Първичен хипералдостеронизъм - преглед на информацията

Първичният алдостеронизъм (синдром на Кон) е алдостеронизъм, причинен от автономно производство на алдостерон от надбъбречната кора (поради хиперплазия, аденом или карцином). Симптомите и признаците включват епизодична слабост, повишено кръвно налягане и хипокалиемия. Диагнозата включва определяне на плазмените нива на алдостерон и плазмената ренинова активност. Лечението зависи от причината. Туморът се отстранява, ако е възможно; при хиперплазия, спиронолактон или подобни лекарства могат да нормализират кръвното налягане и да причинят изчезване на други клинични прояви.

Алдостеронът е най-мощният минералкортикоид, произвеждан от надбъбречните жлези. Той регулира задържането на натрий и загубата на калий. В бъбреците алдостеронът причинява прехвърлянето на натрий от лумена на дисталните каналчета към каналчетата в тубулните клетки в замяна на калий и водород. Същият ефект се наблюдава в слюнчените и потните жлези, клетките на чревната лигавица и при обмяната между вътреклетъчната и извънклетъчната течност.

Секрецията на алдостерон се регулира от ренин-ангиотензиновата система и в по-малка степен от АКТХ. Ренинът, протеолитичен ензим, се натрупва в юкстагломерулните клетки на бъбреците. Намаляването на обема и скоростта на кръвния поток в аферентните бъбречни артериоли индуцира секреция на ренин. Ренинът превръща чернодробния ангиотензиноген в ангиотензин I, който се трансформира от ангиотензин-конвертиращия ензим в ангиотензин II. Ангиотензин II причинява секрецията на алдостерон и в по-малка степен секрецията на кортизол и дезоксикортикостерон, които също имат пресорна активност. Задържането на натрий и вода, причинено от повишената секреция на алдостерон, увеличава обема на циркулиращата кръв и намалява секрецията на ренин.

Синдромът на първичния хипералдостеронизъм е описан от J. Conn (1955) във връзка с алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (алдостерома), чието отстраняване е довело до пълно възстановяване на пациента. В момента колективната концепция за първичен хипералдостеронизъм обединява редица заболявания, сходни по клинични и биохимични признаци, но различни по патогенеза, които се основават на прекомерно и независимо (или частично зависимо) от ренин-ангиотензиновата система производство на алдостерон от надбъбречната кора.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява първичен алдостеронизъм?

Първичният алдостеронизъм може да бъде причинен от аденом, обикновено едностранен, на клетките на гломерулния слой на надбъбречната кора или, по-рядко, от надбъбречен карцином или хиперплазия. При надбъбречна хиперплазия, която е по-честа при по-възрастните мъже, и двата надбъбречни жлези са хиперактивни и няма аденом. Клиничната картина може да се наблюдава и при вродена надбъбречна хиперплазия, дължаща се на дефицит на 11-хидроксилаза, и при доминантно наследствен дексаметазон-супресивен хипералдостеронизъм.

Причини и патогенеза на първичния хипералдостеронизъм

Симптоми на първичен алдостеронизъм

Могат да се появят хипернатриемия, хиперволемия и хипокалиемична алкалоза, причиняващи епизодична слабост, парестезии, преходна парализа и тетания. Диастоличната хипертония и хипокалиемичната нефропатия с полиурия и полидипсия са чести. В много случаи леката до умерена хипертония е единствената проява. Отокът е рядкост.

Симптоми на първичен хипералдостеронизъм

Клиничен случай на първичен хипералдостеронизъм

Пациентка М., 43-годишна жена, е приета в ендокринологичното отделение на Казанската републиканска клинична болница на 31 януари 2012 г. с оплаквания от главоболие, световъртеж с повишаване на кръвното налягане, до максимум 200/100 mm Hg (при комфортно кръвно налягане от 150/90 mm Hg), генерализирана мускулна слабост, крампи на краката, обща слабост и бърза умора.

Анамнеза на заболяването. Заболяването се развива постепенно. В продължение на пет години пациентката отбелязва повишено кръвно налягане, за което е наблюдавана от терапевт по местоживеене, получавала е антихипертензивна терапия (еналаприл). Преди около 3 години започва да изпитва периодични болки в краката, крампи, мускулна слабост, възникващи без видими провокиращи фактори, преминаващи самостоятелно в рамките на 2-3 седмици. От 2009 г. насам е била на стационарно лечение 6 пъти в неврологични отделения на различни здравни заведения с диагнозата: Хронична демиелинизираща полиневропатия, субакутно развиваща се генерализирана мускулна слабост. Един от епизодите е бил със слабост на вратните мускули и увисване на главата.

С инфузията на преднизолон и поляризираща смес, подобрение настъпи в рамките на няколко дни. Според кръвните изследвания, калият е 2,15 mmol/l.

От 26.12.11 до 25.01.12 е била на стационарно лечение в Републиканската клинична болница, където е приета с оплаквания от генерализирана мускулна слабост и периодични крампи на краката. Извършен е преглед, при който са установени следните показатели: кръвен тест на 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, креатинин - 53 μmol/l, калий 2.8 mmol/l, урея - 4.3 mmol/l, общ. Протеин 60 g/l, общ билирубин - 14.7 μmol/l, CPK - 44.5, LDH - 194, фосфор 1.27 mmol/l, Калций - 2.28 mmol/l.

Анализ на урина от 27.12.2011 г.; специфично тегло - 1002, протеин - следи, левкоцити - 9-10 в зрителното поле, епителни клетки - 20-22 в зрителното поле.

Хормони в кръвта: свободен Т3 - 4,8, свободен Т4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, кортизол - 362,2 (нормални 230-750 nmol/l).

Ултразвук: Бъбреци ляв: 97x46 мм, паренхим 15 мм, повишена ехогенност, повърхност на бъбречното тазово дъно - 20 мм. Повишена ехогенност. Кухината не е разширена. Десен 98x40 мм. Паренхим 16 мм, повишена ехогенност, повърхност на бъбречното тазово дъно 17 мм. Повишена ехогенност. Кухината не е разширена. Визуализира се хиперехогенен ръб около пирамидите от двете страни. Въз основа на физикалния преглед и данните от лабораторните изследвания е препоръчано допълнително изследване за изключване на ендокринна патология с надбъбречен генеза.

Ултразвук на надбъбречните жлези: в проекцията на лявата надбъбречна жлеза се визуализира изоехогенно кръгло образувание с размери 23x19 мм. В проекцията на дясната надбъбречна жлеза патологичните образувания не се визуализират надеждно.

Урина за катехоламини: Диуреза - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмол/ден (нормално 30-80 нмол/ден), норадреналин - 127,6 нмол/л (нормално 20-240 нмол/ден). Тези резултати изключват наличието на феохромоцитом като възможна причина за неконтролирана хипертония. Ренин от 13.01.12 г. - 1,2 μIU/ml (N верт- 4,4-46,1;, хориз 2,8-39,9), алдостерон 1102 pg/ml (нормално: легнало 8-172, седнало 30-355).

КТ от 18.01.12: КТ признаци на образувание в лявата надбъбречна жлеза (в медиалния педункул на лявата надбъбречна жлеза се определя изоденсно образувание с овална форма с размери 25*22*18 мм, хомогенно, с плътност 47 HU).

Въз основа на анамнезата, клиничната картина, данните от лабораторните и инструменталните изследвания е поставена клиничната диагноза: Първичен хипералдостеронизъм (алдостероном на лявата надбъбречна жлеза), първоначално открит като хипокалиемичен синдром, неврологични симптоми, синусова тахикардия. Хипокалиемични периодични конвулсии с генерализирана мускулна слабост. Хипертония степен 3, стадий 1. ХСН 0. Синусова тахикардия. Инфекция на пикочните пътища в стадий на разрешаване.

Синдромът на хипералдостеронизъм протича с клинични прояви, причинени от три основни симптомни комплекса: артериална хипертония, която може да има както кризисен ход (до 50%), така и персистираща; нарушена невромускулна проводимост и възбудимост, което е свързано с хипокалиемия (в 35-75% от случаите); нарушена бъбречна тубулна функция (50-70% от случаите).

На пациента е препоръчано хирургично лечение за отстраняване на хормон-продуциращия тумор на надбъбречната жлеза - лапароскопска лява адреналектомия. Операцията е извършена - лапароскопска лява адреналектомия в отделението по коремна хирургия на Републиканската клинична болница. Следоперативният период е протекъл без събития. На 4-ия ден след операцията (11.02.12 г.) нивото на калий в кръвта е 4,5 mmol/l. Кръвно налягане 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Вторичен алдостеронизъм

Вторичният алдостеронизъм е повишено производство на алдостерон от надбъбречните жлези в отговор на нехипофизни, екстраадренални стимули, включително стеноза на бъбречната артерия и хиповолемия. Симптомите са подобни на тези при първичен алдостеронизъм. Лечението включва коригиране на основната причина.

Вторичният алдостеронизъм се причинява от намален бъбречен кръвоток, който стимулира механизма ренин-ангиотензин с последваща хиперсекреция на алдостерон. Причините за намален бъбречен кръвоток включват обструктивни заболявания на бъбречната артерия (напр. атерома, стеноза), бъбречна вазоконстрикция (при злокачествена хипертония) и заболявания, свързани с оток (напр. сърдечна недостатъчност, цироза с асцит, нефротичен синдром). Секрецията може да е нормална при сърдечна недостатъчност, но чернодробният кръвоток и метаболизмът на алдостерон са намалени, така че нивата на циркулиращите хормони са високи.

Диагностика на първичен алдостеронизъм

Диагнозата се подозира при пациенти с хипертония и хипокалиемия. Лабораторните изследвания се състоят от плазмен алдостерон и плазмена ренинова активност (PRA). Тестовете трябва да се извършват, след като пациентът е спрял приема на лекарства, които повлияват ренин-ангиотензиновата система (напр. тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензинови антагонисти, блокери) в продължение на 4 до 6 седмици. PRA обикновено се измерва сутрин, като пациентът е в легнало положение. Обикновено пациентите с първичен алдостеронизъм имат плазмени нива на алдостерон по-високи от 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) и ниски нива на PRA, със съотношение на плазмен алдостерон (в нанограми/dL) към PRA (в нанограми/(mL-час)) по-голямо от 20.

Ниските нива на PRA и алдостерон показват излишък на неалдостеронови минералкортикоиди (напр. поради поглъщане на женско биле, синдром на Кушинг, синдром на Лидъл). Високите нива на PRA и алдостерон показват вторичен хипералдостеронизъм. При деца синдромът на Бартер се различава от първичния хипералдостеронизъм по липсата на хипертония и повишен ренин.

Пациенти с образни находки, предполагащи първичен хипералдостеронизъм, трябва да се подложат на компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР), за да се определи дали причината е тумор или хиперплазия. Нивата на алдостерон, измерени сутрин, когато пациентът се събуди, и 2-4 часа по-късно, докато е изправен, също могат да помогнат за диференциацията: нивата са ниски при аденом и високи при хиперплазия. В съмнителни случаи се извършва двустранна катетеризация на надбъбречната вена, за да се измерят нивата на кортизол и алдостерон. Едностранният излишък предполага тумор, двустранният излишък - хиперплазия.

Диагностика на първичен хипералдостеронизъм

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на първичен алдостеронизъм

Туморите могат да бъдат отстранени лапароскопски. След отстраняване на аденом, кръвното налягане се понижава при всички пациенти; пълна ремисия настъпва при 50-70%. При надбъбречна хиперплазия 70% остават хипертензивни след двустранна адреналектомия; следователно, хирургично лечение не се препоръчва. Хипералдостеронизмът при тези пациенти може да се контролира със спиронолактон, като се започне с 300 mg перорално веднъж дневно и се намали до поддържаща доза, обикновено около 100 mg веднъж дневно, в продължение на 1 месец; или с амилорид (5-10 mg) или други калий-съхраняващи диуретици. Около половината от тези пациенти се нуждаят от допълнителна антихипертензивна терапия.

Лечение на първичен хипералдостеронизъм