Оперативна хистероскопия

След определяне на естеството на вътрематочната патология чрез визуален преглед, диагностичната хистероскопия може да бъде незабавно последвана от операция или операцията може да се извърши след предварителна подготовка на пациента (тактиката зависи от естеството на установената патология и вида на предложената операция). Нивото на съвременното ендоскопско оборудване и възможностите на хистероскопията днес ни позволяват да говорим за специален раздел на оперативната гинекология - вътрематочна хирургия. Някои видове хистероскопски операции заместват лапаротомията, а понякога и хистеректомията, което е от голямо значение за жени в репродуктивна възраст и възрастни пациенти с тежка соматична патология, когато сериозните хирургични интервенции представляват риск за живота.

Хистероскопските операции условно се разделят на прости и сложни. Простите операции не изискват специална дългосрочна подготовка, могат да се извършват по време на диагностична хистероскопия, не изискват лапароскопски контрол, могат да се извършват амбулаторно, ако има еднодневна болница. Простите хистероскопски операции се извършват специално под контрола на хистероскоп. Те не винаги изискват сложно оборудване; по-често се използват операционен хистероскоп и помощни инструменти.

Простите операции включват отстраняване на малки полипи, разделяне на тънки сраствания, отстраняване на свободно разположеното в маточната кухина вътрематочно устройство, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло и тънка вътрематочна преграда, стерилизация на маточните тръби, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентна тъкан и яйцеклетката.

Всички останали операции [отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни сраствания, дисекция на широка вътрематочна преграда, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, вградени в маточната стена, фалопоскопия] са сложни хистероскопски операции. Те се извършват в болница от опитни ендоскописти. Някои от тези операции изискват предварителна хормонална подготовка и лапароскопски контрол.

Ако няма нужда от предварителна хормонална подготовка, всички хистероскопски операции се извършват най-добре в ранната пролиферативна фаза. След хормонална терапия, времето на операцията зависи от използваното лекарство:

• при използване на GnRH агонисти, операцията трябва да се извърши 4-6 седмици след последната инжекция;
• След употреба на антигонадотропни лекарства или гестагени, операцията се извършва веднага след завършване на лечението.

Съществуват следните методи за оперативна хистероскопия:

1. Механична хирургия.
2. Електрохирургия.
3. Лазерна хирургия.

Течната хистероскопия често се използва за вътрематочни хирургични процедури. Повечето хирурзи смятат, че течността осигурява добра видимост, което улеснява операцията. Само Галиант предпочита да използва CO2 _за разширяване на маточната кухина по време на лазерна хирургия.

При извършване на операции с помощта на механични инструменти обикновено се използват прости течности: физиологичен разтвор, разтвор на Хартман, разтвор на Рингер и др. Това са достъпни и евтини среди.

В електрохирургията се използват неелектролитни течности, които не провеждат електрически ток; предпочитание се дава на нискомолекулни разтвори: 15% глицин, 5% глюкоза, 3% сорбитол, реополиглюцин, полиглюцин.

При използване на лазер се използват прости физиологични течности: физиологичен разтвор, разтвор на Хартман и др.

Използването на всички течни среди изисква повишено внимание, тъй като значителното им абсорбиране в съдовото легло може да доведе до синдром на претоварване с течности в съдовото легло.

По този начин, ако значително количество глицин попадне в съдовото легло, са възможни следните усложнения:

1. Претоварване с течности, водещо до белодробен оток.
2. Хипонатриемия с хипокалиемия и техните последици - сърдечна аритмия и мозъчен оток.
3. Глицинът се метаболизира в организма до амоняк, който е силно токсичен и може да доведе до нарушено съзнание, кома и дори смърт.

За да се избегнат тези сериозни усложнения, е необходимо внимателно да се следи балансът на инжектираната и отделената течност. Ако дефицитът на течности е 1500 мл, е по-добре операцията да се спре.

Някои автори предпочитат да използват 5% глюкоза и 3% сорбитол. Тези разтвори могат да причинят същите усложнения като глицин, ако се абсорбират значително (претоварване с течности, хипонатриемия, хипокалиемия), но техните метаболити не включват амоняк.

При използване на прости физиологични разтвори може да се развие и синдром на съдово претоварване (претоварване с течности).

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо също така да се следи вътрематочното налягане. Течността трябва да се подава в маточната кухина под минимално налягане, осигурявайки адекватна видимост (обикновено 40-100 mm Hg, средно 75 mm Hg). За улесняване на наблюдението на налягането в маточната кухина и баланса на течностите е по-добре да се използва ендомат.

При осигуряване на безопасност по отношение както на претоварване с течности, така и на кървене, най-важното условие е да се ограничи дълбочината на увреждане на миометриума. Ако миометриумът проникне твърде дълбоко, може да се увреди съд с голям диаметър.

Принципи на електро- и лазерната хирургия

Използването на електрохирургия при хистероскопията датира от 70-те години на миналия век, когато каутеризацията на тръбите се е използвала за стерилизация. При хистероскопията високочестотната електрохирургия осигурява едновременно хемостаза и дисекция на тъканите. Първият доклад за електрокоагулация при хистероскопия се появява през 1976 г., когато Нойвирт и Амин използват модифициран урологичен резектоскоп за отстраняване на субмукозен миоматозен възел.

Принципи на електро- и лазерната хирургия

Видове електрохирургия

Прави се разлика между монополярна и биполярна електрохирургия. При монополярната електрохирургия цялото тяло на пациента е проводник. Електрическият ток преминава през него от електрода на хирурга до електрода на пациента. Преди това те са се наричали съответно активни и пасивни (връщащи) електроди. Ние обаче си имаме работа с променлив ток, при който няма постоянно движение на заредени частици от един полюс към друг, а се наблюдават техните бързи трептения. Електродите на хирурга и пациента се различават по размер, площ на контакт с тъканта и относителна проводимост. Освен това, самият термин „пасивен електрод“ предизвиква недостатъчно внимание от страна на лекарите към тази пластина, което може да се превърне в източник на сериозни усложнения.

Видове електрохирургия

Предоперативна подготовка за хирургична хистероскопия и облекчаване на болката

Предоперативната подготовка за хирургична хистероскопия не се различава от тази за диагностична хистероскопия. При преглед на пациент и подготовка за сложна хистероскопска операция е важно да се помни, че всяка операция може да завърши с лапароскопия или лапаротомия.

Независимо от сложността и продължителността на операцията (дори и при най-кратки манипулации), е необходимо да има напълно оборудвана операционна зала, за да се разпознаят своевременно и да се започне лечение на евентуални хирургични или анестезиологични усложнения.

Подготовка за хирургична хистероскопия и облекчаване на болката

Методология за извършване на хистероскопски операции

Целенасочена ендометриална биопсия. Обикновено се извършва по време на диагностична хистероскопия. След обстоен преглед на маточната кухина, през операционния канал на тялото на хистероскопа се вкарват биопсични щипци и под визуален контрол се извършва целенасочена биопсия на парчета от ендометриума, които след това се изпращат за хистологично изследване. В направлението към хистолог е необходимо да се посочи денят на менструално-яйчниковия цикъл (ако цикълът е запазен), дали е провеждано лечение с хормонални лекарства и с какви, кога е завършено лечението, наличието на пролиферативни процеси в ендометриума в анамнезата.

Методология за извършване на хистероскопски операции

Резекция (аблация) на ендометриума

Маточното кървене (менорагия и метрорагия), повтарящо се и водещо до анемия, често е индикация за хистеректомия. Хормоналната терапия не винаги има положителен ефект и е противопоказана за някои жени. В продължение на много години изследователите търсят различни методи за лечение на маточно кървене, за да избегнат хистеректомия. Ендометриалната аблация е предложена за първи път от Барденхойер през 1937 г. Същността ѝ се състои в премахване на цялата дебелина на ендометриума и повърхностната част на миометриума. През годините са предложени различни подходи за постигане на това. Първоначално са разработени химични и физични методи. Така Ронги през 1947 г. съобщава за въвеждането на радий в маточната кухина. Дрьогмюлер и др. през 1971 г. използват криодеструкция за разрушаване на ендометриума. Тази идея по-късно е развита и усъвършенствана в трудовете на В. Н. Запорожан и др. (1982, 1996) и други. Шенкер и Полишук (1973) са въвели химикали в маточната кухина, за да разрушат ендометриума и да предизвикат затваряне на маточната кухина. Правени са опити за въвеждане на гореща вода в маточната кухина, но този метод не е използван поради термични усложнения.

Резекция (аблация) на ендометриума

Хистероскопска миомектомия за субмукозни маточни фиброми

Хистероскопският достъп понастоящем се счита за оптимален за отстраняване на субмукозни миоматозни възли. Тази операция служи като алтернатива на лапаротомията с минимална инвазивност и по-добри резултати.

Хистероскопска миомектомия за субмукозни маточни фиброми

Хистероскопска дисекция на вътрематочни сраствания

Методът на избор за лечение на вътрематочни сраствания е тяхното дисектиране с хистероскоп под директен визуален контрол.

След установяване на диагнозата, определяне на вида на вътрематочните сраствания и степента на запушване на маточната кухина е необходимо провеждане на лечение. Целта на лечението е възстановяване на нормалния менструален цикъл и фертилитета. Основният метод на лечение е хирургично дисекция на вътрематочните сраствания без увреждане на околния ендометриум. Това се прави най-добре под визуален контрол при голямо увеличение - по време на хистероскопия.

Хистероскопска дисекция на вътрематочни сраствания

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]