Тумори на надбъбречната жлеза

Надбъбречните тумори се откриват в 1-5% от случаите на коремна компютърна томография, извършена по други показания. Само 1% от туморите обаче са злокачествени.

Епидемиология

Честотата на рак на надбъбречната жлеза е 0,6-1,67 на 10 ⁶ души годишно. Съотношението жени към мъже е 2,5-3:1. Най-висока честота на рак на надбъбречната жлеза се регистрира във възрастта до 5 години и на 40-50 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини надбъбречни тумори

Туморите на надбъбречните жлези се разделят на спорадични и такива, свързани с наследствени синдроми [синдром на Гарднър, Беквит-Видеман, множествена ендокринна неоплазия тип 1, SBLA (сарком, рак на гърдата, белия дроб и надбъбречната жлеза), синдром на Li-Fraument].

В зависимост от хистогенезата се разграничават тумори на надбъбречната кора (алдостерома, кортикостерома, андростерома, кортикоестрома, смесени тумори на надбъбречната жлеза, аденом, рак) и надбъбречната медула (феохромоцитом), както и първичен надбъбречен лимфом, сарком, вторични (метастатични) тумори на надбъбречната жлеза.

Злокачествените тумори на надбъбречната жлеза се характеризират с локално деструктивен растеж със засягане на съседни органи (бъбрек, черен дроб), както и инвазия на венозната система с образуване на туморна венозна тромбоза (надбъбречна и долна празна вена). Разпространението на туморите става по лимфогенен и хематогенен път. В този случай се засягат ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, черният дроб и костите.

Симптоми надбъбречни тумори

Симптомите на надбъбречен тумор се състоят от прояви на първичния тумор (палпируема маса, болка, треска, загуба на тегло), неговите метастази (симптомите на надбъбречен тумор се определят от локализацията на туморните метастази) и ендокринни симптоми. Хормонално активният рак на надбъбречната жлеза представлява 60% от всички случаи и може да причини следните ендокринни синдроми: синдром на Кушинг (30%), вирилизация и преждевременен пубертет (22%), феминизация (10%), първичен хипералдостеронизъм (2,5%), полицитемия (по-малко от 1%), хиперкалиемия (по-малко от 1%), хипогликемия (по-малко от 1%), надбъбречна недостатъчност (типична за лимфом), инсулинова резистентност, несвързана с глюкокортикоиди, катехоламинова криза (типична за феохромоцитом), кахексия.

[ 8 ], [ 9 ]

Етапи

• Етап 1 - T1N0M0.
• Етап 2 - T2N0M0.
• Стадий 3 - Т1 или Т2. N1M0.
• Етап 4 - всеки Т, всеки N+M1 или Т3, N1 или Т4.

[ 10 ], [ 11 ]

Форми

Въз основа на признака на секреция на хормони на надбъбречната кора (глюкокортикоиди, минералкортикоиди, андрогени, естрогени) се разграничават функционално активни и неактивни тумори на надбъбречната жлеза. В повече от 50% от случаите ракът на надбъбречната кора е функционално неактивен, но злокачествените тумори на надбъбречната жлеза причиняват синдром на Кушинг в 5-10% от случаите.

TNM класификация

Т - първичен тумор:

• T1 - туморът е с диаметър 5 см или по-малко, без локална инвазия;
• T2 - тумор с диаметър над 5 см без локална инвазия;
• Т3 - тумор от всякакъв размер, има локална инвазия, няма растеж в съседни органи;
• Т4 - тумор с всякакъв размер, има локална инвазия, има растеж в съседни органи.

N - регионални метастази:

• N0 - няма регионални метастази;
• N1 - има регионални метастази.

М - отдалечени метастази:

• M0 - няма отдалечени метастази;
• Ml - има отдалечени метастази.

[ 12 ]

Диагностика надбъбречни тумори

Прегледът на пациенти с тумори на надбъбречните жлези, освен рутинните лабораторни изследвания (общи, биохимични кръвни изследвания, коагулограма, общ анализ на урината ), трябва да включва тестове, насочени към идентифициране на повишено производство на хормони. За идентифициране на синдрома на Кушинг се използва дексаметазонов тест (1 mg) и определяне на екскрецията на кортизол в урината (24 часа).

При хипералдостеронизъм се оценяват концентрацията и съотношението на алдостерон и ренин; при вирилизация се оценява серумното ниво на надбъбречните андрогени (андростендион, дехидроепиандростерон сулфат) и тестостерон, както и екскрецията на 17-кетостероиди в урината (24 часа); при феминизация - концентрацията на естрадиол и естрон в плазмата. За да се изключи феохромоцитом, е необходимо да се оцени дневната екскреция на катехоламини (епинефрин, норепинефрин, допамин) и техните метаболити в урината (особено метанефрин и норметанефрин), както и нивото на серумния метанефрин и катехоламини.

Радиологичната диагностика на тумори на надбъбречната жлеза включва компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на корема (оценка на размера и синтопията на първичния тумор, откриване на метастази), както и рентгенова снимка или КТ на гръдния кош (откриване на метастази). Рентгенологичните признаци на рак на надбъбречната жлеза са неправилна форма на тумора на надбъбречната жлеза, размерът му е повече от 4 см, висока плътност на КТ над 20 HU, хетерогенна структура, причинена от кръвоизливи, некроза и калцификати, както и инвазия на околните структури.

Не се препоръчва рутинна биопсия за потвърждаване на диагнозата преди започване на лечение на надбъбречни тумори.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на надбъбречните тумори се провежда с невробластом и нефробластом при деца и хамартоми, тератоми, неврофиброматоза, амилоидоза и грануломи на надбъбречните жлези при възрастни.

Лечение надбъбречни тумори

Лечението на надбъбречни тумори, особено хормонално активни тумори, включва тяхното отстраняване. Трудно е да се изключи злокачественият характер на хормонално неактивен локализиран неоплазъм преди лечение. При възрастни вероятността за злокачествен характер на тумори с размер по-малък от 6 см е ниска. В такива случаи е възможно внимателно динамично наблюдение. При неоплазми с по-голям диаметър, както и при малки надбъбречни тумори при деца, е показано хирургично лечение. Стандартният обем на операцията е адреналектомия; при малки хормонално неактивни тумори може да се извърши резекция на надбъбречната жлеза. Рутинно се използва лапаротомен достъп, но при малки неоплазми без признаци на локална инвазия може да се извърши лапароскопска адреналектомия без компрометиране на онкологичните резултати.

Ракът на надбъбречната жлеза е радиорезистентен тумор, чувствителността му към химиотерапия е ниска. Единственото ефективно лечение за тази категория пациенти е хирургичното. Честотата на локалните рецидиви след операция е висока (80%). Оптималният подход за лечение на локални рецидивиращи тумори при пациенти без отдалечени метастази е хирургичният. Използването на адювантна химиотерапия и лъчетерапия при радикално оперирани пациенти не подобрява резултатите от лечението.

При дисеминиран рак на надбъбречната жлеза е доказана умерена ефикасност на митотан в доза 10-20 g/ден, дългосрочно (обективен процент на отговор 20-25%, контрол на хормоналната хиперсекреция - 75%). Публикувани са данни, показващи възможно увеличение на преживяемостта без рецидив при използване на режим с митотан (10-20 g/ден, дългосрочно). Режимите на базата на цисплатин (цисплатин, циклофосфамид, 5-флуороурацил) се използват като втора линия химиотерапия при пациенти, които не са се повлияли от лечение с митотан. Симптоматичната терапия, насочена към елиминиране на ендокринните симптоми на хормонално активни тумори, играе важна роля в лечението на тумори на надбъбречната жлеза. Митотан, кетоконазол, мифепристон и етомидат се използват в монотерапия или различни комбинации при синдром на Кушинг.

Хипералдостеронизмът е индикация за употребата на спиронолактон, амилорид, триамтерен и антихипертензивни лекарства (блокери на калциевите канали). При хиперандрогенизъм се използват стероидни (ципротерон) и нестероидни (флутамид) антиандрогени: кетоконазол, спиронолактон и циметидин; при хиперестрогенизъм - антиестрогени (кломифен, тамоксифен, даназол). Надбъбречната недостатъчност изисква хормонозаместителна терапия. При смесени карциноми с феохромоцитомен компонент е възможно да се използват радиоактивни метайодобензилгуанидинови препарати. Повишеното кръвно налягане, включително при феохромоцитом, е индикация за употребата на алфа-блокери, последвани от употребата на бета-блокери (пропранолол).

Прогноза

Доброкачествените тумори на надбъбречната жлеза имат благоприятна прогноза. Общата 5-годишна преживяемост при рак на надбъбречната жлеза е 20-35%. Прогнозата за пациенти с хормонално активни тумори е по-добра, отколкото за ендокринно-неактивни форми на заболяването, което е свързано с ранното откриване и навременното лечение на тумори, произвеждащи хормони. Общата 5-годишна преживяемост при радикално оперирани пациенти достига 32-47%, при неоперирани пациенти с локално напреднали тумори - 10-30%; сред пациентите с дисеминиран рак на надбъбречната жлеза никой не оцелява 12 месеца.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]