Невропатия на лъчевия нерв

Движението на ръката в лакътната става е трудно, изтръпва ли, усеща ли слабост в китката? Най-вероятно това е радиална невропатия или невропатия на радиалния нерв - заболяване на периферната нервна система.

Според ICD-10 това състояние се определя като мононевропатия на горните крайници и има код G56.3 - увреждане на лъчевия нерв.

Епидемиология

Сред неврологичните патологии почти половината от случаите са свързани с периферни невропатии. А при различни наранявания на горните крайници средно над 3,5% са наранявания на нервите.

Честотата на травматична невропатия на радиалния нерв със затворена фрактура на диафизата на раменната кост е 2,5-18%. Фрактура по долната трета на раменната кост води до радиална невропатия при 15-25% от пациентите. Синдромът на острото отделение се среща при около 6% от фрактурите на предмишницата. [1], [2]

Клиничната статистика на компресията и исхемичната невропатия на горните крайници са неизвестни, но тунелните синдроми представляват поне 30% от случаите.

Причини невропатия на лъчевия нерв

Както в случая с други мононевропатии на периферните нерви, основните причини за невропатия на  радиалния нерв  (nervus radialis), излизаща от брахиалния плексус (plexus brachialis) и следвайки ръката до китката и пръстите, се състоят в нейната травматичност или компресивно-исхемично увреждане, което води до определени функционални нарушения.

И в зависимост от тяхната етиология и естество се определят видовете радиална невропатия. По този начин травматичната и посттравматичната невропатия на радиалния нерв може да бъде резултат от  фрактура на раменната кост  (по-специално, нейната диафиза на кръстовището на медиалната и дисталната трети), както и фрактура, която засяга мястото, където нерв преминава през междумускулната преграда. [3]

Тежката дислокация и фрактура на радиалната глава (която е част от лакътната става), както и фрактура на костите на предмишницата, често причиняват травматично увреждане на задния междукостен клон на радиалния нерв, който инервира задната мускулна група от лакът към ставата на китката.

В този случай нервът може да бъде повреден както от самата фрактура, така и в резултат на транспониране на костни фрагменти, инсталиране на фиксиращи устройства или сцепление на крайника. Също така, подобни последици са възможни поради ятрогенни наранявания по време на артроскопия, ендопротезиране или синовектомия на лакътната става и дори при интрамускулни инжекции в областта на рамото.

Един от най-често срещаните видове невропатия на  горните крайници  е компресионната невропатия на лъчевия нерв, когато е притисната и / или компресирана:

• в аксиларната област (в случай на нараняване на раменната става или продължително използване на патерици);
• на нивото на средната трета на рамото, между раменната кост и главите на трицепсния мускул на рамото - в спиралната бразда (брахомускулен канал);
• в предмишницата - когато дълбоко легналият заден междукостен клон преминава под фиброзния горен ръб на опорния мускул, известен като арка на Frose или аркада, както и на изхода на повърхностния клон на радиалния нерв под брахиорадиалния мускул на предмишницата - като усложнение при нараняване на средата на предмишницата.

Исхемичната невропатия на радиалния нерв, свързана с липса на локално кръвоснабдяване и тъканна хипоксия, може да бъде резултат от всякакъв травматичен и компресионен ефект, включително всичко изброено по-горе.

Синдром на задния междукостен нерв (клонове на радиалния нерв) или синдром на предмишницата се появява, когато нервът точно под лакътя е компресиран поради повишено налягане в тъканите в пространството между мускулната фасция. В същото време локалното кръвообращение и трофизмът на нервните тъкани се влошават с намаляване на функциите на нервните клетки. Същото състояние може да бъде причинено от продължително компресиране на нерва от фиброзни или костни новообразувания. [4]

По същество тунелната невропатия на радиалния нерв също е компресивно-исхемична, тъй като възниква поради компресия или притискане на този нерв - неговите задни и повърхностни клони - при преминаване през стеснени места (канали или тунели). А сред тунелните невропатии са: компресия в брахиалния канал - синдром на спиралния канал; под лакътната става - синдром на опора на супинатора; между блокадната раменна става (артикулираща в лакътната става) и дисталната част на мускула за поддържане на супинатора - синдром на радиален тунел; в радиалния канал на китката - синдром на Wartenberg. [5]

Прочетете също:

• Периферна невропатия
• Увреждане на нервите на крайниците
• Исхемична невропатия на нервите

Рискови фактори

Рискът от развитие на невропатия на радиалния нерв се увеличава при постоянно (в повечето случаи, свързано с професията) пренапрежение на горните крайници: действия с повишена сила на хващане, чести промени в супинацията и пронацията на сила, аддукция-абдукция и вибрация.

Възрастните хора с остеопороза са по-склонни да имат фрактури на рамото и предмишницата и наранявания на ставите на ръцете, така че те също са изложени на повишен риск от периферни невропатии.

Болестите на ставите и околоставните структури на горните крайници, кисти, остеоми и туморни образувания на меките тъкани в рамото, предмишницата и китката се считат за предразполагащи фактори.

В допълнение, специалистите обмислят отделни анатомични аномалии (остеофити, допълнителни сухожилия и междумускулни прегради), както и някои системни метаболитни заболявания и хронична интоксикация, за рисковете от радиална компресия-исхемична невропатия. [6]

Патогенеза

Основният механизъм на радиалната невропатия както при травматични, така и при компресивно-исхемични лезии е блокирането на предаването на нервни импулси по радиалния нерв, т.е. Дисфункция на йонните канали на аксоналните мембрани, което води до намаляване на възбудимостта на невроните в периферните нервна система. Освен това увреждането на нерва може да повлияе негативно на състоянието на миелиновата му обвивка с фокална загуба на миелин.

Характеристиките на патогенезата на радиационната невропатия пряко зависят от степента на увреждане на нервите и могат да приемат една от трите форми. Под формата на невропраксия компресията настъпва без увреждане на влакната и обвивката на нерва - с временно прекъсване в предаването на нервните сигнали и загуба на функция. Но при продължителна компресия (както при тунелните невропатии) се появяват допълнителни фактори: исхемични промени с влошаване на микроциркулацията на кръвта и оток на ендоневрията на нервния ствол.

По-тежки увреждания под формата на аксонотмеза - с вътрешно стволово унищожаване на аксоните и тяхната миелинова обвивка по типа на посттравматичната дегенерация, с превръщането на кръвните моноцити в макрофаги, с активирането на макрофагите и увеличеното производство на редица провъзпалителни цитокини, които причиняват възпалителен отговор и появата на невропатична болка.

Най-тежката форма на увреждане е невротмезата, при която има пълно унищожаване на сегмент на нерва (неговите аксони, миелин, ендонеурия на нервния ствол и структури на съединителната тъкан).

Симптоми невропатия на лъчевия нерв

Специфичните клинични прояви на невропатия на лъчевия нерв се определят от степента на нейната промяна и локализация.

Нараняването на радиалния нерв обикновено причинява симптоми на изтръпване и изтръпване (парестезия) в задната част на ръката, близо до първите три пръста (палец, показалец и среден), както и проблеми с изправянето и  невралгия  (пареща болка). [7],  [8], [9]

Ако компресионната невропатия е причинена от компресия на нерв в горната част на рамото или в подмишницата, тогава първите признаци включват намаляване на кожната чувствителност на гръбната повърхност на целия горен крайник, както и затруднения в нейното движение в сагиталната равнина - сгъване-удължаване в лакътната и китната става с това състояние, като  увиснала ръка , тоест слабост на китката.

При синдром на лъчевия тунел задната част на ръката и пръстите също се вкочаняват, има усещане за парене и болка в задната част на палеца, болка отстрани на лакътя и задната част на предмишницата. Пронацията на предмишницата и огъването на китката може да влоши симптомите. [10]

Повече подробности за проявата на тази мононевропатия в публикацията -  Симптоми на увреждане на лъчевия нерв и неговите клонове

Усложнения и последствия

Периферната пареза (слабост и скованост) или парализа на ръката може да бъде следствие от травматична лъчева невропатия  , тъй като дълбокият клон на радиалния нерв осигурява двигателна инервация на мускулите, отговорни за удължаването на лакътя, китката и първите три пръста.

Денервацията и загубата на двигателна функция могат да бъдат усложнени от постепенна  мускулна атрофия  и миогенна контрактура.

В допълнение, има голяма вероятност да се развие фокално възпаление на багажника на радиалния нерв - неврит.

Пълното унищожаване на увредената област на нерва причинява фиброза на ствола му, което предотвратява регенерацията на аксоните и води до увреждане.

Диагностика невропатия на лъчевия нерв

Уврежданията на радиалните нерви и периферната невропатия обикновено се диагностицират чрез физически преглед на пациента с помощта на специални тестове, които определят силата на инервираните мускули, наличието на двигателни рефлекси, естеството на двигателните нарушения и нивото на чувствителност на горните крайници. [11]

Използва се инструментална диагностика:  електронейромиография  (електрофизиологично изследване на нервната проводимост), рентгенография,  ултразвук на нервите , ЯМР. [12], [13]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с невропатия на други нерви, произхождащи от брахиалния плексус (мускулно-кожна, средна, лакътна и медиална кожна); с радикуларни синдроми и сензорни невропатии при различни неврологични нарушения на централната нервна система; със заболявания на ставите и периартикуларните структури на горния крайник (включително професионален тендовагинит и синдром на де Куервен); с ранни прояви на сирингомиелия и неврологични симптоми на множествена склероза.

Лечение невропатия на лъчевия нерв

При невропатия на периферните нерви, включително радиални, лечението може да бъде консервативно и оперативно.

За намаляване на болката се препоръчва обездвижване на крайника с функционална шина или ортеза. Със същата цел се приемат лекарства:

• - нестероидни противовъзпалителни лекарства -  ибупрофен ,  целекоксиб  и др.;
• - антиконвулсанти (антиконвулсанти), например,  габапентин  (Gabantin, Gabalept).

Локално е възможно да се използват гелове и мехлеми с натриев диклофенак, Remisid гел   (с нимесулид); мехлеми, които активират локалното кръвообращение с аналгетичен ефект (Apizartron, Menovazin, Gevkamon, Denebol и др.).

В екстремни случаи те прибягват до анестезия чрез  новокаинова блокада .

Повече информация от материалите:

• Лечение на невропатична болка

Инжекциите на  глюкокортикоиди  (хидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон) в областта в близост до засегнатия нерв са насочени към облекчаване на възпалението.

При исхемична невропатия се предписват ангиопротектори, активиращи микроциркулацията -  Agapurin Retard  ( Пентоксифилин ) и други, както и витамини В1, В6 и В12.

За подобряване на предаването на нервните импулси парентерално се използват холинестеразни инхибитори Ipidacrine (Amiridin) или Galantamine (Nivalin).

Освен това се предписва физиотерапия, по-специално, мускулна електрическа стимулация и други процедури на апарата; повече подробности в статията -  Физиотерапия при неврит и невралгия на периферните нерви . [14]

Когато болката се облекчи, е необходимо дозирано физическо натоварване на мускулите на горните крайници - упражняваща терапия за невропатия на радиалния нерв, която помага за подобряване на трофиката на тъканите и нервно-мускулната проводимост. Упражненията за разтягане на мускулите на рамото, предмишницата и ръцете се подбират индивидуално, като се вземат предвид общото състояние и специфичната диагноза. [15]

На много пациенти се помага от терапевтичен масаж при невропатия на лъчевия нерв.

При невропатична болка е възможна билкова терапия - билколечение. Някои от най-често срещаните растения, които се използват за облекчаване на симптомите на болка, включват: Листа от гинко билоба, които подобряват кръвообращението в капилярите по време на исхемично увреждане на тъканите; корени от аир и куркума; богат на цинк (необходим за регенерация на тъканите) естрагон; болкоуспокояващо шафраново семе; екстракт от градински чай и по-луди корени.

Ако няма клинично подобрение след продължително консервативно лечение, в зависимост от локализацията и степента на увреждане на лъчевия нерв - при тежки и прогресиращи случаи се извършва хирургично лечение.

Увреденият нерв може да бъде възстановен чрез микрохирургична трансплантация, но най-често това са операции, насочени към декомпресия на радиалния нерв, например, когато повърхностният клон е компресиран от сухожилието, се извършва разтягащ се разрез или движение. Ефективността на такава интервенция е доста висока - до 50-80%, а времето за възстановяване на нервната проводимост варира от три до четири месеца.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки са за предотвратяване на наранявания и прекомерни натоварвания на горните крайници.

Прогноза

Възстановяването на нервната функция и перспективите за възстановяване зависят от много фактори. Например, невропатията на радиалния нерв поради затворена фрактура на раменната кост се излекува в 92-95% от случаите, въпреки че лечението може да продължи от няколко месеца до три до пет години.

Въпреки това, частичната двигателна дисфункция и загубата на усещане от увреждане на аксоните на нервното влакно може да останат завинаги. [16]

Но при остра компресионна невропатия, чиито симптоми се появяват в рамките на три до четири месеца, прогнозата е почти винаги благоприятна.