Вирусен хепатит А

Вирусният хепатит А (инфекциозен хепатит, епидемичен хепатит, болестта на Botkin) е остро човешко вирусно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена.

Той се характеризира с възпаление на черния дроб, цикличен доброкачествен курс, може да бъде придружен от жълтеница.

[1], [2], [3], [4],

Епидемиология

Основната роля в развитието и активирането на епидемиологичния процес играе човек, заразен с вируса на HAV. Особено опасен е субклиничният, заклещен вариант на заболяването, когато инфекцията преминава през етапа на инкубация и освобождава вирус, който се екскретира с изпражнения. Процесът на изолиране на причинителя на хепатит А във външната среда продължава до първоначалните клинични прояви на болестта и продължава до четири седмици. Първите две седмици от началото на заболяването се считат за най-опасни по отношение на заразяването. Вирусът през този период може да се открие не само във фекалиите, но и в урината, сперматозоидите, вагиналното отделяне и менструалната кръв.

Епидемиология на хепатит А типичен единен механизъм за предаване - фекален-орален път, която се извършва чрез храна, вода, или домакински от контакт. Също така за хепатит А, характерни епидемиологични огнища на масово заразяване, най-често в условия, при които група от хора, като в същото време е на заразения храната или замърсена вода (детски градини, ученическите столове и т.н.). Някои експерти твърдят, че не е вертикална, парентерално приложение на предаване на хепатит А. В действителност, на практика, се наблюдава нито един случай на заразяване на детето от майката по време на раждането - носител на вируса и инфекцията с хепатит А по време на инжектиране манипулация, обаче, тези ефекти не могат да се считат за типични.

Хепатит А се дължи на детските болести по възраст, тъй като около 80% от случаите са деца под 14-годишна възраст, възрастовото население представлява само 15-20% от всички случаи на HAV.

По географски параметри епидемиологията на хепатит А е следната (статистика на СЗО): 

• Високи епидемиологични нива на разпространение на HAV се отбелязват във всички страни, класифицирани като развиващи се. Лошите санитарни условия, липса на епидемиологично наблюдение води до факта, че повече от 90% от децата са заразени с хепатит А в ранна възраст до 10 години. Масовите взривове на болестта са записани доста рядко, което се дължи на факта, че повечето възрастни вече са имали HAV и са били резистентни на вируса. 
• Средното епидемиологично ниво на инфекцията с HAV се регистрира в страни, класифицирани като развиващи се в икономика в преход. Значително подобрение на санитарните и хигиенните стандарти, епидемиологичният контрол води до факта, че децата са болни от хепатит А рядко. Това обаче е и парадоксална причина за HAV заболяването при пълнолетна популация, която не е имунизирана и има висока чувствителност към вируса. В тези страни има периодични огнища на масова инфекция с хепатит А. 
• Ниското ниво на епидемиологична ситуация, свързано с HAV, се отбелязва във всички развити страни със стабилна социално-икономическа ситуация. Случаите на инфекция се регистрират главно при хора в риск - хора без конкретно място на пребиваване, което води до антисоциален начин на живот. Също така, хепатит А и тези, които извършват туристически пътувания в страни с високо епидемиологично ниво, са изложени на риск от договаряне.

Според последните статистически данни на СЗО повече от 1,4 милиона души по света получават хепатит А всяка година.

Болестта отдавна е означена като мръсна болест на ръцете, така че колкото по-голяма е общата санитарна и хигиенна култура на населението на страната, толкова по-малко са случаите на инфекция с вируса на HAV.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини хепатит А

Причината за хепатит А е проникването на вируса в чернодробните клетки, в повечето случаи чрез замърсена храна. Вторият начин на заразяване е замърсена с канализация (вода). По този начин храната и суровата вода, дори тези, които се измиват със сурови зеленчуци или плодове, са основният резервоар на инфекция с хепатит А. Също така, вирусът може да се разпространи чрез контакт, например при хора, заразени с HAV. За да провокирате инфекция, могат да възникнат такива ситуации 

• Използването на храна, приготвена от човек, заразен с хепатит А (особено ако не се справя с ръцете след като отиде в тоалетната).
• Използването на храна (зеленчуци, плодове), измити с нетретирана, заразена с вируси вода.
• Използване на ястия, приготвени от човек, който не е измил ръцете си след смяна на пелените, покривка от дете, заразено с хепатит А.
• Ядене от сурови морски дарове (стриди, миди, други мекотели), чието местообитание е във водите, заразени с вируса, включително и в канализацията.
• Хомосексуален (анален) сексуален контакт с лице, заразено с вируса.

Вирусът на хепатит HAV перфектно се чувства във водна, течна среда и не се страхува от киселинност. След поглъщане на замърсена храна или вода, HAV патогенът навлиза в стомашно-чревния тракт, който преминава безопасно и се абсорбира в кръвта. По този начин, хепатит А навлиза в черния дроб и започва патологичния му ефект върху хепатоцитите. Вирионите бързо се възпроизвеждат в клетките на органа, излизат от тях и се изпускат през жлъчните пътища в червата. Възпаление на черния дроб и разрушаването му е причинена от активен имунен отговор, когато Т лимфоцитите се пребори с за идентифициране корумпираните и по този начин се унищожават, хепатоцити. Нивото на билирубин, установено в чернодробните клетки, се увеличава, прониква в кръвния поток, оцветявайки кожата в характеристика за хепатит и icteric сянка. Инфектираните клетки умират, провокират възпалителен процес, нарушение на чернодробната функция и правилния хепатит.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Едно от най-честите инфекциозни болести по света е хепатит А. До края на XIX век болестта се нарича катарална жълтеница и я свързва с възпалителния процес в жлъчните пътища. Инфекциозната етиология на хепатит А е идентифицирана от великия клиник S.P. Botkin, тъй като тази концепция е водеща в практиката на диагностика и лечение на хепатита, както и да се определи и идентифицира причинителят е само през 1973 година. Вирусът HAV (хепатит А) принадлежи към група от малки пикорнавируси, които нямат липопротеинов слой, с единична структура на РНК. Причиняващият агент е много устойчив на различни фактори и може да остане в околната среда в продължение на няколко месеца при комфортна стайна температура за него. Дори в замразена форма, вирусът не губи своята жизнеспособност в продължение на 1.5-2 години, а неговата киселинно устойчива черупка помага да се преодолеят защитните секреторни секреции на стомаха и да се проникне в черния дроб. Човек, който се е възстановил от хепатит А, поддържа стабилен имунитет към вируса за цял живот.

Можете да дезактивирате инфекцията чрез кипене или с пара, в допълнение. Използването на дезинфектанти - хлорамин, формалин, както и ултравиолетово облъчване дава възможност за неутрализиране на вируса на хепатит А.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми хепатит А

Симптомите на хепатит А са свързани с хода на заболяването. HAV може да има различни типове и да се извършва в три форми, сред които са отбелязани: 

Типа: 

1. Типичен хепатит А, който се развива класически с всички характерни симптоми, включително жълтеница.
2. Хепатит А е атипичен, който се характеризира с иктеричен стадий и хроничен курс.

Форми: 

1. Най-често срещаната е лесна форма.
2. Една трета от пациентите (28-30%) са диагностицирани с умерена форма.
3. Най-тежката форма на хепатит А (не повече от 3% от случаите.

Симптомите на хепатит А също могат да варират и зависят от хода на заболяването: 

1. Циклични, остри.
2. Повторно, продължително, продължително.
3. Хронична, упорита.
4. Агресивен, придружен от холестатични симптоми (синдром).

В клиничен и биохимичен смисъл, HAV проявленията са разделени на следните синдроми: 

1. Цитолизата, характеризираща се с рязко увеличение на директния билирубин и остър скок в нивото на АЛАТ (аланин аминотрансфераза) в кръвта на пациента.
2. Холестаза, която също се характеризира с повишаване на нивото на билирубина в кръвта, както и с увеличаване на количеството на алкалната фосфатаза и холестерола.
3. Мезенхимно-възпалителен синдром, който се съпровожда от висок ЕМС, нивото на гама глобулин и намаление на нивото на живачния индекс в кръвта.
4. Тежък хепатопремерен синдром, когато нивото на кръвната картина на албумин и фибриноген спада рязко и се развива чернодробна недостатъчност (енцефалопатия).

От началото на инфекцията до първите клинични симптоми може да отнеме 2-4 седмици, симптомите на хепатит А могат да бъдат както следва: 

Хепатит А в лека форма:

• Предварително заклещен период (3-7 дни):
  • Леко повишение на телесната температура от 37,2 до 37,7 градуса през първите 2-3 дни на заболяването.
  • Периодично усещане за гадене, повръщане е възможно.
  • Повърхностно неспокоен сън.
  • Чувство на болка в черния дроб, в правилния хипохондриум.
  • Диспепсия, метеоризм.
  • Оцветяване на урината и изпражненията в атипичен цвят - урината потъмнява, изпражненията се депигментират.
• Жълтеница (от 7 до 10 дни):
  • Постепенно оцветяване на кожата, очна склера жълтеникав оттенък. Жълтеницата обикновено започва с бялото на очите и се разпространява по тялото.
  • Подобряване на състоянието, болка в десния хипохондриум.
• Етап на възстановяване:
  • Нормализиране на чернодробната функция, възстановяване на нормалния му размер.
  • Остатъчни ефекти на лека умора след физическо натоварване.

Симптомите на хепатит А в умерена форма: 

• Лош апетит.
• Температура на тялото на субфебрила.
• Намаляване на количеството урина.
• Повишен размер на черния дроб.
• Тежка болка в черния дроб.
• Зачервяване на урината и обезцветяване на изпражненията.
• Ясно изразена жълтеница, продължаваща до 21-ия ден.
• По-дълго, отколкото в лека форма, периодът на възстановяване е до 2 месеца.

Хепатит А в тежка форма (рядко диагностициран): 

• Силно настъпване на заболяването и бързо нарастване на симптомите.
• Висока телесна температура - до 39 градуса.
• Липсата на апетит, храната предизвиква повръщане.
• При появата на жълтеница симптомите не намаляват, а по-скоро стават по-изразени.
• Появяват се всички признаци на общо отравяне с организъм - главоболие, замаяност.
• Болка в мускулите, ставите.
• Кръвоизлив под кожата (хеморагичен), кървене от носа.
• Обрив.
• Липса на желание за уриниране.
• Хепатомегалия, спленомегалия.

[25], [26], [27],

Диагностика хепатит А

Диагностичните мерки са разделени на два вида: 

• Специфично - откриване на вируса, неговите вириони и имунни антитела.
• Неспецифични - определението на черния дроб и нивото на увреждане на хепатоцитите.

Диагнозата на хепатит А включва събиране на анамнеза, визуално изследване на пациента, палпиране на десния хипохондриум. Появата на пациента - цвета на езика, очните протеини, кожата, нивото на телесната температура се оценява.

Като лабораторни диагностични методи се използва широко имуноензимен и биохимичен кръвен анализ. Като неспецифичен метод се използват параметрите на протеиновия метаболизъм, ензимната активност и албумина, нивата на билирубина.

Списъкът от лабораторни изследвания, които откриват хепатит А и възпалителния процес в черния дроб: 

• Имуноферментрограма за определяне на антитела срещу вируса (HAV-IgM, IgA), която може да бъде определена само в острия период на заболяването.
• Биохимични изследвания за определяне на нивото на чернодробните ензими цитолиза - АСАТ (asparattransferaza), ALT (alaminotransferaza), гама GT или гама-глутамил трансфераза, алкална фосфатаза, LDH (млечна дехидрогеназа).
• Определяне на нивото на прекия и индиректния билирубин.
• Анализ, определящ протромбиновия индекс, който показва степента на съсирване на кръвта.
• Общ кръвен тест.
• Коагулация.
• Общ анализ на урината.

Диагнозата на хепатит А може да бъде трудна при асимптоматично заболяване (форма на жълтеница). Маркери, които помагат за идентифициране на вируса на имунната система е антитяло - IgM, които често могат да бъдат открити само с малък хода на заболяването, IgG антитела се откриват по-често, което е мярка за rekonvalenstsentsii, т.е. Възстановяване на функцията на черния дроб след инфекция. Също така, в началния период на заболяване (продромални) Важно е да се диференцират ентеровирус инфекция и хепатит, SARS, тъй като тези нозологични форми също се проявяват признаци на повишена температура и диспепсия. Въпреки това, грипният вирус се характеризира с невротоксични и катарални симптоми, а хепатитът се характеризира с хепатомегалия и промени в чернодробната функция.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Лечение хепатит А

Терапевтичната стратегия за хепатит А най-често се ограничава до специална нежна диета, включваща ограничаване на мазнините и добавяне на въглехидрати. По правило това е назначаването на диета № 5 за Певзнер. Също така, почивка на леглото, намалена физическа активност и физически упражнения и обилно пиене са полезни. За облекчаване на симптомите, лечението на хепатит А включва употребата на холеретични препарати, инфузии, хепатопротектори, антиспазматични средства. Стратегията и тактическите действия на HAV терапията могат да бъдат систематизирани и представени по следния начин:

Основни дейности	Останалата почивка на леглото
	Диета, специфично терапевтично хранене (таблица № 5). В острия период на заболяването и с умерена форма на хепатит, диета № 5а
Мерки за детоксификация за почистване на стомашно-чревния тракт и черния дроб	Целта на ентеросорбентите е полифепан, ентеросгел, лигносорб
Мерки за детоксификация за пречистване на кръвта в урината, бъбреците	Изобилна алкална напитка (минерална вода, прясно изцедени зеленчуци и некисели плодови сокове) Употребата на лекарства - диуретици, както и глюкокортикостероиди
Мерки за детоксикация за отстраняване на токсините през кожата	Топли, редовни бани, душове, грижа за кожата за изпотяване и микроциркулация
Неутрализиране на хипоксията на тъканите на органите, липидна пероксидация	Целта на антиоксидантите - витамини Е, A, C, PP, Essenitsale, Riboxin
При тежки заболявания, екстракорпорални детоксикационни методи	Плазмеферез, плазмосорбция, хеморагия, хемоцигенация
Мерки за подпомагане на корегирането на функцията на черния дроб и нейното възстановяване	Аминокиселини, албумин, плазма интравенозно Витамин-минерална терапия (перорално, инжектиране) Препарати, съдържащи калий
Неутрализиране на некрозата и фиброзата на чернодробната тъкан	Целта на инхибиторите на протеинази - гордоки, контрикални, хормонални лекарства
Справяне с холестазата	Цел на урсодеоксихолева киселина и други киселини от тази група от лекарства съдържа - ursofalk, Henofalk, taurofalk ehnterosorbentov заявка tyubazh или назначаване жлъчегонни
Лечение на хепатит А с цел коригиране на хемостазата	Задания в съответствие с информацията за коагулограмите
Корекция на функциите на стомашно-чревния тракт, жлъчната система	Придаване на пробиотици, пребиотици, ензими

Предотвратяване

Превантивните мерки срещу много вирусни заболявания са спазването на личната хигиена. Ако инфекция с грипен вирус са уязвими от гледна точка на носа и устата, чрез които патогенът може да влезе в тялото, превенция на хепатит А - един току-що измити ръце, не е HAV злополука и име - "болестта на мръсните ръце". Точно както при случаи на други чревни заболявания, превантивните мерки се състоят в преработка на храна, почистване или вряща вода и извършване на най-простите правила за санитарни и хигиенни стандарти. В този смисъл не само ефективни усилия за предотвратяване на лична, но и системно проучване, пречистване на питейната вода, оценката на чистота и безопасност на храните санитарно-епидемиологично услуги на нивото на публичните програми.

В допълнение, предотвратяването на хепатит А е профилактичното изследване на популацията и наблюдението на лица, които са в контакт с инфектирани пациенти с HAV. Мониторинг на състоянието на контактите се провежда в продължение на 30-35 дни с задължителна седмична фиксиране на клиничните симптоми, тест ALT (химическия състав на кръвта), откриване на антитела срещу вируса (immunofermentogramma). Ако лицата за контакт са бременни жени и деца до 12-14 години, е показано въвеждането на профилактична доза имуноглобулин. Най-ефективният метод за профилактика в целия свят е навременната ваксинация срещу хепатит А, особено в области с повишено епидемиологично ниво на инфекция.

Други препоръки за превенция не представляват трудности при прилагането:

• Измийте добре ръцете, за предпочитане със сапун след всяко посещение на лична или обществена тоалетна.
• В изключителни случаи внимателно измийте суровите зеленчуци, плодовете, за предпочитане варена вода, които текат дълго време.
• Ако е възможно, е желателно да се наливат зеленчуци, плодове с вряща вода, особено ако са предназначени за деца.
• Използвайте сурова вода само от чисти източници, проверени от съответните служби. Ако водата е под съмнение, водата трябва да се вари в продължение на 3-5 минути.
• Измивайте ръцете си всеки път преди да приготвите храната, както и преди да ядете.
• Измийте ръцете си след като сте посетили обществени места, след като сте пътували в транспорт.
• Да учи децата да спазват правилата за лична хигиена.
• Не се опитвайте плодове, плодове в спонтанните пазари.
• Не яжте храни със съмнителен външен вид.
• Редовно проверявайте хигиенните сертификати и срока на годност на продуктите, закупени в магазините, супермаркетите.
• Не използвайте прибори за хранене, лична хигиена на лица, заразени с хепатит.

Ваксиниране срещу хепатит А

Днес ваксинацията срещу хепатит А се счита за основа на превантивните мерки, които помагат да се спре инфекцията на населението с вируса на HAV. Ваксината е детоксифициран вирус, който се характеризира с висока имуногенност. Ваксинирането се извършва два пъти с интервал от шест месеца и една година. Имунните антитела към въведената ваксина се появяват в организма след 1,5-2 седмици, имунната защита след ваксинацията се поддържа най-малко шест години, максимум десет години.

Смята се, че ваксинацията срещу хепатит А е ефективна от ранна възраст, но най-често се извършва от тригодишна възраст. Ваксинирането се показва и на възрастни, които не са болни от HAV, лица, принадлежащи към групите с потенциална инфекция (рискови групи).

Категории хора, които са изложени на риск от заразяване с хепатит А:

• Медицински персонал на болнични лечебни заведения, които имат контакт с групи пациенти, както и персонал от инфекциозни болници.
• Всички без изключение, служители на детски училищни и предучилищни институции.
• Служители, работещи в заведения за обществено хранене, както и лица, работещи във водоснабдителната система на населените места.
• Хора, които имат анамнеза за чернодробно заболяване.
• Хора, които планират да пътуват до страни с високо епидемиологично ниво на инфекция с хепатит.
• Лица в контакт с пациенти / носители на хепатит А (членове на семейството, роднини).
• Лица, влизащи в сексуален контакт с заразени партньори.

Също така, ваксинирането срещу хепатит А е желателно и тези, които се инжектират лекарства, предпочита хомосексуалисти секс.

Досега фармацевтичната индустрия е започнала да произвежда ваксини, които могат да се използват за деца на възраст една година и по-големи.

[35]

Прогноза

Сред всички видове хепатит HAV се счита за относително безопасен за черния дроб, всъщност заболяването може да бъде преодоляно само 5-6 седмици след началото на инфекцията, особено при остри форми на хепатит. В този смисъл прогнозата за хепатит А е благоприятна и сериозните усложнения се считат за изключение, а не като типична последица. Трансформация HAVv фулминантна (бърза) форма, завършваща със смъртта на пациента, се записва много рядко.

Такива случаи се диагностицират при пациенти с анамнеза за хепатит В и С. Летален изход при такива пациенти се дължи на общата интоксикация на организма, острата чернодробна недостатъчност и обширна некроза на чернодробната тъкан. Рискът от неблагоприятен изход от заболяването е нисък и е:

• Деца под 10 години - 0,1%.
• Деца от 10 до 15 години - 0,3%.
• Възрастни под 40 години - 0,3%.
• Лица над 40 години - 2,1-2,2%.

Освен това, прогнозата за хепатит А зависи от регионалната епидемиологична специфичност, състоянието на имунната система и функциите на човешкия черен дроб по време на инфекцията с вируса. Въпреки това HAV в повечето случаи завършва с пълно възстановяване.

[36], [37], [38], [39],