Микроаденом на хипофизата: причини, симптоми, какво е опасно, прогноза

Новообразуванията с доброкачествен характер, възникващи в жлезите с вътрешна секреция, се наричат аденоми, а микроаденомът на хипофизата е малък тумор на предния му лоб, който произвежда редица важни хормони.

Епидемиология

Честотата на туморите на хипофизата се оценява на 10-23%, а аденомите на хипофизата, които могат да бъдат с различни форми и размери, са най-чести (16%). [1]

До 20-25% от хората могат да имат малки тумори на хипофизата - микроаденоми, без дори да подозират, като такива тумори се откриват в около половината от случаите случайно при мозъчна образна диагностика.

Пролактин-секретиращият микроаденом представлява 45-75% от тези тумори; делът на образуванията, произвеждащи ACTH, представлява не повече от 14% от случаите, а честотата на микроаденома, произвеждащ STH, не надвишава 2%.

Микроаденомът на хипофизата при деца и юноши се открива в 10,7-28% от случаите, като поне половината от тях са хормонално неактивни. [2]

Причини микроаденоми на хипофизата

Специалистите не знаят точните причини за появата на микроаденом в  хипофизната жлеза  - ендокринната жлеза на мозъка, клетките на която произвеждат:

• кортикотропин или ACTH -  адренокортикотропен хормон , който причинява секрецията на стероидни хормони от кората на надбъбречната жлеза;
• растежен хормон STH -  соматотропен хормон ;
• гонадотропини FSH -  фоликулостимулиращ хормон  и LH -  лутеинизиращ хормон , от които зависи производството на женски полови хормони в яйчниците и мъжки полови хормони в тестисите;
• лактогенен хормон  пролактин  (PRL);
• тиреотропин или тироид-стимулиращ хормон (TSH), който стимулира синтеза на хормони на щитовидната жлеза.

Предполага се, че черепно-мозъчните наранявания могат да доведат до появата на тези неоплазми; недостатъчно снабдяване на хипофизната жлеза с кръв; церебрални инфекции или излагане на токсини (причиняващи оток и вътречерепна хипертония). 

Рискови фактори

Известно е, че аденоми на хипофизата и микроаденоми често се появяват при наличие на фамилна анамнеза за синдром на MEN 1 -  множествена ендокринна аденоматоза  тип 1, която е наследствена. По този начин съществуват генетично детерминирани рискови фактори, свързани с определени промени в ДНК. [3]

Множествена ендокринна неоплазия тип 4 (MEN4): MEN 4 има мутация в гена на циклин-зависимия киназен инхибитор 1 B (CDKN1B), който причинява тумори на хипофизата, хиперпаратиреоидизъм, тестикуларни и невроендокринни тумори на шийката на матката. [4]

Комплекс на Carney (CNC): Има мутация на зародишната линия в туморния супресорен ген PRKAR1A в комплекса на Carney, водеща до първично пигментно нодуларно адренокортикално заболяване (PPNAD), тумори на тестисите, възли на щитовидната жлеза, петниста хиперпигментация на кожата и акромегалия. [5]

Клиничната форма на фамилни изолирани аденоми на хипофизата (FIPA) се характеризира с генетични дефекти в гена на протеин, взаимодействащ с арил въглеводороден рецептор (AIP) в приблизително 15% от всички свързани и 50% от хомогенните семейства соматотропини.[6]

Фамилни изолирани аденоми на хипофизата (FIPA): Мутация в протеина, взаимодействащ с арил въглеводородния рецептор (AIP) се открива в юношество или ранна зряла възраст в приблизително 15% от всички случаи на FIPA. Тези тумори обикновено са агресивни и най-често секретират растежен хормон, причинявайки акромегалия.[7]

Възможността за появата на този вид тумор поради функционални нарушения на други ендокринни жлези и мозъчни структури, по-специално промени в съдовата система на  хипоталамуса , която в рамките на невроендокринната хипоталамо-хипофизна система регулира работата на хипофизата жлеза и нейния преден лоб - аденохипофиза, с нейните освобождаващи хормони, не може да се изключи.

Патогенеза

Според хистологията си аденомът  на хипофизата  се отнася до доброкачествени тумори; в зависимост от размера тези неоплазии се разделят на микроаденоми (с размер до 10 mm в най-широката точка), макроаденоми (10-40 mm) и гигантски аденоми (40 mm или повече).

Изучавайки патогенезата на образуването на тумори в хипофизната жлеза, все още не е възможно да се изяснят механизмите на хиперпластична трансформация на клетките на предния му лоб в тумор.

Експертите смятат, че една от най-убедителните версии е връзката с дерегулацията на метаболизма на невротрансмитера и хормона допамин (който е основният инхибитор на секрецията на пролактин) и/или дисфункцията на трансмембранните допаминови рецептори на хипофизните клетки, които секретират PRL (лактотрофи).

Повечето микроаденоми на хипофизата са спорадични, но някои се появяват като част от генетично обусловени  невроендокринни синдроми , като синдром на MEN 1, синдром на McCune-Albright, синдром на Werner, синдром на Carney (или комплекс на Carney). В последния случай има повишен риск от развитие на доброкачествени тумори в хормоналните (ендокринни) жлези, включително хипофизата, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, яйчниците и тестисите.

Симптоми микроаденоми на хипофизата

Микроаденомът на хипофизата може да не се прояви за много дълго време. Симптомите варират според местоположението и обикновено са резултат от ендокринна дисфункция. Това е най-честата находка в случаите на хормонален дисбаланс, свързан с прекомерно производство на един или повече хормони. В повечето случаи според локализацията това е микроаденом на предната хипофизна жлеза.

Има видове микроаденом на хипофизата според тяхната хормонална активност. Така че най-често срещаният тип се счита за нефункциониращ аденом - хормонално неактивен микроаденом на хипофизата, който - докато достигне определен размер - не дава никакви симптоми. Но нарастващият хормонално неактивен микроаденом на хипофизата може да компресира близките мозъчни структури или черепните нерви, така че микроаденомът на хипофизата и главоболието във фронталната и темпоралната област могат да бъдат комбинирани,  [8]а също така са възможни проблеми със зрението. [9]Въпреки това, според изследователите, нефункциониращите (хормонално неактивни) тумори на хипофизата в 96,5% от случаите са макроаденоми. [10]

Може да се появи и хормонално активен микроаденом на хипофизата (негов преден лоб) с повишена секреция на хормона пролактин -  пролактином на хипофизата . Повишената продукция на PRL от лактотропните клетки на аденохипофизата се определя като хиперпролактинемия при микроаденом на хипофизата.

Как се проявява такъв микроаденом на хипофизната жлеза при жените? Патологично високото ниво на този хормон инхибира производството на естрогени и първите признаци се проявяват с менструални нарушения - с липса на менструация (аменорея) и/или тяхната овулационна фаза. В резултат на това се развива  синдром на персистираща галакторея-аменорея  и се губи възможността за зачеване и бременност.

Пролактин-секретиращият хипофизен микроаденом при мъжете може да доведе до  хиперпролактинемичен хипогонадизъм  с намалено либидо, еректилна дисфункция, уголемяване на гърдите (гинекомастия) и намалено окосмяване по лицето и тялото.

Активната микроадема, секретираща кортикотропин (ACTH), води до излишък на стероидни хормони (глюкокортикоиди), произвеждани от кората на надбъбречната жлеза, което може да причини  болестта на Itsenko-Cushing с  хипофизна етиология.

При деца такъв микроаденом може да се прояви със симптоми  на хиперкортицизъм  (синдром на Кушинг), включително главоболие, обща слабост, прекомерно отлагане на мастна тъкан върху тялото, намалена костна минерална плътност и мускулна сила, ивици атрофия на кожата (под формата на лилаво стрии) и др.

При активен микроаденом, произвеждащ соматотропин, нивото на хормона на растежа в тялото се повишава. В детска възраст прекомерният му анаболен ефект стимулира растежа на почти всички кости на тялото и може да доведе до гигантизъм; възрастни могат да развият  акромегалия  с повишен растеж на костите на лицевия череп (причиняващо изкривяване на външния вид) и хрущялите в ставите на крайниците (което води до нарушаване на техните пропорции и удебеляване на пръстите), със ставни болки, прекомерно изпотяване и секреция на себум, нарушен глюкозен толеранс.

Много рядко (в 1-1,5% от случаите) има микроаденом на хипофизата, който произвежда тиротропин, и тъй като този хормон има стимулиращ ефект върху щитовидната жлеза, пациентите имат клинични признаци на хипофизен хипертиреоидизъм под формата на синусова тахикардия и предсърдно мъждене, повишено кръвно налягане, загуба на тегло (с повишен апетит), както и повишена нервна възбудимост и раздразнителност. 

Така нареченият интраселарен микроаденом на хипофизата, синоним - ендоселарен хипофизен микроаденом, както и цялата хипофизна жлеза, се локализира в рамките на турското седло (sella turcica) - вътре в анатомичната седловидна депресия в клиновидна кост на основата на черепа. В този случай хипофизната жлеза се намира в долната част на тази вдлъбнатина - в хипофизната ямка (интраселарна област). И цялата разлика в термините е, че "вътре" в лат. - интра, и на гръцки. – ендом.

Но микроаденом на хипофизата със супраселарен растеж означава, че неоплазмата расте нагоре от дъното на хипофизната ямка.

Кистозният микроаденом на хипофизата има затворена торбовидна структура и протича безсимптомно.

Микроаденомът на хипофизата с кръвоизлив може да бъде резултат от апоплексия или хеморагичен инфаркт, свързан с разширяване на жлезата и увреждане на синусоидалните капиляри на паренхима на предния му лоб, неврохемалните синапси и/или порталните съдове.

Микроаденом на хипофизата и бременност

Както вече беше отбелязано, жените с пролактин-продуциращ хипофизен микроаденом - поради дефицит на естроген и потискане на пулсиращата секреция на GnRH (гонадотропин-освобождаващ хормон) - обикновено са безплодни. За началото на бременността е необходимо да се нормализира нивото на пролактина, в противен случай не настъпва зачеване или бременността се прекъсва в самото начало.

• Възможно ли е да се роди с микроаденом на хипофизата?

При жени с клинично функциониращи микроаденоми, които са лекувани с допаминови агонисти (Каберголин или Достинекс), нивата на пролактин могат да се върнат към нормалното и менструалният цикъл и фертилитета могат да бъдат възстановени.

Възможно ли е кърменето при микроаденом на хипофизата?

В следродилния период кърменето е разрешено при липса на симптоми на тумора, но е необходимо да се следи неговият размер (с помощта на ядрено-магнитен резонанс на мозъка). И ако неоплазмата расте, кърменето се спира.

• Микроаденом на хипофизата и IVF

Оплождането ин витро изисква лечение на хиперпролактинемия, а самата процедура може да започне, ако нормалните нива на пролактин са стабилни в продължение на 12 месеца и няма отклонения в серумните нива на други хормони на хипофизата.

Усложнения и последствия

Защо микроаденомът на хипофизата е опасен? Въпреки че този тумор е доброкачествен, неговото присъствие може да доведе до усложнения и последствия, по-специално:

• водят до дисфункция на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система с развитие на болестта на Иценко-Кушинг;
• нарушават хормоналната регулация на менструалния цикъл  при жените и водят до еректилна дисфункция при мъжете;
• причиняват забавяне на растежа и хипофизен нанизъм (хипопитуитаризъм) при деца;
• провокират развитието на остеопороза.

В случаи на компресия от нарастващ тумор на влакната на зрителните нерви в зоната на тяхното пресичане (което при 80% от хората се намира непосредствено над хипофизната жлеза), има нарушение на подвижността на очи (офталмоплегия) и постепенно влошаване на периферното зрение. Въпреки че микроаденомите обикновено са твърде малки, за да упражняват такъв натиск.

Може ли микроаденомът на хипофизата да се разреши? Не може да се разреши, но с течение на времето хормонално неактивният тумор при деца може значително да намалее. Но при около 10% от пациентите микроаденомите могат да се увеличат.

Диагностика микроаденоми на хипофизата

За диагностициране на микроаденом на хипофизата е необходима пълна анамнеза на пациента и лабораторни изследвания: кръвни изследвания за нивата на хормоните (произведени от хипофизната жлеза), включително радиоимуноанализ на кръвен серум за нивата на пролактин.

Ако пролактинът е нормален с микроаденом на хипофизата, тогава този тумор е хормонално неактивен. Но ако има симптоми на пролактином, тогава такъв фалшиво отрицателен резултат може да бъде резултат или от лабораторна грешка, или пациентът има макроаденом, който притиска дръжката на хипофизата.

Освен това може да са необходими допълнителни изследвания, например за нивото на хормоните на щитовидната жлеза (Т3 и Т4), имуноглобулини, интерлевкин-6 в кръвния серум.

Само инструментална диагностика с помощта  на ядрено-магнитен резонанс (MRI) на мозъка може да открие микроаденом . А ЯМР при микроаденом се счита за стандарт за образна диагностика, като ядрено-магнитен резонанс с контрастен ефект има чувствителност от 90%.

MR признаците на микроаденом на хипофизата включват: обем на жлезата от страната на микроаденома; увеличаване на размера на турското седло; изтъняване и промяна на контура на дъното му (долната стена); странично отклонение на фунията на хипофизната жлеза; изоинтензитет на закръглената област в сравнение със сивото вещество в T1- и T2-претеглени изображения; лека хиперинтензивност на T2-претеглени изображения.  [11]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с краниофарингиом, гранулоклетъчен тумор (хористом) на хипофизната жлеза, киста на торбичката на Ратке, образуване на дермоидом, възпаление на хипофизната жлеза - автоимунен или лимфоцитен хипофизит, феохромоцитоми и др.

При жени с ановулаторен цикъл се диференцират микроаденом на хипофизата и поликистозни яйчници, тъй като 75-90% от случаите на липса на овулация са следствие  от синдрома на поликистозните яйчници .

Лечение микроаденоми на хипофизата

При аденоми и микроаденоми на хипофизната жлеза лечението може да бъде медикаментозно и хирургично. В същото време, ако туморите са асимптоматични, се препоръчва да ги наблюдавате, тоест периодично да провеждате ЯМР, за да не пропуснете началото на тяхното увеличение. 

Целта на това или онова лекарство се определя от вида на неоплазмата на пациента.

Фармакотерапията на PRL-секретиращи тумори се провежда с лекарства от групата на стимулаторите на допаминовите D2 рецептори на хипоталамуса (селективни допаминови агонисти), като най-често използваните са бромокриптин (парлодел, бромергол), норпролак и производно на ерго - каберголин или Достинекс с микроаденом на хипофизата с повишена секреция на пролактин.

Страничните ефекти на Dostinex (Каберголин) могат да включват алергична реакция; главоболие и световъртеж; гадене, повръщане и коремна болка; запек; чувство на слабост или умора; нарушения на съня. И сред страничните ефекти на бромокриптин (с изключение на алергична реакция) се отбелязва болка в гърдите; ускорен пулс и дишане с усещане за липса на въздух; кашлица с кръв; влошаване на координацията на движенията и др. 

Лекарствата Okreotide (Sandostatin), Lanreotide (Somatulin), Pegvisomant, използвани за микро- и макроаденоми, които секретират растежен хормон, принадлежат към STH инхибитори и антагонисти на неговите рецептори.

А при ACTH-секретиращи неоплазми на аденохипофизата със синдрома на Иценко-Кушинг се използва Metyrapone (Metopirone) или Mitotan (Lizodren).

При функциониращи (хормонално активни) микроаденоми трябва да се обмисли хирургично лечение. В случаите, когато консервативното лечение е неефективно, а туморът се характеризира с леко супраселарно разширение в рамките на турското седло,  може да се предпише аденомектомия на хипофизата  - операция за отстраняване на микроаденома на хипофизата. В момента се извършва трансназална или транссфеноидална микродисекция, тоест отстраняване на микроаденом на хипофизата през носа. 

Възможните усложнения и последици от отстраняването на микроаденом на хипофизата включват следоперативно кървене и изтичане на цереброспинална течност (често с необходимост от втора операция), както и възпаление на менингите, зрителни нарушения, образуване на хематом, преходен безвкусен диабет, рецидив на микроаденом.

Хомеопатията за микроаденом на хипофизата с хиперпролактинемия използва лекарства, чието действие може да помогне за частично облекчаване на симптомите. Например при нередовна менструация и аменорея се предписват лек от мастило от сепия сепия и препарат от растението за ливадна болка в гърба - Pulsatilla, а при галакторея - лекарство на основата на корен от европейска циклама.

Очевидно не трябва да се надяваме, че алтернативното лечение на микроаденом на хипофизата може да бъде по-ефективно. И не само защото при тази диагноза билкарите се ръководят само от оплакванията на пациентите (без да знаят за истинската им етиология), но и поради ненадеждността на много „народни средства“. Не е нужно да търсите далеч за примери.

Някои онлайн източници препоръчват използването на смес от пролетна иглика, корен от джинджифил и сусамово семе за намаляване на нивата на пролактин. Но игликата помага добре при продължителна суха кашлица, изтъняване на храчките, а корените на джинджифил, като сусамовите семена, проявяват лактогенни свойства.

Можете също да намерите съвет да вземете тинктура от полска буболечка. Но всъщност това лекарство се използва вътрешно при метеоризъм и външно при ревматични болки в ставите. По всяка вероятност дървеницата е била объркана с корените на черен кохош, използван срещу горещи вълни по време на менопаузата (другите му имена са цимицифуга и черен кохош).

Храненето при микроаденом на хипофизата трябва да бъде балансирано - с намаляване на приема на захар и сол. Това не е специална диета, а просто по-нискокалорична диета.

Алкохолът е изключен при микроаденом на хипофизата.

Към кой лекар трябва да се обърна с микроаденом на хипофизата? Ендокринолози, гинеколози и неврохирурзи се занимават с проблемите, които възникват при този вид тумор.

Предотвратяване

Тъй като причините за туморите на хипофизата, свързани с околната среда или начина на живот, са неизвестни, просто няма да е възможно да се предотврати развитието на микроаденом на хипофизата.

Прогноза

Повечето тумори на хипофизата са лечими. Ако навреме се диагностицира хормонално активен микроаденом на хипофизата, шансовете за възстановяване са големи и прогнозата е благоприятна.

Инвалидност и микроаденом на хипофизата: увреждането може да бъде свързано с туморен растеж и увреждане на зрителния нерв, както и други последици от тази патология, чиято тежест е индивидуална. А признаването на пациента за лице с увреждане зависи от съществуващите здравословни нарушения и нивото на функционалните нарушения, които трябва да отговарят на законово утвърдените критерии.

Микроаденом на хипофизата и армията: Пациентите с този тумор (дори и успешно отстранен) не трябва да прегряват, да стоят дълго време на слънце и да се претоварват физически. Така че те не са подходящи за военна служба.

Колко дълго живеят хората с микроаденом на хипофизата? Този тумор не е рак, така че няма ограничение за продължителността на живота. Въпреки че с активен микроаденом, произвеждащ GH, пациентите могат да развият хипертония и увеличаване на размера на сърцето, а това може значително да намали продължителността на живота им. При болестта на Itsenko-Cushing и акромегалията се наблюдава повишен риск от смърт при пациенти на възраст над 45 години.