Инфлуенца

Грипът (Grippus, Influenza) е остро инфекциозно заболяване с аерозолен механизъм на предаване на патогена, характеризиращо се с масово разпространение, краткотрайна треска, интоксикация и увреждане на дихателните пътища, както и висока честота на усложнения.

Грипът е специфично остро респираторно вирусно заболяване на дихателните пътища с висока температура, хрема, кашлица, главоболие и неразположение. Проявява се главно под формата на епидемии през зимата. Смъртен изход е възможен по време на епидемии, особено сред пациенти с висок риск (например, тези в организирани групи, възрастни хора, с белодробна сърдечна недостатъчност, в края на бременността). В тежки случаи се наблюдават силна слабост, хеморагичен бронхит и пневмония. Грипът обикновено се диагностицира клинично. Грипът може да бъде предотвратен с ежегодна ваксинация. Тя се прилага на пациенти с висок риск от заболяването, медицински персонал, хора с много контакти и деца от 6 до 24 месеца. Грип тип А и В се лекуват със занамивир (инхибитор на невраминидаза) и ацелтамивир; грип А се лекува с амантадин и римантадин.

Код по МКБ-10

• J10. Грип, причинен от идентифициран грипен вирус.
  • J10.0. Грип с пневмония, идентифициран грипен вирус.
  • J10.1. Грип с други респираторни прояви, идентифициран грипен вирус.
  • J10.8. Грип с други прояви, идентифициран грипен вирус.
• J11. Грип, вирусът не е идентифициран.
  • J11.0. Грип с пневмония, вирусът не е идентифициран.
  • J11.1 Грип с други респираторни прояви, вирусът е неидентифициран.
  • J11.8. Грип с други прояви, вирусът не е идентифициран.

Грип: епидемиология

Всяка година в края на есента - началото на зимата, грипният вирус причинява спорадично увеличение на честотата на заболяването. Големи епидемии в Съединените щати се случват приблизително на всеки 2-3 години. Вирусът на грип А причинява остър грип. Вирусът на грип В причинява лек грип. Но той може да причини епидемии с цикъл от 3-5 години. Обикновено епидемията се причинява от един серотип, въпреки че в един регион може да има различни вируси, които да причиняват заболяване едновременно или да се заместват взаимно; и един може да доминира.

Сезонният грип често има две вълни: първата сред учениците и тези, които влизат в контакт с тях (обикновено млади хора), и втората сред хора от затворени групи и тези, които са постоянно вкъщи (особено възрастни хора).

Грипът се разпространява от човек на човек по въздушно-капков път (най-значимият път); освен това, капчици, съдържащи вируса, могат да се утаят върху предмети и също да причинят инфекция.

Грипът протича тежко при хора със сърдечно-съдови и белодробни заболявания, метаболитни заболявания (захарен диабет), изискващи постоянно медицинско наблюдение, бъбречна недостатъчност, хемоглобинопатии и имунодефицит. Също така, тежък грип с фатален изход се среща при бременни жени през втория и третия триместър, малки деца (под 24 месеца), възрастни хора (над 65 години) и лежащо болни.

Какво причинява грипа?

Грипът е заболяване, причинено от грипния вирус, и използването на този термин за заболявания, причинени от други респираторни вируси, е неподходящо. Грипните вируси се класифицират според техните нуклеопротеини и протеинова матрица в типове A, B и C. Грипният вирус C не причинява типичен грип и не се обсъжда тук.

Нуклеокапсидът е покрит с мембрана, съдържаща два основни гликопротеина, единият от които има хемаглутининова (HA) активност, а другият има невраминидазна (NA) ензимна активност. Хемаглутининът позволява на вируса да се свърже с клетката. Вирусът се поема от клетката чрез ендоцитоза, мембраната му се слива с ендозомната мембрана и генетичният материал се освобождава в цитоплазмата. Репликацията се случва вътре в клетката и от получените вирусни компоненти на клетъчната повърхност се сглобяват нови вириони, които се отделят с участието на вирусната невраминидаза (премахва сиаловите киселини от повърхността на клетката гостоприемник). Малките мутации в тези аглутинини водят до висока честота на образуване на нови вирусни серотипове (антигенен дрейф). Последицата от това е намаляване на защитния ефект на антителата, които са се образували при контакт с предишни серотипове. За разлика от антигенния дрейф, големите мутации на гликопротеините на вируса на грип А (антигенно изместване) са по-дълготрайни (10-40 години през последните 100 години); по този начин, в популацията няма имунитет срещу новия вирус, което е причина за пандемии.

Какви са симптомите на грип?

Грипът има инкубационен период от 1-4 дни (средно 48 часа). В леки случаи симптомите наподобяват тези на настинка (болки в гърлото, хрема), лек конюнктивит. Грипът започва внезапно с втрисане и повишаване на температурата до 39-39,5°C, появяват се силна слабост и генерализирана болка (най-силно изразена в гърба и краката). Но пациентът е особено обезпокоен от главоболие, често съчетано със фотофобия и ретробулбарна болка. В началото симптомите на грип от страна на дихателните пътища могат да бъдат леки, ограничени до болки в гърлото, парене зад гръдната кост, суха кашлица и понякога хрема. По-късно симптомите на грип, отразяващи увреждане на долните дихателни пътища, стават преобладаващи; кашлицата се засилва и става продуктивна. Децата могат да имат гадене и повръщане. Обикновено след 2-3 дни острите грипни симптоми изчезват и температурата спада, но може да продължи до 5 дни без усложнения. Обикновено бронхоцилиарният дренаж и бронхиалната резистентност са нарушени. Слабостта, изпотяването и умората не отшумяват няколко дни, понякога седмици.

Признаците на пневмония включват задух, поява на гнойни или кървави храчки, цианоза, хемоптиза, хрипове и вторично повишаване на температурата или рецидив.

Понякога, обикновено по време на периода на възстановяване, грипът може да бъде усложнен от заболявания като енцефалит, миокардит и миоглобинурия. Причините са неясни, но подобни усложнения са по-чести при грип А. Синдромът на Рей, характеризиращ се с енцефалопатия, стеатен черен дроб, хипогликемия и липидемия, е свързан с епидемии от грип А, особено при деца, приемали аспирин.

Как се диагностицира грипът?

Грипът се диагностицира въз основа на клиничната картина на заболяването и епидемиологичната ситуация в общността. Въпреки че са налични много диагностични тестове, тяхната чувствителност и специфичност варират значително в различните проучвания. Използването на такива тестове при специфична група пациенти е довело до противоречиви резултати. По-специфична диагноза грип се поставя чрез клетъчна култура на назофарингеални остъргвания и определяне на титри на антитела в двойни серуми. Тези тестове изискват 2 или повече дни и са необходими за оценка на епидемичната ситуация и определяне на серотипа на вируса.

При откриване на симптоми на увреждане на долните дихателни пътища, като диспнея, хипоксия, хрипове в белите дробове, се извършват рентгенови изследвания, за да се изключи пневмония, която често съпътства грипа. Типичната първична грипна пневмония се открива като дифузни интерстициални инфилтрати или се проявява като остър респираторен дистрес синдром. Вторичната бактериална пневмония е по-често фокална или лобарна.

Как се лекува грип?

Неусложненият грип обикновено отшумява, въпреки че това може да отнеме 1-2 седмици. При някои пациенти, особено тези във високорисковите групи, споменати по-горе, вирусната пневмония и други усложнения могат да доведат до смърт. Антивирусното лечение на грип в тези случаи е неизвестно. Специфичната антимикробна химиотерапия намалява смъртността от тежка вторична пневмония.

В повечето случаи грипът се лекува симптоматично, показани са почивка на легло и обилно количество течности, антипиретици, но при деца аспиринът трябва да се избягва.

Антивирусните лекарства, прилагани в рамките на 1-2 дни от появата на симптомите, могат да намалят тяхната продължителност. Грипът се лекува и с антивирусни лекарства, които се препоръчват при пациенти с висок риск, развиващи грипоподобни симптоми, но няма доказателства, че това лечение е ефективно.

При лечение на грип често се развива резистентност към амантадин и римантадин, а резистентността към двата препарата прави и двата неефективни. Резистентността, която се развива по време на лечението, не влияе на ефективността на лечението при други пациенти, но може да доведе до предаване на резистентни вируси. Резистентността към ацелтамивир и занамивир не е клинично значима. Доказано е, че ацелтамивир намалява честотата на отит при деца, но няма други доказателства, че лечението на грип предотвратява усложнения.

Грип А се лекува с амантадин и римантадин; те инхибират проникването на вируса в клетката. Лечението на грип се спира след 3-5 дни или 1-2 дни след спиране на симптомите. И за двете лекарства, 100 mg два пъти дневно. За да се елиминират страничните ефекти, дължащи се на натрупване на лекарството, дозата се намалява при деца (2,5 mg/kg два пъти дневно, но не повече от 150 mg дневно за деца под 10-годишна възраст или 200 mg дневно за деца над 10-годишна възраст). При пациенти с нарушена бъбречна функция дозата се изчислява въз основа на креатининовия клирънс. В случай на нарушена чернодробна функция, дозата римантадин не трябва да надвишава 100 mg дневно. Дозозависими ефекти върху централната нервна система се наблюдават при 10% от лицата, приемащи амантадин (причинява повишена възбудимост, безсъние) и при 2% от приемащите римантадин. Тези ефекти могат да се наблюдават в рамките на 48 часа след началото на лечението, най-силно са изразени при възрастни хора и при лица с патология на ЦНС или нарушена бъбречна функция и често изчезват при продължителна употреба. Могат да се наблюдават и анорексия, гадене и запек.

Грип А и В се лекуват също с инхибиторите на невраминидазата озелтамивир и занамивир. Дозата на занавир е 10 mg (2 инхалации) 2 пъти дневно, озелтамивир - 75 mg 2 пъти дневно за пациенти над 12 години. Дозата се намалява при по-млади пациенти. Тези лекарства имат относително леки странични ефекти. Занамивир не трябва да се прилага на пациенти с бронхиална хиперреактивност, тъй като причинява бронхоспазъм при вдишване. Озелтамивир може да причини гадене и повръщане.

Грип: Антивирусно лечение

Грипът може да бъде ефективно предотвратен чрез ваксинация, но някои антивирусни лекарства също са ефективни. Антивирусното лечение на грип е показано за лица, ваксинирани преди по-малко от 2 седмици, пациенти, за които ваксинацията е противопоказана, и имунокомпрометирани пациенти, чийто имунен отговор към ваксината може да е недостатъчен. Приемът на лекарства не повлиява развитието на специфичен имунитет. Антивирусните лекарства могат да бъдат преустановени 2 седмици след ваксинацията; при липса на ваксинация, те трябва да се приемат през целия период на епидемията.

Амантадин и римантадин се използват като превантивни мерки срещу вируса на грип А. Инхибиторите на невраминидазата озелтамивир и занамивир са ефективни срещу грип А и В. Дозировката на тези лекарства е същата като за лечение, с изключение на озелтамивир - 75 mg веднъж дневно.

Ваксини срещу грип

Ваксините срещу грип се модифицират ежегодно, за да включат най-често срещаните серотипове (обикновено серотип 2 на грип А и 1 на грип В). Ако ваксината срещу грип съдържа серотипа на вируса, който циркулира в популацията, честотата на заболяването при възрастни може да бъде намалена със 70-90%. При възрастни хора в старчески домове ефективността на ваксинацията е малко по-ниска, но може да намали смъртността от пневмония с 60-80%. Ако антигенният състав на вируса се промени значително (антигенен дрейф), ваксината осигурява само слаб имунитет.

Ваксинацията е особено важна за възрастните хора; за тези със сърдечни, белодробни и други хронични заболявания; за лицата, полагащи грижи у дома или в здравни заведения; за бременни жени, чийто втори и трети триместър на бременността се падат през зимата. Ваксинацията чрез интрамускулни инжекции е най-добре да се направи през есента, така че титрите на антителата да са високи до момента на пиковата заболеваемост от грип (от ноември до март в Съединените щати). Препоръчва се ваксинация на всички деца на възраст 6–24 месеца и техните контактни лица. Независимо от промените във ваксиналния щам, имунизацията трябва да се извършва ежегодно, за да се поддържат високи титри на антителата.

Инактивираната противогрипна ваксина се прилага интрамускулно. На възрастни се прилага 0,5 ml. Малко деца вече са прекарали грип и ако не е имало предишна имунизация, се изисква както първична, така и реваксинация (на възраст от 6 месеца до 3 години, 0,25 ml, от 3 до 10 години - 0,5 ml) с интервал от 1 месец. Страничните ефекти са редки и незначителни - може да има болка на мястото на инжектиране, понякога - треска, миалгия. Ваксинацията е противопоказана за хора с анамнеза за анафилактични реакции към пилешко месо или яйчен белтък.

В Съединените щати вече се предлага жива атенюирана ваксина срещу грип за употреба при здрави индивиди на възраст от 5 до 50 години. Ваксината срещу грип е противопоказана при лица с висок риск, бременни жени, здравен персонал, грижещ се за имунокомпрометирани лица, и деца, получаващи аспирин. Ваксината срещу грип се прилага интраназално, по 0,25 ml във всяка ноздра. Деца на възраст от 5 до 8 години, които не са били ваксинирани преди това с атенюирана ваксина, трябва да получат втора доза ваксина, не повече от 6 седмици след първата доза. Страничните ефекти са леки, като лека ринорея е честа.

Как да се предпазим от грип?

Грипът може да бъде предотвратен чрез ежегодна ваксинация. Антивирусната химиопрофилактика е полезна в определени ситуации. Профилактиката е показана за всички пациенти, но е особено важна за лица с висок риск и здравен персонал.