Вирусен хепатит А

Вирусният хепатит А (инфекциозен хепатит, епидемичен хепатит, болест на Боткин) е остро вирусно заболяване на човека с фекално-орален механизъм на предаване на патогена.

Характеризира се с възпаление на черния дроб, цикличен доброкачествен ход и може да бъде придружено от жълтеница.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Основна роля в развитието и активирането на епидемиологичния процес играе човек, заразен с вируса HAV. Особено опасен е субклиничният, аниктеричен вариант на заболяването, когато инфекцията преминава през инкубационен стадий и освобождава вируса, който се отделя с изпражненията. Процесът на освобождаване на патогена на хепатит А във външната среда продължава до началните клинични прояви на заболяването и трае до четири седмици. Първите две седмици от началото на заболяването се считат за най-опасни по отношение на заразността. През този период вирусът може да бъде открит не само във изпражненията, но и в урината, спермата, вагиналния секрет и менструалната кръв.

Епидемиологията на хепатит А се характеризира с унифициран механизъм на предаване на инфекцията - фекално-орален, който се осъществява чрез храна, вода, битов или контактен път. Епидемиологични огнища на масови инфекции също са типични за хепатит А, най-често в институции, където група хора едновременно консумират замърсена храна или замърсена вода (детски градини, училищни столове и др.). Някои експерти твърдят, че съществува и вертикален, парентерален път на предаване на хепатит А. Наистина, на практика има изолирани случаи на заразяване на дете по време на раждане от майка, която е носител на вируса, както и заразяване с HAV по време на инжекционни манипулации, но тези явления не могат да се считат за типични.

Хепатит А се класифицира като детско заболяване по възрастови параметри, тъй като около 80% от заразените са деца под 14-годишна възраст; възрастното население представлява само 15-20% от всички регистрирани случаи на HAV.

Според географските параметри епидемиологията на хепатит А изглежда така (статистика на СЗО):

• Високо епидемиологично ниво на разпространение на HAV се наблюдава във всички страни, класифицирани като развиващи се. Лошите санитарно-хигиенни условия, недостатъчният епидемиологичен контрол водят до факта, че повече от 90% от децата се заразяват с хепатит А в ранна възраст, преди 10-годишна възраст. Масови огнища на заболяването се регистрират доста рядко, това се обяснява с факта, че по-голямата част от възрастното население вече е преболедувало HAV и има силен имунитет към вируса.
• Средното епидемиологично ниво на HAV инфекция се регистрира в страни, класифицирани като развиващи се страни в преход. Значителни подобрения в санитарно-хигиенните стандарти и епидемиологичния контрол водят до факта, че малките деца рядко се разболяват от хепатит А. Това обаче е и парадоксална причина за HAV заболяване при възрастни, които нямат имунитет и са силно чувствителни към вируса. В такива страни се наблюдават периодични огнища на масова инфекция с хепатит А.
• Ниско ниво на епидемиологична ситуация, свързана с HAV, се наблюдава във всички развити страни със стабилна социално-икономическа ситуация. Случаи на инфекция се регистрират главно сред хора в рискови групи - хора без определено местожителство, водещи асоциален начин на живот. Тези, които извършват туристически пътувания до страни с високо епидемиологично ниво, също са изложени на риск от заразяване с хепатит А.

Според последните данни на СЗО, повече от 1,4 милиона души по света се заразяват с хепатит А всяка година.

Болестта отдавна е уместно наречена болестта на мръсните ръце, така че колкото по-висока е общата санитарно-хигиенна култура на населението на страната, толкова по-малко случаи на инфекция с вируса HAV се регистрират в нея.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини хепатит А

Причината за хепатит А е проникването на вируса в чернодробните клетки, в повечето случаи чрез замърсена храна. Вторият път на заразяване е вода, замърсена с отпадъчни води (вода). По този начин, храната и непречистената вода, дори тази, която се използва за измиване на сурови зеленчуци или плодове, са основният резервоар на инфекцията с хепатит А. Вирусът може да се разпространи и чрез контакт, например в околната среда на хора, заразени с HAV. Следните ситуации могат да провокират инфекция:

• Консумация на храна, приготвена от човек, заразен с хепатит А (особено ако лицето не си мие ръцете след използване на тоалетната).
• Консумация на хранителни продукти (зеленчуци, плодове), измити с нетретирана вода, замърсена с вируса.
• Консумиране на храна, приготвена от човек, който не си е измил ръцете след смяна на пелени, или поставяне на пелени на дете, заразено с хепатит А.
• Консумация на сурови морски дарове (стриди, миди, други мекотели), които живеят в заразени с вируси води, включително отпадъчни води.
• Хомосексуален (анален) сексуален контакт с лице, заразено с вируса.

Вирусът на хепатит HAV се чувства отлично във водна, течна среда и не се страхува от киселинност. След консумация на замърсена храна или вода, патогенът на HAV навлиза в стомашно-чревния тракт, който безопасно преминава и се абсорбира в кръвта. Така хепатит А навлиза в черния дроб и започва своето патологично въздействие върху хепатоцитите. Вирионите бързо се размножават в клетките на органа, напускат ги и се отделят през жлъчните пътища в червата. Възпалението на черния дроб и неговото увреждане се причиняват от активен имунен отговор, когато Т-лимфоцитите влизат в борбата срещу идентифицираните увредени и следователно подлежащи на унищожение хепатоцити. Нивото на билирубин, намиращ се в чернодробните клетки, се повишава, той прониква в кръвния поток, оцветявайки кожата в жълтеникав оттенък, характерен за хепатита. Заразените клетки умират, провокирайки възпалителен процес, чернодробна дисфункция и самия хепатит.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Хепатит А се счита за едно от най-разпространените инфекциозни заболявания в света. До края на 19 век заболяването се е наричало катарална жълтеница и се е свързвало с възпалителен процес в жлъчните пътища. Инфекциозната етиология на хепатит А е идентифицирана от великия клиницист С. П. Боткин, оттогава тази концепция е водеща в практиката на диагностициране и лечение на хепатит и едва през 1973 г. е уточнен и идентифициран причинителят на заболяването. Вирусът HAV (хепатит А) принадлежи към група малки пикорнавируси, лишени от липопротеинов слой, с едноверижна РНК структура. Патогенът е много устойчив на въздействието на различни фактори и може да се запази в околната среда в продължение на няколко месеца при комфортна стайна температура. Дори когато е замразен, вирусът не губи жизнеспособност в продължение на 1,5-2 години, а киселинноустойчивата му обвивка помага за преодоляване на защитните секрети на стомаха и проникване в черния дроб. Човек, прекарал хепатит А, запазва стабилен имунитет към вируса доживот.

Инфекцията може да бъде инактивирана чрез варене или обработка с пара, а използването на дезинфектанти - хлорамин, формалин и ултравиолетово облъчване прави възможно неутрализирането на вируса на хепатит А.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми хепатит А

Симптомите на хепатит А са свързани с протичането на заболяването. HAV може да има различни видове и да се проявява в три форми, сред които са следните:

Видове:

1. Типичен хепатит А, който се развива класически с всички характерни симптоми, включително жълтеница.
2. Хепатит А е атипичен, характеризиращ се с иктеричен стадий и хронично протичане.

Формуляри:

1. Най-често срещаната е леката форма.
2. Една трета от пациентите (28-30%) са диагностицирани с умерена форма.
3. Най-рядката форма на хепатит А е тежката (не повече от 3% от случаите).

Симптомите на хепатит А също могат да варират и зависят от хода на заболяването:

1. Цикличен, остър.
2. Повтарящ се, дълготраен, продължителен.
3. Хронично, упорито.
4. Агресивен, придружен от холестатични симптоми (синдром).

В клиничен и биохимичен смисъл проявите на HAV се разделят на следните синдроми:

1. Цитолиза, характеризираща се с рязко повишаване на директния билирубин и рязък скок в нивото на ALT (аланин аминотрансфераза) в кръвта на пациента.
2. Холестаза, която се характеризира и с повишаване на нивото на билирубин в кръвта, както и с повишаване на количеството алкална фосфатаза и холестерол.
3. Мезенхимен възпалителен синдром, който е съпроводен с високи нива на СУЕ, гама-глобулин и намаляване на нивото на сублимат в кръвта.
4. Тежък хепатопротективен синдром, когато нивото на албумин и фибриноген в кръвта рязко намалява и се развива чернодробна недостатъчност (енцефалопатия).

Може да отнеме 2-4 седмици от началото на инфекцията до първите клинични симптоми; симптомите на хепатит А могат да бъдат следните:

Лек хепатит А:

• Предиктеричен период (3-7 дни):
  • Леко повишаване на телесната температура, от 37,2 до 37,7 градуса през първите 2-3 дни от заболяването.
  • Възможно е периодично чувство на гадене, повръщане.
  • Плитък, неспокоен сън.
  • Усещане за болезнена болка в областта на черния дроб, в десния хипохондриум.
  • Диспепсия, газове.
  • Урината и изпражненията придобиват нетипичен цвят - урината потъмнява, изпражненията се депигментират.
• Период на жълтеница (от 7 до 10 дни):
  • Постепенно оцветяване на кожата, склерите на очите с жълтеникав оттенък. Жълтеницата обикновено започва с бялото на очите и се разпространява по тялото отгоре надолу.
  • Подобряване на състоянието, намаляване на болката в десния хипохондриум.
• Етап на възстановяване:
  • Нормализиране на чернодробната функция, възстановяване на нормалния му размер.
  • Остатъчни ефекти на лека умора след физическо натоварване.

Симптоми на умерен хепатит А:

• Слаб апетит.
• Субфебрилна телесна температура.
• Намалено количество урина.
• Уголемяване на черния дроб.
• Силна болка в областта на черния дроб.
• Потъмняване на урината и промяна в цвета на изпражненията.
• Изразена жълтеница, продължаваща до 21 дни.
• Периодът на възстановяване е по-дълъг, отколкото при леката форма - до 2 месеца.

Тежък хепатит А (рядко диагностициран):

• Внезапно начало на заболяването и бързо влошаване на симптомите.
• Висока телесна температура – до 39 градуса.
• Липса на апетит, храната причинява повръщане.
• Когато се появи жълтеница, симптомите не отшумяват, а напротив, стават по-изразени.
• Появяват се всички признаци на обща интоксикация на тялото - главоболие, световъртеж.
• Болка в мускулите и ставите.
• Кръвоизливи под кожата (хеморагични), кървене от носа.
• Обрив.
• Липса на желание за уриниране.
• Хепатомегалия, спленомегалия.

Диагностика хепатит А

Диагностичните мерки са разделени на два вида:

• Специфични – откриване на вируса, неговите вириони и имунни антитела.
• Неспецифично – определяне на състоянието на черния дроб и степента на увреждане на хепатоцитите.

Диагнозата на хепатит А включва анамнеза, визуален преглед на пациента, палпация на десния хипохондриум. Оценява се външният вид на пациента - цветът на езика, бялото на очите, кожата, отбелязва се нивото на телесната температура.

Ензимният имуноанализ и биохимичният анализ на кръвта се използват широко като лабораторни диагностични методи. Определянето на параметрите на протеиновия метаболизъм, ензимната активност и нивата на албумин и билирубин се използва като неспецифичен метод.

Списък на лабораторни изследвания, които разкриват хепатит А и възпаление в черния дроб:

• Имуноферментна терапия за определяне на антитела срещу вируса (HAV-IgM, IgA), които могат да се определят само по време на острия период на заболяването.
• Биохимични изследвания за определяне на нивото на чернодробните цитолизни ензими - AST (аспартат трансфераза), ALT (аламинотрансфераза), Гама GT или гама-глутамил трансфераза, алкална фосфатаза, LDH (лактатна дехидрогеназа).
• Определяне на нивото на директен и индиректен билирубин.
• Тест, който определя протромбиновия индекс, показващ скоростта на съсирване на кръвта.
• Пълна кръвна картина.
• Коагулограма.
• Общ анализ на урината.

Диагнозата на хепатит А може да бъде трудна в случай на асимптоматично протичане на заболяването (анитерична форма). Маркери, които помагат за идентифициране на вируса, са антитела на имунната система - IgM, които най-често могат да бъдат открити само в острия ход на заболяването, по-често се определят IgG антитела, което е индикатор за реконвалесценция, т.е. възстановяване на чернодробната функция след инфекция. Също така, в началния период на заболяването (продромален) е важно да се диференцира хепатитът и ентеровирусната инфекция, ARVI, тъй като тези нозологични форми също се проявяват с повишена температура и признаци на диспепсия. Грипният вирус обаче се характеризира с невротоксични и катарални симптоми, а хепатитът е склонен да се проявява с хепатомегалия и промени в чернодробната функция.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечение хепатит А

Терапевтичната стратегия за хепатит А най-често се ограничава до специална щадяща диета, която включва ограничаване на мазнините и добавяне на въглехидрати. Като правило това е назначаването на диета № 5 според Певзнер. Полезни са също почивка на легло, намалена физическа активност и стрес, както и прием на много течности. За облекчаване на симптомите, лечението на хепатит А включва използването на холеретични лекарства, инфузии, хепатопротектори и спазмолитици. Стратегията и тактическите действия на HAV терапията могат да бъдат систематизирани и представени по следния начин:

Основни дейности	Режим на почивка на легло
	Диета, специфично терапевтично хранене (таблица № 5). В острия период на заболяването и при умерен хепатит е показана диета № 5а
Детоксикиращи мерки за прочистване на стомашно-чревния тракт и черния дроб	Предназначение на ентеросорбенти - полифепан, ентеросгел, лигносорб
Детоксикиращи мерки за прочистване на кръвта чрез пикочната система, бъбреците	Обилни алкални напитки (минерална вода, прясно изцедени зеленчукови и некисели плодови сокове). Възможно е да се използват лекарства - диуретици, както и глюкокортикостероиди.
Детоксикиращи мерки за отстраняване на токсините през кожата	Топлина, редовни вани, душове, грижа за кожата за активиране на изпотяването и микроциркулацията на кръвта
Неутрализиране на хипоксията на органните тъкани, липидна пероксидация	Предназначението на антиоксидантите е витамини E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin.
В тежки случаи на заболяването са показани методи за екстракорпорална детоксикация.	Плазмафереза, плазмосорбция, хемосорбция, хемооксигенация
Мерки, които спомагат за коригиране на протеиновите функции на черния дроб и неговата регенерация	Аминокиселини, албумин, плазма интравенозно. Витаминна и минерална терапия (перорално, чрез инжектиране). Калий-съдържащи препарати.
Неутрализиране на некроза и фиброза на чернодробната тъкан	Предписване на протеиназни инхибитори - Гордокс, Контрикал, хормонални лекарства
Облекчаване на холеостазата	Предписване на урсодеоксихолова киселина и други видове киселини от тази група, препарати, които я съдържат - урсофалк, хенофалк, таурофалк. Използване на ентеросорбенти. Тюбаж или предписване на холеретични средства.
Лечение на хепатит А с цел коригиране на хемостазата	Рецепти според информацията от коагулограмата
Корекция на функциите на стомашно-чревния тракт, жлъчната система	Предписване на пробиотици, пребиотици, ензими

Предотвратяване

Превантивните мерки срещу много вирусни заболявания включват лична хигиена. Ако носът и устата са уязвими към инфекция с грипния вирус, чрез който патогенът може да попадне в тялото, тогава превенцията на хепатит А е чисто измитите ръце, защото неслучайно HAV е наречен „болест на мръсните ръце“. Както и при други чревни заболявания, превантивните мерки включват обработка на хранителни продукти, пречистване или варене на вода и спазване на най-простите правила на санитарно-хигиенните стандарти. В този смисъл ефективни са не само личните превантивни усилия, но и систематичното тестване, обработката на питейната вода, оценката на чистотата и безопасността на хранителните продукти от санитарно-епидемиологичните служби на ниво държавни програми.

Освен това, профилактиката на хепатит А е медицински преглед на населението и наблюдение на лица, които са в контакт с пациенти, заразени с вируса на HAV. Мониторингът на състоянието на контактните лица се извършва в продължение на 30-35 дни със задължително седмично записване на клиничните симптоми, проверка на активността на ALT (биохимичен кръвен тест), откриване на антитела срещу вируса (имуноензимен тест). Ако контактните лица са бременни жени и деца под 12-14 години, е показано въвеждането на профилактична доза имуноглобулин. Най-ефективният метод за профилактика в целия свят се счита за навременна ваксинация срещу хепатит А, особено в райони с повишено епидемиологично ниво на инфекция.

Други препоръки за превенция не са трудни за изпълнение:

• Измивайте ръцете си старателно, за предпочитане със сапун, след всяко посещение на частна или обществена тоалетна.
• Измивайте старателно суровите зеленчуци и плодове, за предпочитане с преварена вода или, в крайни случаи, с течаща вода за дълго време.
• Ако е възможно, препоръчително е зеленчуците и плодовете да се заливат с вряла вода, особено ако са предназначени за деца.
• Използвайте сурова вода само от чисти източници, тествани от съответните служби. Ако източникът на водата е под съмнение, водата трябва да се превари в продължение на 3-5 минути.
• Мийте ръцете си всеки път преди приготвяне на храна, както и преди хранене.
• Мийте ръцете си след посещение на обществени места, след пътуване с градски транспорт.
• Учете децата да спазват правилата за лична хигиена.
• Не опитвайте плодове и горски плодове на спонтанни пазари.
• Избягвайте да ядете храни със съмнителен външен вид.
• Редовно проверявайте хигиенните сертификати и сроковете на годност на продуктите, закупени в магазини и супермаркети.
• Не използвайте прибори за хранене или предмети за лична хигиена на хора, заразени с хепатит.

Ваксинация срещу хепатит А

Днес ваксинацията срещу хепатит А се счита за основа на превантивните мерки, които помагат за спиране на инфекцията на населението с вируса HAV. Ваксината е неутрализиран вирус, който се характеризира с висока имуногенност. Ваксинацията се провежда двукратно с интервал от шест месеца и една година. Имунните антитела към приложената ваксина се появяват в организма след 1,5-2 седмици, имунната защита след ваксинация трае най-малко шест години, максимум - десет години.

Смята се, че ваксинацията срещу хепатит А е ефективна от много ранна възраст, но най-често се провежда от тригодишна възраст. Ваксинациите са показани и за възрастни, които не са прекарали HAV, и за хора в групи с потенциална инфекция (рискови групи).

Категории хора, които са изложени на риск от заразяване с хепатит А:

• Медицински персонал на стационарни лечебни заведения, които имат контакт с групи пациенти, както и персонал на болници за инфекциозни болести.
• Всички служители на детските училища и предучилищните заведения без изключение.
• Служители, работещи в заведения за обществено хранене, както и лица, работещи във водоснабдителната система на населените места.
• Хора с анамнеза за чернодробно заболяване.
• Хора, които планират пътувания до страни с високи епидемиологични нива на хепатитна инфекция.
• Лица, които са в контакт с пациенти/носители на хепатит А (членове на семейството, роднини).
• Лица, които имат сексуален контакт със заразени партньори.

Ваксинацията срещу хепатит А е препоръчителна и за тези, които употребяват инжекционни наркотици и предпочитат хомосексуални сексуални контакти.

Днес фармацевтичната индустрия започна да произвежда ваксини, които могат да се използват за деца на възраст една година и повече.

[ 30 ]

Прогноза

Сред всички видове хепатит, HAV се счита за относително безопасен за черния дроб, всъщност заболяването може да се разреши само след 5-6 седмици от началото на инфекцията, което е особено типично за острата форма на хепатит. В този смисъл прогнозата за хепатит А е благоприятна, а тежките усложнения се считат за изключение, а не за типична последица. Трансформацията на HAV във фулминантна (бърза) форма, завършваща със смъртта на пациента, е изключително рядка.

Такива случаи се диагностицират при пациенти с анамнеза за хепатит B и C. Фаталният изход при такива пациенти се дължи на обща интоксикация на организма, остра чернодробна недостатъчност и обширна некроза на чернодробната тъкан. Рискът от неблагоприятен изход на заболяването е нисък и е:

• Деца под 10 години – 0,1%.
• Деца от 10 до 15 години – 0,3%.
• Възрастни под 40 години – 0,3%.
• Лица над 40 години – 2,1-2,2%.

Освен това, прогнозата на хепатит А зависи от регионалните епидемиологични особености, състоянието на имунната система и чернодробната функция на човек по време на инфекцията с вируса. Въпреки това, HAV в повечето случаи завършва с пълно възстановяване.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]