Синдром на поликистозните яйчници

Синдром на поликистозни яйчници - мултифакторни хетерогенни патологии, характеризиращи се с менструални нарушения, хронична ановулация, хиперандрогенизъм, кистозна промени на яйчниците и безплодие. Поликистозен овариален синдром се характеризира с умерено затлъстяване, неправилни менструация или аменорея и симптоми на андроген излишък (хирзутизъм, акне). Обикновено яйчниците съдържат много кисти. Диагнозата се основава на тестове за бременност, хормонални нива и изследване за изключване на вирилизиращи тумори. Лечението е симптоматично.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епидемиология

Честотата на синдрома на поликистозните яйчници сред жените в репродуктивна възраст е 8-15%, сред причините за безплодие 20-22%, при жени с интраокстринско безплодие - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини синдром на поликистозния яйчник

Синдромът на поликистозните яйчници е често срещана ендокринна патология на репродуктивната система, която се среща при 5-10% от пациентите; характеризиращ се с наличие на ановулация и излишък от андрогени с неясна етиология. Овенките могат да бъдат с нормален размер или увеличени, с гладка, сгъстена капсула. Като правило яйчниците съдържат много малки фоликулни четки с дебелина 26 мм; понякога има големи кисти, съдържащи атретични клетки. Увеличава се нивото на естроген, което води до повишен риск от ендометриална хиперплазия и в крайна сметка рак на ендометриума. Често има повишение на нивата на андроген, което увеличава риска от метаболитен синдром и хирзутизъм.

[13]

Патогенеза

Жените с синдром на поликистозните яйчници (PCOS) имат аномалии в метаболизма на андрогените и естрогените, счупения синтез на андрогените. Болестта се придружава от високи концентрации в серума на андрогенни хормони, като например тестостерон, андростендион, дехидроепиандростеронов сулфат и (DHEA-S). Въпреки това, нормалните нива на андрогените понякога могат да бъдат определени.

PCOS също се свързва с инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и затлъстяване. Хиперинсулинемията може да доведе до потискане на синтеза на SHBG, което от своя страна може да засили признаците на андрогенезма.

В допълнение, инсулинова резистентност с поликистозен овариален синдром е свързан с адипонектин - хормон, секретиран от адипоцити, който регулира липидния метаболизъм и нивата на кръвната захар.

Повишени нива на андроген се придружават от увеличаване на стимулиращото действие на лутеинизиращ хормон (LH) се секретира от хипофизната жлеза, което води до увеличаване на яйчниците капсулните клетки. Тези клетки на свой ред увеличават синтеза на андрогени (тестостерон, андростендион). Поради намаленото ниво на фоликулостимулиращ хормон (FSH) по отношение на LH, яйчниците гранулозните клетки не могат да ароматизира андрогените в естрогени, което води до намаляване на нивата на естроген и последващо ановулация. 

Някои данни показват, че пациентите имат функционално разстройство на цитохром Р450с17, 17-хидроксилаза, които инхибират биосинтезата на андрогените.

Синдромът на поликистозните яйчници е генетично хетерогенен синдром. Изследванията на членовете на семейството със СПКС доказват автозомно доминантно наследство. Генетична връзка между PCOS и затлъстяването неотдавна беше потвърдена. Вариант FTO ген (rs9939609, който предразполага към общото затлъстяване) е значително свързан с податливост към SPKYa.Byli развитие полиморфизми идентифицирани локус 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), които са свързани с поликистозен овариален синдром, както и на гена, който кодира рецептор на лутеинизиращ хормон (LH) и хорионгонадотропин (чХГ).

[14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми синдром на поликистозния яйчник

Симптомите на синдрома на поликистозните яйчници се появяват по време на пубертета, тяхното проявление намалява с течение на времето. Наличието на редовна менструация за известно време след менархето изключва диагнозата синдром на поликистозните яйчници. По време на изследването обикновено има изобилна цервикална слуз (това отразява високите нива на естроген). Диагнозата на синдрома на поликистозните яйчници може да се подозира, ако жената има поне два типични симптома (умерено затлъстяване, хирзутизъм, нередовна менструация или аменорея).

Най-често срещаната комбинация от следните клинични симптоми:

• нарушение на менструалния цикъл (олигоменорея, дисфункционално маточно кървене, вторична аменорея);
• ановуляция;
• безплодие;
• girsutizm;
• нарушение на метаболизма на мазнините (затлъстяване и метаболитен синдром);
• диабет;
• синдром на обструктивна сънна апнея.

Форми

Обикновено могат да бъдат разграничени следните форми на синдрома на поликистозните яйчници:

• централен генезис;
• надбъбречен произход;
• овариален генезис.

[19], [20], [21], [22]

Диагностика синдром на поликистозния яйчник

Диагнозата се основава на изключването на бременността (тест за бременност), както и проучването на естрадиол, FSH, TSH и пролактин в серума. Диагнозата се потвърждава с ултразвуково изследване, което разкрива повече от 10 фоликули в яйчника; Фоликулите обикновено се появяват на периферията и наподобяват низ от перли. Ако има наличие на фоликули в яйчниците и хирзутизъм, тогава е необходимо да се определят нивата на тестостерон и DHEAS. Патологичните нива се оценяват както при аменорея.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Анамнеза и физически преглед

Извършвайки внимателно събиране на анамнеза, се разкриват наследствени фактори за развитието на синдрома на поликистозните яйчници. При изследването индексът на телесна маса и съотношението на обиколката на талията към обиколката на тазобедрената става (в нормата ≤ 0,8) се изчисляват за диагнозата на наднорменото телесно тегло и затлъстяването.

Синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с полиморфизъм на клинични и лабораторни признаци.

[29], [30]

Специални методи за диагностика на синдрома на поликистозните яйчници

Не забравяйте да се извърши проучване на хормонална 3-5 дни реакция menstrualnopodobnoe в кръвта се определи нивото на LH, FSH, пролактин, тестостерон, надбъбречните андрогени - DHEAS, 17-oksiprogesterona. Синдромът на поликистозните яйчници се характеризира с висок индекс на LH / FSH -> 2,5-3 (поради повишени нива на LH) и хиперандрогенност.

За да се изясни източника на хиперандрогенизъм тест АСТН стимулация се извършва за диференциалната диагноза с хиперандрогенизъм причинени от мутацията на гена, кодиращ ензима 21-хидроксилаза в надбъбречните жлези (диагноза изтрити и латентни форми адреногенитален синдром). Техника на: в 9 ч продукция кръвни проби от вената кубитална, след интрамускулно инжектира 1 мг депо лекарство sinakten след 9 часа - повтаряща се кръвни проби. В двете части, концентрацията на кръвната кортизол и 17 oksiprogesterona допълнително специална формула изчислен коефициент стойност, която не трябва да превишава 0,069. В тези случаи пробата е отрицателна и жената (или човекът) не е носител на генната мутация на 21-хидроксилазата.

Проба с дифенин се използва за откриване на централни форми на поликистозни яйчници и възможност за лечение с лекарства от невротрансмитер. Техника на пробата: първоначалната концентрация на LH и тестостерон се определя в кръвта, след което дифенина се приема 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 3 дни, след което концентрацията на същите хормони се определя многократно в кръвта. Пробата се счита за положителна, ако нивото на LH и тестостерона намалее.

• При ултразвук на гениталните органи, уголемени яйчници (10 cm ³ или повече) се определят брой фоликули с диаметър до 9 mm, консолидация на яйчникова строма и удебеляване на капсулата.

• Освен това, ако има съмнения за инсулинова резистентност, се прави тест за глюкозен толеранс, за да се определи нивото на инсулин и глюкоза преди и след натоварването.
• Ако се препоръчва подозрителен генезис на надбъбречната жлеза при синдрома на поликистозните яйчници, се препоръчва генетично консултиране и HLA генотипизиране.
• Хистеросалпингография.
• Лапароскопията.
• Оценка на плодовитостта на спермата на съпруга.

През ноември 2015 г., на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AASE), Американския колеж по ендокринология (ACE) и Обществото за изследване на андроген излишък, и синдром на поликистозните яйчници (AES) публикува нови препоръки за диагностика на PCOS. Тези препоръки са:

1. Диагностичните критерии за PCOS трябва да включват един от следните три критерия: хронична ановулация, клинична хиперандрогенност и поликистоза на поликистоза на яйчника.
2. В допълнение към клиничните открития трябва да се определи нивото на 17-хидроксипрогестерон и антимолерен хормон в серума за диагностициране на PCOS.
3. Анализът на свободното ниво на тестостерон е по-чувствителен към определяне на излишък от андрогени, отколкото нивото на общия тестостерон.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза включва и други заболявания, които са също наблюдавани менструални смущения, безплодие и хиперандрогенизъм: адреногенитален синдром, надбъбречни и овариални тумори, синдром на Кушинг.

[31], [32], [33]

Лечение синдром на поликистозния яйчник

Жени, които са наблюдавани ановулаторни менструални цикъла (или история не нередовна менструация и никакви признаци на производство прогестерон) в отсъствието на хирзутизъм и нежелание да забременеят, прилагани периодично прогестин (например медроксипрогестерон 5-10 мг орално един път дневно в продължение на 10 14 дни на всеки месец в продължение на 12 месеца) или орални контрацептиви за намаляване на риска от ендометриална хиперплазия и рак, и намаляване на нивото на циркулиращия андрогени.

Жените, които имат поликистозни цикли на яйчниците синдром без овулация, с присъствието на хирзутизъм или планирате бременност, лечението е насочена към намаляване на хирзутизъм и регулират нивата на тестостерон и DHEAS серум. Жените, които искат да забременеят, се лекуват за безплодие.

Лечението на безплодието при синдрома на поликистозните яйчници се извършва на 2 етапа:

• Първи етап - подготвителна;
• Вторият етап е стимулирането на овулацията.

Терапията в подготвителния етап зависи от клиничната и патогенетична форма на синдрома на поликистозните яйчници.

• В синдром на поликистозни яйчници и затлъстяване показва разпределението на лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност: метформин лекарство избор се прилагат орално 500 мг три пъти дневно в продължение на 3-6 месеца.
• Когато яйчниците форма на синдром на поликистозни яйчници и високи нива на LH с използване на лекарства, които намаляват чувствителността на хипоталамо-хипофизната система за пълно подтискане на функцията на яйчниците (нива на естрадиол в серума <70 пикомола / L):
  • Buserelin спрей, 150 mcg във всяка ноздра 3 пъти на ден от 21-ия или 2-ия ден на менструалния цикъл, курсът е 1-3 месеца или
  • Бузерелин депо в / м 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни от 21-ия или втория ден на менструалния цикъл, курсът е 1-3 месеца, или
  • леупрорелин n / c 3,75 mg веднъж на всеки 28 дни от 21-ия или втория ден на менструалния цикъл, курсът е 1-3 месеца или
  • трипторелин n / k 3,75 mg веднъж на 28 дни или 0,1 mg веднъж дневно от 21-ия или 2-ия ден на менструалния цикъл, курса 1-3 месеца.

Има не основни стойности от които (21 или 2-ра) ден на менструалния цикъл назначава GnRH агонисти, обаче, с назначаването на 21 дни е за предпочитане, тъй като в този случай, не овариални кисти се образуват. В назначаването на втория ден от фазата на активиране на цикъла предходната фаза на потискане, механизмът на действие на GnRH агонист съвпада с фоликуларната фаза от цикъла и може да доведе до образуване на овариални кисти.

Алтернативни препарати:

• етинил естрадиол / диеногест интраперитонеално 30 μg / 2 mg веднъж дневно от 5-ти до 25-ти ден на менструалния цикъл, курс 3-6 месеца или
• етинил естрадиол / ципротерон ацетат в рамките на 35 μg / 2 mg веднъж дневно от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл, курса 3-6 месеца.
• При надбъбречната форма на синдрома на поликистозните яйчници е посочено назначаването на глюкокортикоидни лекарства:
  • Дексаметазон в 0,25-1 mg веднъж дневно, курс 3-6 месеца, или
  • метилпреднизолон в 2-8 mg веднъж на ден, курс 3-6 месеца, или
  • преднизолон 2,5-10 mg веднъж дневно, курсът от 3-6 месеца.
• При централната форма на синдрома на поликистозните яйчници се използват антиконвулсанти:
  • дифенин 1 таблетка 1-2 пъти на ден;
  • карбамазепин перорално с 100 mg 2 пъти дневно, курсът 3-6 месеца.

На втория етап се стимулира овулацията.

Изборът на препарати и режимите за тяхното приложение се определят, като се вземат предвид клиничните и лабораторни данни. По време на индукцията на овулацията се извършва цялостен ултразвук и хормонално проследяване на стимулирания цикъл.

Неприемливо е провеждането на овулация с всяко лекарство без ултразвуков мониторинг. Не е подходящо да започне индукцията на овулацията с кистозна форма в яйчниците с диаметър> 15 mm и дебелината на ендометриума> 5 mm.

Овулацията индукция с кломифен е показано кратко история на заболяване при млади жени с достатъчни нива на естроген (естрадиол серум <150 пикомола / L) и ниски нива на LH (> 15 IU / L).

Кломифен се прилага перорално 100 mg веднъж дневно от 5-ия до 9-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време на деня.

Контролният ултразвук се провежда на 10-ия ден от цикъла, се оценяват диаметърът на доминантния фоликул и дебелината на ендометриума. Изпитите се провеждат всеки ден, в периода на периода, ежедневно. Няма значение денят на цикъла, но размерът на водещия фоликул: ако неговият диаметър е повече от 16 мм, тогава е необходимо да се извършва ултразвуково сканиране ежедневно, докато достигне размер 20 мм.

Алтернативни схеми на лечение (с изразен антиестрогенен ефект):

Схема 1:

• кломифен вътре в 100 mg веднъж дневно от 5-ия до 9-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време на деня +
• етинил естрадиол (ЕЕ) орално 50 μg два пъти дневно от 10-ия до 15-ия ден на менструалния цикъл или
• Естрадиол в доза 2 mg два пъти дневно от десетия до десетия ден от менструалния цикъл.

Схема 2:

• кломифен вътре в 100 mg веднъж дневно от третия до седмия ден на менструалния цикъл по едно и също време на деня +
• менотропини в / m 75-150 IU веднъж дневно по едно и също време от 7-ия до 8-ия ден на менструалния цикъл или
• фолитропин алфа IM 75-150 IU веднъж дневно по едно и също време от 7-ия до 8-ия ден на менструалния цикъл.

Индукцията на кломифенната овулация с цитрат не е показана в следните ситуации:

• когато се наблюдава хипоестерония (ниво на серумния естрадиол <150 pmol / l);
• след предварителна подготовка с GnRH агонисти (хипоестеронията се развива в резултат на понижаване на чувствителността на хипоталамус-хипофиза-овариална система);
• при жени с по-висока репродуктивна възраст, с дълга история на заболяването и високо ниво на LH в кръвния серум (> 15 IU / L). Не се препоръчва увеличаване на дозата на кломифен до 150 mg / дневно с повторни курсове на стимулация, тъй като отрицателният периферен ефект на антиестроген се засилва.

Не препоръчвайте повече от 3 курса на стимулиране с кломифен; Ако лечението е неефективно, трябва да се използват гонадотропини.

Стимулиране на овулация гонадотропини е показано в отсъствието на адекватна фоликулогенеза след стимулиране с кломифен, ако експресира периферни антиестрогенни ефекти, липса естрогенен насищане. Тя може да се извършва както при млади пациенти, така и в по-късна репродуктивна възраст.

Лекарства по избор:

• менотропини в / m 150-225 IU веднъж дневно от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по същото време, курсът е 7-15 дни или
• урофолитропин в / m 150-225 IU веднъж дневно от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по същото време, курсът е 7-15 дни.

Алтернативни лекарства (с висок риск от синдром на овариална хиперстимулация):

• фолитропин алфа / m 100-150 IU един път на ден с 3-5 дни на менструалния цикъл, в същото време, скоростта на 7-15 sut.Induktsiya овулацията с гонадотропини, използващи GnRH аналози е показано в присъствието на синдром на поликистозните яйчници с високо ниво на LH в кръвния серум (> 15 IU / l).

Лекарства по избор:

• Бусерелин под формата на спрей от 150 мкг във всяка ноздра 3 пъти дневно от 21-ия ден на менструалния цикъл или
• бузерелин депо в / м 3,75 mg веднъж на 21-ия ден от менструалния цикъл;
• леупрорелин n / k 3,75 mg веднъж на 21-ия ден от менструалния цикъл;
• трипторелин n / k 3,75 mg веднъж на 21-ия ден от менструалния цикъл или 0,1 mg веднъж дневно от 21-ия ден на менструалния цикъл +
• Менотропин m / m 225-300 IU веднъж дневно от 2-3-ия ден на следващия менструален цикъл по едно и също време.

Алтернативни лекарства (с висок риск от синдром на овариална хиперстимулация):

• менотропини в / m 150-225 IU веднъж дневно от 2-3-ия ден на менструалния цикъл по същото време или
• фолитропин алфа v / m 150-225 IU веднъж дневно от 2-рия до 3-тия ден на менструалния цикъл по едно и също време +
• ganirelix n / k 0,25 mg веднъж дневно, като се започне от 5-ия 7-мия ден на гонадотропини (при достигане на доминиращ размер на фоликулите 13-14 mm);
• cetrorelix n / k 0,25 mg веднъж дневно, като се започне от 5-7-ия ден от употребата на гонадотропин (при достигане до господстващия размер на фоликула от 13-14 mm).

Индукция на овулацията при пациенти с късна репродуктивна възраст (със слаб овариален отговор към гонадотропни лекарства).

Лекарства по избор:

• менотропини в / m 225 IU веднъж дневно от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по същото време +
• трипторелин n / k 0,1 mg веднъж дневно от втория ден на менструалния цикъл.

Алтернативни препарати:

• трипторелин n / k 0,1 mg веднъж дневно от втория ден на менструалния цикъл +
• фолитропин алфа v / m 200-225 IU веднъж дневно от 3-5-ия ден на менструалния цикъл по едно и също време.

При всички схеми с използване на гонадотропини, адекватността на дозата от тях се оценява чрез динамиката на растежа на фоликулите (със скорост 2 mm / ден). При бавен растеж на фоликулите дозата се увеличава с 75 IU, като твърде бързото нарастване намалява с 75 IU.

Във всички схеми, в присъствието на зрял фоликул размер на не мм терапия 18-20 мм, а дебелината на ендометриума по-малко от 8 се спира и предпише човешки хорионгонадотропин / m 10,000 IU веднъж.

След като се установи овулацията, се поддържа лутеалната фаза на цикъла.

Лекарства по избор:

• дидрогестерон перорално 10 mg 1-3 пъти дневно, курс 10-12 дни или
• прогестерон вътре в 100 мг 2-3 пъти дневно или във влагалището 100 мг 2-3 пъти дневно или в / м 250 мг веднъж дневно, курсът е 10-12 дни. Алтернативно лекарство (при липса на симптоми на овариална хиперстимулация):
• гонадотропин хорион в / m 1500-2500 единици 1 път на ден за 3,5 и 7 дни от лутеалната фаза.

Други лекарства, използвани при лечението на PCOS:

• Антиандрогени (например спиронолактон, леупролид, финастерид).
• Средства за намаляване на захарта (например метформин, инсулин).
• Селективни модулатори на естрогенните рецептори (напр. Кломифен цитрат).
• Медикаменти за лечение на акне (например бензоил пероксид, третиноин крем (0.02-0.1%) / гел (0.01-0.1%) / разтвор (0.05%) Крем Адапален (0.1% ) / гел (0.1%, 0.3%) / разтвор (0.1%), еритромицин 2%, клиндамицин 1%, натриев сулфаметамид 10%).

Странични ефекти от лечението

При прилагането на кломифен повечето пациенти развиват периферна анти-естрогенен ефект, който изостава растежа на ендометриума от растежа на фоликулите и намаляване на броя на цервикалната слуз. При използването на гонадотропини, гонадотропин особено човешки менопаузален (menotropiny) може да се развие синдром на овариална хиперстимулация (OHSS), с използване на рекомбинантен FSH (фолитропин алфа), рискът от синдром на овариална хиперстимулация по-малко. Когато се използват схеми, включващи GnRH агонист (трипторелин, бузерелин, леупрорелин), рискът от синдром на овариална хиперстимулация се увеличава, и използването на GnRH агонисти може да доведе до симптоми на естрогенен дефицит - горещи вълни, суха кожа и лигавици.

Прогноза

Ефективността на лечението на безплодие при синдром на поликистозни яйчници зависи от клиничните и хормонални характеристики на заболяването, възрастта на жената, адекватността на подготвителното лечение, правилният избор на схемата на индукция на овулацията.

При 30% от младите жени с кратка история на заболяването е възможно да се постигне бременност след предварително лечение без индукция на овулацията.

Ефективността на стимулирането на овулацията с кломифен не надвишава 30% на жена, а 40% от пациентите с синдром на поликистозните яйчници са устойчиви на кломифен.

Употребата на менотропини и урофолитропин позволява постигането на бременност при 45-50% от жените, но тези лекарства увеличават риска от синдром на овариална хиперстимулация.

Най-ефективните схеми са използването на GnRH агонисти, които позволяват да се избегнат "паразитни" пикове на LH: до 60% от бременностите на 1 жена. При употребата на тези лекарства обаче се наблюдава най-висок риск от усложнения - тежки форми на синдром на овариална хиперстимулация, многоплодна бременност. Използването на антагонисти на GnRH е не по-малко ефективно, но не е свързано с висок риск от синдром на овариална хиперстимулация.

[34]