Видове електрохирургия

Прави се разлика между монополярна и биполярна електрохирургия. При монополярната електрохирургия цялото тяло на пациента е проводник. Електрическият ток преминава през него от електрода на хирурга до електрода на пациента. Преди това те са се наричали съответно активни и пасивни (връщащи) електроди. Ние обаче си имаме работа с променлив ток, при който няма постоянно движение на заредени частици от един полюс към друг, а се наблюдават техните бързи трептения. Електродите на хирурга и пациента се различават по размер, площ на контакт с тъканта и относителна проводимост. Освен това, самият термин „пасивен електрод“ предизвиква недостатъчно внимание от страна на лекарите към тази пластина, което може да се превърне в източник на сериозни усложнения.

Монополярната електрохирургия е най-разпространената система за подаване на радиочестотен ток както при отворени, така и при лапароскопски процедури. Тя е сравнително проста и удобна. Използването на монополярната електрохирургия в продължение на 70 години е доказало своята безопасност и ефективност в хирургическата практика. Използва се както за дисекция (рязане), така и за коагулация на тъкани.

При биполярната електрохирургия генераторът е свързан с два активни електрода, монтирани в един инструмент. Токът преминава само през малка част от тъканта, захваната между челюстите на биполярния инструмент. Биполярната електрохирургия е по-малко универсална, изисква по-сложни електроди, но е по-безопасна, тъй като въздейства локално върху тъканите. Те работят само в режим на коагулация. Не се използва пациентската плака. Използването на биполярна електрохирургия е ограничено от липсата на режим на рязане, повърхностно изгаряне и натрупване на въглерод върху работната част на инструмента.

Електрическа верига

Предпоставка за високочестотна електрохирургия е създаването на електрическа верига, през която протича ток, предизвикващ рязане или коагулация. Компонентите на веригата са различни при използване на монополярна и биполярна електрохирургия.

В първия случай цялата верига се състои от ЕКГ, електрода, захранващ напрежението на хирурга, електрода на пациента и кабелите, които ги свързват с генератора. Във втория случай и двата електрода са активни и са свързани към ЕКГ. Когато активният електрод докосне тъканта, веригата се затваря. В този случай се нарича електрод под товар.

Токът винаги следва пътя на най-малкото съпротивление от един електрод до друг.

Когато съпротивлението на тъканите е равно, токът винаги избира най-краткия път.

Отворена, но жива верига може да причини усложнения.

При хистероскопията понастоящем се използват само монополярни системи.

Хистероскопското електрохирургично оборудване се състои от генератор на високочестотно напрежение, свързващи проводници и електроди. Хистероскопските електроди обикновено се поставят в резектоскоп.

Достатъчното разкриване на маточната кухина и добрата видимост са от съществено значение за използването на електрохирургия.

Основното изискване към разширяващата се среда в електрохирургията е липсата на електрическа проводимост. За тази цел се използват високо- и нискомолекулни течни среди. Предимствата и недостатъците на тези среди са разгледани по-горе.

По-голямата част от хирурзите използват нискомолекулни течни среди: 1,5% глицин, 3 и 5% глюкоза, реополиглюцин, полиглюцин.

Основни принципи на работа с резектоскоп

1. Висококачествено изображение.
2. Активиране на електрода само когато е във видимата зона.
3. Активиране на електрода само когато е преместен към тялото на резектоскопа (пасивен механизъм).
4. Непрекъснато наблюдение на обема на въведената и отделената течност.
5. Прекратяване на операцията, ако дефицитът на течности е 1500 мл или повече.

Принципи на лазерната хирургия

Хирургичният лазер е описан за първи път от Фокс през 1969 г. В гинекологията CO2 лазерът е _{използван} за първи път от Бручат и др. през 1979 г. по време на лапароскопия. Впоследствие, с усъвършенстването на лазерните технологии, употребата им в хирургичната гинекология се разширява. През 1981 г. Голдрат и др. за първи път извършват фотовапоризация на ендометриума с Nd-YAG лазер.

Лазерът е устройство, което генерира кохерентни светлинни вълни. Явлението се основава на излъчването на електромагнитна енергия под формата на фотони. Това се случва, когато възбудените електрони се връщат от възбудено състояние (E2) в спокойно състояние (E1).

Всеки тип лазер има своя собствена дължина на вълната, амплитуда и честота.

Лазерната светлина е монохроматична, има една дължина на вълната, т.е. не се разделя на компоненти, както обикновената светлина. Тъй като лазерната светлина е много слабо разсеяна, тя може да бъде фокусирана строго локално, а площта на осветената от лазера повърхност ще бъде практически независима от разстоянието между повърхността и лазера.

В допълнение към мощността на лазера, има и други важни фактори, влияещи върху фотона: тъкан - степента на поглъщане, пречупване и отражение на лазерната светлина от тъканта. Тъй като всяка тъкан съдържа вода, всяка тъкан кипи и се изпарява, когато е изложена на лазерно лъчение.

Светлината на аргоновите и неодимовите лазери се абсорбира напълно от пигментирана тъкан, съдържаща хемоглобин, но не се абсорбира от вода и прозрачна тъкан. Следователно, при използване на тези лазери, изпаряването на тъканите протича по-малко ефективно, но те се използват успешно за коагулация на кървящи съдове и аблация на пигментирани тъкани (ендометриум, съдови тумори).

При хистероскопската хирургия най-често се използва Nd-YAG лазер (неодимов лазер), който произвежда светлина с дължина на вълната 1064 nm (невидимата, инфрачервена част на спектъра). Неодимовият лазер има следните свойства:

1. Енергията на този лазер лесно се пренася чрез светлинен водач от лазерния генератор до необходимата точка в хирургичното поле.
2. Енергията на Nd-YAG лазера не се абсорбира при преминаване през вода и прозрачни течности и не създава насочено движение на заредени частици в електролитите.
3. Nd-YAG лазерът осигурява клиничен ефект, дължащ се на коагулацията на тъканните протеини и прониква на дълбочина 5-6 мм, т.е. по-дълбоко от CO2 _лазера или аргоновия лазер.

При използване на Nd-YAG лазер, енергията се предава през излъчващия край на световода. Минималната мощност на тока, подходящ за лечение, е 60 W, но тъй като има малка загуба на енергия в излъчващия край на световода, е по-добре да се използва мощност от 80-100 W. Световодът обикновено е с диаметър 600 μm, но могат да се използват и световоди с по-голям диаметър - 800, 1000, 1200 μm. Оптично влакно с по-голям диаметър разрушава по-голяма повърхност на тъканта за единица време. Но тъй като ефектът от енергията трябва да се разпространи и по-дълбоко, влакното трябва да се движи бавно, за да се постигне желаният ефект. Поради това повечето хирурзи, използващи лазерната техника, използват стандартен световоден проводник с диаметър 600 μm, прекаран през хирургическия канал на хистероскопа.

Само определена част от лазерната енергия се абсорбира от тъканите, 30-40% от нея се отразява и разсейва. Разсейването на лазерната енергия от тъканите е опасно за очите на хирурга, така че е необходимо да се използват специални защитни лещи или очила, ако операцията се извършва без видеомонитор.

Течността, използвана за разширяване на маточната кухина (физиологичен разтвор, разтвор на Хартман), се подава в маточната кухина под постоянно налягане и едновременно с това се изсмуква, за да се осигури добра видимост. За това е по-добре да се използва ендомат, но може да се използва и обикновена помпа. Препоръчително е операцията да се извърши под контрола на видеомонитор.

Има два метода на лазерна хирургия - контактен и безконтактен, описани подробно в раздела за хирургичните интервенции.

При лазерна хирургия е необходимо да се спазват следните правила:

1. Активирайте лазера само когато излъчващият край на световода е видим.
2. Не активирайте лазера за дълъг период от време, когато е в неактивно състояние.
3. Активирайте лазера само когато се движите към хирурга и никога когато се връщате към фундуса на матката.

Спазването на тези правила помага да се избегне перфорация на матката.