ХИВ деменция

ХИВ деменцията е хронична загуба на когнитивни способности в резултат на инфекция на мозъка с ХИВ и опортюнистични микроорганизми.

ХИВ-асоциирана деменция (СПИН-комплексна деменция) може да се появи в късните стадии на ХИВ инфекцията. За разлика от други видове деменция, тя се среща главно при млади хора. Деменцията може да е резултат от ХИВ инфекция или вторична инфекция с JC вируса, който причинява прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия. Други опортюнистични инфекции (включително гъбични, бактериални, вирусни, протозойни) също допринасят.

При изолирана HIV-асоциирана деменция, патоморфологични промени се развиват в подкорковите структури в резултат на инфилтрация на сивото вещество на дълбоките части на мозъка (включително базалните ганглии, таламуса) и бялото вещество от макрофаги или микроглиални клетки.

Разпространението на HIV деменция в късните стадии на HIV инфекцията варира от 7 до 27%, но 30-40% от пациентите може да имат умерено когнитивно увреждане. Честотата на деменция е обратно пропорционална на броя на CD4 ⁺ клетките в периферната кръв.

СПИН, причинен от ХИВ, се характеризира с увреждане на ЦНС, което може да се отдаде и на бавни инфекциозни процеси в ЦНС. Патогенезата на увреждането на ЦНС при невроСПИН е свързана с директния невротоксичен ефект на вируса, както и с патологичния ефект на цитотоксичните Т-клетки и антимозъчните антитела. Патоморфологично се откриват атрофия на мозъчното вещество с характерни спонгиформни промени (спонгиозно мозъчно вещество) и демиелинизация в различни структури. Такива промени се наблюдават особено често в полуовалния център, бялото вещество на полукълбата и по-рядко в сивото вещество и подкорковите образувания. Наред с изразената невронна смърт се наблюдават и астроглиални възли. Директното увреждане на мозъка при ХИВ инфекция се характеризира с развитие на субакутен енцефалит с области на демиелинизация.

Клинично се наблюдава така нареченият когнитивно-моторен комплекс, свързан с ХИВ, който включва три заболявания:

• ХИВ-свързана деменция:
• Миелопатия, свързана с ХИВ:
• Минимално когнитивно-моторно увреждане, свързано с ХИВ.

Код по МКБ-10

B22.0. HIV заболяване с прояви на енцефалопатия.

Причини за СПИН деменция

Смята се, че СПИН деменцията се причинява от специфични невровирулентни щамове на HIV, токсичен gpl20 протеин, хинолонова киселина, стимулиране на производството на азотен оксид и NMDA рецептори, оксидативен стрес, апоптоза, имунни отговори, произвеждащи цитокини и метаболити на арахидонова киселина, както и увреждане и промени в пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера. Един от най-популярните модели на невронно увреждане се основава на хипотезата, че странични продукти от възпалителни реакции от периферията проникват през кръвно-мозъчната бариера и упражняват прекомерен стимулиращ ефект върху NMDA рецепторите. Това води до повишаване на вътреклетъчните нива на калций, което причинява освобождаване на глутамат и хиперстимулация на NMDA рецепторите в съседните неврони. Според тази хипотеза, антагонистите на NMDA рецепторите и блокерите на калциевите канали могат да бъдат ефективни при това заболяване.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на ХИВ деменция

ХИВ-деменцията (включително СПИН-комплексна деменция - ХИВ-енцефалопатия или субакутен енцефалит) се характеризира със забавяне на психомоторните процеси, невнимание, загуба на паметта, оплаквания от забравяне, бавност, затруднена концентрация, както и трудности при решаване на проблеми и четене. Често се наблюдават апатия, намалена спонтанна активност и социално отдръпване. В някои случаи заболяването може да се прояви с атипични афективни разстройства, психози или гърчове. Соматичното изследване разкрива тремор, нарушени бързи повтарящи се движения и координация, атаксия, мускулна хипертонус, генерализирана хиперрефлексия и нарушени окуломоторни функции. С последващо прогресиране на деменцията могат да се добавят фокални неврологични симптоми, двигателни нарушения - екстрапирамидни, хиперкинеза, статични нарушения, нарушения на координацията на движенията и психомоторни умения като цяло. В периода на развитата картина на деменция са възможни и тежки афективни разстройства, нарушения на влеченията и регресия на поведението като цяло. С преобладаващата локализация на процеса във фронталната кора се формира вариант на деменция с мориаподобно (глупаво) поведение.

СПИН деменцията се характеризира с когнитивни, двигателни и поведенчески разстройства. Когнитивното увреждане е представено от синдром на субкортикална деменция с увреждане на краткосрочната и дългосрочната памет, забавяне на мисловните процеси и отслабване на концентрацията. Моторните симптоми включват промени в походката, нарушена постурална стабилност, слабост на крайниците, апраксия и промени в почерка. Най-често срещаните поведенчески разстройства са емоционална лабилност, склонност към изолация и апатия. При децата СПИН може да причини недоразвитие на мозъка, частично забавяне на развитието, неврологични симптоми и когнитивни нарушения. Този раздел разглежда главно СПИН деменцията при възрастни.

Поради липсата на биологични маркери на заболяването, диагнозата СПИН деменция се поставя чрез изключване. В цереброспиналната течност се откриват признаци на активиране на имунната система, плеоцитоза, повишени нива на протеини и вируса HIV-1. Невроизобразяващите данни са от спомагателно значение при диагностицирането на СПИН деменция. Според европейските епидемиологични проучвания, рисковите фактори за СПИН деменция включват напреднала възраст, интравенозна злоупотреба с вещества, хомосексуалност или бисексуалност при мъжете и намалени нива на CD4 лимфоцити. СПИН деменцията се развива в един или друг стадий при 15-20% от пациентите със СПИН, като нови случаи се регистрират ежегодно при 7% от хората, диагностицирани със СПИН. Според някои данни, процентът на преживяемост на пациентите с СПИН деменция е по-нисък от този на пациентите със СПИН без деменция. Скоростта на прогресия и клиничните прояви на СПИН деменция са променливи. Пациентите с СПИН деменция често развиват съпътстващи психиатрични разстройства и са по-чувствителни към страничните ефекти на лекарствата, обичайно предписвани за тези състояния.

Диагностика на ХИВ-деменция

Обикновено диагнозата на HIV деменция е подобна на диагнозата на други видове деменция, с изключение на установяването (търсенето) на причината за заболяването.

ХИВ-инфектираните пациенти с нелекувана деменция имат лоша прогноза (средната преживяемост е 6 месеца) в сравнение с тези без деменция. С терапията когнитивните нарушения се стабилизират и дори може да се отбележи известно подобрение в здравето.

Ако пациентът е диагностициран с HIV инфекция или има остра промяна в когнитивните функции, е необходима лумбална пункция, компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) за откриване на инфекция на ЦНС. ЯМР е по-информативен от КТ, тъй като позволява да се изключат други причини, свързани с увреждане на ЦНС (включително токсоплазмоза, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, лимфом на мозъка). В късните стадии на заболяването могат да се открият промени, които се изразяват в дифузна хиперинтензивност на бялото вещество, мозъчна атрофия и разширяване на камерната система.

[ 3 ], [ 4 ]

Невровизуализация

Структурните и функционалните невроизобразяващи техники могат да бъдат полезни при диагностицирането, прогнозирането и насочването на лечението на деменция, свързана със СПИН. Установена е връзка между тежестта на СПИН и атрофията на базалните ганглии, лезиите на бялото вещество и дифузната атрофия при компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна спектроскопия (МРТ). Няма обаче връзка между невроизобразяващите методи и патологичните промени. PET, SPECT и магнитно-резонансната спектроскопия (MPQ) са по-чувствителни към промени в базалните ганглии и разкриват намален мозъчен кръвоток и метаболитни промени при инфектирани пациенти, които нямат клинични прояви на инфекция. MRS може да играе важна роля в прогнозирането на отговора към определени лекарства в бъдеще.

Както при други форми на деменция, когато се подозира деменция, причинена от СПИН, е важно да се изключат състояния, които могат да влошат състоянието, като например дисфункция на щитовидната жлеза, електролитен дисбаланс, промени в кръвта и други инфекции. Лекарствата, приемани от пациента, трябва да се преразгледат, тъй като някои лекарства, предписани за лечение на СПИН, имат неблагоприятен ефект върху когнитивната функция. При СПИН често не е възможно да се премахнат „несъществените“ лекарства, тъй като пациентът трябва да приема постоянни дози антивирусни лекарства и протеазни инхибитори, за да удължи живота си. При пациенти със СПИН често се наблюдават ниски нива на витамин B12. Разпознаването на това усложнение е важно, тъй като прилагането на витамина може да намали тежестта на когнитивния дефицит.

Лечение на деменция, причинена от СПИН

Лечението на деменция, свързана с ХИВ, включва прилагането на високоактивни антивирусни лекарства, които увеличават броя на CD4 ⁺ клетките и подобряват когнитивната функция при пациентите. Поддържащото лечение за деменция, свързана с ХИВ, е подобно на това, използвано при други видове деменция.

Според литературата, антивирусното лекарство зидовудин е ефективно при СПИН деменция. Многоцентрово, двойносляпо, плацебо-контролирано, 16-седмично проучване при пациенти със СПИН деменция показва предимството на зидовудин в доза от 2000 mg/ден пред плацебо, като ефектът на лекарството се запазва при по-нататъшна употреба на лекарството в продължение на 16 седмици. Зидовудин понастоящем се счита за лекарство по избор при пациенти със СПИН (със или без деменция), тъй като във високи дози може да забави развитието на СПИН деменция с 6-12 месеца. Въпреки това, употребата на високи дози зидовудин при някои пациенти е невъзможна поради появата на лошо поносими странични ефекти.

При СПИН деменция е доказана ефективността на комбинацията от зидовудин и диданозин, както при последователно, така и при едновременно приложение. Рандомизирано, но отворено проучване отбелязва подобрение в паметта и вниманието и при двата лекарствени режима в продължение на 12 седмици. Подобрението е по-изразено при пациенти с изходно когнитивно увреждане. В допълнение към зидовудин и диданозин, в момента съществуват и други инхибитори на обратната транскриптаза: ламивудин, ставудин, залцитабин. През последните години е доказана способността на комбинацията от зидовудин с протеазни инхибитори (предимно невирапин) да намали риска от развитие на СПИН деменция и да подобри когнитивните функции.

Експериментални лечения за СПИН деменция

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Атевердин

Ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза, тестван в отворено проучване при 10 пациенти, резистентни или лошо поносими към диданозин и зидовудин. Лекарството е прилагано в доза от 1800 mg/ден, разделена на 2 дози в продължение на 12 седмици. От петимата пациенти, завършили проучването, четирима са показали подобрение в невропсихологичните тестове или SPECT. Лекарството е било добре поносимо. Допълнителни проучвания на лекарството са в ход.

[ 9 ]

Пентоксифилин

Намалява активността на тумор некрозис фактор алфа (TNF-a) и може да бъде полезен при СПИН или СПИН деменция, но не са провеждани контролирани проучвания.

NMDA рецепторни антагонисти

Мемантинът е лекарство, подобно по структура на амантадин, и подобно на него е антагонист на NMDA рецепторите. Доказано е, че мемантинът има цитопротективен ефект върху култура от кортикални неврони, инфектирани с обвивния протеин gp 120 на HIV-1. Необходимо е тестване на лекарството върху лабораторни животни и хора. Нитроглицеринът също е способен да предпазва невроните от хиперстимулация на NMDA рецепторите, но контролирани проучвания на лекарството за този ефект не са провеждани.

Пептид Т

Пептид Т е октапептид, който се тества при деменция, свързана със СПИН. Един пациент, лекуван с Пептид Т в продължение на 12 седмици, показа положителни промени на флуородезоксиглюкозна ПЕТ, което също показва важната роля, която функционалното невроизобразяване може да играе при оценката на ефектите на лекарствата при деменция, свързана със СПИН. Клиничните изпитвания на Пептид Т все още продължават.

Нимодипин

Блокатор на калциевите канали, който прониква през кръвно-мозъчната бариера. Смята се, че нимодипин намалява невронните увреждания чрез намаляване на отговора към глутаматна стимулация на NMDA рецепторите, но клинични изпитвания на лекарството при СПИН деменция не са провеждани.

Селегилин

МАО-Б инхибитор, който според някои проучвания може да има невропротективен ефект при деменция, свързана със СПИН, поради антиоксидантната си активност.

ORS14117

Липофилен антиоксидант, който свързва супероксидни анионни радикали. Двойно сляпо, рандомизирано, контролирано проучване установи, че при доза от 240 mg/ден, лекарството е понасяно от пациенти със СПИН деменция, както и от плацебо (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Лечение на поведенчески разстройства

СПИН деменцията често е съпроводена с афективни разстройства (депресия, мания или комбинация от двете), както и с тревожност, апатия, анергия, деморализация, психоза, безсъние и други нарушения на съня и бодърстването, скитане. Подходът за лечение на тези разстройства включва използването на лекарствени и нелекарствени мерки след обстоен преглед и изключване на съпътстващи заболявания, които могат да ги причинят. Принципите на лечение на некогнитивните прояви на СПИН деменция са същите като при болестта на Алцхаймер.