Гипернатриемия

Хипернатриемията се характеризира с плазмена концентрация на натрий повече от 145 meq / l, причинена от недостиг на вода по отношение на разтвореното вещество. Основният симптом е жаждата; други клинични прояви са предимно неврологични (поради осмотичния преход на вода от клетките), включват нарушено съзнание, прекомерна нервно-мускулна възбудимост, контракции и кома. 

Причини гипернатриемии

Хипернатемия се развива поради два основни механизма - липсата на вода в организма и излишния прием на натрий в организма.

Липсата на вода може да се дължи на недостатъчния й прием в организма, но основната причина за развитието на дефицит на вода се счита за увеличената загуба. Загубата на вода може да бъде придружена от едновременна загуба на натрий или да бъде изолирана.

Комбинирана вода и натриев загуба настъпва, когато прекомерно потене, както и в развитието на осмотична диуреза ( диабет  с глюкозурия, хронична бъбречна недостатъчност, poliuricheskaya етап на остра бъбречна недостатъчност). Изолирана загуба на вода възниква по време на развитието на усилена водна диуреза при заболявания като централен диабет, нефрозен диабет и неспецифичен диабет, развиван под влиянието на лекарства.

Излишъкът от прием на натрий с храна, въвеждането на хипертонични разтвори и състоянието на хипер алдостеронизма също могат да бъдат причина за хипернатриемия. Хипернатремия, която се развива в условията на нормален прием на натрий в организма, е свързана с освобождаването на натрий от клетките в извънклетъчното пространство, което е свързано със създаването на висок осмотичен градиент в него. Според законите на осмотичния баланс водата започва да изтича от клетките и се развива вътреклетъчна дехидратация, която е проява на всички видове хипернатриемия, докато обемът на извънклетъчната течност може да е различен.

Хипернатриемия при възрастни се характеризира със смъртност от 40-60%. Хипернатемия обикновено включва нарушение на механизма на жажда или ограничен достъп до вода. Високата смъртност вероятно се дължи на тежестта на заболяванията, които обикновено водят до невъзможност за пиене и ефектите на хиперосмоларността на мозъка. Възрастните хора имат висока предразположеност, особено при топло време, поради намаляване на жаждата и наличието на различни заболявания.

Хиповолемична хипернатриемия настъпва със загубата на Na с съпътстваща относително голяма загуба на вода. Основните екстраренални причини включват по-голямата част от тези, които причиняват хиповолемична хипонатриемия. Хипернатриемия или хипонатриемия могат да настъпят със значителна загуба на течност в зависимост от относителното количество изгубена вода и Na, както и количеството вода, консумирана преди проявата.

Бъбречните причини за хиповолемична хипернатремия включват диуретично приложение. Цикличните диуретици потискат реабсорбцията на Na в концентрационната секция на нефрона и могат да подобрят пречистването на водата. Осмотичната диуреза може също да влоши концентрационната функция на бъбреците поради наличието на хипертонични вещества в лумена на дисталните нефронови тръби. Глицерол, манитол и понякога урея могат да предизвикат осмотична диуреза, водеща до хипернатриемия. Вероятно най-честата причина за хипернатриемия, дължаща се на осмотична диуреза, е хипергликемия при пациенти със захарен диабет. Тъй като глюкозата не прониква в клетките в отсъствието на инсулин, хипергликемията причинява допълнително дехидратация на вътреклетъчната течност. Степента на хиперосмоларност може да е неясна поради изкуственото намаляване на плазменото ниво на Na в резултат на движението на водата от клетките в извънклетъчната течност (преносима хипонатриемия). Пациентите с бъбречно заболяване също могат да бъдат предразположени към хипернатриемия, когато е невъзможно бъбреците да концентрират урината колкото е възможно повече.

Основните причини за хипернатриемия

Хиповолемична хипернатремия (намаляване на извънклетъчната течност и Na; относително по-голямо намаляване на извънклетъчната течност)

Извънредни загуби

• Стомашно-чревни: повръщане, диария.
• Кожа: изгаряния, изпотяване.
• Загуба на бъбреците.
• Бъбречно заболяване.
• Циклични диуретици.
• Осмотична диуреза (глюкоза, урея, манитол).

Нормоволемична хипернатремия (намаление на извънклетъчната течност; почти нормално общо натриево тяло)

Извънредни загуби

• Дихателни: тахипнея. Кожа: треска, повишено изпотяване.

Загуба на бъбреците

• централен безвкусен диабет.
• Нефрогенно захарен диабет.

Друг

• Липса на достъп до вода.
• Първична хиподипсия.
• Феноменът на регулиране на осморегулацията “Reset осмостат”.
• Хиперволемична хипернатремия (повишена Na; нормална или повишена извънклетъчна течност)
• Въвеждане на хипертонични разтвори (хипертоничен физиологичен разтвор, NaHC03, парентерално хранене).
• Излишък от минералокортикоид
• тумори, секретиращи дезоксикортикостерон.
• Вродена надбъбречна хиперплазия (причинена от 11-хидролазен дефект).
• Ятрогенното.

Нормоволемичната хипернатремия обикновено се характеризира с намаляване на извънклетъчната течност с нормално съдържание на Na в тялото. Небъбречните причини за загуба на течности, като повишено изпотяване, водят до лека загуба на Na, но поради хипотоничността на пот, хипернатремията може да се развие до значителна хиповолемия. Дефицит на практически чиста вода се наблюдава и при централен или нефрогенен диабет.

Понякога се наблюдава идиопатична хипернатриемия (първична хиподипсия) при деца с мозъчно увреждане или при хронично болни пациенти в напреднала възраст. Характеризира се с нарушение на механизма на жаждата, промяна в осмотичния стимул за освобождаване на ADH или комбинация от тях. При неосмотичното освобождаване на ADH при пациенти обикновено се наблюдава нормолемия.

В редки случаи хипернаремията се свързва с хиперволемия. В този случай хипернатриемията се причинява от значително увеличаване на приема на Na с ограничен достъп до вода. Пример за това е прекомерното прилагане на хипертоничен NaHC03 при кардиопулмонална реанимация или при лечение на лактатна ацидоза. Хипернатриемията може да бъде причинена и от прилагането на хипертоничен физиологичен разтвор или прекомерно приемане на храна.

Хипернатриемия е особено често срещана при възрастни хора. Причините включват недостатъчна наличност на вода, нарушен механизъм на жажда, нарушена концентрация на бъбреците (поради диуретично приложение или загуба на функциониращи нефрони с възраст или бъбречно заболяване), повишена загуба на течност. При по-възрастните хора освобождаването на ADH се увеличава в отговор на осмотичните стимули, но намалява в отговор на промените в обема и налягането. При някои пациенти в напреднала възраст производството на ангиотензин II може да бъде нарушено, което пряко допринася за нарушаване на механизма на жаждата, освобождаването на АДХ и концентрационната функция на бъбреците. Сред възрастните хора хипернатриемията се наблюдава особено често при постоперативни пациенти, както и при пациенти, получаващи хранене чрез сонда, парентерално или с въвеждане на хипертонични разтвори.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Възможности за хипернатриемия

Хемодинамичният вариант на хипернатриемия зависи от разпределението на натрия в интраваскуларните и интерстициалните пространства. Клиниката има няколко варианта на хипернатриемия - хиповолемична, хиперволемична и изоволемична.

Хиповолемична хипернатриемия се развива поради загуба на хипотонична течност през бъбреците, стомашно-чревния и дихателния тракт или кожата. Основните причини за развитието на хиповолемична хипернатремия в нефрологичната практика са продължителната употреба на осмотични диуретици, остра бъбречна недостатъчност в стадия на полиурия, хронична бъбречна недостатъчност в полиуриева фаза, пост-обструктивна нефропатия и лечение с перитонеална диализа.

Причината за хиперволемична хипернатремия е най-често ятрогенните фактори - въвеждането на хипертонични разтвори, лекарства. При патология този вариант на електролитни нарушения се наблюдава при прекомерно производство на минералокортикоиди, естрогени, синдром на Иценко-Кушинг и диабет. Основните причини за развитието на хиперволемична хипернатремия в нефрологичната практика са остър нефритен синдром, остра бъбречна недостатъчност в стадия на олигурия, хронична бъбречна недостатъчност в стадия на олигурия, нефротичен синдром. Положителният баланс на натрия в тези условия до голяма степен се определя от намалението на СКФ.

Основната причина за изоволемична хипернатриемия е неспецифичният диабет. Поради липсата на производство на ADH (диабет неспецифичен централен генезис) или нечувствителност на бъбреците към ADH (бъбречен диабет), хипотоничната урина се екскретира в големи количества. В отговор на загубата на течност се появява стимулация на центъра на жаждата и се попълва загубата на течност. Хипернатриемия при тези състояния обикновено е ниска.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми гипернатриемии

Основният симптом е жаждата. Липсата на жажда в съзнателни пациенти с хипернатриемия може да означава нарушение на механизма на жаждата. Пациентите с проблеми в общуването понякога не могат да изразят жажда или да получат необходимата вода. Основните признаци на хипернатриемия са причинени от нарушаването на активността на централната нервна система поради свиването на мозъчните клетки. Може да се развие съзнание, прекомерна раздразнителност на нервите, гърчове или кома; Череброваскуларни нарушения с субкортикални или субарахноидални кръвоизливи често се наблюдават при пациенти, умрели от тежка хипонатриемия.

При хронична хипернатриемия в клетките на ЦНС се появяват осмотично активни вещества и повишават вътреклетъчния осмоларитет. Следователно, степента на дехидратация на мозъчните клетки, както и симптомите на централната нервна система при хронична хипернатремия, са по-тежки в сравнение с острата.

Ако хипернатремията се развие в нарушение на общото съдържание на натрий в организма, има типични симптоми на нарушения в обема на течността. Големи количества хипотонична урина обикновено се екскретират при пациенти с нарушена функция на концентрацията на бъбреците. Ако загубата е екстрареална, причината за загубата на вода често е очевидна (например, повръщане, диария, повишено изпотяване) и нивото на натриевия натрий е ниско.

Симптомите на хипернатриемия са свързани с увреждане на централната нервна система и са в пряка зависимост от нивото на натрия в кръвта. При умерена хипернатриемия (концентрацията на натрий в кръвта е по-малка от 160 mmol / l) неврологичните прояви като раздразнителност, сънливост и слабост са ранни признаци на електролитен дисбаланс. С повишаване на нивата на натрий в кръвта повече от 160 mmol / l развиват гърчове, кома. При запазване на тази концентрация на натрий в рамките на 48 часа, смъртността на пациентите е повече от 60%. Непосредствената причина за смърт в тази ситуация е вътреклетъчната дехидратация, водеща до необратими промени в съдовата система на мозъка. В същото време, дългосрочната (хронична) умерена хипернатремия обикновено е лишена от определени неврологични симптоми. Това се дължи на факта, че в отговор на дехидратация в клетките на кръвоносните съдове на мозъка се синтезират „идиогенни осмоли“, които пречат на мозъчните клетки да загубят течност. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид, тъй като при бързо рехидратиране на такива пациенти може да настъпи подуване на мозъка.

[16]

Диагностика гипернатриемии

Диагноза хипернатремия въз основа на клинични прояви и измерване на  нива на натрий. Ако пациентът не развие отговор към нормална рехидратация или ако хипернатремията се повтори, въпреки адекватния достъп до вода, е необходимо допълнително диагностично тестване. Определянето на първоначалната причина изисква измерване на обема на урината и осмоларитета, особено след дехидратация.

Изследване за дехидратация понякога се използва за диференциране на няколко състояния, характеризиращи се с полиурия (например централен и нефрогенен диабет).

[17], [18], [19]

Лечение гипернатриемии

Основната цел на лечението е да се замени осмотично свободната вода. Оралната хидратация е ефективна при пациенти със съзнание без значителна гастроинтестинална дисфункция. При тежка хипернатриемия или невъзможност за пиене поради продължаващо повръщане или психично разстройство се предпочита интравенозно хидратиране. Ако хипернатремията продължи по-малко от 24 часа, трябва да се направи корекция в рамките на 24 часа. Но ако хипернатремията е хронична или продължителността е неизвестна, корекцията трябва да се направи в рамките на 48 часа, плазменият осмолалитет трябва да намалее със скорост не повече от 2 mOsm / (lhch), за да се избегне мозъчен оток, причинен от прекомерна хидратация. Количеството вода, необходимо за компенсиране на съществуващия дефицит, може да се изчисли по следната формула:

Дефицит на вода = извънклетъчна течност х [(плазмено ниво / 140 / Na) 1], където извънклетъчната течност е в литри и се изчислява чрез умножаване на масата в kg с 0,6; плазмено ниво на натрий в meq / l Тази формула отчита константното общо съдържание на натрий в организма. При пациенти с хипернатриемия и намаляване на общото съдържание на натрий в организма (например с намаляване на обема на течността) дефицитът на свободна вода е по-голям от този, изчислен по формулата.

При пациенти с хипернатриемия и хиперволемия (повишено общо съдържание на Na в тялото) дефицитът на свободна вода може да бъде компенсиран с 5% разтвор на декстроза, който може да бъде допълнен с диуретичен контур. Въпреки това, твърде бързото прилагане на 5% разтвор на декстроза може да доведе до глюкозурия, увеличавайки екскрецията на вода без сол и хипертоничност, особено при захарен диабет. KCI трябва да се прилага в зависимост от концентрацията на К в плазмата.

При пациенти с нормоволемична хипернатремия се прилага 5% разтвор на декстроза или 0,45% физиологичен разтвор.

Пациенти с хиповолемична хипернатремия, особено пациенти с диабет с не-кетонна хипергликемична кома, могат да получат 0,45% физиологичен разтвор като алтернатива на комбинация от 0,9% физиологичен разтвор и 5% декстроза, за да се възстанови нивото на Na и вода. В присъствието на силна ацидоза (рН> 7.10), разтвор на NaHC03 може да бъде добавен към 5% разтвор на декстроза или 0.45% физиологичен разтвор, но полученият разтвор трябва да бъде хипотоничен.

Лечението на хипернатриемия е прилагането на достатъчно количество вода. За да направите това, изчислете текущия недостиг на вода. Въз основа на позицията, че нормалната вода е 60% от телесното тегло, съществуващият дефицит на вода се изчислява по формулата:

Дефицит на вода = 0.6 х телесно тегло (кг) х (1-140 / Р _Na ),

Където P _Na  - концентрация на натрий в серума.

В условията на остро развита хипернатриемия, попълването на водния дефицит трябва да се извърши бързо, за да се предотврати рискът от мозъчен оток поради натрупването на натрий и силно осмотични органични вещества в него. В тази ситуация, с въвеждането на вода, е възможно бързо да се измести натрият в извънклетъчното пространство.

В същото време, в условията на хронична хипернатриемия, бързото въвеждане на течност е опасно и може да доведе до подуване на мозъка. Това се дължи на факта, че органичните вещества и електролитите вече са се натрупали в мозъка и отнема от 24 до 48 часа, а при наличие на клинични симптоми на хронична хипернатриемия, тактиката на лекаря се състои в първоначалното бързо въвеждане на такъв обем течност, така че концентрацията на натрий да намалее с не повече от 1-2 mmol / lh. След изчезването на клиничните симптоми на хипернатриемия, остатъчният воден дефицит се възстановява в рамките на 24-48 часа, като лечението на хипернатриемия трябва да се комбинира с постоянно и внимателно проследяване на неврологичния статус на пациента. Влошаването след период на остро инжектиране на течност може да покаже развитието на мозъчен оток, което изисква спешно прекратяване на процедурата.

Методите за прилагане на вода на пациентите са различни - от поглъщане до приложение през назогастрална тръба или интравенозно. За интравенозно приложение е по-добре да се използва хипотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на декстроза. Чиста вода не може да се инжектира поради риск от хемолиза. Когато се предписват разтвори, съдържащи глюкоза, едновременно се използва изчислената доза инсулин.