Третичен сифилис - Симптоми.

Третичният сифилис се развива при пациенти, които са получили неадекватно лечение или никакво лечение в предходните стадии на сифилис. Този стадий се появява на 3-4-та година от заболяването и продължава неопределено време. За разлика от вторичния период, в третичния стадий вътрешните органи, централната нервна система и опорно-двигателният апарат са много по-често ангажирани в процеса. Третичните сифилиди се характеризират с дълго съществуване (месеци и години), в тях се откриват изключително малък брой бледи трепонеми (поради което изобщо не се провеждат изследвания за наличие на патогена), ниска инфекциозност, склонност към развитие на специфични лезии на места на неспецифични раздразнения (предимно на места на механични наранявания). Класическите серологични реакции са отрицателни при 1/3 от пациентите с третичен сифилис. През този период интензивността на специфичния имунитет постепенно намалява (това се дължи на намаляване на броя на бледите трепонеми в тялото на пациента), в резултат на което става възможна истинска ресуперинфекция с развитието на твърд шанкър на мястото на ново въвеждане на бледи трепонеми.

Сифилидите от третичния период са представени от туберкулозни и гумообразни елементи.

Основният елемент на туберкулозния сифилид е малък, плътен, полусферичен туберкул, с размерите на черешова костилка, с гладка или лъскава повърхност, тъмночервен или синкавочервен на цвят. Туберкулът омеква сравнително бързо, в рамките на седмица или месец, и се улцерира, образувайки кръгла, доста дълбока язва с хребевидни, стръмно нарязани ръбове. Постепенно дъното на язвата се изчиства от гниене, покрива се с гранулации и се превръща в атрофичен белег, пигментиран в периферията, върху който никога не се появяват нови обриви. Групата от белези има мозаечен вид.

Гумата се среща в подкожната тъкан и представлява ограничена подвижна топка с размерите на орех, синкавочервена на цвят, с плътна еластична консистенция, с остри граници. Субективните усещания отсъстват или са незначителни. С течение на времето се наблюдава омекване и разпадане на гумата с образуване на некротично ядро („гуматозно ядро“). В резултат на това се появява дълбока язва, чието дъно е покрито с остатъци от разлагащия се инфилтрат. Язвата има заоблени очертания, дълбоко дъно и много характерни хребетовидни, дебели, плътни еластични синкавочервени ръбове. След това язвата се белязва, оставяйки обезцветен звездовиден белег със зона на хиперпигментация по периферията. Гумите често се локализират по лигавиците на носната кухина и фаринкса. Когато гумата е локализирана по езика, твърдото и мекото небце, носа, фаринкса, ларинкса, се наблюдават тежки и често непоправими последици (нарушения на говора, преглъщането, дишането, „седловиден“ нос, пълно разрушаване на носа, перфорация на твърдото небце). Често се наблюдава единична гума, рядко се срещат множество гуми.

Третичен сифилис

Третичният сифилис се характеризира с поява на гуми или сърдечно-съдово засягане, но не и с признаци на невросифилис. Пациенти, които не са алергични към пеницилин и нямат симптоми на невросифилис, трябва да се лекуват по следния режим.

Препоръчителна схема

Бензатин пеницилин G, общо 7,2 милиона единици, 3 дози от 2,4 милиона единици интрамускулно на интервали от 1 седмица.

Други съображения за управление на пациентите

Пациенти със симптоми на късен сифилис трябва да изследват цереброспиналната течност (ЦСТ) преди лечение. Някои експерти препоръчват всички пациенти със сърдечно-съдов сифилис да се лекуват със същия режим на лечение, както при невросифилис. Пълното обсъждане на лечението на пациенти със сърдечно-съдов или гуматозен сифилис е извън обхвата на тези насоки. Лечението на такива пациенти трябва да се ръководи от консултация със специалист.

Последващо наблюдение

Има много малко данни за дългосрочно проследяване на пациенти с късен сифилис. Отговорът на лечението зависи отчасти от естеството на лезиите.

Специални бележки

• Алергия към пеницилин

Пациентите с алергия към пеницилин трябва да се лекуват по схеми, препоръчани за лечение на късен латентен сифилис.

• Бременност

Бременни пациентки с алергия към пеницилин трябва да се лекуват с пеницилин, след десенсибилизация, ако е необходимо (вижте „Лечение на пациенти с алергия към пеницилин и сифилис по време на бременност“).

Невросифилис

Лечение

Засягане на централната нервна система може да се наблюдава на всеки етап от сифилиса. Ако пациентите със сифилис имат клинични признаци на засягане на нервната система (напр. зрителни и слухови симптоми, пареза на черепните нерви, признаци на менингит), трябва да се изследва цереброспиналната течност (ЦСТ).

Сифилитичният увеит или други очни лезии често са свързани с невросифилис и такива пациенти трябва да бъдат лекувани съгласно насоките за лечение на невросифилис. При всички такива пациенти трябва да се извърши изследване на цереброспиналната течност (ЦСТ). Ако се открият аномалии в ЦСТ, тя трябва да се изследва отново по време на проследяването, за да се следи ефективността на лечението.

Пациенти с невросифилис или сифилитично очно заболяване (напр. увеит, невроретинит или оптичен неврит) без алергия към пеницилин трябва да се лекуват както следва.

Препоръчителна схема

Водоразтворим кристален пеницилин G 18-24 милиона IU дневно, 2-4 милиона IU интравенозно на всеки 4 часа в продължение на 10-14 дни.

Пациентите могат да бъдат лекувани със следния алтернативен режим, ако се понасят добре.

Алтернативна схема

Прокаин пеницилин 2,4 милиона единици интрамускулно дневно плюс пробенецид 500 mg перорално 4 пъти дневно, и двете в продължение на 10-14 дни.

Продължителността на този режим е по-кратка от използваните за лечение на късен сифилис при липса на невросифилис. Поради това някои експерти предлагат да се използват 2,4 милиона бензатин пеницилин интрамускулно след завършване на този курс на лечение на невросифилис, за да се осигури сравнима обща продължителност на лечението.

Други съображения за управление на пациентите

Други съображения за лечение на пациенти с невросифилис включват:

• Всички пациенти със сифилис трябва да бъдат тествани за ХИВ.
• Много експерти препоръчват пациенти със слухови нарушения, дължащи се на сифилис, да се лекуват като невросифилис, независимо от резултатите от изследването на цереброспиналната течност. Въпреки че системните стероиди често се използват като допълнителна терапия при сифилитични лезии на ушите, ползата от този подход не е доказана.

Последващо наблюдение

Ако при първоначален преглед се открие плеоцитоза в цереброспиналната течност (CSF), тя трябва да се изследва повторно при тези пациенти на всеки 6 месеца, докато броят на клетките се върне към нормалното. Проследяването може да се използва и за определяне на промените в VDRL (лимфоцитен рестрикционен дефицит) и CSF протеина, за да се оцени ефективността на лечението, въпреки че тези два параметъра се променят по-бавно и откриването на аномалии е по-малко важно. Ако броят на клетките в CSF не намалее в рамките на 6 месеца или ако стойностите на CSF не се нормализират напълно в рамките на 2 години, трябва да се обмисли повторно лечение.

Специални бележки

• Алергия към пеницилин

Няма систематични данни, оценяващи ефикасността на алтернативни схеми за лечение на невросифилис. Следователно, пациенти с алергия към пеницилин трябва да се лекуват с пеницилин, ако е необходимо след десенсибилизация или експертен съвет. В някои ситуации, кожните тестове за потвърждаване на алергия към пеницилин могат да бъдат полезни (вж. Лечение на пациенти с алергия към пеницилин).

• Бременност

Бременни пациентки с алергия към пеницилин трябва да бъдат десенсибилизирани, ако е необходимо, и след това лекувани с пеницилин (вижте „Лечение на пациенти с алергия към пеницилин и сифилис по време на бременност“).