Синдром на персистираща галакторея-аменорея: причини, симптоми, диагноза, лечение

Синдром на персистираща галакторея-аменорея (синоними: синдром на Киари-Фроммел, синдром на Ахумада-Аргонес-дел Кастильо - кръстен на авторите, които за първи път описват този синдром: в първия случай при жени, които са родили, а във втория - при жени, които не са раждали). Галактореята при мъжете понякога се нарича синдром на О'Конъл. Основният клиничен симптом е галакторея, която може да се наблюдава както на фона на хиперпролактинемия, така и на нормопролактинемия. Нормопролактинемичната галакторея обикновено протича без съпътстваща аменорея. Хиперпролактинемичната галакторея се комбинира с две други клинични прояви на заболяването - менструални нарушения и безплодие.

Причини за синдром на персистираща галакторея-аменорея

Една от основните причини за синдрома на персистираща галакторея-аменорея са аденомите на хипофизата - микро- и макропролактиноми. Тумори с параселарна и хипоталамична локализация могат да провокират синдром на персистираща галакторея-аменорея. Възможни са също травматичен генезис на заболяването (руптура на хипофизното стъбло) и възпалително-инфилтративен генезис (саркоидоза, хистиоцитоза-X).

Хиперпролактинемичен хипогонадизъм може да се наблюдава при вътречерепна хипертония и при синдрома на „празното“ турско седло.

Познаването на изброените етиологични причини определя първоначалната тактика на лекаря със задължителен неврологичен преглед на пациента (рентгенова снимка на черепа, фундуса, зрителните полета, компютърна томография). Освен това, доста честа причина за персистиращ синдром на галакторея-аменорея е дългосрочната употреба на фармакологични средства, които променят неврохимията на мозъка - инхибитори на синтеза на моноамини (tx-метилдопа), средства, които намаляват резервите на моноамини (резерпин), антагонисти на допаминовите рецептори (фенотиазини, бутирофенони, тиоксантени), инхибитори на невроналното обратно захващане на медиаторни моноамини (трициклични антидепресанти), естрогени (орални контрацептиви), лекарства.

Една от честите причини за синдрома на персистираща галакторея-аменорея е декомпенсацията на конституционален биохимичен хипоталамичен дефект с развитие на недостатъчност на допаминергичната система в тубероинфундибуларната област. В тези случаи понякога се използват термините „идиопатична хиперпролактинемия“ и „функционална хипоталамична хиперпролактинемия“.

Намаляването на инхибиторните ефекти на централната нервна система върху секрецията на пролактин в резултат на неблагоприятни влияния на околната среда (емоционален стрес - остър или хроничен, изтощително продължително физическо натоварване) може да доведе до хиперпролактинемия с образуването на пролактинов синдром.

Патогенеза на синдрома на персистираща галакторея-аменорея

Заболяването се основава на хиперпролактинемия, която е резултат от нарушение на хипоталамо-хипофизните допаминергични механизми. Допаминът е физиологичен инхибитор на секрецията на пролактин. Недостатъчността на допаминергичните системи в тубероинфундибуларната област на хипоталамуса води до хиперпролактинемия; тя може да бъде причинена и от наличието на пролактин-секретиращ тумор на хипофизата. При образуването на макро- и микроаденоми на хипофизата голямо значение се отдава на хипоталамичните нарушения на катехоламиновия контрол на секрецията на пролактин, което може да причини прекомерна пролиферация на циклолактафори в хипофизната жлеза с възможно по-нататъшно образуване на пролактином.

Симптоми на синдром на персистираща галакторея-аменорея

Галактореята трябва да се разглежда като различна степен на отделяне на млекоподобен секрет от млечните жлези, което продължава повече от 2 години след последната бременност или се проявява независимо от нея. Степента на изразяване на галактореята може да варира значително - от единични капки секрет при силен натиск върху млечните жлези в областта на зърната до спонтанно отделяне на мляко. Нарушенията на менструалния цикъл се проявяват под формата на вторична аменорея или олигоменорея, по-рядко може да се наблюдава първична аменорея. Най-често галактореята и аменореята се развиват едновременно. Като правило при пациентите се установява атрофия на матката и придатъците, монотонна ректална температура. Трябва да се има предвид, че през първите години на заболяването атрофичните промени във вътрешните полови органи може да отсъстват.

Те разкриват липса на оргазъм и затруднения по време на полов акт в резултат на значително намаляване на вагиналния секрет. Може да се наблюдава както намаляване, така и увеличаване на телесното тегло. Хирзутизмът обикновено е умерен. Отбелязват се бледа кожа, пастозност на лицето, долните крайници и склонност към брадикардия. Синдромът на персистираща галакторея-аменорея може да се комбинира с други неврометаболитно-ендокринни синдроми - церебрална недостатъчност, безвкусен диабет, идиопатичен оток.

В емоционално-личностната сфера преобладават неизразените тревожно-депресивни разстройства. Като правило заболяването започва на възраст от 20 до 48 години. Възможни са спонтанни ремисии.

Диференциална диагноза

Необходимо е да се изключи патология на периферните ендокринни жлези, която може да доведе до вторична хиперпролактинемия и симптоми, характерни за синдрома на персистираща галакторея-аменорея. Това се отнася до заболявания като първичен хипотиреоидизъм, тумори, произвеждащи естрогени, синдром на Щайн-Левентал (синдром на поликистозните яйчници), вродена дисфункция на надбъбречната кора. Трябва да се изключи и хронична бъбречна недостатъчност. Известно е, че при 60-70% от хората с това заболяване нивото на пролактин се повишава. Повишаването му се наблюдава и при цироза на черния дроб, особено при чернодробна енцефалопатия. Трябва да се изключат тумори на неендокринни тъкани с ектопично производство на пролактин (бели дробове, бъбреци). В случай на увреждане на гръбначния мозък и гръдните стени (изгаряния, порезни рани, херпес зостер), ако в процеса са въвлечени IV-VI междуребрените нерви, може да се развие галакторея.

Лечение на синдром на персистираща галакторея-аменорея

Терапевтичната тактика зависи от причините за хиперпролактинемия. При потвърждаване на тумор се използва хирургична интервенция или лъчетерапия. При липса на тумор или възпалително-инфилтративни лезии на централната нервна система не е показано прилагането на противовъзпалителна, резорбционна, дехидратираща терапия или лъчетерапия. Основните лекарства за лечение на синдрома на персистираща галакторея-аменорея са производните на ергот алкалоидите: парлодел (бромокриптин), лизенил (лизурид), метерголин, както и L-DOPA, кломифен.

Парлоделът е полусинтетичен ергоалкалоид, специфичен агонист на допаминовите рецептори. Поради стимулиращия си ефект върху хипоталамусните допаминови рецептори, парлоделът има инхибиращ ефект върху секрецията на пролактин. Обикновено се предписва в доза от 2,5 до 10 mg/ден, използвана ежедневно в продължение на 3-6 месеца. Лизенил се предписва в доза до 16 mg/ден. Използват се и други ергоалкалоиди: ергометрин, метисергид, метерголин, но терапевтичната тактика за тяхното приложение е в процес на разработване.

Терапевтичният ефект на L-DOPA се основава на принципа на повишаване на съдържанието на допамин в централната нервна система. L-DOPA се използва в дневна доза от 1,5 до 2 g, като курсът на лечение обикновено е 2-3 месеца. Има данни за ефективността на лекарството при нормопролактинемична галакторея. Смята се, че това лекарство може директно да повлияе на секреторните клетки на млечната жлеза и да намали лактореята. Ако няма ефект през първите 2-3 месеца от употребата, по-нататъшната терапия е неподходяща.

Кломифен (кломид, клостилбегит) се предписва в доза от 50-150 мг/ден от 5-ия до 14-ия ден от менструалния цикъл, предизвикан от предходното приложение на инфекундин. Провеждат се 3-4 курса на лечение. Лекарството е по-малко ефективно от парлодела.

За лечение на синдром на персистираща галакторея-аменорея се използва блокер на серотониновите рецептори - перитол (цитохептадин, дезерил). Ефективността на лекарството е спорна: то не помага на всички пациенти и не са разработени ясни критерии за неговото приложение. Тактиките на лечение с използване на парлодел или лизенил са за предпочитане.