Хистеросалпингография

Хистеросалпингографията е рентгеново изследване на матката и фалопиевите тръби, при което кухините им са запълнени с контрастни вещества. Методът се използва в гинекологичната практика за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, за идентифициране на анатомични промени в стените на маточната кухина. Хистеросалпингографията позволява да се открият признаци на сраствания в тазовата област. За извършване на хистеросалпингография се използват водоразтворими рентгеноконтрастни вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Благодарение на свойствата си, тези вещества осигуряват по-ясен образ на пукнатини, лакуни, издатини и ниши в стената на матката, както и контрастни сраствания в тазовата кухина.

Хистеросалпингографията за определяне на проходимостта на фалопиевите тръби се извършва най-добре в първата фаза на менструалния цикъл на 5-7-ия ден. Хистерографията има определена стойност при диагностицирането на полов инфантилизъм, аномалии в развитието на матката. Нормално съотношението на дължината на кухината към дължината на цервикалния канал е 2:1, при инфантилизъм 1:2 с изразено нагъване на лигавицата на цервикалния канал.

Глостеросалпингографията може да се извърши само при липса на възпалителни заболявания на гениталните органи.

По време на хистероскопия понякога е трудно да се оцени формата и размерът на маточната кухина, размерът и местоположението на вътрематочните структури и техните взаимоотношения. Може да има трудности при диагностицирането на патологични структури, разположени извън маточната кухина в дебелината на миометриума, както и в случай на широко разпространени вътрематочни сраствания и някои малформации на матката. В такива случаи хистерографията предоставя ценна допълнителна информация.

В продължение на много години рентгеновото изследване на тазовите органи е основният метод за диагностициране на гинекологична патология. Хистеросалпингографията е предложена през 1909 г. от Н. М. Неменов, който препоръчва въвеждането на разтвор на Луголов в маточната кухина за контрастиране на вътрешните полови органи на жените. Риндфлайш въвежда разтвор на бисмут в маточната кухина през 1910 г. Впоследствие са предложени маслено- и водоразтворими контрастни вещества. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Лекарят, провеждащ изследването, трябва да знае техните свойства, тъй като от това зависи технологията на изследването и правилното тълкуване на получените изображения. Водоразтворимите контрастни вещества преминават през маточната кухина и фалопиевите тръби по-бързо, така че е необходимо по-голямо количество от лекарството. Изследването се провежда най-добре под контрола на монитор, като се наблюдава преминаването на контрастното вещество по време на въвеждането му. При използване на маслено-контрастни вещества е необходимо малко количество от лекарството; за диагностициране на перитубални сраствания е необходимо отложено (след 24 часа) изследване.

За въвеждане на контрастното вещество се използват различни канюли, включително такива с вакуумни капачки. През 1988 г. Йодер предлага използването на балон, вкаран през цервикалния канал и надут чрез въвеждане в него на 2 мл стерилен разтвор или въздух. Такава сонда е много удобна за изследване за изясняване на състоянието на фалопиевите тръби, но същевременно може да се пропусне някаква патология в долния маточен сегмент. Авторите на книгата използват маточни сонди-манипулатори на фирмата „Karl Storz“.

Преди извършване на хистеросалпингография е необходимо да се изследват намазки, взети от цервикалния канал, за флора. III степен на чистота на намазката се признава за противопоказание за изследването.

За да се изключат фалшиво положителни резултати (спазъм на проксималните фалопиеви тръби), 2 часа преди процедурата се прилагат спазмолитици и успокоителни.

Времето за хистеросалпингография зависи от целта на изследването, но най-често се извършва на 7-8-ия ден от менструалния цикъл. За диагностициране на истмично-цервикална недостатъчност хистерографията се извършва преди менструация, когато разширяването на долния сегмент на матката е максимално.

Прегледът се провежда в оборудван рентгенов кабинет, за предпочитане под мониторен контрол. Пациентът е на рентгеновата маса със свити в коленете и тазобедрените стави крака.

След третиране на влагалището с алкохол, шийката на матката се фиксира с форцепс тип „куршум“, в цервикалния канал се поставя канюла, след което през нея постепенно се въвеждат 10-20 мл контрастно вещество. Преди въвеждането му е необходимо да се отстранят въздушните мехурчета от канюлата и да се осигури херметичен контакт между канюлата и шийката на матката.

Под контрола на монитора се наблюдава преминаването на контрастното вещество и запълването на маточната кухина, избират се най-оптималните моменти за запис на рентгенограмата. Ако няма възможност за визуален контрол върху преминаването на контрастното вещество, първо се въвежда малко количество от него (5-10 ml), прави се рентгенова снимка, след което се извършва по-плътно запълване на маточната кухина с контрастното вещество (15-20 ml) и се прави повторна рентгенова снимка.

При използване на водоразтворимо контрастно вещество е препоръчително изображението да се запише на рентгеновата снимка в момента на приложението, тъй като то бързо изтича от маточната кухина, ако фалопиевите тръби са проходими. Необходима е рентгенография в предно-задна проекция, за да се определи точното местоположение на дефекта на пълнежа. За изследване на цервикалния канал е препоръчително да се направи допълнителна рентгенография веднага след отстраняване на канюлата. При инфертилни пациентки се извършва отложена рентгенография (след 20 минути при използване на водоразтворимо контрастно вещество и след 24 часа при използване на маслено контрастно вещество), за да се оцени разпределението на контраста в малкия таз.

Обикновено маточната кухина има триъгълна форма и гладки, равни ръбове. Горната граница (дъното на матката) може да бъде овална, вдлъбната или седловидна, ъглите на матката са във формата на остри ъгли. Нормалният долен сегмент има гладки, равни граници. При наличие на анамнеза за цезарово сечение е възможно да се открият капсулирани кухини или клиновидни дивертикули в областта на белега. При патология на цервикалния канал са възможни дефекти на пълнежа, прекомерното му разширяване, каналът може да има назъбен контур.

При вътрематочна патология, маточната сянка върху хистерограмата е деформирана. Разграничават се преки и косвени признаци на промени.

Преките включват дефекти на пълнежа и контурни сенки, а непряките - изкривяване на маточната кухина, нейното разширяване или намаляване на размера. Задълбоченият анализ на тези признаци ни позволява да определим вида на патологията с висока точност.

Субмукозен миом на матката. Хистерографията (метрографията) е използвана от много изследователи за диагностициране на субмукозен миом на матката. Според техните данни, съвпадението на радиологични и хистологични диагнози варира с честота от 58 до 85%.

Рентгенологичните признаци на фиброми включват разширяване и изкривяване на маточната сянка.

В субмукозните миоматозни възли се виждат дефекти на пълнене с ясни контури, често на широка основа.

Повечето автори посочват, че рентгенографските симптоми на субмукозен миом не са патогномонични, те се срещат и при други патологични процеси в матката: големи ендометриални полипи, нодуларна аденомиоза, рак на матката. До известна степен диагностичната стойност на метрографията се намалява от невъзможността за нейното прилагане при продължително кървене. В момента, поради високото ниво и възможности на ултразвуковата апаратура, както и широкото въвеждане на хистероскопията, метрографията рядко се използва за диагностициране на субмукозни възли.

Аденомиозата се представя рентгенологично с контурни сенки, малки кистозни кухини. Някои от тях са свързани с маточната кухина чрез малки проходи. Понякога тези кухини се виждат като малки дивертикули, подобни на грозде, завършващи на контурите на матката. Освен това, аденомиозата е съпроводена с мускулна хипертрофия и фиброза, водещи до ригидност на маточната стена, особено на ъгловите ѝ контури, така че те са разширени на изображението, а фалопиевите тръби са изправени.

Честотата на откриване на аденомиоза чрез метрография варира между 33,14 и 80%. Това се дължи на факта, че рентгенологично се откриват само огнища, комуникиращи с маточната кухина. Рентгенологичната диагностика на нодуларната форма на аденомиоза е трудна; според Е.Е. Роткина (1967), Т.В. Лопатина (1972), А.И. Волобуев (1972) тя се наблюдава в 5,3-8% от случаите. Нодуларната форма на аденомиоза има общи рентгенологични симптоми със субмукозен миом на матката.

Много специалисти, занимаващи се с проблема с диагностицирането на аденомиоза, отбелязват, че дори днес метрографията е един от важните методи за диагностициране на аденомиоза в комбинация с ултразвук и хистероскопия.

Ендометриални полипи. През 60-те и 70-те години на миналия век метрографията е широко използвана за диагностициране на ендометриални хиперпластични процеси. Ендометриалните полипи се определят рентгенографски като дефекти на пълнеж с кръгла или овална форма и ясни контури; обикновено маточната кухина не е извита или разширена. Подвижността на полипите може да се открие с помощта на последователни рентгенографии. Наличието на множество дефекти на пълнеж с различни размери и ясни контури е характерно за полипоидна ендометриална хиперплазия; в този случай контурите на матката може да са неясни поради значителната дебелина на ендометриума.

Рак на ендометриума. Рентгенографиите показват дефекти на запълване с неравномерна структура и неправилни контури.

В момента, поради широкото използване на хистероскопията, която предоставя много информация за патологичните процеси в ендометриума, метрографията практически не се използва за диагностициране на хиперпластични процеси в ендометриума.

Вътрематочни сраствания. Рентгенографската картина зависи от естеството на срастванията и тяхното разпространение. Те обикновено се проявяват като единични или множествени дефекти на пълнежа, имат неправилна, лакуноподобна форма и варират по размер. Плътните множествени сраствания могат да разделят маточната кухина на множество камери с различни размери, свързани с малки каналчета. Такава маточна патология не може да бъде идентифицирана подробно чрез хистероскопия, която визуализира само първите няколко сантиметра от долния сегмент на маточната кухина.

Въз основа на данните от хистерографията е възможно да се определят класификационните характеристики на вътрематочните сраствания, да се изберат тактики на управление и метод на хистероскопска хирургия.

Маточни малформации. Метрографията е от голяма полза при диагностицирането на маточни малформации. Хистерографията може ясно да определи размера (дължина, дебелина) и дължината на вътрематочната преграда; размера и местоположението на всеки рог на двурога матка; наличието на рудиментарен рог, свързан с маточната кухина. Важно е да се помни, че при широка вътрематочна преграда може да се допусне диагностична грешка при диференцирането с двурога матка. Хистероскопията не винаги предоставя изчерпателна информация при диагностицирането на тази патология.

За да се определи видът на малформацията на матката, преди хистероскопията се извършва метрография.

Зиглер (1967) предлага хистерографски диагностични критерии за малформации на матката.

• При двурогата и двойната матка половините на нейните кухини имат дъгообразна (изпъкнала) средна стена, а ъгълът между тях обикновено е повече от 90°.
• При вътрематочна преграда средните стени са изправени (прави), а ъгълът между тях обикновено е по-малък от 90°.

Според J. Burbot (1975), диагностичната точност на малформациите на матката по време на хистероскопия е 86%, а по време на хистерография - 50%.

В по-сложни ситуации е възможно точно да се диагностицира видът на малформацията на матката чрез допълване на хистероскопията с лапароскопия.

Белег на матката. Хистерографията е метод на избор за оценка на състоянието на белега на матката след миомектомия, цезарово сечение и перфорация на матката. Неадекватността на белега се определя като контурен сакуларен дивертикул - сянка, отворена навън от контура на маточната кухина. Хистероскопията позволява да се определи само състоянието на пресен белег на матката след цезарово сечение.

По този начин, хистероскопията и хистерографията са допълващи се, а не конкуриращи се диагностични методи. Хистерографията е допълнителен метод за изследване в случаите, когато хистероскопията не е достатъчно информативна. Хистерографията е задължителна в случаи на безплодие и оценка на състоянието на маточния белег. В случай на вътрематочни сраствания, хистерографията се извършва допълнително, когато е невъзможно да се изследва напълно маточната кухина по време на хистероскопия. Безплодието, съчетано с вътрематочни сраствания, също се счита за индикация за хистерография. Ако по време на хистероскопия се открие или се подозира аденомиоза, е препоръчително да се извърши метрография за изясняване на диагнозата. Подозрението за малформация на матката също изисква хистерография.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]