Невропатия на горните крайници

Инервацията на ръката се осъществява от цяла система от периферни, т.е. разположени извън главния и гръбначния мозък, нерви. Техните заболявания с невъзпалителен генезис (причинени от различни дегенеративни и дистрофични процеси) се наричат невропатия. Тя не е отделно заболяване, а е част от симптомокомплекс на различни патологични състояния, следователно, за да се определи тактиката на лечение, не е достатъчно да се установи фактът на наличието на патология, но е необходимо и да се установи причината за нейното развитие. Невропатията на горните крайници не е толкова често срещана, колкото на долните крайници, тъй като краката се инервират от най-дългите и следователно най-уязвимите нервни влакна. Дегенеративно-дистрофичните промени в периферните нерви често започват с долните крайници, по-късно се засягат нервите на ръцете, торса, лицето, въпреки че понякога веднага се засягат нервите на определена част от тялото, в нашия случай - ръцете.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Статистиката показва, че невропатиите на горните крайници не са толкова редки. Най-често срещаният тип е синдромът на карпалния тунел, който засяга хора, които поради работата си са принудени често да правят флексионни движения с ръката. От всички тунелни синдроми 2/3 от оплакванията са свързани с тази локализация. Много професии са водили до развитието на тази патология, а сега те се допълват от широкото използване на компютри - както в професионалните дейности, така и у дома. В резултат на това от 1 до 3,8% от възрастните на планетата се оплакват от нейните симптоми всяка година. На всеки мъж се падат от три до десет жени. Пикът на проявление е на възраст 40-60 години.

Друга уязвима област на медианния нерв е разположена в горната трета на предмишницата, дегенеративно-дистрофичните промени в тази част се наричат синдром на кръглия пронатор. В допълнение към горните причини, развитието на този синдром може да бъде причинено от наличието на рядка аномалия - раменния израстък (лигаментът на Струтер).

Доста често функцията на лакътния нерв е нарушена. Това се улеснява и от компресионни травми в ежедневието, спорта и на работното място.

Тунелните синдроми се развиват при повече от 45% от хората, занимаващи се с физически труд. И в този случай по-голямата част от лезиите са от дясната страна (около 83%).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини невропатии на горните крайници

По-голямата част от изолираните дегенеративни и дистрофични промени в нервните влакна на ръката възникват в резултат на банално притискане на един (мононевропатия) или няколко нерва (полиневропатия), инервиращи горния крайник. Има пет такива нерва: мускулно-кожен и аксиларен, регулиращи работата на рамото и част от предмишницата, съответно горната и долната ѝ част; медианен, лакътен и радиален, контролиращи работата на ръката от рамото до пръстите.

Различни области на нервите, разположени както плитко под кожата, така и в центъра на ръката, могат да бъдат прищипани. Може да има много причини за такова събитие – около двеста.

Може би най-често невропатиите на един от горепосочените нерви или на множество възникват поради неудобно положение, в което работещата ръка е дълго време, монотонни движения, извършвани от едната или двете ръце. И ако по-рано работещата ръка на човек, занимаващ се с монотонен и тежък физически труд, е страдала, то с настъпването на компютърната ера офис работниците се присъединиха към рисковата група. Компресионният характер на невропатиите в половината от случаите на появата им е свързан с професионална дейност. Една от най-често срещаните патологии е синдромът на карпалния тунел (свързан с компресия на средния нерв на мястото на прехода му към ръката), който засяга хора, прекарващи много време ежедневно пред компютъра, шивачи, музиканти, зъболекари и други специалисти или спортисти, които извършват множество монотонни флексионни движения на ръката.

Също така, невропатията на средния нерв често се причинява от необичайно високи натоварвания на китката, луксации на киткова става и наранявания на предмишницата.

Често се среща синдром на кубиталния тунел, свързан с монотонни движения на сгъване в лакътя и компресия на лакътния нерв. Причината за това е навикът постоянно да се опира лакътят на твърда повърхност, включително в ежедневието, например при разговор по телефона, или да се сгъва, докато виси, например, да се изкарва лакътят през прозореца, докато се шофира, или да се окачва над ръба на масата, което отново важи за офис служителите.

Невропатията на улнарния нерв се проявява като синдром на канала на Гийон - в тази връзка професиите, свързани с вибрации, са опасни; колоездене, мотоциклетни състезания; постоянна зависимост от бастун (засегната е инервацията на палмарните мускули).

Невропатията на радиалния нерв може да възникне поради неправилно позициониране на ръката по време на продължителен сън („сънна парализа“), при диригенти, бегачи и хора, занимаващи се с дейности, изискващи чести монотонни движения в лакътната сгъвка, при фрактури на ключицата и раменната става и навик за носене на тежка чанта на лакътната сгъвка.

Аксиларният или радиалният нерв се уврежда при продължително движение с патерици и др.

Освен това, невропатиите на горните крайници могат да бъдат причинени от наранявания на ръцете - фрактури, луксации, водещи до директно увреждане на нервните влакна, съседна мускулна или костна тъкан, кръвоносни съдове (липса на хранене поради нарушения на кръвообращението, компресия между подути тъкани, нараняване от остри ръбове на счупени кости).

Операции, включващи нерва в процеса на образуване на белегова тъкан, развитие на исхемия, оток; продължителни интравенозни инфузии; възпалителни заболявания - артрит, бурсит, лимфаденит и др.; цервикална остеохондроза; тумори както на самата нервна тъкан, например интердигитална неврома, така и локализирани в близост до нерва, често причиняват компресия или исхемична невропатия.

[ 8 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието му включват: честа хипотермия, физическо пренапрежение, контакт с токсични вещества, възпалителни усложнения от инфекциозни заболявания, системни патологии - ендокринни, автоимунни, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, дефицит на витамини от група В поради хранителни причини или стомашно-чревни заболявания, ваксинации, наследственост, алкохолизъм, колебания в хормоналните нива.

[ 9 ]

Патогенеза

Патогенезата на увреждането на периферните нерви е разнообразна, тя винаги се основава на дегенеративно-дистрофичен процес, причинен от компресия, метаболитни, исхемични нарушения или започнат в резултат на директна травма (натъртване, разкъсване, порязване, пробиване) на нервни влакна. Структурата на периферните нерви е подобна на електрически проводник - нервните клетки (аксони, неврити) са затворени в миелинова обвивка, наподобяваща изолатор. Според патогенезата невропатията се разделя на аксонална, когато самите аксони (нервни клетки) са разрушени, и демиелинизираща, когато обвивката е подложена на разрушение.

В случаи на прищипване, разтягане, притискане и разкъсвания, аксонът обикновено се уврежда. При незначителна компресия анатомичната структура на нерва се запазва и той се възстановява сравнително бързо и напълно. В случаи на тежки наранявания пълната регенерация на нерва може да е невъзможна, дори ако миелиновата обвивка е непокътната.

Във втория случай се уврежда миелиновата обвивка, която действа като изолатор и проводник. В патогенезата на демиелинизиращата невропатия се разглеждат генетична предразположеност, ревматоиден артрит, различни форми на диабет, чернодробна и бъбречна дисфункция и хипотиреоидизъм. Изолираните лезии на нервите на горните крайници при подобни патологии са рядкост, но това не може да се изключи напълно. Увреждането на един нерв може да бъде причинено от туберкулоза, полиартрит, отравяне с токсични вещества, включително алкохол и лекарства.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми невропатии на горните крайници

Периферните нервни влакна се разделят на двигателни, сензорни и вегетативни. В зависимост от това кои от тях са предимно засегнати от патологични промени, тези симптоми ще преобладават в клиничната картина, въпреки че почти никога не се среща изолирано увреждане на един вид влакна, така че са възможни различни варианти на симптомокомплекса.

Моторната невропатия се проявява като мускулна слабост, летаргия, треперене дори при незначително физическо натоварване, конвулсии, с течение на времето мускулната маса намалява, визуално крайникът става по-тънък. Пациентът често изпитва затруднения да повдигне ръцете си нагоре, особено през страните, координацията на движенията му е нарушена, невъзможно е да държи предмети с пръсти.

Първите признаци на сензорни симптоми са изтръпване на върховете на пръстите, изтръпване, разпространяващо се нагоре; усещане, че върху ръката се носи дебела ръкавица; болков синдром от лек дискомфорт до остра и пареща болка (каузалгия); загуба на чувствителност в посока от периферията към центъра (първо пръстите, след това ръката и по-нагоре).

Вегетативни симптоми – бледа кожа, пигментация, мраморен цвят на кожата; студени върхове на пръстите дори в горещо време; хипер- или хипохидроза; косопад, изтъняване на кожата в области с нарушена инервация; удебеляване и разслояване на ноктите; разязвяване на кожата.

Симптомите се увеличават в зависимост от стадия на заболяването. Следователно, ако се появи болка, изтръпване, загуба на чувствителност и ограничаване на двигателните функции, дори и да няма наранявания, е необходимо да се консултирате с лекар.

Увреждането на един нерв се нарича мононевропатия. Видовете увреждане на нервите на горния крайник се проявяват със следните симптоми:

• мускулно-кожният нерв контролира работата на предната част на ръката над лакътя; ако е увреден, функциите на рамото и лакътната става са нарушени;
• увреждането на аксиларния нерв засяга инервацията на дорзалната повърхност на крайника, отвличането на рамото и разгъването на раменната става са нарушени;
• при увреждане на средния нерв двигателните умения и чувствителността са нарушени по цялата дължина на ръката, но най-често - ръката, палеца, показалеца и средния пръст;
• невропатията на улнарния нерв се проявява с нарушено движение на ръката, безименния и средния пръст;
• Невропатията на радиалния нерв се проявява като загуба на чувствителност на гърба на ръката, нарушена моторика на пръстите, а също и флексия в лакътните и китковидните стави.

Първите признаци на най-често срещаната мононевропатия на средния нерв - синдром на карпалния тунел, са изтръпване и мравучкане на върховете на палеца, показалеца и средния пръст на работещата ръка сутрин, което преминава след няколко часа и не се проявява през деня. Дори при такива симптоми е необходимо да се потърси медицинска помощ, защото по-късно ръцете ще започнат да изтръпват през нощта, а след това през деня ще стане проблематично да се държат предмети с болната ръка, тя все повече ще губи функции.

Болезнените усещания първоначално са изтръпване или парене, появяващи се по време на нощна почивка или сутрин. Пациентът трябва да се събуди и да спусне болната ръка (от това болката отшумява). В началото болят един или два пръста, след което постепенно цялата длан се включва в процеса и дори ръката до лакътя.

Моторните умения на ръката са нарушени, пръстите, а с течение на времето и самата ръка, отслабват и става трудно да се държат предмети, особено малки и тънки.

В напреднали стадии на заболяването чувствителността намалява, засегнатият крайник е постоянно изтръпнал, по-късно спира да усеща докосвания и дори убождане с остър предмет. В мускулите и кожата настъпват атрофични процеси.

Симптомите на улнарната невропатия също започват с изтръпване и мравучкане, локализирани в кубиталната ямка, по задната част на предмишницата и ръката, обхващащи безименния пръст и кутрето. Болезнените усещания в същата локализация и двигателните нарушения се засилват, след това загуба на чувствителност и мускулна хипотрофия - това е последователността, в която се развива синдромът на кубиталния тунел.

При синдрома на канала на Гийон усещанията са локализирани и се увеличават от палмарната повърхност.

При леки степени на невропатия все още няма сериозни двигателни или сензорни нарушения, така че вероятността за възстановяване зависи от навременното търсене на помощ.

Усложнения и последствия

Както вече бе споменато, в началните етапи усещанията при невропатии са доста поносими и ако не им обърнете внимание, състоянието започва да се влошава. Мускулите се хипертрофират, ръката работи все по-зле.

Без лечение процесът може да завърши с необратима атрофия на мускулната тъкан. Визуално крайникът намалява по обем, ръката се деформира и става подобна на дланта на примат - плоска, с притиснат към нея палец.

Понякога, при частично увреждане на средния нерв, а още по-рядко и на лакътния нерв, се развива синдром на каузалгия. Така се усложняват нараняванията, когато в момента на образуване на белези от раната се дразнят аферентните рецептори на нервните клетки, което води до интензивна, просто непоносима болка. Разбира се, в такова състояние е невъзможно да не се потърси помощ. Каузалгията се появява приблизително на петия ден след нараняването, а понякога и малко по-късно, например след две седмици.

Аксоналната невропатия се характеризира с бавно развитие и продължителен ход. Без лечение процесът завършва с пълна атрофия на мускулите, лишени от инервация, и загуба на подвижност на крайниците (ръката „изсъхва“).

Демиелинизиращата невропатия се характеризира с доста бързо развитие на заболяването, с нарушена чувствителност и загуба на двигателни функции.

Следователно, колкото по-рано се започне лечението, толкова по-големи са шансовете за пълно възстановяване на функциите. В напреднали случаи единственото лечение често е хирургично и не винаги настъпва пълно излекуване.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диагностика невропатии на горните крайници

При първите симптоми на дискомфорт – мравучкане, изтръпване, парене, болка, ограничена двигателна активност, мускулна слабост – трябва да се свържете с медицинско заведение.

При интервюиране на пациент се вземат предвид не само симптомите, които го притесняват, но и професионални рискове, наличието на лоши навици, предишни наранявания и възможността за интоксикация. Взема се предвид наличието на хронични заболявания, прекарани инфекции и генетична предразположеност.

Предписват се клинични изследвания на кръв и урина, както и кръвни изследвания за нивата на глюкоза, хормони на щитовидната жлеза, нива на протеини и витамини от група В. Могат да се предпишат изследвания на кръв и урина за токсични вещества.

Нервните стволове се палпират директно, извършва се биопсия на нервните влакна и се определя дълбочината на тяхното увреждане. Може да се предпише изследване на цереброспиналната течност, тестване на нервните рефлекси и реакции.

Провеждат се инструментална диагностика: електроневромиография, рентгенография, ултразвуково изследване на състоянието на вътрешните органи.

Могат да бъдат предписани консултации с лекари от други специалности, допълнителни изследвания и прегледи.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда въз основа на резултатите от прегледа, лабораторните и инструменталните изследвания.

Често, при продължително протичане на заболяването, невропатията може да се определи дори визуално чрез нарушаване на симетрията и двигателните умения на горните крайници. Лабораторната диагностика помага да се разбере причината за увреждането на нервите, да се установи наличието на метаболитни нарушения, автоимунни процеси, възпаления и инфекции. Специфичните тестове позволяват да се идентифицират характерни антитела и антигени, съдържанието на витамини и протеини в кръвната плазма.

Инструменталните изследвания показват намаляване на скоростта на нервните импулси или тяхното отсъствие (атрофия), намаляване на активността на мускулните влакна.

Специални диагностични тестове могат да разкрият кой нерв е увреден. Например, при двигателна невропатия на лакътния нерв, пациентът не може да свие засегнатата ръка в юмрук, защото безименният пръст и кутрето не се огъват. Той също така не може да разпери пръстите си и след това да ги събере, да притисне ръката към повърхността на масата и да я почеше с кутрето. Сензорните рефлекси частично или напълно изчезват на безименния пръст и кутрето, на предмишницата и ръката от страната на лакътя.

Външни признаци на невропатия на радиалния нерв са висяща китка, проблеми с разгъването в китката и лакътната става, палецът не се отдалечава от китката, а подвижността на показалеца и средния пръст е нарушена. Изпълнението на тези и други задачи позволява да се определи местоположението на нарушението.

Изтръпването на пръстите на ръката при компресионна невропатия се диференцира от подобни симптоми при компресия на коренчетата на гръбначния мозък на съответното ниво, при което пълненето на пулса върху радиалната артерия намалява.

Радиалната нервна невропатия се диференцира от болестта на де Кревен, плексит и други патологии със сходни симптоми. Обикновено рентгенографията, компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс помагат за установяване на диагнозата.

Лечение невропатии на горните крайници

В зависимост от произхода на патологичните промени в нервните влакна, лечението е насочено предимно към елиминиране на етиологичния фактор - намаляване на нервната компресия, коригиране на нивата на глюкоза или тиреоидни хормони, поддържане на метаболитната терапия, възстановяване на трофиката и функциите на засегнатите мускули. При компресионна невропатия се използват специални ортези, превръзки и шини за ограничаване на натиска върху засегнатия нерв по време на движение и в покой. Ако причината е професионална дейност, навици, носене на бастун или патерици, тогава травматични фактори трябва да се изключат за периода на лечението.

За повече информация относно методите за лечение на невропатия на горните крайници, прочетете тази статия.

Предотвратяване

Невропатиите на горния крайник в повечето случаи имат компресионен характер и се причиняват от дълги монотонни позиции на ръцете или повторения на едно и също движение. Възможно е да се предотврати развитието на патологичен процес, свързан с прищипване на нерви, като се спазва известна предпазливост, периодично се променя позицията на ръцете, правят се загрявки за тях.

Важно е да се отървете от лошите навици, да се занимавате с някакъв вид спорт, да следите здравословното си хранене, а също така да следите здравето си и своевременно да се консултирате с лекар, когато се появят тревожни симптоми, за да откриете навреме развиващото се заболяване и да предотвратите преминаването му в хронична форма.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Леката до умерена невропатия на горните крайници се лекува с консервативни методи.

Много по-трудно е да се предвиди изходът от напреднало заболяване; хроничната форма ще се прояви чрез периодични обостряния. Дори хирургичното лечение не винаги води до пълно възстановяване на сензорно-моторните функции на ръката.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]