Множествена ендокринна аденоматоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хормонално активен тумор на панкреаса може да бъде една от проявите на множествена ендокринна аденоматоза (MEA) или множествена ендокринна неоплазия (MEN). MEA е сравнително рядко наследствено заболяване. Това са множествени хормон-секретиращи тумори на ендокринните органи в различни комбинации. Съществуват разновидности на MEA синдрома: MEA-I или синдром на Вермер, MEA-II, който от своя страна разграничава MEA-IIA или синдром на Сипъл, и MEA-IIB или MEA-III или синдром на Хорнлин.

През 1954 г. П. Вермер описва случаи на фамилно развитие на тумори на хипофизната жлеза, паращитовидните жлези и островните клетки едновременно. Впоследствие е установено увреждане и на други ендокринни органи. Туморите на паращитовидните жлези (90%), панкреаса (80%), хипофизната жлеза (65%), надбъбречната кора (25%) и щитовидната жлеза (20%) се считат за типични за синдрома.

Заболяването се наблюдава с еднаква честота и при двата пола. Среща се във всяка възраст, започвайки от 10-годишна възраст. Наблюдава се автозомно-рецесивно унаследяване с висока степен на пенетрантност и променлива експресивност.

Симптомите на множествена ендокринна аденоматоза зависят от местоположението на туморите и функционалното състояние на засегнатите ендокринни жлези. Най-честите симптоми са тези на хиперпаратиреоидизъм с неговите усложнения, като фатална множествена тромбоза. Туморите на щитовидната жлеза при MEA-I никога не са с C-клетъчен произход, за разлика от синдрома на MEA-II.

Функционално активните аденоми на панкреатичните островни клетки могат да бъдат представени от всякакъв вид тумор, обсъден по-горе. Най-често това е гастрином или инсулином, по-рядко - випом и др. В някои случаи не се определя тумор, а хиперплазия на островните клетки или микроаденоматоза. Клиничните прояви в това отношение са изключително вариабилни.

Пролактиномите преобладават сред апудомите на хипофизата, въпреки че могат да се появят и аденоми, секретиращи ACTH, STH или комбинация от тях. Туморите обикновено са доброкачествени. Злокачествените апудоми най-често се наблюдават в панкреаса. Но злокачествените тумори често растат бавно.

Синдромът MEA-IIA се характеризира с триада от лезии: медуларен рак на щитовидната жлеза, надбъбречен феохромоцитом (тумори и на двата органа, обикновено двустранни), аденом или хиперплазия на паращитовидните жлези. Апудоми на два от гореспоменатите органи или двустранен феохромоцитом също се класифицират като този тип синдром. Медуларен карцином на щитовидната жлеза може да секретира не само калцитонин, но и серотонин, простагландини и VIP. В тези случаи се наблюдава клинична картина, подобна на тази на VIPoma и карциноида. Въпреки това, тумор на панкреаса в комбинация с апудоми на други органи се класифицира като MEA-1.

MEA-IIB (или MEA-III) е комбинация от медуларен рак на щитовидната жлеза, двустранен феохромоцитом, множествена невроматоза на лигавиците с Марфан-подобна структура на тялото и често с чревни нарушения (мегаколон, дивертикулоза, повтаряща се диария). Множествени невроми на лигавиците се появяват в ранна детска възраст, понякога още към момента на раждане. Топографията им варира, но предимно са засегнати лигавицата на устните и конюнктивата. Ракът на щитовидната жлеза при MEA-IIB се появява рано (средната възраст при поставяне на диагнозата е 19,5 години) и е особено злокачествен. Туморът често е мултицентричен. По времето, когато бъде разпознат, като правило, метастазите вече са налице. В много случаи заболяването възниква в резултат на спонтанна мутация.

Смесеният тип MEA възниква, когато признаци, традиционно считани за присъщи на различни видове синдром, се появяват едновременно при един пациент (например, двустранен феохромоцитом и аденом на панкреатичните островни клетки).

Диагностицирането на МЕА е трудно поради изключителното разнообразие на клиничната картина, дължащо се на възможността за различни комбинации от лезии. Общото диагностично правило е, че при всеки хормонално активен тумор на панкреаса (както и на други ендокринни органи) е необходимо да се има предвид възможността за развитие на МЕА и да се търсят съответните органни прояви и да се изследват адекватни показатели (нива на калций в кръвта, фосфор, оксипролин, паратиреоиден хормон, тиреокалцитонин, глюкоза, катехоламини и др.).

Поради честите фамилни случаи на заболяването, трябва да се извърши подобно изследване на роднините на пациента.

Разпознаването на MEA-I се основава на откриването на хиперкалцемия, повишаване на нивото на паратироиден хормон при наличие на признаци на едновременно увреждане на други ендокринни органи, предимно на панкреаса.

По време на периода на изследване, докато се уточняват диагнозата, локализацията на туморите, техният характер, наличието на метастази, се провежда консервативно лечение. То е насочено към намаляване на метаболитните нарушения и други прояви на заболяването (например, намаляване на диарията при випома, хипогликемията при инсулинома, хипергликемията при глюкагонома, потискане на прекомерното производство на солна киселина от стомаха при гастринома). Изборът на по-нататъшно лечение зависи от локализацията на туморите, функционалното състояние на ендокринните жлези, развитието на метастази, състоянието на пациента. Спазва се принципът на поетапно хирургично лечение. На първо място се извършва операция на тумора, чиито симптоми излизат на преден план. Така, ако в картината на заболяването преобладават тежки хипогликемични пристъпи, първо се отстранява инсулиномът. Хирургичната интервенция се извършва в същия обем, както при отделен тумор. Ако водещите прояви са синдромът на Золингер-Елисън, са показани предимно медикаментозни мерки. В клиничната картина на синдрома на Кушинг, в рамките на MEA (Международна анамнеза за ендокринологична анамнеза), е необходимо да се диференцира тумор на хипофизната жлеза или надбъбречната кора от ACTH-продуциращ ендокринен тумор на панкреаса и да се проведе хирургично лечение или подходяща фармакотерапия. Ако на преден план излязат симптомите на феохромоцитом, първо се извършва адреналектомия. След това, по показания, се извършва втора хирургична интервенция. При необходимост се предписват цитостатични средства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]