Дрънкаща ръка: причини, симптоми, диагноза

В неврологичната практика понякога срещаме пациенти със синдром на увисване на китката, при които се предизвикват сухожилни рефлекси на ръцете (те не са намалени) и евентуалното им засилване изглежда съмнително. Липсата на демонстрируеми сензорни нарушения затруднява интерпретацията на подобна клинична картина. Увисването на китката е симптом, подобен на увисването на стъпалото. Първото нещо, което трябва да се установи в такива случаи, е дали слабостта на разгъване на китката има периферен или централен произход.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Има две причини за синдрома на увисналата китка:

1. Периферен произход (увреждане на радиалния нерв, n. radialis).
2. Централен произход (лакунарен инфаркт или запушване на периферния клон (a. rolandica) на средната мозъчна артерия).

Увиснала четка с периферен произход

Един прост и ефективен начин за разграничаване на тези две състояния е да се помоли пациентът да вземе пръчка, която лекарят държи хоризонтално пред пациента (тест на Вартенберг). Обикновено това движение включва едновременно свиване не само на мускулите на ръката, но и на дългите екстензори и флексори на предмишницата.

При увреждане на радиалния нерв, увисването на ръката по време на този тест става още по-изразено, т.е. тестът води до максимално увисване на ръката и разкрива невъзможността за изпълнение на тази задача. При централно увреждане ще има леко повдигане на ръката и известно движение в съседните стави, като например сгъване в лакътя.

Освен това, увисването на китката поради увреждане на радиалния нерв е съпроводено със слабост на екстензорите на пръстите. Мускулът Extensor digitorum longus действа върху карпометакарпалната става на всеки от 2-ри до 5-ти пръст. Когато лекарят постави показалеца си под основните фаланги на тези пръсти на пациента, той ги поддържа, компенсирайки дисфункцията на радиалния нерв и става възможно разгъването на пръстите в интерфалангеалните стави, тъй като тази функция се осигурява от лакътния нерв.

Може да бъде доста полезно да се оценят двата рефлекса, в които участва радиалният нерв. При силно засегнат радиален нерв на ръката, трицепсният рефлекс и рефлексът за разтягане на бицепса ще бъдат намалени или липсват. Ако лезията е директно над лакътя, трицепсният рефлекс може да е нормален и само рефлексът за разтягане на бицепса ще бъде намален.

Има едно място на увреждане на радиалния нерв, при което и двата рефлекса остават непокътнати. Това е на предмишницата, точно под лакътната става, в мускула супинатор.

При централно висяща китка, рефлексите, разбира се, ще бъдат по-високи от засегнатата страна.

Накрая, изследването на кожната сензорна функция дава характерни резултати. Инервационната област на радиалния нерв е дорзалната повърхност на палеца и показалеца и дорзалната повърхност на ръката непосредствено между тях. Само в случай на синдром на дълъг супинатор няма да има сензорен дефицит, но това състояние се разпознава по двигателните симптоми, както е посочено по-горе.

При централно увиснала китка, чувствителността на кожата не е нарушена или има изтръпване на цялата ръка.

В повечето случаи измерването на скоростта на нервната проводимост ни дава отговор на въпроса дали лезията е периферна или централна и ако е периферна, къде точно се намира. Но ЕМГ не винаги е налична и клиничният анализ може да реши този проблем.

След като се установи периферният характер на лезията, следващата задача е да се определи дали лезията на радиалния нерв е изолирана или просто част от широко разпространено заболяване на периферната нервна система, с други думи, полиневропатия. Освен в случаите на недвусмислени ситуации, като например увисване на китката поради фрактура на раменната кост или хирургично лечение, включващо гипсова превръзка, е необходимо да се провери функцията на други периферни нерви и на четирите крайника. Факт е, че понякога лезията на радиалния нерв може да бъде дебют на полиневропатията, която от „тиха“ фаза преминава в увисване на китката. Добре известен пример е оловната полиневропатия. Дисфункцията на радиалния нерв може да бъде и първият симптом на периартериит нодоза, който засяга vasa nervorum на всички периферни нерви. И, разбира се, диабетните метаболитни нарушения са предразположение към компресионна невропатия.

Компресионната невропатия е най-честата причина за изолирано периферно увисване на китката. Най-известната е „парализата в събота вечер“, причинена от компресията на вдигнатата ръка от облегалката на пейка в парка, когато човекът е толкова пиян, че предупредителните усещания за изтръпване, които задължително предхождат всички компресионни парализи, не се усещат. Романтично известна като „парализа на младоженеца“ или на френски „paralysie des amants“, тя е резултат от натиска, упражняван от главата на спящия партньор върху отвлечения горен крайник. Компресията на лъчевия нерв на най-дистално ниво (дистална предмишница, китка и ръка) се разпознава лесно по съпътстващата болка и парестезии („парализа на затворника“, болест на Вартенберг).

Увиснала четка с централен произход

Централната отпусната китка е почти изключително със съдова етиология, поради запушване на малък съд, най-често в периферното или субкортикално разпределение на клоновете на средната мозъчна артерия. Откритите лезии се наричат лакуни, а видът инсулт - лакунарен инсулт. Той е следствие от хипертонична артериопатия и невроизобразяването често разкрива артериопатичен модел под формата на други лакуни, които са асимптоматични в момента, или дифузни области с намалена плътност в бялото вещество на мозъчните полукълба и/или околните предни и задни рогове на страничните камери. Тази картина е характерна за субкортикалната артериосклеротична енцефалопатия на Бинсвангер. Ядрено-магнитният резонанс е основният диагностичен инструмент в такива случаи.

Тестът на Вартенберг, описан по-горе, помага за диагностициране на увисване на китката от централен произход. Освен това, понякога той разкрива тенденция цялата китка да е слаба, а не само мускулите, инервирани от един нерв.