нестерилни игли; кръвополучатели преди въвеждането на ефективни методи за скрининг на донори). Тази група преобладава в САЩ и Европа. Във втората група преобладава хетеросексуалното предаване (процентът на заразяване сред мъжете и жените е приблизително равен).

Тази група преобладава в Африка, Южна Америка и Южна Азия. В някои страни (напр. Бразилия, Тайланд) няма преобладаващ път на предаване. В страни, където преобладава хетеросексуалното предаване, ХИВ инфекцията се разпространява по търговски и транспортни пътища, както и по пътищата на икономическа миграция, първо към градовете и едва след това към селските райони. В Африка, особено в Южна Африка, епидемията от ХИВ е отнела живота на милиони млади хора. Факторите, които предопределят тази ситуация, са бедността, лошото образование, несъвършената система на здравеопазване и липсата на ефективни лекарства.

Много опортюнистични инфекции са реактивиране на латентни инфекции, така че същите епидемиологични фактори, които активират латентни заболявания, също увеличават риска от развитие на специфични опортюнистични инфекции. Токсоплазмозата и туберкулозата са често срещани сред общото население в повечето развиващи се страни, както и кокцидиоидомикозата в югозападната част на САЩ и хистоплазмозата в Средния Запад на САЩ. В Съединените щати и Европа вирусът на херпес симплекс тип 8, който причинява саркома на Капоши, е често срещан сред гей и бисексуални мъже, но е практически рядък сред други категории ХИВ-инфектирани лица. Всъщност повече от 90% от ХИВ-инфектираните лица в Съединените щати, които са развили саркома на Капоши, са били в тази рискова група.

Какво причинява ХИВ инфекцията и СПИН?

ХИВ инфекцията се причинява от ретровируси. Ретровирусите са РНК-съдържащи вируси, някои от които причиняват заболявания при хората. Те се различават от другите вируси по механизма си на репликация, чрез обратна транскрипция на ДНК копия, които след това се интегрират в генома на клетката гостоприемник.

Инфекцията с човешки Т-лимфотропен вирус тип 1 или 2 причинява Т-клетъчна левкемия и лимфом, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, кожни лезии и рядко имунодефицит. Някои имунокомпрометирани пациенти развиват инфекции, подобни на тези, които се срещат при СПИН. HTLV-1 може също да причини миелопатия. HTLV-1 може да се предава чрез сексуален контакт и кръв. В повечето случаи вирусът се предава от майка на дете чрез кърмене.

СПИН е ХИВ инфекция, която води до някое от нарушенията, изброени в категории B, C, или до намаляване на броя на CD4 лимфоцитите (Т-хелпери) под 200 на 1 μl. Нарушенията, изброени в категории B, C, са тежки опортюнистични инфекции, някои тумори като саркома на Капоши и неходжкинов лимфом, които са причинени от намаляване на клетъчния имунен отговор, и патология на нервната система.

ХИВ-1 причинява повечето случаи в Западното полукълбо, Европа, Азия, Централна, Южна и Източна Африка. ХИВ-2 е често срещан в части от Западна Африка и е по-слабо вирулентен от ХИВ-1. В някои райони на Западна Африка и двата типа вирус са често срещани, което означава, че човек може да бъде заразен едновременно с ХИВ-1 и ХИВ-2.

ХИВ-1 се появява за първи път сред фермерите в Централна Африка през първата половина на 20-ти век, когато вирусът, който преди това е циркулирал само сред шимпанзетата, за първи път заразява хората. Вирусът започва да се разпространява в световен мащаб в края на 70-те години на миналия век, а СПИН е диагностициран за първи път през 1981 г. В момента в световен мащаб са заразени над 40 милиона души. Три милиона пациенти умират годишно, а 14 000 души се заразяват всеки ден. 95% от ХИВ-инфектираните живеят в развиващите се страни, половината от които са жени, а 1/7 са деца под 15-годишна възраст.

Какво се случва с ХИВ инфекцията?

ХИВ се прикрепя към и прониква в Т-клетките на гостоприемника, като взаимодейства с CD4 молекули и хемокинови рецептори. Веднъж попаднал вътре в клетката гостоприемник, вирусната РНК и ензимите се активират. Вирусната репликация започва със синтеза на провирусна ДНК чрез обратна транскриптаза, РНК-зависима ДНК полимераза. По време на това копиране възникват множество грешки поради чести мутации. Провирусната ДНК навлиза в ядрото на клетката гостоприемник и се интегрира в нейната ДНК. Този процес се нарича интеграция. С всяко клетъчно делене интегрираната провирусна ДНК се дублира заедно с ДНК на клетката гостоприемник. Провирусната ДНК служи като основа за транскрипцията на вирусна РНК, както и за транслацията на вирусни протеини, включително гликопротеините на вирусната обвивка dr40 и dr120. Вирусните протеини се сглобяват в ХИВ вириони от вътрешната страна на клетъчната мембрана и след това се отделят от клетката. Във всяка клетка се образуват хиляди вириони. Друг ХИВ ензим, протеаза, разгражда вирусните протеини, превръщайки вириона в активна форма.

Над 98% от HIV вирионите, циркулиращи в плазмата, се образуват в инфектирани CD4 лимфоцити. Популацията от инфектирани CD4+ лимфоцити е резервоар на вируса и причинява реактивиране на HIV инфекцията (напр. при прекъсване на антиретровирусната терапия). Полуживотът на вирионите в плазмата е около 6 часа. Средно на ден при тежка HIV инфекция се образуват и унищожават от ¹⁰⁸ до 109 ^{вириона}. Предвид бързата репликация на вируса, както и високата честота на грешки в обратната транскрипция, причинени от мутации, рискът от развитие на резистентност към терапията и имунния отговор на организма се увеличава.

Основната последица от HIV инфекцията е потискането на имунната система, а именно загубата на CD4+ T-лимфоцити, които определят клетъчния имунитет и в по-малка степен хуморалния имунитет. Изчерпването на CD4+ лимфоцитите се дължи на директния цитотоксичен ефект на вируса, клетъчната имунна цитотоксичност и увреждането на тимуса, което води до намаляване на образуването на лимфоцити. Полуживотът на инфектираните CD4+ лимфоцити е около 2 дни. Степента на намаляване на CD4+ лимфоцитите корелира с вирусното натоварване. Например, в продромалния или първичния период на HIV инфекцията вирусното натоварване е максимално (>106 копия/ml) и съответно броят на CD4+ лимфоцитите бързо намалява. Нормалното ниво на CD4+ лимфоцити е 750 клетки/μl. За да се поддържа адекватен имунен отговор, нивото на CD4+ лимфоцити трябва да бъде над 500 клетки/μl.

Концентрацията на HIV вириони в плазмата се стабилизира на определено ниво (зададена точка), което варира в широки граници между пациентите (средно 4-5 x 1010/ml). То се определя чрез амплификация на нуклеинова киселина и се записва като брой копия на HIV РНК в 1 ml плазма. Колкото по-висока е зададената точка, толкова по-бързо нивото на CD4+ лимфоцити пада до стойности, при които имунитетът е нарушен (<200 клетки/μl) и вследствие на това се развива СПИН. С всяко 3-кратно увеличение на вирусното натоварване (0,5 log ¹⁰ ) при пациенти, които не получават антиретровирусна терапия (АРТ), рискът от развитие на СПИН и смърт през следващите 2-3 години се увеличава с почти 50%, освен ако не се започне АРТ.

Хуморалният имунитет също е засегнат. В лимфните възли се наблюдава хиперплазия на В-клетките (продуциращи антитела), което води до лимфаденопатия и повишен синтез на антитела към предварително известни антигени, често водещо до хиперглобулинемия. Общият брой на антителата (особено IgG и IgA), както и титърът на антителата срещу „стари“ антигени (например срещу цитомегаловирус) може да бъде необичайно висок, докато реакцията към „нови антигени“ е нарушена или липсва напълно. Отговорът на имунната стимулация намалява заедно с намаляването на нивото на CD4+ лимфоцитите.

Антитела срещу HIV могат да бъдат открити няколко седмици след инфекцията. Антителата обаче не могат да елиминират инфекцията поради образуването на мутантни форми на HIV, които не се контролират от антителата, циркулиращи в тялото на пациента.

Рискът и тежестта на опортюнистични инфекции, СПИН и тумори, свързани със СПИН, се определят от два фактора: нивото на CD4+ лимфоцити и чувствителността на пациента към потенциални опортюнистични микроорганизми. Например, рискът от развитие на пневмоцистна пневмония, токсоплазмен енцефалит, криптококов менингит се проявява при ниво на CD4+ лимфоцити от около 200 клетки/μl, а рискът от развитие на инфекции, причинени от Mycobacterium avium или цитомегаловирус - при ниво от 50 клетки/μl. Без лечение, рискът от прогресия на HIV инфекцията до СПИН е -2% годишно през първите 2-3 години след инфекцията и 5-6% годишно след това. Във всеки случай, СПИН се развива.

ХИВ засяга не само лимфоцитите, но и дендритните клетки на кожата, макрофагите, микроглията на мозъка, кардиомиоцитите, бъбречните клетки, причинявайки заболявания в съответните системи. ХИВ вирионите в някои системи, като нервната (мозък и цереброспинална течност) и репродуктивната (сперматозоидите), са генетично различни от тези, циркулиращи в кръвната плазма. В тези тъкани концентрацията на вируса и неговата стабилност могат да се различават от тези в кръвната плазма.

Какви са симптомите на ХИВ инфекция и СПИН?

Първичната HIV инфекция може да протече асимптоматично или да причини преходни неспецифични симптоми на HIV инфекция (остър ретровирусен синдром). Острият ретровирусен синдром обикновено започва 1-4 седмици след инфекцията и продължава от 3 до 14 дни. Протича с треска, слабост, обрив, артралгия, генерализирана лимфаденопатия, а понякога се развива и асептичен менингит. Тези симптоми на HIV инфекция често се бъркат с инфекциозна мононуклеоза или неспецифични прояви на симптоми на респираторна вирусна инфекция.

Повечето пациенти преживяват период от месеци до години, през който симптомите на HIV инфекцията практически липсват, леки са, периодични и неспецифични. Тези симптоми на HIV инфекция впоследствие се обясняват с развитието на други прояви на HIV или опортюнистични инфекции. Най-честите симптоми са асимптоматична генерализирана лимфаденопатия, орална кандидоза, херпес зостер, диария, слабост и треска. Някои пациенти развиват и прогресират до изтощение. Асимптоматичната лека цитопения (левкопения, анемия, тромбоцитопения) е често срещана.

В крайна сметка, когато броят на CD4+ лимфоцитите падне под 200 клетки/mm3, симптомите на HIV инфекцията стават по-тежки и се развиват едно или по-често няколко СПИН-дефиниращи заболявания (категории B, C в Таблица 192-1). Откриването на инфекции с Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (преди P. carinn), Cryptococcus neoformans или други гъбични инфекции е от решаващо значение. Други инфекции са неспецифични, но предполагат СПИН поради необичайна тежест или рецидив. Те включват херпес зостер, херпес симплекс, вагинална кандидоза и рецидивиращ салмонелозни сепсис. Някои пациенти развиват тумори (напр. сарком на Капоши, B-клетъчни лимфоми), които са по-чести, по-тежки или имат несигурна прогноза при HIV-инфектирани пациенти. Някои пациенти могат да получат дисфункция на нервната система.

Клинични групи на HIV инфекцията

Категория А

• Асимптоматичен ход
• Симптоми на остра първична HIV инфекция
• Персистираща генерализирана лимфаденопатия
• Криптоспориоза, хронична инфекция на стомашно-чревния тракт (>1 месец)
• CMV инфекция (без увреждане на черния дроб, далака, лимфните възли)

Категория Б

• Бактериална ангиоматоза
• Цитомегаловирусен ретинит (със загуба на зрение)
• Орофарингеална кандидоза
• Вулвовагинална кандидоза: персистираща, честа, трудна за лечение
• Цервикална дисплазия (умерена или тежка)/цервикален карцином in situ
• Общи симптоми - температура >38,5°C или диария, продължаваща повече от 1 месец
• Космата левкоплакия на устната кухина
• Херпес зостер - поне 2 доказани епизода на инфекция или засягане на повече от 1 дерматом
• Автоимунна тромбоцитопенична пурпура
• Листериоза
• Възпалителни заболявания на тазовите органи, особено ако са усложнени от тубо-овариален абсцес
• Периферна невропатия
• ХИВ-асоциирана енцефалопатия
• Херпес симплекс: хроничен обрив (продължаващ повече от 1 месец) или бронхит, пневмонит, езофагит
• Дисеминирана или екстрапулмонална хистоплазмоза
• Изоспориаза (хронично заболяване на стомашно-чревния тракт >1 месец)
• Сарком на Капоши
• Лимфом на Бъркит
• Имунобластен лимфом
• Първичен лимфом на ЦНС
• Дисеминирани или екстрапулмонални лезии, причинени от Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii
• Белодробни и екстрапулмонални лезии, причинени от Mycobacterium tuberculosis
• Дисеминирани или екстрапулмонални лезии, причинени от други или неуточнени видове Mycobacterium

Категория В

• Кандидоза на бронхите, трахеята, белите дробове
• Езофагеална кандидоза
• Инвазивен рак на маточната шийка
• Дисеминирана или екстрапулмонална кокцидиоидомикоза
• Екстрапулмонална криптококоза
• Пневмоцистна пневмония (преди P. carinii)
• Рецидивираща пневмония
• Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
• Рецидивираща салмонелозна септицемия
• Токсоплазмоза на мозъка
• ХИВ-индуцирана кахексия

Най-често срещаните неврологични синдроми при HIV инфекция

• СПИН деменция
• Криптококов менингит
• Цитомегаловирусен енцефалит
• Първичен лимфом на ЦНС
• Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия
• Туберкулозен менингит или фокален енцефалит
• Токсоплазмозен енцефалит

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Тумори, често срещани при HIV-инфектирани пациенти

Саркомът на Капоши, неходжкиновият лимфом, ракът на маточната шийка са неоплазми, показващи СПИН, при ХИВ-инфектирани пациенти. Други тумори: Ходжкинов лимфом (особено смесеноклетъчни и лимфопенични подтипове), първичен ЦНС лимфом, анален рак, рак на тестисите, меланом и други кожни тумори, ракът на белия дроб са по-чести и се характеризират с по-тежко протичане. Лейомиосаркомът е рядко усложнение на ХИВ инфекцията при деца.

Неходжкинов лимфом

Честотата на неходжкинов лимфом при HIV-инфектирани пациенти се увеличава 50-200 пъти. Повечето от тях са B-клетъчни агресивни хистологично силно диференцирани лимфоми. При това заболяване в процеса участват екстранодални структури като червения костен мозък, стомашно-чревния тракт и други органи, които рядко се засягат при неходжкинов лимфом, несвързан с HIV - централната нервна система и телесните кухини (плеврална, перикардна и коремна).

Заболяването обикновено се проявява с бързо уголемяване на лимфните възли или екстранодални маси или системни прояви като загуба на тегло, нощно изпотяване и треска. Диагнозата се поставя чрез биопсия с хистологично и имунохимично изследване на туморните клетки. Анормални лимфоцити в кръвта или необясними цитопении показват засягане на костния мозък и изискват биопсия на костния мозък. Стадийът на тумора може да изисква изследване на цереброспиналната течност и компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на гръдния кош, корема и всякакви други предполагаеми туморни места. Прогнозата е лоша при брой на CD4+ лимфоцити <100 клетки/μL, възраст над 35 години, лошо функционално състояние, засягане на костния мозък, анамнеза за опортюнистични инфекции и добре диференциран хистологичен подтип на лимфома.

Неходжкиновият лимфом се лекува със системна полихимиотерапия (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон), обикновено в комбинация с антиретровирусни лекарства, кръвни растежни фактори, профилактични антибиотици и противогъбични средства. Терапията може да бъде ограничена от развитието на тежка миелосупресия, особено когато се използва комбинация от миелосупресивни антинеопластични и антиретровирусни лекарства. Друг възможен вариант за лечение е използването на интравенозни моноклонални антитела срещу CD20 (ритуксимаб), които са ефективни при лечението на неходжкинов лимфом при пациенти без HIV инфекция. Лъчетерапията свива големите тумори и намалява болката и кървенето.

Първичен лимфом на централната нервна система

Първичните лимфоми на ЦНС се развиват при ХИВ-инфектирани пациенти с по-висока честота, отколкото в общата популация. Туморът се състои от умерено и силно диференцирани злокачествени В-клетки, произхождащи от тъкан на ЦНС. Проявява се със следните симптоми: главоболие, епилептични припадъци, неврологични дефекти (парализа на черепномозъчните нерви), промени в психичното състояние.

Острата терапия включва превенция на мозъчен оток и лъчетерапия на мозъка. Туморът обикновено е чувствителен към лъчетерапия, но средната продължителност на живота не надвишава 6 месеца. Ролята на противотуморната химиотерапия е неизвестна. Продължителността на живота се увеличава с използването на HAART.

Рак на маточната шийка

Ракът на маточната шийка при HIV-инфектирани пациенти е труден за лечение. HIV-инфектираните жени имат повишена честота на човешки папиломен вирус, персистиране на неговите онкогенни подтипове (типове 16, 18, 31, 33, 35 и 39) и цервикална интраепителна дисплазия (CIDD) (честотата достига 60%), но при тях няма значително увеличение на честотата на рак на маточната шийка. Ракът на маточната шийка при тези жени е по-тежък, по-труден за лечение и има по-висок процент на рецидив след излекуване. Общопризнати рискови фактори при HIV-инфектирани пациенти са: инфекция с човешки папиломен вирус подтипове 16 или 18, брой на CD4+ лимфоцити <200 клетки/μl, възраст над 34 години. HIV инфекцията не влошава протичането на CIDD и рака на маточната шийка. За проследяване на прогресията на процеса е важно често да се вземат намазки според Papanicolaou. Провеждането на HAART може да доведе до спиране на папиломен вирусната инфекция, регресия на рака на маточната шийка, но ефектът му върху рака на маточната шийка не е проучен.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Плоскоклетъчен карцином на ануса и вулвата

Плоскоклетъчният карцином на ануса и вулвата се причинява от човешкия папиломен вирус и е по-често срещан при HIV-инфектирани пациенти. Смята се, че високата честота на тази патология при HIV-инфектирани пациенти се дължи на високата честота на високорисково поведение, т.е. анален секс, а не на самия HIV. Аналната дисплазия е често срещана, което може да направи плоскоклетъчния карцином на ануса много агресивен. Лечението включва хирургично отстраняване на тумора, лъчетерапия и комбинирана модална химиотерапия с митомицин или цисплатин плюс 5-флуороурацил.

Как се диагностицират ХИВ и СПИН?

Скрининг тестове за ХИВ (за откриване на антитела) се препоръчват периодично на хора в риск. Хората с много висок риск, особено тези, които са сексуално активни, имат множество сексуални партньори и не практикуват безопасен секс, трябва да се тестват на всеки 6 месеца. Това тестване е анонимно, достъпно и често безплатно в много държавни и частни институции по света.

ХИВ инфекция се подозира при пациенти с персистираща необяснима генерализирана лимфаденопатия или някое от състоянията, изброени в категории B или C. ХИВ инфекцията трябва да се подозира и при пациенти с висок риск с неспецифични симптоми, които могат да представляват остра първична ХИВ инфекция. След като диагнозата ХИВ инфекция се установи, стадият на заболяването трябва да се определи чрез плазменото вирусно натоварване и броя на CD4+ лимфоцитите. Броят на CD4+ лимфоцитите се изчислява от броя на белите кръвни клетки, процента на лимфоцитите и процента на лимфоцитите, които имат CD4. Нормалният брой на CD4+ лимфоцитите при възрастни е 750±250 клетки/μl. Тестването за ХИВ антитела е чувствително и специфично, с изключение на първите няколко седмици след инфекцията. Ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) - тест за ХИВ антитела - е силно чувствителен, но понякога може да даде фалшиво положителни резултати. Ето защо положителният резултат от ELISA теста трябва да бъде потвърден с по-специфичен тест, като например Western blot. Новите бързи тестове за кръв и слюнка се произвеждат бързо, не изискват технически сложни манипулации и оборудване и позволяват тестване в различни условия и незабавно съобщаване на резултата на пациента. Положителните резултати от тези тестове трябва да бъдат потвърдени чрез стандартни кръвни изследвания.

Ако се подозира HIV инфекция, въпреки липсата на антитела в кръвта (през първите няколко седмици след инфекцията), плазмата може да бъде тествана за HIV РНК. Използваните тестове за амплификация на нуклеинови киселини са чувствителни и специфични. Откриването на HIV p24 антиген чрез ELISA е по-малко специфично и чувствително от директното откриване на HIV в кръвта. Определянето на концентрацията на HIV РНК (вириони) изисква сложни методи като PCR с обратна транскрипция (RT-PCR) или brush DNA тест, които са чувствителни към много ниски нива на HIV РНК. Количественото определяне на HIV РНК в плазмата се използва за определяне на прогнозата и наблюдение на ефикасността на лечението. Нивото на HIV в плазмата или вирусното натоварване отразява репликационната активност. Високото ниво на зададена точка (относително стабилно ниво на вирусно натоварване, което остава на същото ниво, както по време на първичната инфекция) показва висок риск от намаляване на нивото на CD4+ лимфоцити и развитие на опортюнистични инфекции дори при пациенти без клинични прояви, както и при имунокомпетентни пациенти (пациенти с ниво на CD4+ лимфоцити > 500 клетки/μl).

ХИВ инфекцията се разделя на стадии въз основа на клиничните прояви (в ред на нарастваща тежест - категории A, B, C) и броя на CD4+ лимфоцитите (>500, 200-499, <200 клетки/μl). Клиничната категория се определя въз основа на най-тежкото състояние, което пациентът е имал или има. По този начин пациентът не може да бъде прехвърлен в по-ниска клинична категория.

Диагнозата на различни опортюнистични инфекции, тумори и други синдроми, които се развиват при HIV-инфектирани пациенти, е описана в повечето насоки. Повечето от въпросите са специфични за HIV инфекцията.

Хематологичните аномалии са често срещани и аспирацията и биопсията на костен мозък могат да бъдат много полезни за изясняване на някои синдроми (напр. цитопении, лимфом, рак). Те са полезни и при диагностициране на дисеминирани инфекции, причинени от MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, човешки парвовирус B19, Pneumocystis jiroveci (преди P. carinii) и Leishmania. Повечето пациенти имат норморегенеративен или хиперрегенеративен костен мозък, въпреки периферните цитопении, отразяващи периферното разрушаване на образуваните елементи на кръвта. Нивата на желязо обикновено са нормални или повишени, което отразява анемията при хронично заболяване (нарушена реутилизация на желязо). Лека до умерена плазмоцитоза, лимфоидни агрегати, голям брой хистиоцити и диспластични промени в хематопоетичните клетки са често срещани.
За диагностициране на неврологични синдроми, свързани с HIV, често се изисква контрастно усилена компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Как се лекува ХИВ инфекцията и СПИН?

Целта на HAART е максимално потискане на вирусната репликация. Пълното потискане на репликацията до неоткриваеми нива е възможно, ако пациентите приемат лекарствата >95% от времето. Постигането на такова спазване на режима обаче е трудно. Частичното потискане на репликацията (неуспехът да се намалят плазмените нива на HIV РНК до неоткриваеми нива) показва HIV резистентност и висока вероятност за неуспех на последващото лечение. След започване на HAART, някои пациенти изпитват влошаване на клиничното си състояние, въпреки увеличаването на броя на CD4+ лимфоцитите. Това се случва поради реакцията на имунната система към преди това субклинични опортюнистични инфекции или към микробни антигени, останали след успешното им лечение. Тези реакции могат да бъдат тежки и се наричат възпалителни синдроми на имунно възраждане (IRIS).

Ефективността на HAART се оценява по нивото на вирусната РНК в плазмата след 4-8 седмици през първите месеци, а след това след 3-4 месеца. При успешна терапия, HIV РНК престава да се открива в рамките на 3-6 месеца. Увеличаването на вирусното натоварване е най-ранният признак за неуспех на лечението. Ако лечението е неефективно, чрез изследване на чувствителността (резистентността) към лекарства е възможно да се установи чувствителността на доминантния вариант на HIV към всички налични лекарства за адекватна корекция на лечението.

Нарастващият брой пациенти, получаващи неадекватни режими на лечение, допринася за образуването на мутантни форми на HIV, които имат по-висока лекарствена резистентност, но са подобни на дивия тип HIV и проявяват по-малка способност да намаляват нивата на CD4+ лимфоцити.

Лекарствата в три от петте класа инхибират обратната транскриптаза, като блокират нейната РНК-зависима или ДНК-зависима полимеразна активност. Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ) се фосфорилират и се превръщат в активни метаболити, които се конкурират за включване във вирусната ДНК. Те конкурентно инхибират обратната транскриптаза на HIV и спират синтеза на ДНК вериги. Нуклеотидните инхибитори на обратната транскриптаза я инхибират по същия начин като нуклеозидните, но за разлика от последните не изискват предварително фосфорилиране. Ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза се свързват директно със самия ензим. Протеазните инхибитори инхибират вирусната протеаза, която е критична за узряването на дъщерните HIV вириони при излизане от клетката гостоприемник. Инхибиторите на сливане блокират свързването на HIV с CD4+ лимфоцитни рецептори, което е необходимо за навлизането на вируса в клетките.

Обикновено е необходима комбинация от 3-4 лекарства от различни класове, за да се потисне напълно репликацията на див тип HIV. Антиретровирусната терапия се избира, като се вземат предвид съпътстващите заболявания (напр. чернодробна дисфункция) и други лекарства, използвани от пациента (за предотвратяване на лекарствени взаимодействия). За да се постигне максимално съгласие между лекаря и пациента, е необходимо да се използват налични и добре поносими терапевтични режими, както и лекарствата да се прилагат веднъж дневно (за предпочитане) или два пъти дневно. Експертните препоръки относно започване, избор, промяна и прекратяване на терапията, както и спецификата на лечението при жени и деца, се актуализират редовно и се представят на www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Когато антиретровирусните лекарства взаимодействат помежду си, тяхната ефективност може да се увеличи синергично. Например, субтерапевтична доза ритонавир (100 mg) може да се комбинира с всяко друго лекарство от класа на протеазните инхибитори (лопинавир, ампренавир, индинавир, атазонавир, типронавир). Ритонавир инхибира чернодробните ензими, които метаболизират други протеазни инхибитори, като по този начин повишава тяхната концентрация и ефективност. Друг пример е комбинацията от ламивудин (3TC) и зидовудин (ZDV). Когато тези лекарства се използват като монотерапия, резистентност се развива бързо. Мутацията, която причинява резистентност към 3TC, обаче също така повишава чувствителността на HIV към ZDV. По този начин двете лекарства са синергични.

Въпреки това, взаимодействията между антиретровирусните лекарства могат да доведат и до намаляване на ефективността на всяко от тях. Едно лекарство може да ускори елиминирането на друго (чрез индуциране на чернодробните ензими от системата цитохром P-450, отговорни за елиминирането). Втори, слабо разбран механизъм на взаимодействие на някои нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (зидовудин и ставудин) е намаляване на антивирусната активност без ускоряване на елиминирането на лекарството.

Комбинирането на лекарства често увеличава риска от странични ефекти в сравнение с монотерапията със същите лекарства. Една от възможните причини за това е метаболизмът на протеазните инхибитори в черния дроб в системата цитохром P-450, което инхибира метаболизма (и съответно повишава концентрацията) на други лекарства. Друг механизъм е сумирането на лекарствената токсичност: комбинацията от нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ), като d4T и ddl, увеличава вероятността от развитие на нежелани метаболитни ефекти и периферна невропатия. Като се има предвид, че много лекарства могат да взаимодействат с антиретровирусни лекарства, винаги е необходимо да се провери тяхната съвместимост, преди да се започне употребата на ново лекарство. Освен това, трябва да се каже, че сокът от грейпфрут и отварата от жълт кантарион намаляват активността на някои антиретровирусни лекарства и следователно трябва да бъдат изключени.

Странични ефекти: тежка анемия, панкреатит, хепатит, нарушен глюкозен толеранс - могат да бъдат открити чрез кръвни изследвания още преди появата на първите клинични прояви. Пациентите трябва да бъдат редовно преглеждани (клинично и с подходящи лабораторни изследвания), особено когато се предписва ново лекарство или когато се появят неясни симптоми.

Метаболитните нарушения включват взаимосвързаните синдроми на преразпределение на мазнините, хиперлипидемия и инсулинова резистентност. Преразпределението на подкожната мазнина от лицето и дисталните крайници към торса и корема е често срещано. Това причинява обезобразяване и стрес при пациентите. Козметичната терапия с инжекции с колаген или полимлечна киселина има благоприятен ефект. Хиперлипидемията и хипергликемията, дължащи се на инсулинова резистентност и неалкохолен стеатохепатит, могат да бъдат придружени от липодистрофия. Лекарства от всички класове могат да причинят тези метаболитни нарушения. Някои лекарства, като ритонавир или d4T, са склонни да повишават нивата на липидите, докато други, като атазанавир, имат минимален ефект върху нивата на липидите.

Вероятно има множество механизми, които водят до метаболитни нарушения. Един от тях е митохондриалната токсичност. Рискът от развитие на митохондриална токсичност и съответно метаболитни нарушения варира в зависимост от лекарствения клас (най-висок е за нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ) и протеазните инхибитори (ПИ)) и в рамките на всеки клас: например, сред НИОТ, най-висок риск е при d4T. Тези нарушения са дозозависими и обикновено се появяват през първите 1-2 години от лечението. Отдалечени нарушения и оптимална терапия за метаболитни нарушения не са проучени. Могат да се използват липидопонижаващи средства (статини) и лекарства, които повишават клетъчната чувствителност към инсулин (глитазони).

Костните усложнения на HAART включват асимптоматична остеопения и остеопороза, които са често срещани сред пациенти с метаболитни нарушения. Рядко се развива аваскуларна некроза на големи стави (тазобедрена става, рамо), придружена от силна болка и ставна дисфункция. Причините за костните усложнения са слабо проучени.

Прекъсването на HAART е относително безопасно, при условие че всички лекарства се спрат едновременно. Прекъсването на терапията може да се наложи за хирургично лечение или когато лекарствената токсичност е резистентна на терапия или изисква лечение. След прекъсване на терапията, за да се идентифицира токсичното лекарство, същите лекарства се прилагат като монотерапия в продължение на няколко дни, което е безопасно за повечето лекарства. Изключение прави абакавир: пациенти, които са имали треска и обрив при първоначалното приложение на абакавир, могат да развият тежки и дори фатални реакции на свръхчувствителност при повторно приложение на него.

Грижи през целия живот

Въпреки че новите лечения значително увеличиха надеждите за оцеляване на хората с ХИВ, състоянието на много пациенти се влошава и те умират. Смъртта от ХИВ инфекция рядко е внезапна. Пациентите обикновено имат време да обмислят намеренията си. Намеренията обаче трябва да бъдат записани възможно най-рано под формата на трайно пълномощно за грижи с ясни инструкции за грижи през целия живот. Всички правни документи, включително пълномощни и завещание, трябва да са налице. Тези документи са особено важни за хомосексуалните пациенти поради пълната липса на защита на наследяването и други права (включително посещения и вземане на решения) на партньора.

Когато пациентите умират, лекарите трябва да предписват болкоуспокояващи, лекарства за облекчаване на анорексия, тревожност и всички други симптоми на стрес. Значителната загуба на тегло при пациенти в последните стадии на СПИН прави добрата грижа за кожата особено важна. Цялостната хоспис подкрепа е добър вариант за хора, умиращи от СПИН. Въпреки това, хосписите все още се поддържат само от индивидуални дарения и помощта на всички, които желаят и могат да помогнат, така че подкрепата им все още се предоставя у дома.

Как се предотвратява ХИВ инфекцията и СПИН?

ХИВ ваксините са много трудни за разработване поради високата вариабилност на повърхностните протеини на ХИВ, което позволява голямо разнообразие от ХИВ антигенни варианти. Въпреки това, голям брой потенциални ваксини са в различни етапи на изследване за предотвратяване или подобряване на инфекцията.

Превенция на предаването на ХИВ

Образоването на хората е много ефективно. То значително е намалило разпространението на инфекцията в някои страни, по-специално в Тайланд и Уганда. Като се има предвид, че сексуалният контакт е основната причина за инфекцията, образованието, насочено към елиминиране на небезопасните сексуални практики, е най-подходящата мярка. Дори и двамата партньори да са известни като ХИВ-негативни и никога не са били неверни, безопасният секс все още е от съществено значение. Презервативите осигуряват най-добрата защита, но лубрикантите на маслена основа могат да увредят латекса, увеличавайки риска от скъсване на презерватива. АРТ за ХИВ-инфектирани хора намалява риска от сексуално предаване, но степента на намаление е неизвестна.

Безопасният секс остава подходящ за защита както на ХИВ-инфектираните лица, така и на техните партньори. Например, незащитеният сексуален контакт между ХИВ-инфектирани лица може да доведе до предаване на резистентни или по-вирулентни щамове на ХИВ, както и на други вируси (CMV, вирус на Епщайн-Бар, HSV, вирус на хепатит B), които причиняват тежко заболяване при пациенти със СПИН.

Интравенозно употребяващите наркотици трябва да бъдат предупредени за рисковете от използването на нестерилни игли и спринцовки. Предупреждението може да бъде по-ефективно, когато се комбинира с предоставянето на стерилни игли и спринцовки, лечение на наркотична зависимост и рехабилитация.

Анонимното тестване за ХИВ с възможност за консултация със специалист преди или след теста трябва да бъде достъпно за всички. Бременните жени, които са дали положителен тест, се уведомяват за риска от предаване на вируса от майката на плода. Рискът се намалява с две трети при монотерапия със ZDV или невирапин, а може би дори повече при комбинация от две или три лекарства. Лечението може да бъде токсично за майката или плода и не може надеждно да предотврати предаването. Някои жени избират да прекъснат бременността си по тези или други причини.

В някои части на света, където кръводаряването и донорството на органи се изследват рутинно с помощта на съвременни методи (ELISA), рискът от предаване на ХИВ чрез кръвопреливане вероятно варира между 1:10 000 и 1:100 000 трансфузии. Предаването е все още възможно, тъй като тестовете за антитела могат да бъдат фалшиво отрицателни в ранен етап на инфекцията. В Съединените щати вече е въведен кръвен скрининг както за антитела, така и за антиген p24, който може допълнително да намали риска от предаване. За да се намали допълнително рискът от предаване на ХИВ, хората с рискови фактори за ХИВ инфекция, дори тези, които все още нямат антитела срещу ХИВ в кръвта си, се молят да не даряват кръв или органи.

За да се предотврати предаването на ХИВ от пациенти, здравните работници трябва да носят ръкавици в ситуации, когато е възможен контакт с лигавиците или телесните течности на пациента, и трябва да знаят как да избегнат убождане и порязвания. Социалните работници, които се грижат за пациенти у дома, трябва да носят ръкавици, ако има вероятност за контакт с телесни течности. Повърхности или инструменти, замърсени с кръв или други телесни течности, трябва да се измият и дезинфекцират. Ефективните дезинфектанти включват топлина, пероксиди, алкохоли, феноли и хипохлорит (белина). Изолирането на ХИВ-инфектирани пациенти не е необходимо, освен когато е показано поради опортюнистични инфекции (напр. туберкулоза). Все още не е постигнато споразумение относно мерките за предотвратяване на предаването на вируса от ХИВ-инфектирани здравни работници на пациенти.

Постекспозиционна профилактика на HIV инфекция

Превантивното лечение на HIV инфекцията е показано при проникващи рани с HIV-инфектирана кръв, попаднала в раната (обикновено с пиърсинг предмети) или при масивен контакт на HIV-инфектирана кръв с лигавици (очи, уста). Рискът от инфекция поради увреждане на кожата надвишава 0,3%, а след контакт с лигавици е около 0,09%. Рискът се увеличава пропорционално в зависимост от количеството биологичен материал (по-висок при видимо замърсени предмети, увреждане с кухи остри предмети), дълбочината на увреждането и вирусното натоварване в постъпилата кръв. Понастоящем се препоръчва комбинация от 2 нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза (ZDV и ZTC) или 3 лекарства (нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза + протеазни инхибитори или NNRTI; невирапин не се използва, тъй като причинява хепатит (рядко, но с тежко протичане)) в продължение на 1 месец, за да се намали рискът от инфекция. Изборът на комбинация зависи от степента на риск, дължаща се на вида на контакта. Монотерапията със ZDV може да намали риска от предаване след наранявания с остри предмети с около 80%, въпреки че няма убедителни доказателства в подкрепа на това.

Превенция на опортюнистични инфекции

Ефективна химиопрофилактика на HIV инфекцията е налична за много опортюнистични инфекции. Тя намалява честотата на заболявания, причинени от P. jiroveci, Candida, Cryptococcus и MAC. При пациенти с имунен ренесанс по време на терапията, възстановяване на броя на CD4+ лимфоцитите над праговите стойности за >3 месеца, профилактиката може да бъде прекратена.

Пациенти с брой на CD4+ лимфоцити <200 клетки/mm3 трябва да получат първична профилактика срещу пневмония, причинена от P. jiroveci, и токсоплазмен енцефалит. Комбинацията от триметоприм и сулфаметоксазол, прилагана ежедневно или 3 пъти седмично, е високоефективна. Страничните ефекти могат да бъдат сведени до минимум чрез прилагане на лекарството 3 пъти седмично или чрез постепенно увеличаване на дозата. Някои пациенти, които не понасят триметоприм-сулфаметоксазол, понасят добре дапсон (100 mg веднъж дневно). За малката част от пациентите, които развиват обезпокоителни странични ефекти (треска, неутропения, обрив) по време на лечение с тези лекарства, може да се използва аерозолен пентамидин (300 mg веднъж дневно) или атовакуон (1500 mg веднъж дневно).

Пациенти с брой CD4+ лимфоцити <75 клетки/mm3 трябва да получат първична профилактика срещу дисеминация на MAC с азитромицин, кларитромицин или рифабутин. Азитромицинът е за предпочитане, тъй като може да се прилага като две таблетки от 600 mg седмично и осигурява защита (70%), сравнима с тази, осигурена от дневния прием на кларитромицин. Освен това, той не взаимодейства с други лекарства. Пациенти, за които се подозира, че имат латентна туберкулоза (с какъвто и да е брой CD4+ лимфоцити), трябва да се лекуват с рифампин или рифабутин плюс пиразинамид дневно в продължение на 2 месеца или изониазид дневно в продължение на 9 месеца, за да се предотврати реактивиране.

За първична профилактика на гъбични инфекции (езофагеална кандидоза, криптококов менингит и пневмония), флуконазол per os се използва успешно ежедневно (100-200 mg веднъж дневно) или седмично (400 mg). Не бива обаче да се прилага често поради високата цена на профилактичния курс, добрата диагностика и лечение на тази патология.

Вторична профилактика с флуконазол се предписва на пациенти, които са развили орална, вагинална или езофагеална кандидоза или криптококови инфекции. Анамнезата за хистоплазмоза е индикация за профилактика с итраконазол. На пациенти с латентна токсоплазмоза, които имат серумни антитела (IgG) към Toxoplasma gondii, се предписва триметоприм-сулфаметоксазол (в същите дози, както за профилактика на пневмоцистна пневмония), за да се предотврати реактивиране на процеса и последващ токсоплазмен енцефалит. Латентната инфекция е по-рядко срещана в Съединените щати (приблизително 15% от възрастните) в сравнение с Европа и повечето развити страни. Вторичната профилактика е показана и при пациенти с предходна пневмоцистна пневмония, HSV инфекция и евентуално аспергилоза.

Каква е прогнозата за ХИВ инфекция и СПИН?

Както бе споменато по-горе, рискът от развитие на СПИН и/или смърт се определя от броя на CD4+ лимфоцитите в краткосрочен план и нивото на HIV РНК в кръвната плазма в дългосрочен план. За всяко трикратно (0,5 log10) увеличение на вирусното натоварване, смъртността през следващите 2-3 години се увеличава с 50%. Ако HIV инфекцията се лекува ефективно, това води до увеличаване на броя на CD4+ лимфоцитите, а нивото на HIV РНК в плазмата спада много бързо. Заболеваемостта и смъртността, свързани с HIV, са редки, когато броят на CD4+ лимфоцитите е >500 клетки/μl, ниски при 200-499 клетки/μl, умерени при 50-200 клетки/μl и високи, когато броят на CD4+ лимфоцитите падне до по-малко от 50 в 1 μl.

Тъй като адекватната антивирусна терапия за HIV инфекция може да причини значителни и продължителни странични ефекти, тя не трябва да се предписва на всички пациенти. Настоящите показания за започване на антивирусна терапия за HIV инфекция са брой на CD4+ лимфоцити <350 клетки/μl и ниво на HIV РНК в плазмата >55 000 копия/ml. Използването на конвенционални комбинации от антиретровирусни лекарства за лечение на HIV инфекция (високоактивна антиретровирусна терапия - HAART) е насочено към намаляване на нивото на HIV РНК в плазмата и увеличаване на броя на CD4+ лимфоцитите (имунно възраждане или възстановяване). Намаляването на броя на CD4+ лимфоцитите и повишаването на нивото на HIV РНК в сравнение с тези стойности преди лечението намаляват вероятността за ефективност на предписаната терапия. Възможно е обаче известно подобрение и при пациенти с тежка имуносупресия. Увеличаването на броя на CD4+ лимфоцитите означава съответно намаляване на риска от опортюнистични инфекции, други усложнения и смърт. С възстановяването на имунитета, дори състояния, които не са лекувани специфично (напр. когнитивна дисфункция, индуцирана от ХИВ) или такива, които преди това са били считани за нелечими (напр. прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия), могат да се подобрят. Прогнозата при тумори (напр. лимфом, сарком на Капоши) и опортюнистични инфекции също се подобрява. Ваксини, които биха могли да подобрят имунитета към ХИВ при инфектирани пациенти, се изследват от много години, но те все още не са ефективни.