Без диабет мелитус

Без диабет мелитус е заболяване, характеризиращо се с диабет, повишаване на плазмената осмоларност, предизвикване на жажда механизъм и компенсаторна консумация на голямо количество течност.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епидемиология

Честотата на диабет insipidus не е посочена. Посочва се на 0,5-0,7% от общия брой пациенти с ендокринна патология. Болестта се среща еднакво при хора от двата пола на всяка възраст, но по-често в 20-40 години. Вродени форми могат да се появят при деца от първите месеци от живота, но понякога те се откриват много по-късно.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини диабет insipidus

Диабет дефицит безвкусен вазопресин причинена чрез контролиране на реабсорбцията на вода в бъбречната дисталния тубули на нефрона, които при физиологични условия се осигурява отрицателен клирънс "свободен" вода до степен, необходима за хомеостаза и завършва концентрация урината.

Съществуват редица етиологични класификации на диабет insipidus. Най-често се използва в центъра на разделяне (неврогенно, субталамичното) безвкусен диабет с недостатъчна продукция на вазопресин (пълно или частично) и периферна. Централните форми включват реален, симптоматичен и идиопатичен (фамилен или придобит) диабет insipidus. Незахарен диабет периферно запазва нормалното производство вазопресин но намалена или липсва чувствителност към хормон рецепторни бъбречните каналчета (vazopressinrezistentny нефрогенна безвкусен диабет) или вазопресин силно инактивиран в черния дроб, бъбреците, плацентата.

Причината за централен безвкусен диабет форми може да бъде възпалителни, дегенеративни, травматични, неопластични и други. Унищожи различни части на хипоталамо-neurohypophyseal система (предна ядро на хипоталамуса, supraoptikogipofizarny тракт задния дял на хипофизата). Специфичните причини за заболяването са много разнообразни. Вярно безвкусен диабет предхожда брой на остри и хронични инфекции и заболявания: грип, менингоенцефалит (dientsefalit) ангина, скарлатина, магарешка кашлица, всички видове тиф, септични условия, туберкулоза, сифилис, малария, бруцелоза, ревматизъм. Грип с невротрофичен ефект на други, по-общи инфекции. С намаляването на общата честота на туберкулоза, сифилис и други хронични инфекции на тяхната причинна роля в появата на безвкусен диабет е намалял значително. Заболяването може да се случи, след като главата (случайна или хирургична), умствено увреждане, токов удар, хипотермия, бременност, скоро след раждане, аборт.

Причината за диабет insipidus при децата може да е раждаемост. Симптоматично безвкусен диабет се дължи на първични и метастатични тумори на хипоталамуса и аденом на хипофизата, тератомът, глиома и особено краниофарингиом често, саркоидоза. Метастазират към хипофизната жлеза обикновено гърдата и щитовидната жлеза на бронхите. Известно е също така редица левкемия - левкемия, еритролевкемия, болест на Ходжкин, при което патологичното инфилтрацията на кръвни елементи, причинени хипоталамуса или хипофизата безвкусен диабет. Незахарен диабет придружават генерализирана ксантоматоза (болест Henda-Shyullera-Christian) и може да бъде симптом на ендокринни заболявания или вродени синдроми с нарушена хипоталамо-хипофизната функция: синдроми Simmonds, Skien и Лорънс Мун-Biedl, хипофизната нанизъм, акромегалия, гигантизъм, adiposogenital дистрофия.

Въпреки това, при значителен брой пациенти (60-70%) етиологията на заболяването остава неизвестна - идиопатичен диабет insipidus. Сред идиопатичните форми е необходимо да се разграничат генетични, наследствени, наблюдавани понякога в три, пет и дори седем последователни поколения. Типът наследство е автозомно доминиращ и рецесивен.

Комбинацията от диабет и безвкусен диабет е по-често сред семейните форми. Понастоящем предполага, че при някои пациенти с идиопатична безвкусен диабет може да бъде автоимунно характер на заболяването с лезии на хипоталамуса ядра, като унищожаване на други ендокринни органи в автоимунни синдроми. Нефрогенна безвкусен диабет е по-често при деца и е причинено от анатомична дефицит на бъбреците Nephron (вродени малформации, кистозна дегенерация, и инфекциозни и дегенеративни процеси) амилоидоза, саркоидоза, отравяне metoksiflyuranom, литий, или функционален ензим дефект: нарушение на производството на сАМР в клетките на бъбречните тубули или намаляване на чувствителността към неговите ефекти.

Хипоталамо-хипофизната форма на безвкусен диабет с неадекватна секреция на вазопресин могат да бъдат свързани с увреждане на част от хипоталамо-neurohypophyseal система. Сдвояване невросекреторни ядра на хипоталамуса и на факта, че клиничните прояви трябва да бъдат удряни най-малко 80% от клетките, секретиращи вазопресин, предоставят чудесни възможности за вътрешна компенсация. Най-голямата вероятност за възникване на диабет insipidus е в случаи на лезии в хипофизната фуния, където се комбинират невросекреторни пътища, свързващи се с хипоталамичните ядра.

Дефицит вазопресин намалява течност реабсорбция в дисталния нефрона на бъбреците и стимулира отделянето на голямо количество gipoosmolyarnoy неконцентриран урината. Полиурия възниква предимно води до загуба на общо вътреклетъчен дехидратация и интраваскуларна хиперосмотична течност (над 290 милиосмола / килограм) плазмата и жажда, което показва нарушение на хомеостазата вода. Сега е установено, че вазопресинът причинява не само антидиуреза, но и натриева нареза. Когато дефицит хормон, особено по време на дехидратация, когато са стимулирани и натриев задържащ ефект на алдостерон, натриев се задържа в тялото, което води хипернатремия и хипертоничен (хиперосмоларна) дехидратация.

Повишената ензимна инактивация на вазопресин в черния дроб, бъбреците, плацентата (по време на бременност) причинява относителна недостатъчност на хормона. Гестационен безвкусен диабет (преходна или стабилна долу) могат също да бъдат свързани с намаляване на osmolar праг жажда, което увеличава консумацията на вода ", се разпространява" плазмата и намалява нивото на вазопресин. Бременността често влошава хода на съществуващия диабет insipidus и увеличава нуждата от медикаменти. Вродените или придобитите огнеупорни бъбреци до ендогенен и екзогенен вазопресин също създават относителен дефицит на хормона в организма.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза

Вярно безвкусен диабет развива поради увреждане на хипоталамуса и / или неврохипофизата, разрушаването на всяка част на невросекреторна система образувана supraoptic и паравентрикуларното ядра на хипоталамуса, на крака влакна пътища и задния дял на хипофизата, придружено от атрофия други негови части, както и увреждане на фунията. Ядрата на хипоталамуса, главно в supraoptic, намаляване на броя на големи клетъчни неврони и тежка глиоза. Първични тумори невросекреторна система да предизвика 29% от случаите на безвкусен диабет, сифилис - до 6%, и черепни травми и метастази в различни части невросекреторна система - до 2-4%. Тумори на предния дял на хипофизата, особено големите, допринасят за появата на оток във фунията и задния дял на хипофизата, което от своя страна води до развитието на безвкусен диабет. Причината за заболяването след хирургична интервенция suprasellar домейн, увреждане на дръжката на хипофизата и неговите съдове, последвано от атрофия и изчезване на нервните клетки в голям supraoptic и / или атрофия и паравентрикуларното ядра на задния дял. В редица случаи тези явления са обратими. Постнатална увреждане аденохипофиза (синдром Skien) поради тромбоза и кръвоизлив в дръжката на хипофизата и по този начин прекъсват невросекреторни пътища също водят до безвкусен диабет.

Сред наследствените варианти на диабет insipidus съществуват случаи с редукция на нервните клетки в надоптични и по-рядко в паравентрикуларни ядра. Подобни промени се наблюдават в семейните случаи на заболяването. Дефектите на синтеза на вазопресин в паравентрикуларното ядро рядко се откриват.

Придобитият нефрогенен диабет insipidus може да се комбинира с нефросклероза, поликистозно бъбречно заболяване и вродена хидронефроза. В този случай в хипоталамуса има хипертрофия на ядрото и всички части на хипофизната жлеза, а в надбъбречната кора - хиперплазия на гломерулната зона. При нефрогенен вазопресин-резистентен диабет insipidus бъбреците рядко се променят. Понякога има увеличение на бъбречния таз или разширяване на събирателните тубули. Супраоптичните ядра са или непроменени, или малко хипертрофирани. Рядко усложнение на заболяването е масивната вътречерепна калцификация на бялото вещество на мозъчната кора от фронталната до тилната част на листата.

Според последните години идиопатичният диабет insipidus често се свързва с автоимунни заболявания и специфични за органите антитела срещу секретиране на вазопресин и, по-рядко, клетки, отделящи окситоцин. В съответните структури на невросекреторната система се открива лимфоидна инфилтрация с образуването на лимфоидни фоликули и понякога значителна замяна на паренхима на тези структури с лимфоидна тъкан.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми диабет insipidus

Началото на заболяването обикновено е остро, внезапно, по-рядко срещаните симптоми на диабет insipidus се появяват постепенно и се увеличават в интензивност. Процесът на диабет insipidus е хроничен.

Тежестта на заболяването, т.е. Тежестта на полиурия и полидипсия, зависи от степента на невросекреторна недостатъчност. При недостатъчен недостиг на вазопресин, клиничните симптоми може да не са толкова ясни и тези форми изискват внимателна диагноза. Количеството пияни течност варира от 3 до 15 литра, но понякога болезнена жажда, която не позволява на болните ден или нощ, изисква 20-40 или повече литра вода за насищане. При децата, бързото нощно уриниране (ноктурия) може да бъде начален признак на заболяването. Изхвърлената урина е обезцветена, не съдържа никакви патологични елементи, относителната плътност на всички части е много ниска - 1000-1005.

Полиурия и полидипсия се придружават от физическа и умствена астения. Апетитът обикновено се намалява и пациентите губят в масата на тялото, понякога с първични хипоталамусни разстройства, а обратното се развива затлъстяването.

Липсата на вазопресин и полиурия засяга стомашната секреция, образуването на жлъчка и стомашно-чревния мотилитет и предизвикват появата на запек, хроничен и хипоциден гастрит, колит. Във връзка с постоянното претоварване, стомахът често се опъва и пада. Има сухота на кожата и лигавиците, намаляване на слюнката и изпотяване. При жените са възможни менструални и репродуктивни нарушения при мъжете - намаление на либидото и потентността. Децата често изостават при растежа, физическото и половото съзряване.

Сърдечно-съдовата система, белите дробове, черен дроб обикновено не страдат. При тежки форми истинската безвкусен диабет (наследствен, postinfectious, идиопатична) за полиурия, 40-50 или повече литра, бъбреците вследствие на пренапрежение станат нечувствителни към външно въведена вазопресин и напълно губят способността да се концентрира урината. По този начин, нефрогенният е свързан с първичния хипоталамо-инсипиден диабет.

Характерни психически и емоционални разстройства - главоболия, безсъние, емоционален дисбаланс до психози, намалена умствена активност. Деца - раздразнителност, сълзи.

В случаите, когато загубил в течността за урина енергията не се компенсират (намалена чувствителност "жажда" център, липсата на вода, извършване на дехидратация на теста с "суха диета"), има симптоми на дехидратация: внезапна слабост, главоболие, гадене, повръщане (утежнява дехидратация), повишена температура, кръвна концентрация (с увеличаване на натриев ниво на еритроцити, хемоглобин, остатъчен азотни), припадъци, психомоторна възбуда, тахикардия, хипотензия, колапс. Тези симптоми свръхосмотичната дехидратация са особено чести в вродени нефрогенна безвкусен диабет при деца. Наред с това, когато нефрогенна безвкусен диабет може да бъде частично запазена чувствителност към вазопресин.

По време на дехидратация, въпреки намаляване на циркулиращия кръвен обем и намалена гломерулна филтрация, полиурия съхранява, и неговата концентрация в урината осмоларност почти никакво увеличение (относителна плътност 1000-1010).

Недиабетният мелитус след операция върху хипофизата или хипоталамуса може да бъде преходен или постоянен. След случайно нараняване ходът на заболяването е непредвидим, тъй като след няколко (до 10) години след увреждането се наблюдава спонтанно възстановяване.

При някои пациенти недиабетът се комбинира със захар. Това се дължи на съседните локализация хипоталамуса центрове, които регулират обем вода и въглехидрат и структурни и функционални близост хипоталамуса ядра неврони произвеждащи вазопресин и панкреатични В-клетки.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Диагностика диабет insipidus

В типичните случаи, диагнозата не е трудно и се основава на идентифицирането на полиурия, полидипсия, плазма хиперосмоларитет (повече от 290 милиосмола / килограм), хипернатремия (повече от 155 милиеквивалента / л), gipoosmolyarnosti урина (100-200 милиосмола / килограм) с ниска относителна плътност. Едновременно определяне на плазмения осмоларитет и урина осигурява надеждна информация за нарушаване на хомеостазата на вода. За да се изясни естеството на заболяването внимателно да се анализира историята и резултатите от рентгенови лъчи, очни и неврологични прегледи. Ако е необходимо, прибягвайте до компютърна томография. Изключително важно е в диагнозата може да бъде определянето на базалната и стимулирани нива на вазопресин в плазмата, но това изследване са недостъпни за клиничната практика.

[32], [33], [34],

Диференциална диагноза

Незахарен диабет отличават с редица заболявания, свързани с полиурия и полидипсия: диабет, психогенна полидипсия, полиурия компенсаторна етап azotemicheskoy хроничен гломерулонефрит и нефросклероза.

Vazopressinrezistentny нефрогенна безвкусен диабет (вродени и придобити) се различава с полиурия, срещащи се в първичен алдостеронизъм, хиперпаратиреоидизъм с нефрокалциноза, синдром на нарушена адсорбция в червата.

Психогенната полидипсия - идиопатична или свързана с психични заболявания - се характеризира с основна жажда. То се причинява от функционални или органични нарушения в центъра на жаждата, което води до неконтролиран прием на големи количества течност. Увеличаването на обема на циркулиращия флуид намалява осмотичното му налягане и чрез системата на осморегулиращи рецептори намалява нивото на вазопресина. Така (вторично) има полиурия с ниска относителна плътност на урината. Осмоларността на плазмата и нивото на натрий в нея са нормални или донякъде намалени. Ограничаването на приема на течности и обезводняване стимулиране ендогенен вазопресин при пациенти с психогенна полидипсия, за разлика от пациенти с безвкусен диабет, не нарушават общото състояние, количеството на урината се намалява съответно, и неговата относителна плътност и осмоларност са нормализирани. Въпреки това, по време на продължителна полиурия бъбреците постепенно губят способността да отговорят на вазопресин максимално увеличение в урината осмоларност (милиосмола на 900-1200 / кг), а дори и когато първичен полидипсия нормализиране относителна плътност не може да се случи. При пациенти с безвкусен диабет при намаляване на количеството течност, получени влошава общото състояние, жажда става болезнено, развива дехидратация, както и количеството на урината, неговата осмоларитет и относителната плътност не е променила значително. В тази връзка, дехидратация диференциално диагностичен тест xerophagy трябва да се извършва в болнична среда, а продължителността му не трябва да надвишава максималната продължителност на 6-8 часа с добри тестове за издръжливост - .. 14 часа При провеждането на тест урината се събира на всеки час. Относителната му плътност и обем се измерват във всяка часова порция и телесното тегло - след всеки литър от екстрахираната урина. Липсата на значителна динамика на относителната плътност в следващите две порции със загуба от 2% от телесното тегло показва липсата на стимулиране на ендогенен вазопресин.

За целите на диференциалната диагноза с психогенна полидипсия понякога се използва проба с интравенозно инжектиране на 2,5% разтвор на натриев хлорид (50 ml се инжектира в продължение на 45 минути). При пациенти с психогенна полидипсия повишаване на осмотичната концентрация в плазмата бързо стимулира отделянето на ендогенен вазопресин, количеството отделена урина намалява и относителната му плътност се увеличава. При диабет insipidus, обемът и концентрацията на урината не се променят значително. Трябва да се отбележи, че децата трудно могат да понасят теста със солено натоварване.

Въвеждането на вазопресинови лекарства с истински диабет insipidus намалява полиурията и съответно полидипсия; докато с психогенна полидипсия във връзка с въвеждането на вазопресин може да се появят главоболие и симптоми на интоксикация с вода. При нефрогенния диабет insipidus, прилагането на вазопресинови лекарства е неефективно. Понастоящем за диагностични цели се използва потискащият ефект на синтетичния аналог на вазопресина върху фактор VIII на коагулацията на кръвта. При пациенти с латентни форми на нефрогенен диабет insipidus и в семейства, изложени на риск от заболяване, няма ефект на потискане.

В случай на диабет, полиурията не е толкова голяма, колкото при не захар, а урината е хипертонична. В кръвта - хипергликемия. При комбинирана захар и диабет insipidus глюкозурията повишава концентрацията на урината, но дори и с високо съдържание на захар в нея, относителната му плътност се намалява (1012-1020).

При компенсираща азотемична полиурия диурезата не превишава 3-4 литра. Хипоизостенурията се наблюдава при колебания в относителната плътност от 1005-1012. Повишените нива в кръвта на креатинин, карбамид и остатъчен азот в урината - еритроцитите, протеинови цилиндри. Редица заболявания с дегенеративни промени в бъбреците и vazopressinrezistentnoy полиурия и полидипсия (първичен алдостеронизъм, хиперпаратиреоидизъм синдром на нарушена адсорбция в червата, Fanconi nefronoftiz, тубулопатия) трябва да се разграничава от нефрогенна безвкусен диабет.

При първичния алдостеронизъм се отбелязва хипокалиемия, която причинява дистрофия на епитела на бъбречните тубули, полиурия (2-4 L), хипоизостенурия.

Хиперпаратироидизмът с хиперкалциемия и нефрокалциноза, който инхибира свързването на вазопресин от тубуларните рецептори, причинява лека полиурия и хипоизостенурия.

Когато синдром на нарушена адсорбция в червата ( "спру") - инвалидизиращи диария, малабсорбция на електролити в червата, протеини, витамини, gipoizostenuriya, умерено полиурия.

Nefronoftiz Fanconi - вродена болест при деца - в ранните етапи се характеризира с полиурия и полидипсия само, по-късно съединени чрез редукция на калций и фосфор в увеличението кръв, анемия, остеопатия, протеинурия и бъбречна недостатъчност.

Лечение диабет insipidus

Лечението на диабет insipidus е преди всичко етиологично. Симптоматичните форми изискват елиминирането на основното заболяване.

При тумори на хипофизата или хипоталамуса - хирургическа интервенция или лъчева терапия, въвеждането на радиоактивен итрий, криоразрушаването. При възпалителната природа на заболяването - антибиотици, специфични противовъзпалителни средства, дехидратация. С хемобластоза - терапия с цитостатични агенти.

Независимо от естеството на първичния процес, всички форми на заболяването с недостатъчно производство на вазопресин изискват заместваща терапия. Доскоро най-разпространеното лекарство е адуракриновият прах за интраназална употреба, съдържащ вазопресорната активност на екстракта от задния лоб на хипофизната жлеза на едър рогат добитък и свине. Вдишването 0.03-0.05 грама adiurecrine след 15-20 минути дава антидиуретичен ефект, който продължава 6-8 часа. С добра чувствителност и преносимост 2-3 пъти инхалиране на лекарството по време на деня, за да се намали количеството на урината 1.5-3 л и елиминира жаждата. Децата получават наркотика като мехлем, но нейната ефективност е ниска. При възпалителни процеси в носната лигавица, абсорбцията на адуракрин е нарушена и ефективността на лекарството е рязко намалена.

Подкожно pituitrina (водоразтворим екстракт от задния дял на хипофизата говеда за клане, съдържащи вазопресин и окситоцин) тежки поносима, изисква системно инжектиране (2-3 пъти дневно в продължение на 1 мл - 5 U), често предизвиква алергични реакции и симптоми на предозиране. Когато тялото е прекомерно и adiurecrine и pituitrina появи вода интоксикация симптоми: главоболие, коремна болка, диария, задържане на течности.

През последните години все по-често се използват вместо adiurecrine синтетичен аналог на вазопресин - adiuretin, подготовка маркирани с антидиуретичен ефект и напълно лишена от вазопреснорни свойства. Според клиничната поносимост и ефикасност, той значително надвишава adiurecrin. Той се прилага интраназално - 1-4 капки във всяка ноздра 2-3 пъти на ден. Препоръчва се да се използват минимално ефективни дози, тъй като предозирането води до задръжка на течности и хипонатриемия, т.е. Имитира синдрома на неподходящо производство на вазопресин.

В чужбина успешно се използва интраназален синтетичен аналог на вазопресин (1-дезамино-8D-аргинин вазопресин - DDAVP). Има обаче изолирани съобщения за възможността от алергични реакции при приемането на DDAPV. Съобщава се за ефективното приложение на това лекарство или хидрохлоротиазид в комбинация с индометацин, който блокира синтеза на простагландини при деца с нефрогенен диабет insipidus. Синтетичните аналози на вазопресин могат да подобрят състоянието на пациентите с нефрогенен диабет, при които чувствителността към вазопресин е частично запазена.

Парадоксално симптоматично действие за безвкусен диабет, нефрогенна хипоталамуса и получаване диуретици тиазиден група (например, хидрохлоротиазид - 100 мг дневно), намаляване на гломерулната филтрация и натриев екскреция в урината изход намаление от 50-60%. В този случай, калиев екскреция се увеличава, поради необходимостта от постоянно наблюдение на нивото му в кръвта. Ефектът на тиазидните лекарства не се наблюдава при всички пациенти и се отслабва във времето.

Перорални хипогликемични агенти хлорпропамид също така е ефективен при някои пациенти с безвкусен диабет, особено, когато се комбинира със захарен диабет в дневна доза от 250 мг 2-3 пъти на ден. Механизмът на антидиуретичното му действие не е напълно изяснен. Предполага се, че хлорпропамид валидна само в присъствието на тялото поне минимално количество собствен вазопресин потенцира ефекта на който той. Не е изключено, стимулира синтеза на ендогенната вазопресин и повишена чувствителност на бъбречните тубули към него. Терапевтичният ефект се проявява след третия и четвъртия ден от лечението. За избягване на хипогликемия и хипонатремия при употреба хлорпропамид трябва да следи кръвната захар и натрий в кръвта.

Прогноза

Способността да се работи при пациенти с диабет insipidus зависи от степента на компенсиране на нарушения воден метаболизъм и в симптоматични форми - от естеството и хода на основното заболяване. Използването на adiuretin позволява на много пациенти да възстановят напълно хомеостазата на водата и работния капацитет.

Понастоящем не е известно как да се предотврати "идиопатичен" диабет insipidus. Предотвратяване на симптоматични форми се основава на ранна диагностика и лечение на остри и хронични инфекции, наранявания на главата, включително племенни и интраутеринно, мозъка и хипофизни тумори (вж. Етиологията).

[35], [36], [37],