Болест на Адисон

Болестта на Адисон (първична или хронична адренокортикална недостатъчност) е постепенно развиваща се, обикновено прогресираща, недостатъчност на надбъбречната кора. Характеризира се с различни симптоми, които включват хипотония, хиперпигментация и може да доведе до надбъбречна криза със сърдечно-съдов колапс. Диагнозата се основава на откриването на повишен плазмен АКТХ и нисък плазмен кортизол. Лечението зависи от причината, но обикновено включва прилагане на хидрокортизон и понякога други хормони.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Болестта на Адисон засяга 4 души на 100 000 годишно. Среща се във всички възрастови групи, с еднаква честота при мъжете и жените, и най-често се проявява клинично при метаболитен стрес или травма. Появата на тежки симптоми (надбъбречна криза) може да бъде предшествана от остра инфекция (честа причина, особено при сепсис). Други причини включват травма, хирургическа намеса и загуба на натрий поради повишено изпотяване.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини Болест на Адисон

Около 70% от случаите в Съединените щати се дължат на идиопатична надбъбречна атрофия, вероятно причинена от автоимунни процеси. Останалите случаи са резултат от разрушаване на надбъбречната жлеза от грануломи (напр. туберкулоза), тумор, амилоидоза, кръвоизлив или възпалителна некроза. Хипоадренокортицизмът може да бъде причинен и от прилагането на лекарства, които блокират синтеза на глюкокортикоиди (напр. кетоконазол, анестетикът етомидат). Болестта на Адисон може да бъде свързана със захарен диабет или хипотиреоидизъм при синдром на полигландуларна недостатъчност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Наблюдава се дефицит на минералкортикоиди и глюкокортикоиди.

Дефицитът на минералкортикоиди води до повишена екскреция на Na и намалена екскреция на K, главно в урината, но също и в потта, слюнката и стомашно-чревния тракт. Резултатът е ниско плазмено ниво на Na и високо плазмено ниво на K. Невъзможността за концентриране на урината, комбинирана с електролитен дисбаланс, води до тежка дехидратация, плазмена хипертоничност, ацидоза, намален обем на циркулиращата кръв, хипотония и в крайна сметка до циркулаторен колапс. Въпреки това, при надбъбречна недостатъчност, причинена от нарушено производство на ACTH, нивата на електролитите често са нормални или само умерено променени.

Глюкокортикоидният дефицит допринася за хипотония и причинява промени в инсулиновата чувствителност и нарушения във въглехидратния, мастния и протеиновия метаболизъм. При липса на кортизол, необходимите въглехидрати се синтезират от протеини; това води до хипогликемия и намалени запаси от гликоген в черния дроб. Развива се слабост, отчасти поради невромускулна недостатъчност. Устойчивостта към инфекции, наранявания и други видове стрес също е намалена.

Миокардната слабост и дехидратацията намаляват сърдечния дебит и може да се развие кръвоносна недостатъчност. Намаляването на плазмените нива на кортизол води до повишено производство на АКТХ и повишаване на нивото на бета-липотропин в кръвта, който има меланоцитно-стимулираща активност и заедно с АКТХ причинява хиперпигментация на кожата и лигавиците, характерна за болестта на Адисон. Следователно, вторичната надбъбречна недостатъчност, която се развива в резултат на хипофункция на хипофизата, не причинява хиперпигментация.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми Болест на Адисон

Ранните симптоми и признаци включват слабост, умора и ортостатична хипотония. Хиперпигментацията се характеризира с дифузно потъмняване на откритите и в по-малка степен на неизложените части на тялото, особено точките на натиск (костните издатини), кожните гънки, белезите и екстензорните повърхности. Черни пигментни петна често се наблюдават по челото, лицето, шията и раменете.

Появяват се области на витилиго, както и синкаво-черно оцветяване на зърната, лигавиците на устните, устата, ректума и вагината. Анорексия, гадене, повръщане и диария са чести. Може да се наблюдава намалена толерантност към студ и намалени метаболитни процеси. Възможни са замаяност и синкоп. Постепенното начало и неспецифичността на ранните симптоми често водят до неправилна диагноза невроза. Загубата на тегло, дехидратацията и хипотонията са характерни за по-късните стадии на болестта на Адисон.

Адреналната криза се характеризира с тежка астения; болка в корема, долната част на гърба, краката; периферна съдова недостатъчност и накрая бъбречна недостатъчност и азотемия.

Телесната температура може да е ниска, въпреки че високата температура е често срещана, особено ако кризата е предшествана от остра инфекция. При значителен брой пациенти с частична загуба на надбъбречна функция (ограничен адренокортикален резерв), надбъбречната криза възниква при условия на физиологичен стрес (напр. операция, инфекция, изгаряния, тежко заболяване). Шокът и треската може да са единствените признаци.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика Болест на Адисон

Надбъбречна недостатъчност може да се подозира въз основа на клинични симптоми и признаци. Понякога диагнозата се подозира само когато се открият характерни електролитни аномалии, включително нисък Na (< 135 mEq/L), висок K (> 5 mEq/L), нисък HCO3 ₍ 15-20 mEq/L) и висок урея в кръвта.

Резултати от тестове, които предполагат болестта на Адисон

Биохимичен кръвен тест	Нисък Na (< 135 mEq/L). Висок K (> 5 mEq/L). Съотношение Na:K в плазмата 30:1. Ниска глюкоза на гладно [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] Ниска HCO3 ( < 20 mEq/L) Висока урея в кръвта [> 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L)]
Пълна кръвна картина	Висок хематокрит. Левкопения. Относителна лимфоцитоза. Еозинофилия
Визуализация	Признаци: калцификати в надбъбречните жлези, бъбречна туберкулоза, белодробна туберкулоза

Изследване

Лабораторните изследвания, започващи с измервания на плазмения кортизол и АКТХ, потвърждават надбъбречна недостатъчност. Повишеният АКТХ (>50 pg/mL) с нисък кортизол [<5 mcg/dL (<138 nmol/L)] са диагностични, особено при пациенти под тежък стрес или шок. Ниските нива на АКТХ (<5 pg/mL) и кортизол предполагат вторична надбъбречна недостатъчност; важно е да се отбележи, че нормалните нива на АКТХ може да не съответстват на много ниски нива на кортизол.

Ако нивата на ACTH и кортизол са гранично нормални и клиничните наблюдения показват надбъбречна недостатъчност, особено при пациенти, подложени на операция, трябва да се проведе провокативен тест. Ако времето е от съществено значение (напр. спешна операция), хидрокортизон трябва да се приложи емпирично (напр. 100 mg интравенозно или интрамускулно) и впоследствие да се проведе провокативен тест.

Болестта на Адисон се диагностицира при липса на повишаване на нивата на кортизол в отговор на въвеждането на екзогенен ACTH. Вторичната надбъбречна недостатъчност се диагностицира с помощта на стимулационен тест с удължен ACTH, тест за инсулинова толерантност и глюкагонов тест.

ACTH стимулационният тест включва прилагане на синтетичен ACTH аналог в доза от 250 mcg интравенозно или интрамускулно. (Според някои автори, ако се подозира вторична надбъбречна недостатъчност, изследването трябва да се проведе с ниска доза от 1 mcg интравенозно, вместо с 250 mcg, тъй като при такива пациенти се развива нормален отговор, когато се прилагат по-високи дози.) Пациентите, приемащи глюкокортикоиди или спиронолактон, трябва да пропуснат доза в деня на изследването. Нормалните плазмени нива на кортизол преди инжектиране варират от 5 до 25 mcg/dL (138-690 mmol/L) и в рамките на 30-90 минути се удвояват, достигайки поне 20 mcg/dL (552 mmol/L). Пациентите с болестта на Адисон имат ниски или ниски нормални нива, които не се повишават над 20 mcg/dL в рамките на 30 минути. Нормален отговор към синтетичния ACTH аналог може да се наблюдава при вторична надбъбречна недостатъчност. Въпреки това, тъй като хипофизната недостатъчност може да причини атрофия на надбъбречната жлеза, може да се наложи да се приложи на пациента 1 mg дългодействащ ACTH интрамускулно веднъж дневно в продължение на 3 дни преди изследването, ако се подозира заболяване на хипофизата.

Продължителният ACTH стимулационен тест се използва за диагностициране на вторична (или третична - хипоталамична) надбъбречна недостатъчност. Синтетичен аналог на ACTH се прилага интрамускулно в доза от 1 mg, нивото на кортизол се определя в продължение на 24 часа на интервали. Резултатите през първия час са подобни на резултатите от краткия тест (определяне през първия час), но при болестта на Адисон няма по-нататъшно повишаване след 60 минути. При вторична и третична надбъбречна недостатъчност нивата на кортизол продължават да се повишават в продължение на 24 часа или повече. Само в случаите на продължителна надбъбречна атрофия е необходимо прилагане на дългодействащ ACTH за стимулиране на надбъбречните жлези. Обикновено първо се провежда кратък тест и ако има нормален отговор, се обмисля допълнително изследване.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на болестта на Адисон

Хиперпигментация може да се наблюдава при бронхогенен карцином, интоксикация със соли на тежки метали (напр. желязо, сребро), хронични дерматози, хемохроматоза. Синдромът на Peutz-Jeghers се характеризира с пигментация на лигавиците на бузите и ректума. Често се наблюдава комбинация от хиперпигментация и витилиго, което може да показва болест на Адисон, въпреки че се среща и при други заболявания.

Слабостта, която се развива при болестта на Адисон, се облекчава чрез почивка, за разлика от невропсихиатричната слабост, която е по-силна сутрин в сравнение с физическо натоварване. Повечето миопатии могат да бъдат диференцирани по тяхното разпространение, липса на пигментация и характерни лабораторни признаци.

При пациенти с надбъбречна недостатъчност, хипогликемията на гладно се развива поради намалена глюконеогенеза. За разлика от това, пациентите с хипогликемия, причинена от инсулинова хиперсекреция, могат да имат пристъпи по всяко време, често имат повишен апетит с наддаване на тегло и имат нормална надбъбречна функция. Необходимо е да се разграничат ниските нива на Na при пациенти с болест на Адисон от тези при пациенти със сърдечни и чернодробни заболявания (особено приемащи диуретици), хипонатриемия при синдром на неадекватна секреция на ADH и нефрит, водещ до загуба на сол. Тези пациенти не са склонни към хиперпигментация, хиперкалиемия с повишени нива на урея в кръвта.

[ 26 ], [ 27 ]

Лечение Болест на Адисон

Обикновено максималното отделяне на кортизол се случва рано сутрин, минималното - през нощта. Поради това хидрокортизон (аналог на кортизола) се предписва в доза от 10 mg сутрин, 1/2 от тази доза на обяд и същата вечер. Дневната доза обикновено е 15-30 mg. Приемът през нощта трябва да се избягва, тъй като може да причини безсъние. Освен това се препоръчва прием на 0,1-0,2 mg флудрокортизон 1 път на ден, за да се замести алдостеронът. Най-лесният начин за адекватен избор на доза е постигането на нормално ниво на ренин.

Нормалната хидратация и липсата на ортостатична хипотония показват адекватна заместителна терапия. При някои пациенти флудрокортизонът причинява хипертония, която се коригира чрез намаляване на дозата или предписване на антихипертензивни недиуретични лекарства. Някои клиницисти предписват твърде ниска доза флудрокортизон в опит да избегнат предписването на антихипертензивни лекарства.

Съпътстващите заболявания (напр. инфекции) са потенциално опасни и трябва да се лекуват с голямо внимание; по време на заболяване дозата хидрокортизон трябва да се удвои. Ако се появят гадене и повръщане при перорален хидрокортизон, е необходимо преминаване към парентерално приложение. Пациентите трябва да бъдат обучени кога да приемат допълнителен преднизолон и как да прилагат парентерален хидрокортизон при спешни случаи. Пациентът трябва да има предварително напълнена спринцовка със 100 mg хидрокортизон. При надбъбречна криза може да е полезна гривна или карта, посочваща диагнозата и дозата глюкокортикоиди. Ако загубата на сол е тежка, както в горещ климат, може да се наложи увеличаване на дозата флудрокортизон.

При съпътстващ захарен диабет, дозата хидрокортизон не трябва да надвишава 30 mg/ден, в противен случай нуждата от инсулин се увеличава.

Спешна помощ при надбъбречна криза

Помощта трябва да бъде оказана спешно.

ВНИМАНИЕ: При надбъбречна криза, забавянето на глюкокортикоидната терапия, особено при наличие на хипогликемия и хипотония, може да бъде фатално.

Ако пациентът е остро болен, потвърждението с ACTH стимулационен тест трябва да се отложи, докато състоянието му се подобри.

Хидрокортизон 100 mg се прилага интравенозно чрез струйно вливане в продължение на 30 секунди, последвано от инфузия на 1 литър 5% декстроза в 0,9% физиологичен разтвор, съдържащ 100 mg хидрокортизон, в продължение на 2 часа. Освен това, 0,9% физиологичен разтвор се прилага интравенозно, докато се коригират хипотонията, дехидратацията и хипонатриемията. По време на рехидратация, серумното ниво на K може да намалее, което изисква заместителна терапия. Хидрокортизон се прилага непрекъснато с 10 mg/h в продължение на 24 часа. Когато се прилагат високи дози хидрокортизон, не са необходими минералкортикоиди. Ако състоянието е по-леко остро, хидрокортизон може да се приложи интрамускулно в доза 50 или 100 mg. Кръвното налягане трябва да се възстанови и общото състояние трябва да се подобри в рамките на 1 час след първата доза хидрокортизон. Може да се наложат инотропни средства, докато се постигне ефектът на глюкокортикоидите.

През втория 24-часов период обикновено се прилага обща доза от 150 mg хидрокортизон, ако състоянието на пациента се е подобрило значително, и 75 mg на третия ден. Поддържащи дози перорален хидрокортизон (15-30 mg) и флудрокортизон (0,1 mg) се прилагат ежедневно след това, както е описано по-горе. Възстановяването зависи от лечението на основната причина (напр. травма, инфекция, метаболитен стрес) и адекватна хормонална терапия.

За пациенти с частична надбъбречна функция, които развиват криза при наличие на стресов фактор, е необходима същата хормонална терапия, но нуждите от течности може да са много по-ниски.

[ 28 ]

Лечение на усложнения от болестта на Адисон

Понякога дехидратацията е съпроводена с температура над 40,6°C. Антипиретици (напр. аспирин 650 mg) могат да се прилагат перорално с повишено внимание, особено в случаи на понижаване на кръвното налягане. Усложненията на глюкокортикоидната терапия могат да включват психотични реакции. Ако психотичните реакции се появят след първите 12 часа от терапията, дозата хидрокортизон трябва да се намали до минималното ниво, което поддържа кръвното налягане и добрата сърдечно-съдова функция. Временно може да са необходими антипсихотици, но употребата им не трябва да бъде продължителна.

С лечение, болестта на Адисон обикновено не намалява продължителността на живота.