Хистероскопска миомектомия при субмукозна миома на матката

Хистероскопска миомектомия за субмукозни маточни фиброми

Хистероскопският достъп понастоящем се счита за оптимален за отстраняване на субмукозни миоматозни възли. Тази операция служи като алтернатива на лапаротомията с минимална инвазивност и по-добри резултати.

Показания за хистероскопска миомектомия:

1. Необходимостта от запазване на плодовитостта.
2. Репродуктивна дисфункция, причинена от наличието на субмукозен възел.
3. Патологично маточно кървене.

Противопоказания за хистероскопска миомектомия:

1. Общи противопоказания за всяка хистероскопия.
2. Размерът на маточната кухина е повече от 10 см.
3. Подозрение за рак на ендометриума и лейосаркома.
4. Комбинация от субмукозен възел с изразена аденомиоза и наличие на миоматозни възли на други места.

След предварителна диагностика и класификационни характеристики на субмукозния възел се взема решение за метода на неговото отстраняване, времето на операцията, необходимостта от предоперативна подготовка и метода на анестезия.

Най-често хистероскопската миомектомия се извършва под обща интравенозна анестезия или епидурална анестезия, но при отстраняване на голям възел с голям интерстициален компонент, очакваната дълга продължителност на операцията и необходимостта от лапароскопски контрол, операцията се извършва под ендотрахеална анестезия.

Предоперативната хормонална подготовка се извършва най-добре с GnRH агонисти (золадекс, декапептил), обикновено 2 инжекции с интервал от 4 седмици са достатъчни. Ако подобно лечение е невъзможно поради висока цена или недостъпност, се провежда лечение с гестагени (неместран 2,5 mg 2 пъти седмично, норетистерон 10 mg дневно или дановал 600-800 mg дневно) в продължение на 8 седмици, въпреки че е по-малко ефективно. Според авторите на книгата, предоперативната хормонална подготовка преди трансцервикална миомектомия трябва да се проведе в следните случаи:

• ако размерът на субмукозния възел надвишава 4-5 см;
• при наличие на субмукозен възел на широка основа, независимо от неговия размер.

Целта на предоперативната хормонална подготовка не е толкова намаляване на размера на възела, колкото намаляване на размера на самата матка, като същевременно възелът се притиска в маточната кухина и става по-субмукозен. Според авторите, използването на GnRH агонист - лекарството Zoladex (Zeneca, Великобритания) - е позволило намаляване на размера на възлите с 25-35%.

Предоперативното хормонално лечение води до атрофия на ендометриума, което подобрява условията за извършване на операцията поради добрата видимост и намалява кръвозагубата по време на операцията. Такава подготовка позволява и възстановяване на червените кръвни клетки до нормални стойности и извършване на операцията при по-благоприятни условия. Наред с положителните аспекти, понякога по време на лечение с GnRH агонисти, миоматозни възли с голям диаметър, разположени в стената на матката, стават интерстициални, което усложнява избора на хирургичен метод. В такива случаи често се налага операцията да се отложи за неопределено време или да се извърши миомектомия, използвайки лапаротомен достъп.

В зависимост от естеството на възела (субмукозен възел на тясна основа или субмукозно-интерстициален възел), операцията може да се извърши едноетапно или двуетапно. Едноетапното отстраняване е по-рисковано. При отстраняване на интерстициалната част на възела винаги трябва да се помни дълбочината на увреждане на маточната стена, което увеличава риска от кървене и евентуално претоварване с течности на съдовото легло. Ако операцията се извършва едноетапно, особено при отстраняване на възел с интерстициален компонент, се препоръчва след 2-3 месеца да се извърши контролна хистероскопия или хидросонография, за да се потвърди липсата на останали фрагменти от миома.

Двуетапна операция се препоръчва за лимфни възли, по-голямата част от които са разположени в стената на матката (тип II според класификацията на EAG). След предоперативна хормонална подготовка се извършват хистероскопия и частична миомектомия (миолиза на останалата част от лимфния възел с помощта на лазер). След това същите хормони се предписват отново в продължение на 8 седмици и се извършва повторна хистероскопия. През това време останалата част от лимфния възел се изстисква в маточната кухина, което позволява лесното му пълно отстраняване. При отстраняване на субмукозни лимфни възли от тип II е необходим контрол на операцията (трансабдоминален ултразвук или лапароскопия).

Тейлър и др. (1993) предлагат следните тактики за лечение на пациенти със субмукозни лимфни възли.

На пациентки с безплодие и множествени миоми се препоръчва отстраняване на възли на едната стена на матката по време на първата операция, а възли, разположени на противоположната стена, след 2-3 месеца, за да се избегне образуването на вътрематочни сраствания.

Тактики за лечение на пациенти със субмукозни миоматозни възли

Размерът на субмукозния компонент	Размер на възела, см
	< 2,5	2.5-5	> 5
>75%	Мигновено	Мигновено	Хормони + еднократно
75-50%	Мигновено	Хормони + еднократно	Хормони + еднократно
<50%	Хормони + еднократно	Хормони + едно- или двуетапна	Хормони + двуетапно

За жени над 40 години много автори препоръчват комбиниране на миомектомия с ендометриална резекция или аблация, което намалява риска от рецидив на менорагия с 1/3 през следващите 2 години. Този въпрос все още е обект на дебати.

В момента има три подхода за хистероскопска миомектомия:

1. Механичен.
2. Електрохирургичен.
3. Лазерна хирургия.

Техника на механична хистероскопска миомектомия

Механичната миомектомия се използва за чисти субмукозни лимфни възли на тясна основа, с размери на лимфните възли не повече от 5-6 см. Възможността за механично отстраняване на лимфните възли зависи и от местоположението на лимфните възли; лимфните възли, разположени в дъното на матката, са най-лесни за отстраняване.

В случай на големи размери на възлите е препоръчително да се извърши предоперативна хормонална подготовка. За отстраняване на възела е необходимо да се осигури достатъчно разширяване на цервикалния канал с дилататори на Хегар до № 13-16 (в зависимост от размера на възела). Авторите на книгата използват два метода за отстраняване на субмукозни възли.

1. Възелът се фиксира прецизно с щипци за аборт и се отстранява чрез развиване, след което се извършва хистероскопско изследване.
2. Под контрола на хистероскоп, капсулата на възела или неговото стъбло се дисектира с резектор, след което възелът се отстранява от маточната кухина.

Ако е невъзможно да се извади отрязаният възел от маточната кухина, което се случва много рядко, е допустимо да се остави в матката; след известно време (обикновено по време на следващата менструация)

Ако лечебното заведение не разполага с резектор, капсулата на миоматозния възел или неговият педикул могат да бъдат отрязани с ножици, вкарани през операционния канал на хистероскопа, но подобна операция отнема повече време.

Лекарите са се убедили, че възможността за механично отстраняване на субмукозен възел зависи не толкова от неговия размер, колкото от формата и подвижността му. Удължените възли лесно променят конфигурацията си и могат да бъдат отстранени наведнъж, дори ако са големи (до 10 см).

В някои случаи, големи миоматозни възли могат да бъдат отстранени чрез разрязване, под постоянен визуален контрол с помощта на хистероскоп.

Предимства на механичната миомектомия

1. Кратка продължителност на операцията (5-10 минути).
2. Няма нужда от допълнително оборудване или специална течна среда.
3. Възможност за избягване на усложнения от електрохирургичната операция (претоварване с течности на съдовото легло, евентуално увреждане на големи съдове и изгаряния на съседни органи).
4. Операцията може да се извърши във всяка операционна зала на гинекологична болница.

Трансцервикалната миомектомия с щипци за аборт обаче може да се извърши само от опитен гинеколог, който има опит в работата с инструменти в маточната кухина.

Електрохирургична техника на резекция на субмукозен възел

През 1978 г. Нойвирт и др. съобщават за първото използване на хистерорезектоскоп за отстраняване на субмукозен лимфен възел. Оттогава много изследователи са доказали ефикасността и безопасността на тази ендоскопска процедура.

За извършване на електрохирургична резекция на субмукозен възел е необходимо същото оборудване, както за аблация (резекция) на ендометриума: хистерорезектоскоп с режещи бримки с диаметър от 6 до 9 мм и сферичен или цилиндричен електрод за коагулация на кървящи съдове.

Маточната кухина се разширява с помощта на неелектролитни течни среди (може да се използва 1,5% глицин, 5% декстран, 5% глюкоза, полиглюцин или реополиглюцин). След разширяване на цервикалния канал с дилататори на Хегар до № 9-9,5, резектоскопът с диагностично тяло се вкарва в маточната кухина и се идентифицира възелът. След това диагностичното тяло се заменя с операционно с електрод и тъканта на възела постепенно се отрязва под формата на стружки, като примката трябва постоянно да се движи към хирурга.

Натрупаните парчета от възела периодично се отстраняват от матката с форцепс или малка тъпа кюрета.

Резекцията на интерстициалната част на възела не трябва да бъде по-дълбока от 8-10 мм от нивото на лигавицата. Интерстициалната част на самия възел се притиска в маточната кухина, докато възелът се отстранява. Ако такова притискане не се случи, операцията трябва да се спре. След това се препоръчва повторна резекция на останалата част на възела след 2-3 месеца.

Обикновено тази операция е без кървене, но ако дълбоките слоеве на миометриума са увредени, е възможно кървене, така че е необходимо внимателно наблюдение. Мощността на електрическия ток се регулира по време на операцията под визуален контрол, тя е 80-110 W в режим на рязане. В края на операцията, бримковият електрод се заменя с кълбовиден електрод, вътрематочното налягане се намалява и кървящите съдове се коагулират в режим на коагулация при мощност на тока 40-80 W на много места от останалата част на възела, след което повърхността на тази част остава покрита с множество кратеровидни вдлъбнатини с кафяви граници. Тази техника, наречена хистероскопска миолиза, причинява некробиоза на тъканта на възела. Целта на процедурата е да се намали размерът на останалата част от фиброида и да се влоши кръвоснабдяването му. След това отново се предписват хормони в продължение на 8 седмици, след което се извършва повторна хистероскопия за отстраняване на останалата част от възела, която е намаляла по размер и е изстискана в маточната кухина.

В случай на множество субмукозни възли с малък размер, миолизата на всеки възел се извършва по описания по-горе метод.

По този начин, хистероскопската миомектомия е много ефективна операция, която позволява да се избегне хистеректомия, което е особено важно за жени в репродуктивна възраст. Изборът на хирургичен метод зависи от следните фактори:

1. Видът на субмукозния възел, неговото местоположение и размер.
2. Оборудван с ендоскопска апаратура.
3. Оперативни умения на хирург в ендоскопията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]