Оперативна хистероскопия

След определяне на характера на ендометриума патология чрез визуална проверка на диагностична хистероскопия може веднага да отидете на оперативната или задържане операцията след предварително третиране на пациента (стратегия зависи от характера и вида на определени патология предложената сделка). Нивото на модерна ендоскопска техника и възможност за хистероскопия днес да ни позволи да се говори за определена част от Оперативна гинекология - Вътрематочната хирургия. Някои видове hysteroscopic операции заменят лапаротомия, а понякога и хистеректомия, което е важно за жените в репродуктивна възраст и пациенти в напреднала възраст с тежка соматична патология, когато сериозни операции представляват риск за живота.

Хистероскопските операции обикновено се разделят на прости и сложни. Обикновените операции не изискват специално дългосрочно обучение, могат да се извършват по време на диагностична хисттероскопия, не изискват лапароскопски контрол, могат да се извършват амбулаторно в присъствието на еднодневна болница. Опростени хистероскопични операции се извършват с цел контролиране на хистероскопа. Те не винаги се нуждаят от сложно оборудване, често използват работещ хистероскоп и спомагателни инструменти.

Прости операции включват отстраняване на малки полипи, синехии тънък разделяне, отделяне на разположение ВМУ е в маточната кухина, субмукозно миомни малки възела на стъблото и тънки вътрематочни прегради, стерилизация, отстраняване на хиперпластична ендометриума, остатъци от плацентата тъкан и яйцеклетка.

Всички останали операции [отстраняване на големи париеталните фиброзни полипи на ендометриума, разрязването на плътни влакнести и фибро-мускулна сраствания, дисекция широк вътрематочно преградата, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняването на чужди тела, въведени в стената на матката, falloposkopiya] са трудни hysteroscopic операции. Опитните ендоскопци ги водят в болница. Някои от тези операции изискват предварително хормонален препарат и лапароскопски контрол.

Ако няма нужда от предварителна хормонална подготовка, всички хисттероскопски операции се извършват най-добре в ранната фаза на пролиферацията. След хормоналната терапия времето на операцията зависи от използваното лекарство:

• когато се използват GnRH агонисти, операцията трябва да се извърши 4-6 седмици след последната инжекция;
• след употребата на антигонадотропни лекарства или гестаген действа веднага след края на лечението.

Предлагат се следните методи на оперативна хисттероскопия:

1. Механична хирургия.
2. Електрохирургия.
3. Лазерна хирургия

Течната хистероскопия обикновено се използва за вътрематочна хирургия. Повечето хирурзи смятат, че течността осигурява качествен преглед, който улеснява операцията. Само Galliant предпочита да използва C0 ₂ за разширяване на матката по време на лазерната хирургия.

При операции с използване на механични инструменти обикновено се използват обикновени течности: физиологичен разтвор, разтвори на Хартман, Рингер и др. Това са достъпни и евтини среди.

В електрохирургия използване на не-електролит течност не е електропроводим, предпочитание се дава на разтвори с ниско молекулно тегло 15% глицин, 5% глюкоза, 3% сорбитол, reopoligljukin, polyglukin.

При използване на лазера се използват обикновени физиологични флуиди: физиологичен разтвор, разтвор на Hartmann et al.

Използването на всички течни среди изисква предпазливост, тъй като със значителната им абсорбция в съдовия слой може да възникне синдром на флуидно претоварване на съдовия слой.

Така че, ако значително количество глицин влезе в съдовия слой, са възможни следните усложнения:

1. Течно претоварване, водещо до белодробен оток.
2. Хипонатремия с хипокалиемия и последствията от нея - нарушения на сърдечния ритъм и оток на мозъка.
3. Глицинът се метаболизира в тялото до амоняк, който е много токсичен и може да доведе до увреждане на съзнанието, кома и дори смърт.

За да се избегнат тези страхови усложнения, е необходимо внимателно да се следи баланса на инжектираната и изолирана течност. Ако дефицитът на течности е 1500 ml, най-добре е да спрете операцията.

Някои автори предпочитат да използват 5% глюкоза и 3% сорбитол. Тези разтвори могат да причинят същите усложнения като глицин, със значителна абсорбция (претоварване с течност, хипонатриемия, хипокалиемия), но амонякът не се включва в техните метаболити.

При прилагането на прости физиологични разтвори, синдромът на претоварване на съдовия слой (претоварване с течност) също може да се развие.

За да се предотвратят тези усложнения, също е необходимо да се следи вътрематочното налягане. Течността трябва да се подава в маточната кухина при минимално налягане, осигурявайки адекватен изглед (обикновено 40-100 mmHg, средно 75 mmHg). За да се улесни контрола на налягането в маточната кухина и баланса на течностите, е по-добре да се използва ендомат.

С безопасността от гледна точка както на течното претоварване, така и на кървенето, най-важното условие е да се ограничи дълбочината на увреждане на миометриума. При твърде дълбоко въвеждане в миометриум е възможно да се повреди съд с голям диаметър.

Принципи на електро- и лазерната хирургия

Използването на електрохирургия при хистероскопия започва още през 70-те години, когато за целите на стерилизацията е използвана тръбичка. При хистероскопия, високочестотната електрохирургия осигурява хемостаза и дисекция на тъканите едновременно. Първият доклад за електрокоагулацията с хистероскопия се появява през 1976 г., когато Neuwirth и Amin използват модифициран урологичен резектоскоп за отстраняване на субмукозния миоматозен възел.

 Принципи на електро- и лазерната хирургия

 Видове електрохирургия

Разграничаване между монополярна и биполярна електрохирургия. При монополна електрохирургия цялото тяло на пациента е диригентът. Електрическият ток преминава през него от електрода на хирурга към електрод на пациента. Преди това те се наричат активни и пасивни (връщащи) електроди съответно. Имаме обаче работа с променлив ток, при който няма постоянно движение на заредени частици от единия полюс в друг, но възникват бързи колебания. Електродите на хирурга и пациента се различават по размер, площ на контакт с тъканите и относителна проводимост. В допълнение, самото понятие "пасивен електрод" причинява недостатъчно внимание на лекарите към тази табела, което може да се превърне в източник на сериозни усложнения.

 Видове електрохирургия 

Предоперативна подготовка за оперативна хистероскопия и аналгезия

Предоперативната подготовка за оперативна хисттероскопия не се различава от тази при диагностичната хисттероскопия. При изследване на пациент и подготовка за сложна хисттероскопска операция трябва да се помни, че всяка операция може да доведе до лапароскопия или лапаротомия.

Независимо от сложността и продължителността на операцията (дори и за най-кратки манипулации) е необходимо да има напълно оборудвана операционна зала, за да се разпознае и започне да се лекуват възможни хирургични или анестезиращи усложнения във времето.

 Подготовка за оперативна хистероскопия и аналгезия 

Метод на хистероскопски операции

Насочване към биопсия на ендометриума. Обикновено се извършва с диагностична хистероскопия. След внимателно проучване на маточната кухина чрез hysteroscopic обвивни форцепс биопсия на експлоатация на канала е въведено и при пряка видимост произвеждат биопсия на ендометриума парчета, след това изпратени за хистологично изследване. Към хистология зададени който ден яйчниците менструалния цикъл (с съхранява цикъл), дали лечението с хормонални средства извършва и как, когато лечението е завършено, история на пролиферативни процеси в ендометриума.

 Метод на хистероскопски операции 

Резекция (аблация) на ендометриума

Кървене от матката (менорагия и метрорагия), повтарящи се и водещи до анемия, често са индикация за отстраняване на матката. Хормоналната терапия не винаги дава положителен ефект и е противопоказана за някои жени. През годините изследователите са търсили различни методи за лечение на кървене от матката, за да се избегне хистеректомията. За първи път на ендометриума аблация е било предложено Bardenheuer през 1937 г. Нейната същност е да се премахне цялата дебелина на ендометриума и част от повърхността на миометриума. За да се постигне това, бяха предложени различни кампании през различните години. Първоначално бяха разработени химически и физически методи. Така че Ронги през 1947 г. Съобщава за въвеждането на радий в матката. Droegmuller et al. През 1971 г. Е използвана криоразрушаването за унищожаване на ендометриума. По-късно тази идея е разработена и подобрена в произведенията на В.Н. Запорожана и съавтори. (1982, 1996) и др. Шенкер и Полюлук (1973) инжектираха химикали в маточната кухина с цел унищожаване на ендометриума и заразяване на маточната кухина. Направени са опити за въвеждане на гореща вода в маточната кухина, но тази техника не е била използвана поради термични усложнения.

 Резекция (аблация) на ендометриума 

Хистероскопска миоктоктомия с подкожна маточна миома

Хистероскопският достъп сега се счита за оптимален за отстраняването на субмукозните миоматозни възли. Тази операция служи като алтернатива на ла-патотомия с минимални инвазивни ефекти и по-добри резултати.

 Хистероскопска миоктоктомия с подкожна маточна миома 

Хистероскопска дисекция на вътрематочната синехия

Методът за избор на лечение на вътрематочни синехии е тяхната дисекция с хистероскоп при директен визуален контрол.

След като се установи диагнозата, трябва да се определи вида на вътрематочната синехия и степента на запушване на маточната кухина. Целта на лечението е да възстанови нормалния менструален цикъл и плодовитостта. Основният метод на лечение е хирургическата дисекция на вътрематочната синехия без травмиране на околния ендометриум. Най-доброто от всичко, това се прави под контрола на зрението с голямо увеличение - с хистероскопия.

 Хистероскопска дисекция на вътрематочната синехия

[1], [2], [3], [4]