Причини и патогенеза на първичен хипералдостеронизъм

Съществуват следните етиопатични и клинични и морфологични признаци на първичен хипералдостеронизъм (E.G. Biglieri, JD Baxter, модификация).

1. Аденом-произвеждащ аденом на надбъбречната кора е алдостерома (синдром на Conn).
2. Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора.
   • Идиопатичен хипералдостеронизъм (несупресирана хиперпродукция на алдостерон).
   • Несигурен хипералдостеронизъм (селективно потискане на производството на алдостерон).
   • Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм.
3. Аденом-продуциращ глюкокортикоид-потиснат аденом. 
4. Карцином на надбъбречната кора.
5. Вандро-надбъбречен хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).

Общото за всички форми на първичен хипералдостеронизъм е ниско ренинова активност в плазма (ARP), и друг - мярка и естеството на неговата независимост, той има способността да стимулира в резултат на различни регулаторни влияния. Производството на алдостерон в отговор на стимулиране или потискане също е диференцирано . "Автономията" на свръхсекрецията на алдостерон е най-добра в алдостеромите (синдром на Конс). Сложна, хетерогенна група е първичният хипералдостеронизъм в двустранната хиперплазия на надбъбречната кора, патогенезата на отделните й варианти е до голяма степен неопределена.

Идиопатична алдостеронизъм (IG) се характеризира с относителна независимост на секрецията на алдостерон. По този начин значително увеличение в интраваскуларна обем (2 литра въвеждане на изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 2 часа) не намалява нивото на алдостерон и диета с ниско съдържание на натрий (10 ммола / 24 часа) и получаване на активни салуретици не стимулира ATM. Заедно с тази промяна на положението на тялото и ортостатична товар (4 часа ходене) и директен ефект върху надбъбречните жлези чрез АСТН, калий и особено ангиотензин II увеличаване секрецията на алдостерон, и в някои случаи атм. Повечето пациенти с идиопатична хипералдостеронизъм не отговарят на приложение на намаляване Doxey в секрецията на алдостерон (quenchable хипералдостеронизъм), но малка част от него запазва нормална реакция на непряко увеличение на интраваскуларна обем, и прилагане на препарата намалява нивото на алдостерон ( "неопределен" алдостеронизъм). Възможно е, че относителната автономността на двустранно хиперплазия, аденоматоза особено надбъбречната кора, е резултат от предишна дългосрочно стимулация. Следователно, валидността на такива понятия като "вторичен първичен" хипералдостеронизъм. Съществуват редица хипотези относно източника на стимулация. Влиянието, идващи от надбъбречните жлези, по-специално от медулата, не се отхвърля. Той докладва изолирани от кръвта на пациенти с идиопатична алдостеронизъм aldosteronstimuliruyuschego фактор, който вероятно синтезирани в междинното лоб на хипофизата, генериране на значително количество пептидни производни и proopiome-lanokortina - РОМС. Техният стимулиращ алдостерон ефект е доказан експериментално. PMC също е предшественик и ACTH синтезира в предния lobe. Въпреки това, ако нивото на РОМС в двата листа еднакво стимулирани от кортикотропин-освобождаващ фактор, чувствителността на отрицателен механизъм за обратна връзка, когато се прилага глюкокортикоиди много по-ниска продукция хормон от средния дял. Тези данни обединяват в началото и ACTH и хипотетично aldosteronstimuliruyuschy фактор на средния дял на хипофизата, обаче, посочете различен начин за тяхното регулиране. Известно е също така, че допамин и неговите агонисти, инхибиране на синтеза на алдостерон, са много по-активен хормон потиска производството на междинния лоб, отколкото предната част. Заедно с експерименталните данни за участието на средния дял на хипофизата за патогенезата на идиопатична хипералдостеронизъм има клинични доказателства.

Наличието на глюкокортикоидния първичен хипералдостеронизъм първо беше показан Suter-земя и др. През 1966 г. Това е рядка форма на двустранна надбъбречна хиперплазия, която има всички основни клинични и биохимични характеристики на първичен хипералдостеронизъм, включително ниско PRA, настъпва предимно при мъжете, често е наследствен, понякога проследим в продължение на три поколения и се предава като автозомно-доминантно , Липсата на абсолютна връзка между ACTH и секрецията на алдостерон създава много неясноти в патогенезата на тази форма, тъй като тя показва реалността на контрол на секрецията на алдостерон от АСТН. Въвеждането на последната предизвиква нарастване, и използването на глюкокортикоиди - намалени нива на алдостерон при пациенти с глюкокортикоид алдостеронизъм. Известен също glyukokortikonezavisimye форма aldosteronprodutsiruyuschih адренокортикалните аденоми.

Действието на алдостерона в първичния хипералдостеронизъм се проявява чрез специфичния му ефект върху транспорта на натриеви и калиеви йони. Чрез свързване към рецептори, намиращи се в много секреторни органи и тъкани (бъбречни каналчета, потни жлези и слюнчените жлези, червата лигавица), контрол на алдостерон и прилага механизъм катионобменна. В този случай, нивото на секреция и екскреция на калий се определя и ограничава от обема на реабсорбирания натрий. Хиперпродукция алдостерон, увеличаване на натриев реабсорбция предизвиква загуба на калий, която в своята патофизиологична ефект припокрива влияние увеличи търсенето натрий и образува комплекс метаболитно разстройство в основата на клиника първичен хипералдостеронизъм.

Общо загуба с изчерпване на вътреклетъчните запаси си калиев води до универсална хипокалемия, хлор и калиев екскреция и подмяна вътре в клетките на натрий и водород насърчаване на развитието на вътреклетъчната ацидоза и gipokaliemicheskogo, хипохлоремична извънклетъчен алкалоза.

Дефицит калиев причинява функционални и структурни нарушения в органите и тъканите: бъбречни дисталните тубули в гладка и набразден мускул, централната и периферната нервна система. Патологична хипокалемия ефект върху невромускулната възбудимост усложнява gipomag-Niemi Получената спиране магнезиев реабсорбция. Потискащи секрецията на инсулин, хипокалемия намалява толерантност към въглехидрати и удря тубулна епител, което ги прави резистентни на влиянието на ADH. В този случай се нарушават редица бъбречни функции и преди всичко техният капацитет на концентрация намалява. Хиперволемия причинява задържане на натрий, инхибират производството на ренин и ангиотензин II, повишава чувствителността към различни съдови пресорни ендогенни фактори и, в крайна сметка, допринася за развитието на хипертония. В първичен хипералдостеронизъм, причинени и аденом и хиперплазия на кората на надбъбречната жлеза, нива на глюкокортикоиди, като правило, не надвишава нормата дори в случаите, когато морфологичен субстрат на алдостерон хиперсекреция не включва само елементи на гломерулната зона, но също и на греда. Друг модел с карциноми, които се характеризират с интензивно смесена хиперкортизолизъм и променливостта на клиничния синдром се определя от преобладаването на някои хормони (глюко- или минералокортикоиди, андрогени). Заедно с това, истинската първичен хипералдостеронизъм може да се управлява силно диференцирана рак на кората на надбъбречната жлеза с нормалното производство на глюкокортикоиди.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Аутопсия 

Морфологично са изолирани най-малко 6 морфологични варианта на хипералдостеронизъм с ниско ниво на ренин:

1. с аденом на надбъбречната кора, в комбинация с атрофия на заобикалящата кора;
2. с аденом на надбъбречната кора, в комбинация с хиперплазия на гломерулни и / или снопни и ретикуларни зони;
3. въз основа на първичен рак на надбъбречната кора;
4. с множествена кортикална аденоматоза;
5. с изолирана дифузна или фокална хиперплазия на гломерулната зона;
6. с възлова дифузна-нодуларна или дифузна хиперплазия на всички области на кората.

Аденомите на свой ред - разнообразен тип структура, както и промени в заобикалящата надбъбречна тъкан. Промени в надбъбречните жлези на пациенти с не-туморни форми на ниско ренин хипералдостеронизъм намалени до хиперплазия, дифузно или дифузен нодуларно един, два или всички кортикални области и / или експресията на този феномен аденоматоза, в която лобуларен хиперплазия се придружава от хипертрофия на клетките и техните ядра, повишена ядрено плазма, наддаване цитоплазмената цитоплазма и намаляването на съдържанието на липидите в нея. Хистохимично за тези клетки се характеризират с висока активност на стероидогенезата ензими, и намаляване на съдържанието на цитоплазмени липиди дължат главно на холестеролови естери. Възлите образуват предимно в областта на светлина, най-вече от външните части на елементите, които образуват psevdoatsinarnye или алвеоларна структура. Но клетките в нодуларните формации имат същата функционална активност като клетките, които обграждат тяхната кора. Хиперпластични промени водят до 2-3-кратно повишение на теглото и надбъбречната хиперсекреция alyyusterona както надбъбречните жлези. Това се наблюдава при повече от 30% от пациентите с хипералдостеронизъм и ниски ARP. Причината за тази болест може да бъде избран от редица пациенти с първичен хипералдостеронизъм aldosteronstimuliruyuschy фактор на хипофизната произход, въпреки че няма сигурни доказателства за това.