Болест на Адисън

Болест на Адисон (първична или хронична надбъбречна недостатъчност) постепенно се развива, обикновено прогресивно недостатъчност кора nadpochechnikov.Harakterizuetsya различни симптоми, които включват хипотензия, хиперпигментация могат да доведат до надбъбречната смачкан със сърдечно-съдови колапс. Диагнозата се основава на откриването на повишени нива на плазмен кортизол АСТН и ниско ниво и плазма. Лечението зависи от причината, но като цяло, е назначаването на хидрокортизон, а понякога и на други хормони.

[1], [2]

Епидемиология

Болестта на Адисън се развива при 4 души на 100 000 годишно. Наблюдава се при всички възрастови групи, с еднаква честота при мъжете и жените, по-често се проявява клинично в метаболитен стрес или травма. Възникването на тежки симптоми (надбъбречна криза) може да бъде предшествано от остра инфекция (често срещана причина, особено при септицемия). Други причини включват травма, хирургия и загуба на Na с повишено изпотяване.

[3], [4], [5], [6], [7],

Причини болестта на Адисън

Около 70% от случаите в САЩ са свързани с идиопатична атрофия на надбъбречната кора, вероятно причинена от автоимунни процеси. Останалите случаи са резултат от унищожаването на надбъбречните жлези с грануломи (напр. Туберкулоза), тумор, амилоидоза, кървене или възпалителна некроза. Хипохидренокортизмът може да бъде причинен и от назначаването на лекарства, които блокират синтеза на глюкокортикоиди (напр. Кетоконазол, анестетичен етомидат). Болестта на Addison може да се комбинира със захарен диабет или хипотиреоидизъм при синдрома на полигленска недостатъчност.

[8], [9], [10]

Патогенеза

Има недостиг на минералкортикоиди и  глюкокортикоиди.

Дефицитът на минералкортикоиди води до повишена екскреция на Na и намаляване на екскрецията на К, главно с урината, но също и с пот, слюнка и стомашно-чревния тракт. В резултат на това се наблюдава ниска концентрация на Na и висока концентрация на К в плазмата. Концентрации Невъзможност урина в комбинация с електролитен дисбаланс води до тежка дехидратация, плазма хипертоничност, ацидоза, понижен кръвен обем, хипотония и в крайна сметка да циркулаторен колапс. Въпреки това, в случай на надбъбречна недостатъчност, причинена от нарушение на продукцията на ACTH, нивото на електролитите често остава в рамките на нормалните граници или умерено се променя.

Дефицитът на глюкокортикоиди допринася за хипотония и предизвиква промяна в чувствителността към инсулин и нарушения на въглехидратния, мастния и протеиновия метаболизъм. При отсъствието на кортизол, необходимите въглехидрати се синтезират от протеини; В резултат на това се наблюдава хипогликемия и намаляване на съхраняването на гликоген в черния дроб. Развити слабост, отчасти поради липсата на нервно-мускулни функции. Също така, резистентността към инфекции, травми и други видове стрес намалява.

Слабостта на миокарда и дехидратацията намаляват сърдечния дебит и може да се развие циркулаторна недостатъчност. Намаляване на нивата на кортизол в плазмата води до увеличаване на производството на АСТН и бета-повишаване lipotropina кръв, която има меланоцит активност и заедно с АСТН е характеристика на болестта на хиперпигментация на кожата и лигавицата на Addison. Следователно, вторичната надбъбречна недостатъчност, която се развива в резултат на хипофизната хипофункция, не причинява хиперпигментация.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Симптоми болестта на Адисън

Ранните симптоми и признаци включват слабост, умора и ортостатична хипотония. Хиперпигментацията се характеризира с дифузно потъмняване на голи и по-малко затворени части на тялото, особено в местата на натиск (костни изпъкналости), кожни гънки, белези и разширителни повърхности. Чести пигментни петна често се наблюдават на челото, лицето, врата и раменете. 

Появяват се области на витилиго, както и цианотично черно оцветяване на зърната, лигавиците, устата, ректума и влагалището. Анорексия, гадене, повръщане и диария са чести. Възможно е да има намаляване на толерантността към настинка и намаляване на метаболитните процеси. Замаяност и синкоп са възможни. Постепенното начало и неспецифичността на ранните симптоми често водят до неправилна диагноза на невроза. За по-късните стадии на болестта на Адисън са характерни загубите на тегло, дехидратацията и хипотензията.

Адреналната криза се характеризира с дълбока астения; болка в корема, долната част на гърба, краката; периферна съдова недостатъчност и, накрая, бъбречна недостатъчност и азотемия.

Температурата на тялото може да бъде понижена, въпреки че често се наблюдава тежка треска, особено ако кризата е предшествана от остра инфекция. Значителен брой пациенти с частична загуба на надбъбречната функция (ограничена адренокортикална резерв) надбъбречна криза развива при условия на физиологичен стрес (например, операция, инфекция, изгаряния, тежко заболяване). Единствените признаци могат да бъдат шок и треска.

[17], [18], [19]

Диагностика болестта на Адисън

Въз основа на клиничните симптоми и признаци може да се предположи, че надбъбречната недостатъчност може да се предположи. Понякога диагнозата се приема само когато открие характерните промени на ниво електролити, включително ниски нива на Na (<135 милиеквивалента / L), високо ниво К (> 5 милиеквивалента / л), ниско HCO ₃  (15-20 милиеквивалента / л) и високи нива на урея кръв.

Резултатите от проучванията, които позволяват заподозряна болест на Адисън

Биохимичен кръвен тест	Нися Na (<135 meq / L). Високо ниво K (> 5 meq / L). Съотношението на Na: K в плазмата е 30: 1. Ниско ниво на глюкоза на гладно [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Ниско ниво на НСО 3  (<20 meq / L) Високо ниво на урея в кръвта [> 20 mg / dL (> 7.1 mmol / L)]
Пълна кръвна картина	Висок хематокрит. Левкопения. Относителна лимфоцитоза. Eozinofiliya
Визуализация	Симптоми: калцификация в надбъбречната жлеза на бъбречна туберкулоза на белодробна туберкулоза

Изследване

Лабораторните изследвания, започващи с определянето на плазмените нива на кортизол и ACTH, потвърждават надбъбречната недостатъчност. Повишени нива на ACTH (> 50 pg / ml) с ниско ниво на кортизол [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] са диагностични, особено при пациенти с тежък стрес или шок. Ниските нива на ACTH (<5 pg / ml) и кортизола показват вторична надбъбречна недостатъчност; важно е да се отбележи, че нормалните нива на ACTH може да не съответстват на много ниски нива на кортизол.

Ако нивата на ACTH и кортизола са в нормални граници и има съмнения за надбъбречна недостатъчност в клиничните наблюдения, особено при пациенти, подготвящи се за операция, трябва да се извършат провокативни тестове. Ако времето не позволява (например, спешна операция), пациентът трябва да влезе хидрокортизон емпирично (например, 100 мг интравенозно, или интрамускулно), и провокационни тестове, извършени след това.

Болестта на Адисън се диагностицира в отсъствие на реакция за повишаване на нивото на кортизола в отговор на въвеждането на екзогенна АСНТ. Вторичната надбъбречна недостатъчност се диагностицира, когато се използва стимулационен тест с удължен ACTH, тест за инсулинова толерантност, глюкагон тест.

АСТН Стимулиране тест се състои във въвеждането на синтетичен аналог АСТН в доза от 250 мкг интравенозно или интрамускулно. (Според някои автори, съмнение за вторична надбъбречна недостатъчност вместо 250 гр проучване трябва да се извършва с ниска доза от 1 мг i.v., след приложение на по-високи дози от тези пациенти развиват нормална реакция.) Пациенти на кортикостероиди или спиронолактон, в деня на изследването трябва прескачане на приема. Нормалните нива на кортизол в плазмата преди инжектиране на 5 до 25 г / дл (138-690 ммол / л) в продължение на 30-90 минути тя се удвоява и достига най-малко 20 г / дл (552 ммол / л). При пациенти с болест на Адисон имат ниски или ниски нормални нива, които не се повиши над 20 мг / дл в рамките на 30 минути. Нормалната реакция на синтетичен аналог на CRF може да се наблюдава при вторична надбъбречна недостатъчност. Въпреки това, поради факта, че недостигът на хипофизата може да доведе до атрофия на надбъбречните жлези, може да е необходимо да се приложи на пациент на 1 мг АСТН чрез интрамускулно дълго действащ веднъж на ден в продължение на 3 дни преди изследването със съмнение хипофизата заболяване.

Удължен тест за ACTH стимулация се използва за диагностициране на вторична (или третична - хипоталамусна) надбъбречна недостатъчност. А синтетичен аналог на ACTH се прилага в доза от 1 mg интрамускулно, нивото на кортизол се определя в рамките на 24 часа на интервали. Резултатите през първия час са подобни на резултатите от краткия тест (определяне в рамките на първия час), но при болестта на Адисън след 60 минути не се наблюдава по-нататъшно увеличение. При вторична и третична надбъбречна недостатъчност нивата на кортизол продължават да растат за 24 часа или повече. Само в случаи на продължителна надбъбречна атрофия за възбуждане на надбъбречните жлези е необходимо да се въведе ACTH с продължително действие. Обикновено се провежда най-напред кратък тест, ако е налице нормален отговор, се обмисля допълнително проучване.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на болестта на Адисън

Хиперпигментацията може да се наблюдава при бронхогенен карцином, интоксикации със соли на тежки метали (например желязо, сребро), хронични дерматози, хемохроматоза. Синдромът на Peitz-Jägers се характеризира с пигментация на лигавиците и ректума. Често има комбинация от хиперпигментация и витилиго, което може да показва заболяване на Адисън, въпреки че се проявява при други заболявания.

Слабостта, която се развива с болестта на Адисън, намалява след почивка, за разлика от невропсихиатричната слабост, която е по-силна сутрин в сравнение с физическото натоварване. Възможно е да се разграничат повечето миопатии според тяхното разпределение, отсъствието на пигментация и характерните лабораторни характеристики.

При пациенти с надбъбречна недостатъчност на празен стомах се развива хипогликемия поради намаляване на глюконеогенезата. В контраст, при пациенти с хипогликемия, причинена от хиперсекреция на инсулин, атаки могат да възникнат по всяко време, те често са повишени апетит с наддаване на тегло, и има нормална функция на надбъбречните жлези. Необходимо е да се прави разлика между ниските нива на Na при пациенти с болест на Адисон от този на пациенти със сърдечна и чернодробно заболяване (особено като диуретици), хипонатремия, синдром когато секреция на ADH, solteryayuschem нефрит. Тези пациенти не са склонни към хиперпигментация, хиперкалиемия с повишено ниво на уреята в кръвта.

[26], [27],

Лечение болестта на Адисън

Обикновено максималната екскреция на кортизола се получава рано сутринта, като минимум през нощта. Ето защо хидрокортизонът (аналог на кортизола) се предписва в доза от 10 mg сутрин, 1/2 от тази доза за обяд и същата вечер. Дневната доза обикновено е 15-30 mg. Нощното приемане трябва да се избягва, тъй като може да причини безсъние. Освен това приемането на 0.1-0.2 mg флудрокортизон 1 път на ден се препоръчва за заместване на алдостерон. Най-лесният начин за адекватно коригиране на дозата е да се постигне нормално ниво на ренин.

Нормалната хидратация и липсата на ортостатична хипотония свидетелстват за адекватна заместваща терапия. При някои пациенти флудрокортизон причинява хипертония, която се коригира чрез понижаване на дозата или чрез предписване на антихипертензивни не диуретични лекарства. Някои лекари предписват твърде ниски дози флудрокортизон, опитвайки се да избегнат назначаването на антихипертензивни лекарства.

Съпътстващите заболявания (напр. Инфекции) са потенциално опасни и тяхното лечение трябва да бъде от голямо значение; по време на заболяването, дозата хидрокортизон трябва да се удвои. Когато има гадене и повръщане, пероралното приложение на хидрокортизон изисква трансфер до парентерално приложение. Пациентите трябва да бъдат обучавани, когато приемат допълнителен преднизолон и при аварийни ситуации да прилагат хидрокортизон парентерално. Пациентът трябва да има пълна спринцовка със 100 mg хидрокортизон. При надбъбречна криза, гривна или карта, която информира диагнозата и дозата глюкокортикоиди, могат да ви помогнат. При тежка загуба на сол, както при горещ климат, може да се наложи увеличаване на дозата флудрокортизон.

При съпътстващ диабет, дозата хидрокортизон не трябва да надвишава 30 mg / ден, в противен случай се увеличава нуждата от инсулин.

Спешна помощ за надбъбречната жлеза

Трябва спешно да се окаже помощ.

ВНИМАНИЕ! При надбъбречна криза забавянето при лечението с глюкокортикоиди, особено при наличие на хипогликемия и хипотония, може да бъде фатално.

Ако пациентът има остра болест, потвърждението с ACTH стимулиращ тест трябва да се отложи, докато се подобри състоянието.

За 30 секунди 100 mg хидрокортизон се инжектира интравенозно, последвано от инфузия на 1 литър от 5% декстроза в 0.9% солев разтвор, съдържащ 100 mg хидрокортизон за 2 часа. Освен това 0,9% физиологичен разтвор се инжектира интравенозно преди корекция на хипотензия, дехидратация, хипонатриемия. По време на рехидратацията серумното ниво К може да намалее, което изисква заместваща терапия. Хидрокортизон се прилага непрекъснато 10 mg / h в продължение на 24 часа. С въвеждането на високи дози хидрокортизон не се изискват минералкортикоиди. Ако състоянието е по-малко остро, хидрокортизонът може да се приложи интрамускулно при 50 или 100 mg. В рамките на 1 час след първата доза хидрокортизон трябва да възникне възстановяване на кръвното налягане и подобряване на общото състояние. Преди ефекта на глюкокортикоидите може да са необходими инотропни агенти.

По време на втория 24-часов период обикновено се прилага обща доза хидрокортизон 150 mg със значително подобрение в състоянието на пациента, на третия ден - 75 mg. Подкрепящи перорални дози хидрокортизон (15-30 mg) и флудрокортизон (0.1 mg) се приемат ежедневно в бъдеще, както е описано по-горе. Възстановяването зависи от лечението на причината (напр. Травма, инфекция, метаболитен стрес) и адекватна хормонална терапия.

При пациенти с частична надбъбречна функция, при които кризата се развива в присъствието на стресов фактор, е необходима същата хормонална терапия, но необходимостта от течност може да бъде много по-ниска.

[28]

Лечение на усложнения на болестта на Адисън

Понякога дехидратацията се придружава от повишена температура над 40,6 ° С. Антипиретици (например, аспирин 650 mg) могат да се прилагат перорално с повишено внимание, особено в случаи на понижаване на кръвното налягане. Усложненията на глюкокортикоидната терапия могат да включват психотични реакции. Ако се наблюдават психотични реакции след първите 12 часа от лечението, дозата хидрокортизон трябва да се намали до минимално ниво, което позволява поддържане на кръвното налягане и добра сърдечносъдова функция. Антипсихотичните лекарства може да са необходими временно, но тяхното приложение не трябва да се удължава.

Когато се лекува, болестта на Адониз обикновено не намалява очакваната продължителност на живота.