Инсулт в млада възраст

Инсултите винаги са соматоневрологичен проблем. Това се отнася не само за инсулти в зряла възраст, но и преди всичко за инсулти при млади хора (според класификацията на СЗО, в диапазона от 15 до 45 години). Исхемичните инсулти при млади хора се характеризират с етиологична хетерогенност; те могат да бъдат причинени от съдови заболявания, кардиогенна емболия, хематологични нарушения, злоупотреба с наркотици, орални контрацептиви, мигрена и много други по-редки причини. Хеморагичните инсулти се проявяват със субарахноидален, паренхиматозен и интравентрикуларен кръвоизлив и са причинени от артериална хипертония, аневризма, хемангиом, атеросклероза, хемифилия, системен лупус еритематозус, еклампсия, хеморагичен васкулит, венозна тромбоза, болест на Верлхоф и злоупотреба с кокаин. В някои случаи причината за инсулта остава неизвестна дори след цялостен преглед на пациента.

Тази статия не разглежда причините за инсулт в детска възраст.

[ 1 ], [ 2 ]

Основни причини за инсулт при млади хора

• Хипертония (лакунарен инфаркт)
• Кардиогенна емболия (ендокардит, предсърдно мъждене, миокарден инфаркт, изкуствена клапа, стеноза на аортната клапа и др.)
• Съдови малформации
• Дисекация на каротидната артерия (псевдоаневризма при травма)
• Хиперкоагулационни състояния (системна тромбоза при антифосфолипиден синдром, синдром на Снедън, употреба на перорални контрацептиви и др.)
• Фибромускулна дисплазия (невъзпалителна сегментна ангиопатия с неизвестна етиология)
• Болест на Моямоя (невъзпалителна оклузивна вътречерепна васкулопатия с неизвестна етиология)
• Мигренозен инфаркт (мигрена с аура)
• Васкулит
• Хематологични нарушения (полицитемия, дисглобулинемия, DIC синдром и др.)
• Възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, склеродермия, синдром на Сьогрен, периартериит нодоза, грануломатоза на Вегенер, саркоидоза и др.)
• Инфекциозни заболявания (невроборелиоза, невроцистицеркоза, херпес зостер, бактериален менингит, хламидиална пневмония, хепатит C, HIV инфекция)
• Емболия на туморни клетки
• Наследствени заболявания (неврофиброматоза, синдром на епидермален невус, автозомно доминантна левкоенцефалопатия с множество дълбоки малки инфаркти, синдром на Уилямс)
• Ятрогенни (лечение с високи дози женски полови хормони, приложение на L-аспарагеназа, високи дози интравенозен имуноглобулин, интерферон и др.)

Хипертонията и симптоматичната артериална хипертония са най-честите причини за исхемични (лакунарен инфаркт) и хеморагични инсулти. Последните се развиват и при съдови аномалии като аневризми и съдови малформации. По-рядко хеморагичните инсулти се развиват като усложнение на коагулопатия, артериит, амилоидна ангиопатия, болест на моямоя, травматично мозъчно увреждане, мигрена и употребата на някои лекарства (кокаин, фенфлурамин, фентермин). Описан е наследствен интрацеребрален кръвоизлив (холандски и исландски тип).

Диференциална диагноза на причините за инсулт при млади хора

Диференциалната диагноза на причините за инсулт в ранна възраст изисква особено задълбочено проучване на медицинската история на пациента, целенасочено соматично изследване и използването на специални методи за изследване на мозъчното кръвообращение и сърдечно-съдовата система като цяло.

В момента лакунарните инфаркти се диагностицират приживе с помощта на компютърна томография (но е възможно да не бъдат открити през първите 24 часа). Размерът им варира от 1 мм до 2 см. Те се развиват поради деструктивни промени в стените на проникващи (интрацеребрални) артерии при хипертония и са или асимптоматични, или имат характерни синдроми: „чиста моторна хемиплегия“ („изолирана хемиплегия или хемипареза“), „чист сензорен инсулт“ („изолирана хемихипестезия“), „хомолатерална атаксия и крурална пареза“ („атаксична хемипареза“), „дизартрия и неловкост в ръката“. По-рядко лакунарният инфаркт може да се прояви и при други синдроми.

Церебрален инфаркт може да се развие в резултат на продължителен вазоспазъм по време на субарахноидален кръвоизлив от аневризма. Периодично се описват мозъчни инфаркти, развиващи се в разгара на мигренозен пристъп (мигренозен инфаркт).

Следните могат да бъдат източници на кардиогенна емболия: ендокардит, предсърдно мъждене, скорошен миокарден инфаркт, акинетичен миокарден сегмент, дилатативна кардиомиопатия, интракардиален тромб или тумор, промени в сърдечните клапи при небактериален тромботичен ендокардит, протезни сърдечни клапи, дясно-ляв шънт, сърдечна аневризма. Възможни източници на емболия могат да бъдат също: пролапс на митралната клапа, отдалечен (минал) миокарден инфаркт, хипертрофия на лявата камера, хипокинетичен миокарден сегмент, дефект на междупредсърдната преграда, калцираща стеноза на аортата или митралната клапа, аневризма на синуса на Валсалва.

Травматичната дисекация на каротидната артерия може да бъде причина за инсулт при травма (включително лека травма и хиперекстензия) и неуспешна мануална терапия. Описана е и като спонтанен феномен при фибромускулна дисплазия, синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос тип IV, мигрена и някои други редки заболявания.

Рядка причина за инсулт е болестта на моямоя, която има характерен невроизобразяващ модел.

При откриване на васкулит е необходимо да се изясни дали процесът е ограничен до централната нервна система (изолиран ангиит на ЦНС) или е налице системно заболяване като болестта на Такаясу, периартериит нодоза и др.

Хиперкоагулационните състояния (различни варианти на антифосфолипиден синдром, синдром на Снедън, употреба на орални контрацептиви, злокачествени заболявания, дефицит на антитромбин III, дефицит на протеин С, дефицит на протеин S, афибриногенемия, бременност, злокачествени заболявания, нефротичен синдром, пароксизмална нощна хемоглобулинемия, захарен диабет, хомоцистинурия) и хематологичните нарушения (полицитемия, дисглобулинемия, сърповидно-клетъчна анемия, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, левкоаглутинация, тромбоцитоза, тромбоцитопенична пурпура, дефицит на протеин С, дефицит на протеин S, фибринолитични нарушения) са добре позната причина за инсулти в млада възраст. Хематологичните (и имунологичните) изследвания са от решаващо значение при диагностицирането на този кръг от заболявания.

Възпалителни системни заболявания (ревматизъм, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, склеродермия, синдром на Сьогрен, полимиозит, пурпура на Хенох-Шонлайн, периартериит нодоза, синдром на Чург-Щраус, грануломатоза на Вегенер, саркоидоза), както и изолиран ангиит на централната нервна система могат да доведат до инсулт като усложнение на основното заболяване. Диагнозата се улеснява от наличието на симптоми на текущото системно заболяване, на фона на което остро се развиват неврологични церебрални симптоми.

Инсулти на фона на инфекциозни лезии на нервната система (невроцистицеркоза, невроборелиоза, бактериален менингит, херпес зостер, хламидиална пневмония, хепатит C, HIV инфекция) също се развиват на фона на вече съществуващи клинични прояви на соматично или неврологично заболяване, чиято диагноза е от решаващо значение за установяване на естеството на инсулта.

Емболията на туморните клетки е рядка причина за инсулт (като мастната емболия и въздушната емболия) и остава неразпозната в значителен процент от случаите.

Наследствени заболявания (хомоцистинурия, болест на Фабри, синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос, псевдоксантома еластична, синдром на Рендю-Ослер-Вебер, неврофиброматоза, синдром на епидермален невус, синдром на CADASIL, синдром на Уилямс, синдром на Снедън, митохондриална енцефалопатия с лактатна ацидоза и инсулти - т.нар. MELAS синдром), способни да доведат до инсулт, се потвърждават чрез клиничен и генетичен анализ, характерни неврологични, кожни и други соматични прояви.

Ятрогенните форми на инсулт се развиват остро в отговор на приема на определени лекарства (високи дози женски полови хормони, L-аспаргиназа, имуноглобулин, интерферон и някои други), което служи като основа за подозрение за ятрогенния произход на инсулта.

При изследване на медицинската история на пациенти с инсулт в млада възраст е важно да се обърне внимание на наличието на рискови фактори за определени заболявания или характерни соматични симптоми, възникнали в миналото или открити по време на прегледа.

Някои очни и кожни симптоми не бива да се подценяват. Вероятността от атеросклероза като възможна причина за инсулт се увеличава при наличие на рискови фактори като тютюнопушене, хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, лъчетерапия; дисекация на каротидната артерия може да се подозира при наличие на анамнеза за травма или мануални манипулации в областта на шията.

Може да се подозира сърдечна причина за инсулт, ако се открие честа интравенозна употреба на наркотици или ако инсултът е свързан с физическа активност, дълбока венозна тромбоза, сърдечен шум, операция на сърдечната клапа или трансплантация на костен мозък.

Хематологичната причина за инсулт може да бъде индикирана от: сърповидно-клетъчна анемия, дълбока венозна тромбоза, ливедо ретикуларис, трансплантация на костен мозък. Понякога ключът към разгадаването на естеството на инсулта е информация за употребата на орални контрацептиви, злоупотреба с алкохол, скорошно (в рамките на една седмица) фебрилно заболяване, бременност, HIV инфекция, предишен миокарден инфаркт, индикации за инсулт в семейната анамнеза.

Наличието на „корнеална дъга“ около ириса показва хиперхолестеролемия; непрозрачността на роговицата може да отразява болестта на Фабри; откриването на нодули на Лиш ни позволява да подозираме неврофиброматоза; сублуксация на лещата - болест на Марфан, хомоцистинурия; ретиналният периваскулит - сивоклетъчна анемия, сифилис, заболяване на съединителната тъкан, саркоидоза, възпалително заболяване на червата, болест на Бехчет, болест на Ийлс. Оклузията на ретиналната артерия може да съпътства мозъчна емболия и множествени инфаркти; ретинален ангиом - кавернозна малформация, болест на фон Хипел-Линдау; атрофия на зрителния нерв - неврофиброматоза; ретинален хамартом - туберозна склероза.

Един прост преглед на кожата понякога подсказва или директно показва определена соматична или неврологична патология. Ослерови възли и следи от кръвоизлив понякога съпътстват ендокардит; ксантомът показва хиперлипидемия; кафеено оцветени петна и неврофиброми - неврофиброматоза; крехка кожа с лесно образуване на синини и сини склери - синдром на Елерс-Данлос (тип IV); телеангиектазиите ни принуждават да изключим болестта на Ослер-Вебер-Рендю (наследствена хеморагична телеангиектазия) и склеродермия; лилави кръвоизливи - коагулопатия, болест на Хенох-Шонлайн, криоглобулинопатия; афтозни язви - болест на Бехчет; ангиокератоза - болест на Фабри; ливедо ретикуларис - синдром на Снедън; лицеви ангиофиброми - туберозна склероза.

NB: Тромбозата на мозъчните вени е рядко усложнение на различни заболявания. Тромбозата на мозъчните вени може да бъде асептична и септична (инфекции на фронталните, параназалните и други синуси; отит; бременност; карцином; дехидратация; маразъм; терапия с андрогени, цисплатин, аминокапронова киселина; интравенозна катетеризация; нодуларен периартериит; системен лупус еритематозус; грануломатоза на Вегенер; болест на Бехчет; болест на Дегос; саркоидоза; нефротичен синдром; хронични белодробни заболявания; захарен диабет; черепно-мозъчна травма; някои хематологични заболявания; дисеминирана интраваскуларна коагулация; артериовенозна малформация; болест на Стърдж-Вебер; идиопатична тромбоза на мозъчните вени).

[ 3 ], [ 4 ]

Диагностични изследвания при млади хора с инсулт

Клиничен кръвен тест (брой на тромбоцитите, хемоглобин, брой на червените и белите кръвни клетки, СУЕ), анализ на урината, кръвна химия (включително електролити калий и натрий, глюкоза, креатинин, урея, билирубин, чернодробни функционални тестове, AST и ALT, холестерол, триглицериди и др.), плазмен осмоларитет, състав на кръвните газове, киселинно-алкален баланс, тест за бременност, HIV инфекция, антитела към фосфолипиди, лупусен антикоагулант, криоглобулини; Изследва се коагулограма за определяне на фибриноген, фибринолитична активност, тромбиново време, протромбин, хематокрит, време на съсирване на кръвта, антитромбин III, както и агрегационен капацитет на еритроцитите, вискозитет на кръвта, токсикологично изследване на кръв и урина, реакция на Васерман, кръвен тест за HB антиген, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, ЕКГ (понякога Холтер ЕКГ мониторинг), ЕЕГ, радиоизотопно сканиране на мозъка и изследване на кръвния поток, офталмоскопия, различни методи на Доплерова сонография, лумбална пункция, кръвна култура, ако е показано - каротидна или вертебрална ангиография, имунологичен кръвен тест, рентгенова снимка на гръдния кош. Показана е консултация с терапевт.

При диференциална диагноза е важно да се помни, че някои други заболявания с инсултноподобен ход също могат да се проявят под прикритието на инсулт: множествена склероза, парциални („хемипаретични“) епилептични припадъци, мозъчен тумор, мозъчен абсцес, субдурален хематом, мозъчна контузия, мигрена с аура и дисметаболитни нарушения при захарен диабет.

Синдромът на хронична прогресивна хемиплегия не се разглежда тук.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]