Хистероскопска миоктоктомия с подкожна маточна миома

Хистероскопска миоктоктомия с подкожна маточна миома

Хистероскопският достъп сега се счита за оптимален за отстраняването на субмукозните миоматозни възли. Тази операция служи като алтернатива на лапаротомия с минимални инвазивни ефекти и по-добри резултати.

Индикации за хистероскопска миоктоктомия:

1. Необходимостта от запазване на плодородието.
2. Нарушения на репродуктивната функция, причинени от наличието на субмукозен възел.
3. Патологично маточно кървене.

Противопоказания за хистероскопска миоктоктомия:

1. Общи противопоказания за всяка хистероскопия.
2. Размерът на маточната кухина е повече от 10 см.
3. Подозрение за ендометриален рак и леосарком.
4. Комбинацията на субмукозния възел с изразена аденомиоза и наличието на миоматозни възли с друга локализация.

След предварителните диагностични и класификационни характеристики на субмукозния възел се определят методът за отстраняването му, времето на операцията, необходимостта от предоперативна подготовка и методът на анестезия.

В повечето Hysteroscopic миомектомия извършва под обща анестезия интравенозно и епидурална анестезия, но при отстраняване възел голям размер с голям интерстициален компонент, очакваната продължителност на действието и голяма нужда лапароскопска операция контрол се извършва при ендотрахеална анестезия.

Предоперативният хормонален препарат се провежда най-добре с GnRH агонисти (золадекс, декапептил), обикновено са достатъчни 2 инжекции с интервал от 4 седмици. Ако невъзможността от такова лечение, поради високата цена или липсата на лечение, извършвани гестагени (nemestran 2.5 мг два пъти седмично, норетистерон 10 мг дневно или danoval 600-800 мг дневно) в продължение на 8 седмици, въпреки че е по-малко ефективно. Според авторите на книгата, пре-оперативен хормонален препарат преди миоктомията по трансцервичен път трябва да се извърши в следните случаи:

• когато размерът на субмукозния възел е по-голям от 4-5 cm;
• ако има субмукозен възел на широка основа, независимо от неговия размер.

Целта на предоперативна хормонален препарат, който не е толкова много, за да се намали размера на възел, за да се намали размера на матката себе си, на възел, тъй като е притиснат в матката и ще става все по-субмукозното. Според авторите употребата на агонист GnRH - Zoladex (Zeneka, Великобритания) намалява размера на възлите с 25-35%.

Предоперативното хормонално лечение води до атрофия на ендометриума, което подобрява условията на операцията поради добра видимост и намалява загубата на кръв по време на операцията. Такова обучение също ви позволява да възстановите червените кръвни клетки на нормални числа и да извършвате операция при по-благоприятни условия. Наред с положителните страни, понякога в лечението на GnRH агонисти фиброиди голям диаметър, разположен в стената на матката, са интерстициален, което усложнява изборът на метод на работа. В такива случаи често е необходимо операцията да се отложи за неопределен период от време или да се извърши миомектомия с лапаротомия.

В зависимост от естеството на възел (възел субмукозна основава на тясна интерстициален или субмукозна възел) на операцията може да се проведе в един етап или в два етапа. Едновременното отстраняване е по-рисковано. При отстраняване на интерстициалната част на възела винаги трябва да се помни дълбочината на увреждане на стената на матката, което увеличава риска от кървене и възможно претоварване на съдовия слой. Ако операцията се извършва едновременно, особено когато една възлова точка се отстранява от междинното компонент, се препоръчва 2-3 месеца за извършване на контрол хистероскопия или gidrosonografiyu да се потвърди отсъствието на останалите фрагменти на фиброиди.

За места, в които най-голямата част се намира в стената на матката (тип II съгласно класификацията на EAG), се препоръчва двуетапна операция. След предоперативна хормонална подготовка се извършват хистероскопия и частична миомектомия (миолиза на останалата част от възловата област, използваща лазер). След това отново назначете същите хормони в продължение на 8 седмици и извършете повторна хистероскопия. През това време останалата част от възела се изтласква в маточната кухина, което прави възможно лесно да се изцеди напълно. При отстраняване на субмукозни възли от тип II е необходимо мониториране на операцията (трансабдоминален ултразвук или лапароскопия).

Taylor et al. (1993) предлагат следните тактики за управление на пациенти с подбузен възел.

Пациенти с безплодие и множествена миома препоръчват премахване на възли на една от стените на матката по време на първата операция, и възли, разположени на отсрещната стена - в рамките на 2-3 месеца, за да се избегне образуването на вътрематочни сраствания.

Тактика на управление на пациенти с субмукозни миоматозни възли

Стойността на субмукозния компонент	Размер на възела, cm
	<2,5	2,5-5	> 5
> 75%	Едновременно	Едновременно	Хормони + еднократно
75-50%	Едновременно	Хормони + еднократно	Хормони + еднократно
<50%	Хормони + еднократно	Хормони + един или два етапа	Хормони + два етапа

При жени на възраст над 40 години много автори препоръчват миоктоктомията да бъде комбинирана с резекция или аблация на ендометриума, което намалява риска от рецидив на менорагия с 1/3 през следващите 2 години. Този въпрос все още е спорен.

В момента има три подхода към хистероскопска миоктоктомия:

1. Механична.
2. Electrosurgical.
3. Лазерна хирургия

Методът на механична хистероскопска миоктоктомия

Механичната миомектомия се използва за чисти субмукозни възли на тясна основа с размер на възела, който не надвишава 5-6 см. Възможността за механично отстраняване на възловата точка зависи и от мястото на локализиране на обекта; Най-лесният начин да премахнете възлите, намиращи се в долната част на матката.

При голям размер на възловата точка е препоръчително да се извърши оперативен хормонален препарат. За да се премахне възела, е необходимо да се осигури достатъчно разширение на цервикалния канал от дилататори на Gegar на номер 13-16 (в зависимост от размера на възловата точка). Авторите на книгата използват два метода за премахване на субмукозните възли.

1. Мястото се вижда с аборт и се отстранява чрез метода за развиване, последван от хистероскопско управление.
2. Под контрола на хистероскопа, капсулата на възела или крака му се дисектира от реактора, след което възловата част се отстранява от маточната кухина.

Ако е невъзможно да се премахне отрязаната възлова точка от маточната кухина, което е много рядко, е допустимо да се остави в матката; след известно време (обикновено по време на следващата менструация)

Ако в лечебното заведение няма резектор, капсулата на миоматозния възел или крака му може да бъде нарязана с ножица, поставена през работния канал на хистероскопа, но тази операция е по-дълга.

Лекарите бяха убедени, че възможността за механично отстраняване на субмукозния възел не зависи толкова много от размерите му, колкото от формата и мобилността. Възлите с удължена форма лесно променят конфигурацията и могат да бъдат премахнати едновременно, дори и да са големи (до 10 см).

В някои случаи големите миоматозни възли могат да бъдат отстранени по метода на бучките, като се извършва непрекъснато визуално управление с хистероскоп.

Предимствата на механичната миоктоктомия

1. Кратка продължителност на операцията (5-10 минути).
2. Няма нужда от допълнително оборудване и специална течна среда.
3. Възможност за избягване на усложнения на електрохирургичната операция (претоварване на съдовия слой, възможно увреждане на големи съдове и изгаряния на съседни органи).
4. Операцията може да се извърши във всяка оперативна гинекологична болница.

Трансцервичната миоктомия може да бъде извършена само от опитен гинеколог, който има опит в работата с инструменти в маточната кухина.

Методът на електрохирургичната резекция на субмукозния възел

През 1978 г. Neuwirth et al. Съобщени за първото използване на хистерорезектоскоп за отстраняване на субмукозния възел. Оттогава много изследователи са показали ефикасността и безопасността на тази ендоскопска операция.

За провеждане на електрохирургично резекция субмукозна възел трябва същото оборудване като за ендометриума аблация (резекция): Hystero-резектоскоп с режещи диаметър верига от 6 до 9 mm, и сферична или цилиндрична електрод за коагулация на съдове кървене.

Разширяването на маточната кухина се извършва, като се използва неелектролитна течна среда (1,5% глицин, 5% декстран, 5% глюкоза, полиглюцин или реополиглицинус). След разширяването на цервикалния канал от дипланти на Гегар до 9-9.5 се поставя резектоскоп с диагностичен корпус в маточната кухина, като възловата линия се идентифицира. След това диагностичното тяло се сменя с операционния корпус с електрод и тъканта на възела постепенно се нарязва под формата на чипове, а цикълът трябва непрекъснато да се придвижва към хирурга.

Акумулираните парчета от възловата част периодично се отстраняват от матката чрез клещи или малка тъпа китайка.

Ресекцията на интерстициалната част на възела не трябва да бъде по-дълбока от 8-10 mm от нивото на лигавицата. Интерстициалната част на самия възел се изцежда в маточната кухина, тъй като възелът се отстранява. Ако не се получи екструзия, операцията трябва да бъде спряна. След това се препоръчва повторно изрязване на останалата част от възела след 2-3 месеца.

Обикновено тази операция е nekrovotochiva, но щетите дълбоките слоеве на миометриума възможно кървене, така че трябва да бъдат внимателни. Силата на електрическия ток се регулира по време на операцията под визуален контрол, тя е 80-110 W в режим на рязане. В края на операцията по линия се заменя топка електрод, намаляване на вътрематочното налягане и коагулира кървене съдове в режим на коагулация на ток от 40-80 вата енергия, произведена в много места възел останалата част, след което повърхността на тази част остава покрита с множество кратер подобни вдлъбнатини с кафяво граница. Тази техника, наречена hysteroscopic miolizisom причинява Некробиозис възел тъкан. Целта на процедурата - намаляване на размера на останалата част от фиброми и влошаването на неговото кръвоснабдяване. След това отново се прилага хормони в продължение на 8 седмици, след това се подлага на повторно хистероскопия за отстраняване на остатъка от възела е с намален размер и се екструдира в маточната кухина.

При множество субмукозни възли с малък размер, миолизата на всяка възлова точка се извършва, както е описано по-горе.

По този начин, hysteroscopic миомектомия - много ефективна работа, което позволява да се избегне хистеректомия, което е особено важно за жените в репродуктивна възраст. Изборът на метода на работа зависи от следните фактори:

1. Видовете на субмукозния възел, неговото местоположение и величина.
2. Оборудване с ендоскопско оборудване.
3. Хирургични умения на хирурга в ендоскопията.

[1], [2], [3], [4], [5]