Ендометриална резекция (аблация)

Резекция (аблация) на ендометриума

Маточното кървене (менорагия и метрорагия), повтарящо се и водещо до анемия, често е индикация за хистеректомия. Хормоналната терапия не винаги има положителен ефект и е противопоказана за някои жени. В продължение на много години изследователите търсят различни методи за лечение на маточно кървене, за да избегнат хистеректомия. Ендометриалната аблация е предложена за първи път от Барденхойер през 1937 г. Същността ѝ се състои в премахване на цялата дебелина на ендометриума и повърхностната част на миометриума. През годините са предложени различни подходи за постигане на това. Първоначално са разработени химични и физични методи. Така Ронги през 1947 г. съобщава за въвеждането на радий в маточната кухина. Дрьогмюлер и др. през 1971 г. използват криодеструкция за разрушаване на ендометриума. Тази идея по-късно е развита и усъвършенствана в трудовете на В. Н. Запорожан и др. (1982, 1996) и други. Шенкер и Полишук (1973) са въвели химикали в маточната кухина, за да разрушат ендометриума и да предизвикат затваряне на маточната кухина. Правени са опити за въвеждане на гореща вода в маточната кухина, но този метод не е използван поради термични усложнения.

През 1981 г. Голдрат и др. за първи път извършват фотовапоризация на ендометриума с Nd-YAG лазер, използвайки контактна техника, която включва разрушаване на целия ендометриум, водещо до вторична аменорея. Оттогава броят на изследванията върху ендометриалната аблация се е увеличил бързо.

През 1987 г. Лефлер предлага модификация на лазерната аблация - безконтактен метод (т.нар. техника на избелване).

Впоследствие, с въвеждането на хистерорезектоскопа, интересът към оперативната хистероскопия отново значително се увеличи, включително по отношение на използването ѝ за ендометриална резекция. Де Черни и Полан бяха първите, които предложиха използването на хистерорезектоскоп за ендометриална резекция през 1983 г. Подобренията в ендоскопската апаратура, особено през последните 5-10 години (генератор на високочестотно напрежение, набор от различни електроди, устройство за непрекъснато подаване на течност с постоянно налягане и едновременно засмукване на течност), доведоха до широкото приложение на ендометриалната електрорезекция.

В момента двата най-често използвани метода за аблация (резекция) на ендометриума са лазерният и електрохирургичният.

Търсенето на нови методи обаче продължава. Така, през 1990 г., Фипс и др. предлагат използването на радиочестотна електромагнитна енергия за аблация на ендометриума. Този метод се основава на нагряване на ендометриума (включително базалния слой) със специален проводник, поставен в маточната кухина. Това е проводник за еднократна употреба, на чийто връх има пластмасов балон с 12 пластиновидни електрода (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Известно е, че при температури над 43°C, в зависимост от продължителността на експозиция, тъканите на човешкото тяло претърпяват необратими промени в резултат на денатурация на протеини и увреждане на клетките. VESTA проводникът се вкарва в маточната кухина и се изпомпва въздух, докато електродите достигнат тесен контакт с повърхността на маточните стени, след което електрическото устройство се включва, за да подаде енергия. Ендометриумът се нагрява до 75°C, времето за терапевтичен ефект е 4 минути при пълен контакт на електродните пластини с повърхността на маточните стени. Този метод не изисква използването на хистероскопия. Според изследванията ефективността на метода е доста висока, но той все още не е намерил широко приложение, а дългосрочните резултати от подобно лечение също са неизвестни.

През 1995 г. Лофтие предлага метод за ендометриална аблация, използващ нагревателен елемент вътре в латексов балон. Този балон се поставя в маточната кухина на върха на апликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. След като балонът се постави в маточната кухина, в него се изпомпва глицерин, след което се включва нагревателният елемент, което кара глицерина в балона да се нагрее, а температурата на повърхността на балона трябва да бъде 75 °C. Според автора, този метод е показан при неоперабилен рак на матката или перфорация на матката, тъй като в този случай е невъзможно да се създаде и поддържа достатъчно налягане в маточната кухина. Зоната на разрушаване е от 4 до 10 мм, времето за прилагане, необходимо за създаването ѝ, е 6-12 минути. Редица автори оценяват ефективността на този метод на 90%.

Към днешна дата няма яснота сред гинеколозите относно терминологията: какво се счита за ендометриална аблация и кога да се използва терминът "ендометриална резекция". Ендометриалната аблация - разрушаване на цялата дебелина на ендометриума - може да бъде лазерна и електрохирургична. При тази операция е невъзможно да се вземе тъкан за хистологично изследване. Ендометриалната резекция - изрязване на цялата дебелина на ендометриума - може да бъде само електрохирургична: режеща бримка изрязва цялата лигавица под формата на стружки. При този вид операция е възможно да се проведе хистологично изследване на изрязаната тъкан.

Ендометриумът е тъкан с висок капацитет за регенерация. За да се постигне ефектът от тези методи на лечение, е необходимо да се предотврати възстановяването на ендометриума чрез разрушаване на неговия базален слой и жлези.

Към днешна дата няма ясни индикации за ендометриална аблация или резекция. В същото време повечето ендоскописти смятат, че индикациите за тези хирургични интервенции включват следните състояния:

1. Рецидивиращи, обилни, продължителни и чести маточни кръвотечения с неефективността на консервативните методи на лечение и липсата на данни за злокачествена патология на вътрешните полови органи при пациенти над 35-годишна възраст.
2. Рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума при пациенти в пре- и постменопауза.
3. Пролиферативни процеси на ендометриума в постменопауза, когато хормоналната терапия е невъзможна.

Някои лекари смятат, че в случай на рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума през постменопаузалния период е препоръчително да се комбинира аблация (резекция) на ендометриума с лапароскопска аднексектомия, тъй като почти всички пациенти от тази група имат патологични процеси в единия или и двата яйчника (обикновено хормоносекретиращи структури).

Някои ендоскописти препоръчват ендометриална аблация при алгодисменорея, предменструален синдром и кървене, причинено от хормонозаместителна терапия. Този въпрос обаче все още е обект на дебати.

При вземане на решение за ендометриална аблация (резекция), освен общ клиничен преглед, е необходимо да се изключат и други причини за маточно кървене. Следователно, задължителните прегледи включват изследване на щитовидната жлеза, хормоналния статус и рентгенография на черепа (турското седло). Планът за преглед включва също цитологично изследване на натривки, взети от лигавицата на шийката на матката, колпоскопия и ултразвуково изследване на тазовите органи с вагинални и коремни сензори, които предоставят допълнителна информация за размера на матката, дебелината на ендометриума, наличието и локализацията на миоматозни възли, техния размер и състоянието на яйчниците. При големи размери на маточната кухина и дълбока аденомиоза, процентът на неуспехи и усложнения се увеличава.

Показанията за аблация (резекция) на ендометриума се формулират, като се вземат предвид следните фактори:

1. Нежелание на жената да поддържа репродуктивната си функция.
2. Отказ от хистеректомия (желание за запазване на матката) или опасността от извършването ѝ по отворен метод.
3. Размерът на матката е не повече от 10-12 седмици от бременността.

Противопоказания. Наличието на фиброми не се счита за противопоказание за аблация (резекция) на ендометриума, при условие че нито един от възлите не надвишава 4-5 см. В противен случай операцията е противопоказана. Пролапсът на матката също се счита за противопоказание.

Ендометриалната аблация (резекция) не гарантира аменорея и стерилизация; пациентката трябва да бъде предупредена за това.

Хистероскопията се извършва предварително, за да се оцени състоянието на маточната кухина, нейният размер и контури с хистологично изследване на лигавицата на матката и цервикалния канал, за да се изключат атипични промени в тях. Жени с установени атипични промени в ендометриума и злокачествени лезии на вътрешните полови органи не могат да бъдат подложени на аблация (резекция) на ендометриума.

Подготовка на ендометриума. Доказано е, че Nd-YAG лазерният лъч и електрическата енергия от електрохирургичния контур и сферичния електрод разрушават тъканта на дълбочина 4-6 мм. В същото време, дори по време на нормален менструален цикъл, дебелината на ендометриума се променя от 1 мм в ранната фаза на пролиферация до 10-18 мм в секреторната фаза. Следователно, за да се получат оптимални резултати при аблация (резекция) на ендометриума, неговата дебелина трябва да бъде по-малка от 4 мм. За да се постигне това, операцията трябва да се извърши в ранната фаза на пролиферация, което не винаги е удобно както за пациентката, така и за лекаря.

Някои автори предлагат извършването на механично или вакуумно кюретаж на матката непосредствено преди операцията, считайки го за ефективна алтернатива на лекарственото потискане на ендометриума. В този случай процедурата става по-евтина и по-достъпна и позволява да се избегнат множество нежелани странични ефекти от хормоналната терапия. Освен това, операцията може да се извърши независимо от деня на менструалния цикъл и позволява хистологично изследване на ендометриума непосредствено преди неговата аблация.

Много хирурзи обаче смятат, че кюретажът не изтънява ендометриума достатъчно и затова предпочитат да го подготвят с помощта на хормони. При хормонално потискане на ендометриума, неговата аблация (резекция) може да се извърши с най-тънкия ендометриум, освен това хормоналната подготовка влошава кръвоснабдяването на матката и намалява размера на нейната кухина. Това намалява времето на операцията, намалява риска от значително претоварване на съдовото легло с течности и увеличава дела на успешните резултати.

Според авторите на книгата, хормоналната подготовка е необходима, ако се планира ендометриална аблация (лазерна или електрохирургична) и ако матката е по-голяма от 7-8 гестационна седмица. Хормонална подготовка не е необходима, ако се планира ендометриална резекция с бримкови електроди.

За целите на хормоналната подготовка се използват различни лекарства: агонисти на GnRH (золадекс, 1-2 инжекции декапептил в зависимост от размера на матката), антигонадотропни хормони (даназол 400-600 mg дневно в продължение на 4-8 седмици) или гестагени (норетистерон, медроксипрогестерон ацетат, норколут 10 mg дневно в продължение на 6-8 седмици) и др.

Важни организационни моменти (особено за начинаещ ендоскопист): набор от необходимо оборудване, течни среди за разтягане на маточната кухина в достатъчно количество, правилният избор на електрод и параметри на използваната енергия и др.

Необходимо оборудване и инструменти

1. Хистерорезектоскоп с електроди и генератор на високочестотно напрежение.
2. Nd-YAG лазер с операционен хистероскоп.
3. Разтвори за разширяване на маточната кухина и система за тяхното подаване под постоянно налягане с едновременно засмукване (ендомат).
4. Източник на светлина, за предпочитане ксенон.
5. Видеокамера с монитор.

Препоръчително е използването на телескоп с ъгъл на видимост от 30°, но това зависи от опита и навиците на хирурга. Използването на видеомонитор и интензивен източник на светлина е от голямо значение за безопасността, точността и коректността на операцията.

Разширяваща среда. Повечето ендоскописти предпочитат да извършват ендометриална аблация (резекция) с помощта на течна хистероскопия, тъй като течността осигурява ясна видимост и лесен контрол на операцията. Само Gallinat препоръчва използването на CO2 _като разширяващ агент за ендометриална аблация.

Изборът на течност за разширяване на маточната кухина зависи от предложения хирургичен метод. Електрохирургичната хирургия изисква неелектролитни разтвори (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюцин, полиглюцин и др.), докато лазерната хирургия може да използва прости течности - физиологичен разтвор, разтвор на Хартман и др. За безопасността на операцията е необходимо да се помни скоростта на подаване на течност и налягането в маточната кухина, постоянно да се следи количеството въведена и отстранена течност, за да се избегнат евентуални усложнения. Налягането в маточната кухина трябва да бъде в рамките на 40-100 mm Hg.

За електрохирургична резекция на ендометриума, повечето хирурзи използват режеща примка с диаметър 8 мм, като отстраняват тъкан в радиус от 4 мм с едно разрязване, което избягва повторното преминаване през същата област. При използване на примка с по-малък диаметър (4 или 6 мм), същата област трябва да се премине два пъти, за да се постигне оптимален резултат, което създава опасност по време на операцията. Но тези примки са удобни за работа на труднодостъпни места (областта на устията на фалопиевите тръби). Тук е необходимо да се внимава особено, тъй като дебелината на миометриума на тези места не надвишава 4 мм. Дълбочината на увреждането от изгаряне на тъканите зависи не само от размера на примката, но и от времето на въздействие върху тъканта и силата на използвания ток. Бавното движение на примката с висока мощност значително уврежда тъканта. Мощността на тока трябва да бъде 100-110 W в режим на рязане.

Ендометриалната аблация се извършва с помощта на сферичен или цилиндричен електрод. Формата му най-добре съответства на вътрешната повърхност на матката, което позволява бърза операция с по-малко увреждане. При използване на сферични и цилиндрични електроди се използва ток от 75 W в режим на коагулация.

Някои лекари смятат, че в началните етапи на овладяване на техниката за предотвратяване на перфорация на матката, аблацията (резекцията) на ендометриума трябва да се извършва под лапароскопски контрол.

Комбинираното използване на ендометриална аблация (резекция) с лапароскопия е препоръчително и в следните ситуации:

1. Резекция на големи и дълбоки миоматозни възли заедно с резекция на ендометриума.
2. Стерилизация. В този случай първо се извършва стерилизация, а след това се извършва аблация (резекция) на ендометриума, за да се предотврати навлизането на течност в коремната кухина през фалопиевите тръби.
3. Ендометриална аблация (резекция) при пациентка с двурога матка или удебелена маточна преграда.

След аблация (резекция) на ендометриума (както електрохирургична, така и лазерна), пълна аменорея не се наблюдава при всички. Преди операцията жената трябва да бъде предупредена, че хипоменореята (значително намаляване на менструалното кървене) се счита за добър резултат. Според различни автори аменорея се регистрира в 25-60% от случаите. Ефектът от операцията трае 1-2 години при приблизително 80% от оперираните.

Възрастта на пациентката, размерът на маточната кухина и наличието на аденомиоза влияят върху резултата от операцията. Най-добри резултати се получават при жени на 50 и повече години с малки размери на матката. В момента се появяват много проучвания върху многократната ендометриална аблация.

Дори при пълна аменорея, рискът от бременност след ендометриална аблация остава, така че на пациентките в репродуктивна възраст се препоръчва стерилизация преди операцията. Съществува и риск от извънматочна бременност, а в случай на вътрематочна бременност, поради влошаване на кръвоснабдяването на матката, може да има нарушения в развитието на плода и плацентата (например, увеличава се рискът от истинско плацента акрета). Жената трябва да бъде информирана за тези проблеми.

Хормонозаместителната терапия не е противопоказана след ендометриална аблация.

Анестезия. Операцията обикновено се извършва под обща интравенозна анестезия или епидурална анестезия. Ако операцията се извършва заедно с лапароскопия, се използва ендотрахеална анестезия.

Електрохирургична аблация на ендометриума

Пациентката се поставя на операционния стол, както при малки гинекологични операции. Предварително се извършва бимануален преглед, за да се определи положението на матката и нейният размер. След обработка на външните гениталии, шийката на матката се фиксира с форцепс тип „bullet“, цервикалният канал се разширява с дилататори на Хегар до № 9-10 (в зависимост от модела на резектоскопа и размера на външното му тяло). Пациентката се поставя в позиция на Тренделенбург, за да се приберат червата в цефалична посока, за да се избегнат сериозни усложнения. Преди започване на работа е важно да се уверите в липсата на въздух в иригационната система, както и в изправността и целостта на електрическите проводници и правилното им свързване.

След това резектоскопът се вкарва в маточната кухина. Всяка страна на матката се изследва подробно, особено ако преди операцията не е извършена диагностична хистероскопия. Откриването на ендометриални полипи или малки субмукозни възли не е противопоказание за операция. Ако се диагностицира преграда в маточната кухина или двурога матка, операцията не се изоставя, но се извършва изключително внимателно, като леко се променя техниката. Ако се открият области от ендометриума, които са подозрителни за злокачествено заболяване, се извършва целенасочена биопсия на тези огнища и операцията се отлага до получаване на резултатите от хистологичното изследване.

Първоначално полипите или миоматозните възли (ако има такива) се изрязват с бримков електрод. Отстранената тъкан трябва да се изпрати отделно за хистологично изследване. След това започва същинската аблация (резекция) на ендометриума.

За EC се използва един от следните методи.

1. Ендометриална аблация. Използва се сферичен или цилиндричен електрод за извършване на гладещи (поглаждащи) движения в противоположни посоки, мощност на тока 75 W, режим на коагулация.
2. Резекция на ендометриума с бримков електрод. Ендометриумът се изрязва под формата на стружки по цялата повърхност отгоре надолу, мощност на тока 80-120 W, режим на рязане.
3. Комбиниран метод. Резекция на ендометриума на задната, предната стени и фундуса на матката се извършва с примка на дълбочина 3-4 мм. По-тънките области на маточната стена (области на маточните тръбни ъгли и страничните стени) не се резецират, а ако се резецират, то с малка примка. Резецираните парчета тъкан се отстраняват от маточната кухина. След това, след смяна на електрода със сферичен или цилиндричен, а силата на тока в режим на коагулация - в съответствие с размера на електрода (колкото по-малък е електродът, толкова по-ниска е силата на тока), се извършва коагулация на областта на маточните ъгли, страничните стени и кървящите съдове.

В края на операцията вътрематочното налягане се намалява бавно; ако се открият останали кървящи съдове, те се коагулират.

Хирургична техника. При всеки от тези методи е по-добре да се започне от фундуса на матката и областта на тръбните ъгли. Това са най-неудобните области, така че е по-добре да се резецират, преди парчета отстранена тъкан да блокират видимостта.

Правете гребни движения по фундуса и малки бръснещи движения около устията на фалопиевите тръби, докато миометриумът стане видим. Важно е постоянно да се помни различната дебелина на миометриума в различните области на матката, за да се сведе до минимум рискът от перфорация или кървене. Манипулациите в маточната кухина трябва да се извършват така, че електродът да е постоянно в зрителното поле. В областта на фундуса на матката и устията на фалопиевите тръби е по-добре да се работи с кълбовиден електрод, за да се предотвратят усложнения (особено за начинаещи хирурзи).

След третиране на маточния фундус и областта на отворите на фалопиевите тръби, операцията се извършва на задната стена на матката, тъй като резецираните парчета тъкан се спускат към цервикалния канал и задната стена, нарушавайки видимостта ѝ. Следователно, задната стена трябва да се третира, преди видимостта да се влоши.

Чрез преместване на бримковия електрод към хирурга, ендометриумът се резецира от цялата задна стена, след това от предната стена. Резекция на ендометриума до визуализация на кръгови мускулни влакна е достатъчна в случай на изтънен ендометриум - това е дълбочина от 2-3 мм. По-дълбока резекция не се препоръчва поради риск от нараняване на големи съдове с риск от кървене и претоварване с течности на съдовото легло.

Страничните стени трябва да се третират внимателно и не твърде дълбоко, тъй като могат да се увредят големи съдови снопове. По-безопасно е тези области да се третират с кълбовиден електрод. По време на операцията и в нейния край отстранените парчета тъкан се изваждат от маточната кухина с форцепс или малка кюрета; това трябва да се прави много внимателно, за да се избегне перфорация на матката.

Може да се използва и друга техника, при която се извършва пълна резекция на ендометриума по цялата му дължина (от дъното до шийката на матката), без да се мести режещата примка в тялото на резектоскопа, а бавно да се изважда самия резектоскоп от маточната кухина. Тази процедура води до образуването на дълги тъканни фрагменти, които закриват видимостта и те трябва да се отстраняват от маточната кухина след всяко разрязване.

Предимството на тази техника е, че маточната кухина винаги е свободна от резецирана тъкан.

Недостатъкът е, че резектоскопът трябва да се отстранява всеки път, което удължава операцията и кървенето.

При който и да е от методите, резекцията на ендометриума трябва да се спре 1 см преди достигане на вътрешния отвор, за да се избегне атрезия на цервикалния канал.

Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с белег в долния сегмент на матката след цезарово сечение по време на ендометриална резекция. Стената в тази област може да е изтънена, така че резекцията трябва да бъде изключително плитка или да се извърши повърхностна коагулация с кълбовиден електрод.

В случай на засилено съдово кървене, за да не се увеличи прекомерното налягане в маточната кухина, е препоръчително по време на операцията периодично да се инжектират в шийката на матката лекарства, свиващи миометриума, в малки дози. Някои лекари препоръчват за тази цел разреждане на 2 ml окситоцин в 10 ml физиологичен разтвор, а след това инжектирането на този разтвор в шийката на матката да става при необходимост, по 1-2 ml наведнъж.

Техника за ендометриална лазерна аблация

По време на операцията пациентът и хирургът трябва да носят специални очила. Първо се извършва общ преглед на маточната кухина с оценка на състоянието на ендометриума, релефа на маточните стени, размера на маточната кухина и наличието на патологични включвания. След това лазерният световод се прокарва през хирургическия канал на хистероскопа.

Има два метода за лазерно облъчване: контактен и безконтактен.

Контактна техника. Лазерният връх се прилага върху повърхността на ендометриума в областта на устията на фалопиевите тръби, лазерът се активира чрез натискане на педала и светлинният водач се издърпва по повърхността на ендометриума в посока към шийката на матката. В този случай дясната ръка постоянно натиска и издърпва светлинния водач, а лявата държи хистероскопа. Важно е да се помни, че излъчващият край на светлинния водач трябва винаги да е в центъра на зрителното поле и в контакт със стената на матката (той свети с червена светлина и е ясно видим). В този случай се образуват успоредни жлебове с жълтеникаво-кафяв цвят. Обикновено такива жлебове се създават първо около устията на фалопиевите тръби, след това по предната, страничната и (на последно място) задната стена на матката, докато цялата маточна кухина се превърне в набраздена повърхност с жълтеникаво-кафяв цвят. Вътрешната повърхност на матката се третира до нивото на вътрешния зев, ако се очаква аменорея, а ако не, лазерният лъч се спира на разстояние 8-10 мм от вътрешния зев.

По време на изпаряването се образуват много газови мехурчета и малки фрагменти от ендометриума, които нарушават видимостта. В такава ситуация е необходимо да се изчака, докато всички те бъдат отмити от потока течност и видимостта се подобри.

При този метод, поради малкия размер на излъчващия край на лазерния световод, операцията е трудоемка, което се счита за негов недостатък.

Безконтактна техника. Излъчващият край на лазерния световод преминава над повърхността на маточната стена възможно най-близо, без да я докосва. В този случай е необходимо да се опитате да насочите световода перпендикулярно на повърхността на маточната стена. Последователността на третиране на маточните стени е същата, както при контактната техника. При излагане на лазерна енергия ендометриумът побелява и набъбва, както при коагулация. Тези промени са по-слабо изразени, отколкото при контактната техника. Маточната кухина е малка, така че е доста трудно лазерният световод да се постави перпендикулярно на повърхността, особено в областта на долния сегмент на матката. В тази връзка често се използва комбинация от две техники: контактна и безконтактна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]