Техника на хистероскопските операции

Методология за извършване на хистероскопски операции

Целенасочена ендометриална биопсия. Обикновено се извършва по време на диагностична хистероскопия. След обстоен преглед на маточната кухина, през операционния канал на тялото на хистероскопа се вкарват биопсични щипци и под визуален контрол се извършва целенасочена биопсия на парчета от ендометриума, които след това се изпращат за хистологично изследване. В направлението към хистолог е необходимо да се посочи денят на менструално-яйчниковия цикъл (ако цикълът е запазен), дали е провеждано лечение с хормонални лекарства и с какви, кога е завършено лечението, наличието на пролиферативни процеси в ендометриума в анамнезата.

Премахването на малки ендометриални полипи е най-честата операция. Единични полипи на дръжка се отстраняват с форцепс или ножица, поставени през хирургическия канал на хистероскопа. Под визуален контрол форцепсът се довежда до дръжката на полипа и се отрязва. След отстраняване на полипа е необходимо да се извърши контролна хистероскопия, за да се гарантира, че дръжката на полипа е напълно изрязана.

По-трудно е да се премахнат полипи, разположени в областта на устията на фалопиевите тръби, където не винаги е удобно да се носят инструменти. За премахване на полипи можете да използвате и резектоскопска бримка или лазерен световод, които изрязват дръжката на полипа. Резектоскоп или лазер са необходими за париетални и плътни фиброзни полипи, тъй като те са трудни за отстраняване с механични инструменти.

Премахването на малки (до 2 см) миоматозни възли върху педикула обикновено се извършва по време на диагностична хистероскопия. След откриване на миоматозен възел, определяне на неговото местоположение и размер, през хирургическия канал на хистероскопа може да се вкара ножица и, ако е малък, педикулът на възела може да се отреже. Ако педикулът е по-плътен и удебелен, се поставя резектор, резектоскоп или лазерен световод, педикулът се изрязва под визуален контрол. След това възелът се отстранява с форцепс за аборт. След това се извършва контролна хистероскопия, изследва се леглото на отстранения възел и се установява, че няма кървене.

Дисекцията на деликатни вътрематочни сраствания се извършва или с върха на хистероскопа, или с ножица, поставена през хирургическия канал на хистероскопа. Срастванията се дисектират постепенно на дълбочина 1-2 мм, след което се изследва останалата част; всички сраствания се дисектират постепенно по този начин. След дисекция на деликатни сраствания не е необходимо поставяне на спирала или предписване на хормонална терапия.

Дисекцията на тънка вътрематочна преграда с малък размер се извършва с ножици, вкарани през хирургическия канал на хистероскопа, под визуален контрол. Преградата се дисектира постепенно, докато се образува единична кухина.

Премахването на спирала, която е свободно разположена в маточната кухина, е сравнително проста операция. След определяне на местоположението на спиралата, през хирургическия канал на хистероскопа се вкарват захващащи щипци, спиралата се фиксира и се изважда заедно с хистероскопа от маточната кухина. Възможно е спиралата да се извади с кюрета или кука, използвайки общоприетия метод, но тези манипулации са опасни и травматични.

Отстраняване на хиперпластична маточна лигавица. Веднага след откриване на патологията, хиперпластичната маточна лигавица се отстранява с кюрета, след което се извършва контрол (често многократно) за пълно отстраняване на патологичния фокус.

Отстраняването на остатъците от плацентна тъкан и яйцеклетката обикновено се извършва с кюрета или щипци за аборт със задължителен визуален контрол. Важно е да се отбележи, че почти винаги (особено когато остатъците от яйцеклетката остават в матката за дълго време) плацентната тъкан е плътно прилепнала към стената на матката, поради което е трудно да се отстрани. В тези ситуации се използват помощни инструменти (щипци), въвеждани през хирургическия канал на хистероскопа.

Сложните операции изискват задължителна хоспитализация на пациента. За успешното извършване на сложни хистероскопски операции е необходимо използването на видеомонитор, интензивен източник на светлина и ендомат, тъй като точността и коректността на операцията са свързани с яснотата и чистотата на изображението. Такива операции трябва да се извършват от опитен ендоскопист. При отстраняване на субмукозни възли от тип II, дисекция на дебела вътрематочна преграда, дисекция на вътрематочни сраствания от II и по-висока степен, отстраняване на спиралата (нейните фрагменти) или костни остатъци, проникнали в стената на матката, когато съществува риск от перфорация на матката, се извършва лапароскопски контрол на хода на операцията.

Хистероскопска метропластика

От всички гинекологични операции, извършвани на матката, хистероскопската метропластика (хирургично дисекция на вътрематочната преграда) е най-честата хирургична интервенция след появата на оперативната хистероскопия. В миналото тази операция изискваше хистеротомия чрез лапаротомия. Въвеждането на ендоскопията направи възможно извършването на тази операция трансцервикално чрез ендоскоп, елиминирайки необходимостта от дисекция на матката.

Първото съобщение за сляпа дисекция на вътрематочната преграда чрез трансцервикален достъп се появява през 1884 г. (Руге). Но скоро, поради голям брой усложнения, този достъп е заменен от по-предпочитан директен достъп - хистеротомия чрез лапаротомия. Известни са няколко модификации на тези операции.

Недостатъци на тези методи

• лапаротомия и дисекция на матката са необходими;
• дълъг следоперативен период;
• Много жени развиват сраствания в таза след тези операции, което води до вторичен инфертилитет; ако настъпи бременност, е показано хирургично раждане (цезарово сечение). Възможността за изрязване на вътрематочната преграда под хистероскопски контрол е докладвана за първи път от Едстром през 1970 г. Преградата е била постепенно дисектирана с ножица; този метод се оказва най-простият и достъпен. Той се използва и днес с добри резултати при прегради с малка дебелина и лошо кръвоснабдяване. Предимства на използването на ножици: простота; бързина; наличност; евтиност;
• Няма нужда от специални инструменти и течности, следователно могат да се избегнат усложнения, свързани с електро- и лазерната хирургия. Преградата се разрязва постепенно по средната линия и когато се достигне дъното на матката, се появява кървене, което служи като сигнал за спиране на операцията.

В случай на широки прегради е по-добре да се използва хистерорезектоскоп с нож, гребловиден електрод или бримка. Предимства на метода: електрохирургичната коагулация предотвратява кървенето; операцията се извършва с добра видимост, тъй като тъканните частици и кръвта постоянно се отстраняват от маточната кухина. Такава операция се извършва най-добре под ултразвуков и лапароскопски контрол.

Недостатъци на електрохирургичната операция

• използване на специални течности;
• възможността за претоварване на съдовото легло с течности и други усложнения, свързани с електрохирургията.

В случай на пълна септума в маточната кухина, много автори препоръчват запазване на цервикалната част на септума, за да се предотврати вторична истмико-цервикална недостатъчност. В този случай дисекцията на септума започва от нивото на вътрешния зев. За успешното извършване на тази операция, в едната кухина се вкарва катетър на Фоли и се напомпва, а във втората кухина се вкарва операционен хистероскоп и дисекцията на септума започва от нивото на вътрешния зев, като постепенно се придвижва към дъното на матката. Операцията се счита за завършена, ако се образува нормална кухина.

Възможно е също да се използва лазер (неодимов-YAG).

Предимства на метода

1. няма кървене;
2. можете да режете по-прецизно;
3. Възможно е да се използват електролитни разтвори за разширяване на маточната кухина (физиологичен разтвор).

Недостатъци на метода

1. висока цена на оборудването;
2. необходимостта от специални защитни очила;
3. възможността за увреждане на нормалния ендометриум близо до септума.

Препоръчително е да се извърши дисекция на септума при който и да е от тези методи в ранната фаза на пролиферация. За подобряване на условията за операцията е показана предоперативна хормонална подготовка, особено в случай на пълна септума. Лечение с аналози на GnRH или дановал по 600-800 mg дневно се провежда в продължение на 6-8 седмици.

По този начин, хистероскопската резекция на вътрематочната преграда е метод на избор. Тази операция напълно замества трансабдоминалната метропластика. Хистероскопската дисекция на вътрематочната преграда е по-щадяща и по-малко травматична операция, значително скъсяваща следоперативния период, която протича по-гладко. Поради липсата на белег върху матката след такава операция, раждането може да се осъществи през естествения родилен канал. Според различни автори, честотата на нормалните раждания след хистероскопска дисекция на вътрематочната преграда е 70-85%.

Метод за отстраняване на големи ендометриални полипи

При използване на механичния метод за отстраняване на големи ендометриални полипи е необходимо допълнително разширяване на цервикалния канал с дилататори на Хегар до № 12-13. След това полипът се фиксира с щипка за аборт и се отстранява чрез развиване, като процесът се наблюдава с помощта на хистероскопия, често многократно (до пълното отстраняване на полипа). Дръжката на полипа понякога е трудна за отстраняване с този метод (ако полипът е фиброзен). В такива случаи е необходимо допълнително изрязване на дръжката на полипа с ножица или щипка, прекарани през хирургическия канал на хистероскопа. Ако по време на първия преглед дръжката на полипа може лесно да се идентифицира и ендоскопистът разполага с резектоскоп и умее да го използва, е по-добре да се отреже веднага с примката на резектоскопа.

Механичният метод за отстраняване на ендометриални полипи е прост и не изисква сложно оборудване. Продължителността на операцията обикновено е 5-10 минути.

Отстраняване на вътрематочно контрацептивно средство и неговите фрагменти

Ако има съмнение за перфорация на маточната стена от спиралата, се извършва комбинирано изследване: хистероскопия с лапароскопия.

Първо се извършва лапароскопия, като внимателно се изследват стените на матката и параметриума. Последващите манипулации зависят от местоположението на спиралата. Ако спиралата е частично разположена в коремната кухина, тя се отстранява с помощта на лапароскоп.

Ако няма перфорация на маточната кухина, след лапароскопия се извършва хистероскопия, като всички области на маточната кухина се изследват внимателно, като се обръща специално внимание на областта на тръбните ъгли. Ако се открие спиралата (или нейните фрагменти), вградена в стената на матката, тя се хваща с щипки и внимателно се изважда от маточната кухина заедно с хистероскопа. През цялото това време напредъкът на операцията се наблюдава от коремната кухина с лапароскоп. В края на операцията маточната стена се изследва с лапароскоп, за да се потвърди нейната цялост и се изсмуква течността, попаднала в коремната кухина по време на хистероскопията.

Има ситуации, при които ултразвуковите данни разкриват фрагменти от вътрематочната мембрана в дебелината на миометриума, но хистероскопията и лапароскопията не успяват да ги открият. В такава ситуация няма нужда да се опитвате да извлечете тези фрагменти от дебелината на стената. Те трябва да бъдат оставени в дебелината на миометриума и жената трябва да бъде предупредена за това и наблюдавана.

Богатият опит на авторите на книгата в наблюдението на такива пациенти е показал, че спиралата в дебелината на миометриума се държи като безразлично чуждо тяло, без последващи усложнения.

Хистероскопска стерилизация

Хистероскопската стерилизация е предложена за първи път преди повече от 20 години, но идеята все още не е намерила широко приложение. Очевидно това се дължи на факта, че нито един от съществуващите днес методи за хистероскопска стерилизация не отговаря на изискванията за идеален метод за контрацепция, който да е минимално инвазивен, да е ниска цена, да е възможна обратимост, да има висок процент ефективност и да е минимум усложнения. Въпреки значителния напредък в хистероскопската хирургия през последното десетилетие, проблемът с хистероскопската стерилизация все още остава напълно нерешен.

Съществуващите методи за хистероскопска стерилизация са разделени на две основни категории: деструктивни и оклузивни.

Деструктивните операции в момента практически не се извършват поради ниската ефективност (57-80%) и възможните сериозни усложнения, включително перфорация на матката и изгаряния на червата. Деструктивните методи включват въвеждането на склерозиращи агенти, различни медицински лепила в лумена на фалопиевата тръба, електрокоагулация и криодеструкция на истмичния участък на фалопиевата тръба.

За да се постигне достатъчен ефект, склерозиращите агенти трябваше да се прилагат няколко пъти, но дори въпреки това процентът им оставаше нисък, поради което много лекари изоставиха този метод. Освен това, все още не е решен въпросът за възможните токсични усложнения от тези химикали, прилагани няколко пъти за постигане на 80-87% ефективност. Няма и ясни данни за ефекта на тези вещества, когато попадат в коремната кухина през фалопиевите тръби.

Медицинските лепила (метилцианоакрилат) са за предпочитане, защото бързо полимеризират, когато достигнат устието на фалопиевата тръба, което предотвратява изтичането ѝ през фалопиевите тръби в коремната кухина. Не се изискват и многократни инжекции с лекарството.

Разрушителните вещества се въвеждат в устието на фалопиевата тръба чрез специален катетър, прекаран през хирургическия канал на хистероскопа. На мястото на разрушителното вещество в лигавицата на фалопиевата тръба първоначално възниква възпалителен процес, който след това се замества от некроза и необратима фиброза.

През последните години тези катетри са значително подобрени поради използването им за катетеризация на фалопиевите тръби в репродуктивните технологии.

Електрохирургичното разрушаване на истмичния участък на фалопиевите тръби се извършва със специален електрод, вкаран през хирургическия канал на хистероскопа. Възникват трудности при определяне на силата на тока и продължителността на експозиция, тъй като манипулацията се извършва на място, където дебелината на миометриума е минимална. В първите проучвания ефективността на този метод е била 80%. В същото време е отбелязан висок процент на неуспехи (до 35), както и сериозни усложнения, включително чревни изгаряния и тръбна бременност в истмичния участък на тръбата.

Криодеструкцията е използвана и за стерилизация на маточните тръби, със същата ефективност като електрохирургичната деструкция. На мястото на действие настъпва коагулационна некроза със съответните биохимични и биофизични промени. Отдалечени резултати показват липса на епителна регенерация на мястото на действие и обструкция без реканализация.

Има изолирани проучвания за използването на Nd-YAG лазер за коагулация на областта на устията на фалопиевите тръби.

По този начин, ефективността на използването на методи, използващи различни видове енергия, зависи от количеството енергия, доставено до мястото на действие. При недостатъчна енергия, разрушаването е неадекватно, а при значително количество енергия е възможно увреждане на съседни органи. Въпреки големия брой изследвания, термичните методи за разрушаване при хистероскопска стерилизация все още не могат да се считат за надеждни, тъй като процентът на неуспехи и усложнения е висок.

Методите за оклузия са по-ефективни (74-98%) и имат по-малка вероятност от сериозни усложнения. Те обаче са далеч от идеалните, тъй като оклузията често е непълна и/или в бъдеще се случва изхвърляне на оклузионното устройство.

Съществуват две групи оклузални устройства: предварително оформени вътрешнотръбни спирали и устройства, които се оформят in situ.

Предварително оформени спирали в тръбата

Една от първите вътретрубни спирали е хидрогелната запушалка (P-блок), която представлява полиетиленова нишка с дължина 32 мм с шиловидни разклонения в краищата. В центъра ѝ се поставя хидрогелна запушалка, която набъбва при навлизане в лумена на тръбата и сякаш се враства в стената на фалопиевата тръба.

Най-простият модел на интратубална спирала е предложен от Хаму през 1986 г. Той е представен от найлонова нишка (спирала на Хаму) с диаметър 1,2 мм, въведена през водач на 1 см в интерстициалната част на тръбата. В краищата на нишката има примки, които предотвратяват изхвърлянето на спиралата в маточната кухина или коремната кухина, както и за отстраняването ѝ, ако е необходимо.

През 1976 г. Хосейниан и др. предлагат по-сложен модел на спирала в тръбата, състояща се от полиетиленова тапа с 4 метални шипа, които я фиксират към стената на тръбата.

Продукти, които се оформят на място

Силиконов полимер се въвежда в лумена на тръбата през отвора ѝ, след което в отвора на тръбата се поставя гумен обтуратор (Ovablock). Този метод е предложен от Ерб през 1970 г. Процедурата е донякъде сложна, но силиконът е по-безопасен от други химикали и не прониква в тъканите, а тъй като разрушаването на епитела е минимално, подобна стерилизация е обратима. Отдалечени резултати показват ефективността на този агент в 74,3-82% от случаите.

Наред с индивидуалните характеристики на всеки от описаните методи за хистероскопска стерилизация, съществуват и трудности, свързани със самата хистероскопия:

• спазъм на устието на фалопиевата тръба;
• неадекватно изследване на маточната кухина поради наличие на слуз, кръвни съсиреци и ендометриални фрагменти;
• различни видове вътрематочна патология, които пречат на достъпа до областта на маточните ъгли;
• неправилен избор на средство за разширяване на матката.

По този начин, нито един от наличните в момента методи за хистероскопска стерилизация не е намерил широко приложение. Изследванията в тази област продължават.

Катетеризация на тръбите и фалоскопия

Опитите за сляпо катетеризиране на фалопиевите тръби при пациенти с безплодие започват през 19 век, но те често са неуспешни и съпроводени с усложнения. С появата на хистероскопията става възможно визуалното контролиране на процеса на катетеризиране на фалопиевите тръби. Първоначално процедурата се е извършвала за запушване на интрамуралния участък на фалопиевите тръби с цел стерилизация. Впоследствие катетеризацията на фалопиевите тръби започва да се използва за оценка на проходимостта на интерстициалния участък на фалопиевите тръби, а след това и в програмата за ин витро оплождане: прехвърляне на зигота или ембрион в лумена на фалопиевата тръба.

Повечето изследователи отбелязват, че при жени с тубарен фактор на инфертилитета, проксималната тубарна обструкция се открива в 20% от случаите. Donnez и Casanas-Roux (1988) в своето изследване на проксималния тубарен отдел след реконструктивни операции или хистеректомия идентифицират следните видове патология на интерстициалния отдел на фалопиевите тръби:

• нодуларен истмичен салпингит;
• фиброза;
• ендометриоза;
• полипи;
• псевдооклузия (ендометриални фрагменти, тъкан, слуз, спазъм).

Добре известно е, че хистеросалпингографията има фалшиво положителен процент от 20-30%, като често диагностицира псевдооклузия на проксималната част на фалопиевите тръби. Предложена е катетеризация на фалопиевите тръби, за да се изключи или потвърди тази патология.

За катетеризация на фалопиевите тръби са използвани различни модели катетри; най-оптималният е катетър, заимстван от ангиографската практика. Този гъвкав катетър с надуваем балон в края се вкарва в истмичната част на фалопиевата тръба и балонът се надува. Тази техника се нарича трансцервикална балонна тубопластика.

Понастоящем следните катетри се използват главно за тубарна катетеризация: хистероскопски катетърни комплекти Katayama, хистероскопски катетърни комплекти Cook за инсеминация (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Катетърът се вкарва през хирургическия канал на ригиден или гъвкав хистероскоп, довежда се до устието на фалопиевата тръба и след това, под контрола на лапароскоп, се прекарва в лумена на фалопиевата тръба. Ако е необходимо, през този катетър може да се въведе индигокармин, за да се потвърди проходимостта на фалопиевата тръба.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия; визуалният преглед с едновременна лапароскопия позволява не само да се контролира преминаването на катетъра, но и да се оцени състоянието на тазовите органи.

Резултатите, получени с тубарна катетеризация, потвърждават мнението на редица изследователи, че този метод трябва да бъде първият избор при проксимална тубарна обструкция за решаване на въпроса за необходимостта от ин витро оплождане. Най-добри резултати са получени от Thurmond et al. (1992): ефективността на тубарната катетеризация е 17-19%, вътрематочна бременност е настъпила в 45-50% от случаите, а извънматочна бременност е настъпила в 8%. По този начин, в редица случаи, тубарната катетеризация може да служи като алтернатива на микрохирургичната хирургия за възстановяване на проходимостта на истмичния участък на фалопиевата тръба.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]